Monitoraggio clinico ed ecografico Chi fa cosa?

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1 Disordini ipertensivi in gravidanza Monitoraggio clinico ed ecografico Chi fa cosa? Federico Prefumo Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Università di Brescia / A.O. Spedali Civili di Brescia federico.prefumo@asst-spedalicivili.it

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3 Linee guida AIPE Ipertensione gestazionale lieve La maggior parte delle pazienti con ipertensione gestazionale lieve può essere gestita in regime extraospedaliero L ospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la probabilità di progressione verso le forme severe della malattia, dall altro consentire un rapido intervento in caso di complicanze quali crisi ipertensive, eclampsia, distacco intempestivo di placenta Occorre, tuttavia, sottolineare che tali complicanze sono estremamente rare nelle pazienti con una buona compliance, affette da ipertensione gestazionale lieve, non associata ad altri sintomi. Dai risultati di due trials randomizzati e di numerosi studi osservazionali si evince che la maggior parte di queste pazienti può essere gestita in regime extra-ospedaliero, mediante controlli frequenti del benessere materno e fetale.

4 Linee guida AIPE Pre-eclampsia lieve La gestione delle pazienti con preeclampsia lieve in regime di day hospital è una valida alternativa al ricovero, ma ciò dipende dalle disponibilità di ogni singolo centro La valutazione iniziale della paziente va eseguita in regime di ricovero ospedaliero o in day hospital. Per quanto riguarda il follow-up, studi osservazionali e randomizzati hanno suggerito che una valida alternativa al regime di ricovero può essere la gestione in regime di day hospital. Rimane tuttavia consigliabile il regime di ricovero nei casi di scarsa compliance della paziente o in presenza di un evidente aggravamento della patologia

5 Linee guida AIPE Ipertensione gestazionale / pre-eclampsia severa Ospedalizzazione

6 Linee di indirizzo Age.na.s Quali sono i criteri diagnostici e gli obiettivi pressori in gravidanza e puerperio? La diagnosi di ipertensione arteriosa in gravidanza va posta in presenza di valori di pressione arteriosa sistolica 140 mmhg e/o di pressione diastolica 90 mmhg, in almeno due rilevazioni a distanza di non meno di 15 minuti l una dall altra, con successiva conferma attraverso una nuova misurazione a distanza di 4/6 ore, in un setting ambulatoriale o ospedaliero L accuratezza degli apparecchi che si utilizzano per la misurazione della PA, sia nei presidi sanitari sia a domicilio, dovrebbe essere regolarmente verificata mediante confronto con uno strumento calibrato. In caso di soggetti obesi la lunghezza del bracciale, per validare la misurazione, deve essere una volta e mezzo la circonferenza del braccio al quale va applicato per la rilevazione della PA. Obiettivo pressorio è quello di mantenere i valori pressori materni all'interno dei limiti indicati al punto 1.1. In caso di Ipertensione severa, questo obiettivo deve essere raggiunto gradualmente alfine di non compromettere il flusso placentare. Si raccomanda consulenza pre-concepimento in gravide con Ipertensione arteriosa cronica

7 Linee di indirizzo Age.na.s Quali sono i criteri diagnostici e gli obiettivi pressori in gravidanza e puerperio? La diagnosi di ipertensione arteriosa in gravidanza va posta in presenza di valori di pressione arteriosa sistolica 140 mmhg e/o di pressione diastolica 90 mmhg, in almeno due rilevazioni a distanza di non meno di 15 minuti l una dall altra, con successiva conferma DOVE: attraverso una nuova misurazione a distanza di 4/6 ore, in un setting ambulatoriale consultori o ospedaliero L accuratezza degli apparecchi ambulatori che ostetrici si utilizzano per la misurazione della PA, sia nei presidi sanitari sia a domicilio, ambulatori dovrebbe cardiologici essere regolarmente verificata mediante confronto con uno strumento calibrato. medico di base In caso di soggetti obesi centri la lunghezza ipertensione del bracciale, per validare la misurazione, deve essere una volta e mezzo la circonferenza del braccio al quale va applicato per la reparto dell ospedale e pronto soccorso rilevazione della PA. auto misurazione Obiettivo pressorio è quello di mantenere i valori pressori materni all'interno dei limiti indicati al punto 1.1. In caso di Ipertensione severa, questo obiettivo deve essere raggiunto gradualmente alfine di non compromettere il flusso placentare. Si raccomanda consulenza pre-concepimento in gravide con Ipertensione arteriosa cronica

8 RACCOMANDAZIONE 1.2 L accuratezza degli apparecchi che si utilizzano per la misurazione della PA, sia nei presidi sanitari sia a domicilio, dovrebbe essere regolarmente verificata mediante confronto con uno strumento calibrato.

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12 DOVE: consultori ambulatori ostetrici ambulatori cardiologici medico di base centri ipertensione reparto dell ospedale e pronto soccorso auto misurazione

13 Vantaggi Assenza dell effetto camice bianco Possibilità di numerose misurazioni nel tempo Possibilità di verificare l andamento pressorio durante il giorno Valutazione degli effetti della terapia durante il giorno Facile utilizzo Basso costo Possibilità di memorizzare i valori misurati Possibilità di stampa delle misurazioni Possibilità di teletrasmissione delle misurazioni Svantaggi Uso di apparecchi a volte non validati o imprecisi Necessità di un addestramento da parte del medico o del personale sanitario Errori nella misurazione per problemi tecnici Possibilità che vengano riferiti intenzionalmente al medico valori non veritieri Nevrosi da misurazione Incertezza su quale sia la pressione normale Mancanza di indicazioni chiare sui valori da raggiungere in terapia

14 Guidelines encourage the use of self monitoring of blood pressure in pregnancy, and research suggests that women prefer it. But Hodgkinson and colleagues explain that our enthusiasm may run ahead of the evidence and call for more research before it is routinely adopted

15 Linee di indirizzo Age.na.s Quali sono gli interventi efficaci per prevenire la preeclampsia? Ridurre il sovrappeso/obesità in fase preconcezionale La prescrizione di antipertensivi a rischio teratogeno (ACE inibitori e Sartani) nelle donne in età riproduttiva deve essere sempre accompagnata da un appropriato counseling contraccettivo che, nei casi in cui si desideri o non si possa escludere l insorgenza di una gravidanza, deve prevedere l abituale prescrizione di acido folico a un dosaggio 0,4 mg/die da continuare fino alla conclusione del terzo mese di gravidanza e la sostituzione dei farmaci antipertensivi a rischio. DOVE: consultori ambulatori ostetrici medico di base reparto dell ospedale e pronto soccorso

16 Linee di indirizzo Age.na.s Quale monitoraggio nella gravida a rischio di ipertensione? Monitoraggio costante della PA (in base all entità dei fattori di rischio di ipertensione) fin dalle prime settimane di gravidanza. DOVE: consultori ambulatori ostetrici medico di base centri ipertensione reparto dell ospedale e pronto soccorso

17 Linee di indirizzo Age.na.s Quale monitoraggio nella gravida ipertesa? Monitoraggio costante della PA (in base all entità dei fattori di rischio di ipertensione) fin dalle prime settimane di gravidanza. Controllo mensile della microalbuminuria/proteinuria. Visite ambulatoriali frequenti ogni 3/4 sett fino a 32 sett e ogni 2/3 sett dalla 32 fino al termine. Verifica periodica della situazione clinica materna e fetale. La valutazione Doppler delle Arterie Uterine deve essere eseguita a 24 settimane. DOVE: ambulatori dedicati alle gravidanze a rischio o team di esperti

18 Doppler delle arterie uterine nel 2 trimestre Doppler identifica 59% di early-onset PE e 60% di earlyonset IUGR con FPR 11% Nessuna differenza per complicanze materne o neonatali Aumento uso steroidi ed induzione travaglio Garcia B. et al. Ultrasound Obstet Gynecol Jun;47(6):680-9.

19 Linee di indirizzo Age.na.s Quali interventi sono efficaci per la gestione diagnostico terapeutica dell'ipertensione in gravidanza e in puerperio? Si raccomanda un appropriato monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale della diade madre feto al fine di cogliere tempestivamente una eventuale evoluzione verso ipertensione severa e pre-eclampsia/eclampsia. La maggior parte delle pazienti può essere gestita in regime extra ospedaliero con controlli frequenti del benessere materno e fetale. DOVE: La maggior parte delle pazienti può essere gestita in regime extra ospedaliero con controlli frequenti del benessere materno e fetale In presenza di diagnosi di ipertensione severa o pre-eclampsia inviare la paziente presso ospedale con livello di cura adeguato

20 La pre-eclampsia aumenta il rischio di IUGR e basso peso alla nascta Am J Obstet Gynecol 1999;180:207-

21 La progressione dell ipossia in feti IUGR è significativamente più veloce nelle gravidanze complicate da pre-eclampsia % fetal distress Abnormal development of heart rate patterns after AEDV multivariate analysis: p 0.01 with hypertensive complications without hypertensive complications days from AEDV Rizzo G et al. Am J Obstet Gynecol 199

22 IUGR e pre-eclampsia Studio TRUFFLE Lees CC et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 400

23 Conclusioni Monitoraggio clinico ed ecografico Ampie possibilità di gestione integrata tra territorio, ambulatorio ospedaliero e reparto ospedaliero Percorsi condivisi I dettagli del percorso influenzati dalla logistica locale

24 GRAZIE