Patologia Ginecologica

Transcript

1 Patologia Ginecologica Iperplasia end. polipi Fibromi Patologia utero corpo collo Ca Patologia ovaio endometriosi cisti

2

3 Fibromi

4 polipo

5 Iperplasia endometrio

6 Fibroma uterino I Il fibroma uterino è il tumore pelvico con maggiore incidenza; colpisce circa il: 35% delle donne in età fertile, anche se soltanto nel 50% dei casi diventa sintomatico.

7 Fibroma uterino Tale patologia è ormonodipendente; la formazione del fibroma è legata agli elevati tassi d'estrogeni circolanti Infatti, dopo la menopausa, con la caduta degli estrogeni i fibromi tendono spontaneamente a ridursi di volume

8 In rapporto alla parete e alla cavità dell utero, un fibroma può presentarsi in diverse forme. Fibroma intramurale: si sviluppa esclusivamente nello spessore della parete muscolare dell utero, comportando, in rapporto al suo volume, una modificazione di forma e volume dell utero. Fibroma sottosieroso: tende ad accrescersi sempre a partenza della parete uterina, ma sviluppandosi prevalentemente verso l esterno, sotto la sierosa peritoneale che riveste l utero. In tal caso la forma dell utero tende a manifestare una alterazione circoscritta alla sede del fibroma. Talora un fibroma a sviluppo sottosieroso mantiene contatto con la parete uterina solo con un peduncolo (fibroma peduncolato). Fibroma sottomucoso: si accresce sempre a partenza della parete uterina, ma sviluppandosi prevalentemente verso l interno, verso la cavità endometriale. Fibroma uterino

9 Fibroma uterino 90% dei casi il fibroma si sviluppa a carico del corpo uterino. 10% dei casi si sviluppo a livello del collo uterino o dell istmo (tratto dell utero interposto tra il collo e il corpo dell utero).

10 I fibromi possono essere multipli e le loro dimensioni possono inoltre variare da quelle di un pisello fino ad una massa che occupa l'intero addome Fibroma uterino

11 Transvaginale: fibroma

12 Transvaginale: Fibroma uterino I Sintomi Asintomatico: la maggior parte dei fibromi non causa sintomi e perciò non richiede alcun intervento; dolore pelvico, senso gravativo all'addome o compressione su organi come la vescica e l'intestino (la paziente può riferire continuo senso di pesantezza al ventre, crampi, mal di schiena o ripetuti stimoli ad urinare soprattutto di notte, stitichezza) nel caso in cui siano sottosierosi e di grosso volume; sanguinamenti anomali come mestruazioni abbondanti (menorragia) o perdite emorragiche (menometrorragia) e ripetuti aborti, quando sono sottomucosi

13 Transvaginale: Fibroma uterino Ci sono attualmente tre diverse terapie per il trattamento del fibroma uterino: Terapia Medica, Intervento Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia) Embolizzazione.

14 Transvaginale: Fibroma uterino Terapia ormonale Progestinici: la loro indicazione risiede nel bloccare la menometrorragia. Estroprogestinici: indicati ancora per controllare i sanguinamenti, ma non utilizzabili per lunghi periodi, per la presenza della componente estrogena. GnRH analoghi: portano vantaggi sicuri prima e durante l'intervento di miomectomia, ma è escluso che il loro impiego possa risolvere attraverso una via medica il problema terapeutico dei fibromi. Seppur agiscano riducendo il volume del fibroma del 30-50%, una volta terminato il trattamento il mioma ritorna alle sue dimensioni iniziali. effetti collaterali: le vampate di calore, l'atrofia vaginale, perdita di massa ossea (osteoporosi), aumento del colesterolo e di LDL (con aumento di circa sei-sette volte del tasso di infarto cardiaco). Tali effetti collaterali possono limitarne il periodo di assunzione nel tempo ad un massimo di 6 mesi.

15 Transvaginale: Fibroma uterino Intervento Chirurgico Miomectomia: è la scelta chirurgica prioritaria in donne in età fertile. Consiste nell'asportazione del fibroma, mantenendo l utero, quindi la sua funzione riproduttiva. Può essere eseguita: per via laparotomica (cioè con l'apertura della parete addominale) per via laparoscopica per via isteroscopica Isterectomia: consiste nell'asportazione completa dell'utero, con la perdita, quindi, della capacità riproduttiva. Numerosi studi clinici a riguardo dimostrano un tasso di mortalità quasi nullo ( inferiore in alcune casistiche allo 0,5% ) e una morbilità relativamente bassa. Viene eseguita in anestesia generale, con tempi di ospedalizzazione e di recupero simili alla miomectomia laparotomica. Isteroscopia operativa: è una tecnica chirurgica miminvasiva conservativa, cioè che mantiene la funzionalità riproduttiva dell'utero, riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina (sottomucosi) di diametro massimo di 5 centimetri. Viene eseguita per via vaginale, quindi in assenza di incisioni della parete addominale, in anestesia spinale, con un ricovero di 2 giorni e recupero immediato.

16 Iperplasia endometriale Per iperplasia endometriale si intende una crescita anomala di endometrio proliferativo che può mostrare gradi variabili di atipia.

17 Iperplasia endometriale È una patologia caratterizzata dall esagerazione della fase proliferativa, causata da una eccessiva o prolungata stimolazione estrogenica (iperestrogenismo).

18 Iperplasia endometriale Si può osservare a qualunque età ma è più frequente : in postmenopausa e nelle donne che hanno assunto estrogeni a scopo di terapia sostitutiva non controbilanciati da progestinici.

19 Iperplasia endometriale Le alterazioni ghiandolari presenti inoltre possono portare all insorgenza di un adenocarcinoma endometriale.

20 Iperplasia endometrio Le cause sono: - cicli anovulatori (caratteristici del periodo premenopausale e dell adolesscenza) in cui si verifica persistenza della produzione di estrogeni da parte del follicolo non controbilanciata dalla produzione di progesterone da parte del corpo luteo - sindrome dell ovaio policistico in cui si verifica anovularietà e aumento della conversione extraghiandolare di androgeni in estrogeni - tumori ovarici a cellule della granulosa funzionanti che producono un eccesso di estrogeni - iperplasia della corticale - terapia estrogenica sostitutiva non controbilanciata da progestinici - iperestrogenismo relativo in postmenopausa dovuto all eccessiva aromatizzazione di androgeni in estrogeni in particolare a livello del tessuto adiposo nelle donne obese.

21 Iperplasia endometriale Clinica Il sintomo tipico dell iperplasia endometriale è la metrorragia irregolare ed occasionale, causata dalla caduta dei livelli di estrogeni; crampi addominali,causati dall accumulo di sangue nella cavità uterina. È importante indagare attentamente la presenza di una metrorragia nella donna in postmenopausa, a mano a mano che l età aumenta la probabilità che la perdita ematica sia causata da un carcinoma endometriale è maggiore.

22 Iperplasia endometriale Terapia Nelle forme senza atipie viene fatta terapia medica tramite l utilizzo di progestinici che hanno un effetto antimitotico e emostatico diretto tramite l azione androgenica. Può essere utilizzato anche il ciproterone acetato un antiandrogeno la cui azione si basa sulla riduzione della produzione di androgeni che quindi vengono trasformati in minor misura in estrogeni o il danazolo che inibisce la funzione ipotalamo-ipofisaria e la steroidogenensi ovarica. In alternativa alla terapia medica si può effettuare la laserterapia in corso di isteroscopia che elimina lo strato basale endometriale in modo da inibire la possibilità di rigenerazione endometriale.

23 Iperplasia endometriale Nelle forme con atipia è indicata l isterectomia o l ablazione endometriale, se la donna vuole mantenere la fertilità si può fare terapia medica ma è necessario un attento e frequente monitoraggio della cavità uterina.

24 Sanguinamenti uterini anomali Rappresentano uno dei più frequenti problemi ginecologici. Sono perdite emetiche anomale dalla cavità uterina che si possono manifestare sotto forma di: menorragia: sanguinamento mestruale più lungo metrorragia: sanguinamento intermestruale o nella postmenopausa menometrorragia: sanguinamento che inizia come mestruazione ma si prolunga nel periodo intermestruale spotting: piccole perdite ematiche del tutto irregolari che possono manifestarsi in qualunque fase del ciclo mestruale Le cause di questi sanguinamenti possono essere di natura organica o disfunzionale.

25 Sanguinamenti uterini anomali Sanguinamenti uterini anomali disfunzionali Rappresentano il 20-30% delle cause di menometrorragia. Possono colpire qualsiasi età, ma sono più frequenti nei periodi della vita in cui si verificano importanti trasformazioni a carico dell asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e cioè l adolescenza ed il climaterio. Sono legate a disfunzioni ormonali che determinano anche alterazioni di periodicità, durata e quantità del sanguinamento (irregolarità mestruali). Il sanguinamento in genere precede le altre manifestazioni.

26 Sanguinamenti uterini anomali Le principali cause sono: nell adolescente: ciclo anovulatorio da alterazioni ipotalamo-ipofisarie nel postmenopausa: ciclo anovulatorio da deficit della funzione ovarica (estrogeni non controbilanciati da progesterone) in età feconda: fase luteinica inadeguata e desquamazione irregolare(è una condizione caratterizzata da una insufficiente produzione di progesterone da parte del corpo luteo o una alterazione dei recettori endometriali per il progesterone (anomala recettività endometriale).

27 Sanguinamenti uterini anomali da cause organiche Nelle donne in età compresa tra i anni le cause più frequenti sono: Leiomiomi soprattutto sottomucosi a causa dell ulcerazione Polipi endometriali che rispondono alle stimolazioni ormonali e possono insorgere dall endometrio iperplasico Adenomiosi diffusa

28 Sanguinamenti uterini anomali In epoca adolescenziale: tumori funzionanti dell apparato genitale che determinano produzione di estrogeni con conseguente iperplasia endometriale

29 Sanguinamenti uterini anomali Nel climaterio: Carcinoma dell endometrio e della cervice Iperplasia endometriale Quando il sanguinamento uterino è intenso la probabilità che riconosca una causa organica è elevata.

30 Diagnosi Anamnesi È importante l esclusione: gravidanza che è una causa molto comune di sanguinamento uterino anomalo (gravidanza ectopica, aborto), l assunzione di farmaci (contraccettivi orali) l utilizzazione di IUD, la presenza di malattie della coagulazione, malattie endocrine, renali ed epatiche (che possono determinare anomalie ormonali).

31 Sanguinamenti uterini anomali Diagnosi Esame clinico ginecologico L esplorazione vaginale permette di evidenziare eventuali lesioni. Esami di laboratorio: Dosaggi ormonali mirati a valutare la presenza o meno di ovulazione (dosaggio del progesterone nella fase luteinica media, dosaggio dell LH sulle urine) Test di gravidanza Studio della crasi ematica e della coagulazione Test di funzionalità epatica Pap-test Ecografia transvaginale che permette una migliore valutazione dell endometrio per valutare la risposta al progesterone Isteroscopia che permette di valutare la presenza di lesioni organiche Biopsia endometriale che permette di valutare la risposta dell endometrio agli stimoli ormonali

32 Isteroscopia L'isteroscopia è una tecnica che permette di "vedere" all'interno della cavità uterina, attraverso uno strumento chiamato isteroscopio. Questo è un tubo rigido e sottile (diametro = 4-5 mm) dotato di fibre ottiche, attraverso le quali viaggia la luce, che viene introdotto all'interno dell'utero, attraverso la vagina. È possibile l'esecuzione di interventi chirurgici, utilizzando strumenti miniaturizzati, connessi all'isteroscopio

33 SET PER L'ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE *Isteroscopio HAMOU III, Ø 2.9 mm, 30 *Camicia diagnostica, Ø 3.7 mm *Camicia a flusso singolo di Bettocchi, Ø 4.3 mm, con canale per strumenti operativi semirigidi da 5 Fr. *Camicia a flusso continuo di Bettocchi, Ø 5.0 mm *Isteroscopio completo *Forbici a punta smussa, 5 Fr., lunghezza 34 cm *Forbici a punta, 5 Fr., lunghezza 34 cm Pinza da biopsia e presa*, 5 Fr., lunghezza 34 cm Pinza da biopsia a morso*, 5 Fr., lunghezza 34 cm Pinza da biopsia a cucchiaio*, 5 Fr., lunghezza 34 cm Strumento da fissazione per mioma di Bettocchi*, 5 Fr., lunghezza 34 cm Cappio per polipectomia di Bettocchi, unipolare*, 5 Fr., lunghezza 32 cm Elettrodo ad ago unipolare di Bettocchi*, 5 Fr., lunghezza 34 cm Elettrodo Twizzle, bipolare, Gynecare, USA Elettrodo Spring, bipolare, Gynecare, USA APPARECCHIATURA DI SUPPORTO *Sorgente luminosa a luce fredda XENON NOVA *Cavo a cristalli liquidi *Telecamera TELECAM SL *Monitor a colori, PAL system *Video Registratore, Betacam *Generatore Elettrochirurgico ad alta frequenza (AUTOCON 350) Generatore Elettrochirurgico Gynecare, USA

34 Isteroscopia Isteroscopia diagnostica Isteroscopia operativa o resettoscopia

35 L'isteroscopia diagnostica è indicata soprattutto in due casi: sanguinamento uterino anormale, soprattutto nel periodo perimenopausale, per evidenziarne la causa come iperplasia endometriale, polipo endometriale (vedi immagine a lato), mioma sottomucoso o carcinoma endometriale; infertilità, per la ricercarne la causa come aderenze intrauterine o malformazioni uterine.

36 Una biopsia dell'endometrio, in pratica un prelievo di una piccola parte di mucosa per l'esame istologico, è sempre indicata.

37 Una biopsia dell'endometrio, in pratica un prelievo di una piccola parte di mucosa per l'esame istologico, è sempre indicata.

38 L'isteroscopia diagnostica richiede una preparazione semplice (digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l'intervento). L'esame si può eseguire senza anestesia. Nei casi di stenosi del canale cervicale è necessario ricorrere all'anestesia e alla dilatazione del canale cervicale stesso.

39 In caso di isteroscopia operatoria la preparazione richiede: digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l'intervento; clistere e tricotomia parziale. Il giorno dell'intervento si effettua la profilassi antibiotica e la paziente è invitata a svuotare la vescica. L'anestesia è necessaria. In tal caso, la paziente deve aver eseguito le seguenti indagini: esami ematochimici, elettrocardiogramma e radiografia del torace (se età > 50 anni).

40 L'isteroscopio viene introdotto, attraverso la vagina, nel canale cervicale fino ad arrivare alla cavità uterina, che viene distesa con un mezzo gassoso o liquido al fine di permetterne la visione: infatti, tale cavità è normalmente virtuale.

41 Nel caso di isteroscopia operatoria si possono introdurre strumenti miniaturizzati, come forbici o pinze, attraverso l'isteroscopio, oppure si utilizza il resettoscopio che permette di tagliare e coagulare mediante una sorgente di energia elettrica. Al termine dell'intervento, l'isteroscopio è rimosso e il mezzo di distensione refluisce dalla cavità uterina che ritorna alle dimensioni iniziali. Non sono necessari punti di sutura o medicazioni.

42 Dopo l'isteroscopia L'isteroscopia diagnostica non causa disturbi particolari e la paziente riprende rapidamente le proprie attività. In alcuni casi può avvertire un lieve indolenzimento dell'addome e in altri un lieve dolore alla spalla, dovuto al passaggio del gas attraverso le tube.

43 Dopo l'isteroscopia operatoria alcuni malesseri sono invece usuali, anche se scompaiono in pochi giorni. Può essere avvertito dolore alla spalla, alla schiena o all'addome, sempre da riferire al mezzo usato per distendere la cavità uterina. Può manifestarsi fastidio alla deglutizione a causa dell'intubazione tracheale eseguita per facilitare la respirazione e una certa difficoltà alla concentrazione nelle ore successive all'intervento a causa dell'anestesia (le attività che richiedono una particolare concentrazione, come guidare l'automobile, vanno evitate per 48 ore).

44 Per qualche giorno può persistere una piccola perdita di sangue dalla vagina. Tutto ciò non deve destare preoccupazione. La degenza postoperatoria è limitata a 1giorni. La sera dopo l'intervento la dieta è libera. La convalescenza domiciliare è breve; i rapporti sessuali possono essere ripresi regolarmente dopo 2-3-giorni.

45 Quando è controindicata Le controindicazioni assolute all'esecuzione dell'isteroscopia sono: la presenza di una gravidanza in atto; la presenza di uno stato infiammatorio, poiché l'esame potrebbe diffondere del processo infiammatorio stesso all'interno dell'apparato genitale.

46 Quali possibili rischi L'isteroscopia diagnostica è quasi priva di rischi, quella operativa invece comporta i seguenti rischi: nausea e vomito per effetto dell'anestesia; piccoli ematomi in sede d'iniezione endovenosa per l'anestetico; perforazione dell'utero possibile, ma infrequente; lesioni di organi addominali molto raramente; arresto cardiaco e/o edema polmonare, eventi rarissimi; sovraccarico cardio-circolatorio durante l'intervento può essere una complicanza collegata al liquido utilizzato per la distensione della cavità uterina, evento che può essere grave, ma raro (0,2% dei casi).

47 Quali vantaggi L'isteroscopia presenta vantaggi indiscutibili, primo la visione diretta dell'interno della cavità uterina. Quella operativa, inoltre, consente i seguenti vantaggi: non richiede l'apertura dell'addome e dell'utero, evento che riduce il trauma sugli organi pelvici e non lascia cicatrici interne o esterne; si riduce di conseguenza anche il rischio di infezioni dovute alla contaminazione con l'ambiente. Globalmente la ripresa delle normali attività lavorative e sociali è anticipata rispetto ai tempi richiesti dagli interventi chirurgici tradizionali.

48 Quali sono le alternative Le alternative all'isteroscopia diagnostica sono: l'ecografia pelvica, meglio transvaginale, per la diagnosi di fibroma uterino sottomucoso, polipo endometriale, iperplasia endometriale; l'isterosalpingografia, per la diagnosi di aderenze uterine o fibromi sottomucosi che deformino la cavità intrauterina. Le alternative all'isteroscopia operativa sono i classici interventi laparotomici con apertura della parete addominale, che comportano tempi di ricovero più lunghi e una maggiore morbilità post-operatoria.

49 Endometriosi Presenza e sviluppo di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina. Patologia dell'età riproduttiva (se in menopausa si tratta di soggetti con iperestrogenismo).

50 endometriosi Endometriosi pelvica Utero Ovaio retto Organi pelvici vescica ligamenti Endometriosi extrapelvica Polmoni- cervello ombelico- vulva ecc

51 Localizzazione: - Principale: peritoneo pelvico (scavo pelvico anteriore e posteriore, ovaio, legamenti...) - Secondaria: vagina, setto rettovaginale, intestino, vescica, ombelico...) - Miometrio: adenomiosi (endometriosi interna)

52 Endometriosi

53 Endometriosi

54 Endometriosi È una malattia molto frequente che ha una prevalenza del 25-30% e la cui diagnosi è spesso incidentale. Colpisce soprattutto donne tra i anni

55 Eziopatogenesi: Eziologia sconosciuta Teorie: 1) Impianto peritoneale di cellule endometriali reflue dalla cavità uterina (attraverso le tube, per via ematica, per via linfatica) 2) Metaplasia dell'epitelio celomatico 3) Origine da residui embrionari Possibile fattore associato: disturbi del sistema immunitario che predispongono alla proliferazione delle cellule endometriali. 4)diffusione per via ematica o linfatica di cellule endometriali In soggetti maschi, in seguito a terapie particolari per il cancro della prostata, è stata riscontrata endometriosi di probabile origine da residui embrionali.

56 Dismenorrea, dolore gravativo, tensione Patogenesi Emorragie nella cavità pelvica (fase di sfaldamento mestruale). Secrezione di PG nella cavità pelvica. Attorno a questa formazione si formano fibre connettivali che fanno aderire gli organi tra loro, in casi particolari si parla di reazione fibroadesiva. "Pelvi congelata": a volte è difficile sbrigliare chirurgicamente queste aderenze.

57 Endometriosi endometriomi Lesioni focali

58 endometriosi

59 Sintomi - Dismenorrea: dolore dopo qualche giorno dalla mestruazione - Dispareunia - Sterilità

60 Stadiazione laparoscopica: Stadio I: minima Stadio II: lieve Stadio III: moderata Stadio IV: grave

61

62 Approccio terapeutico: Sintomatologico: antidolorifici, inibitori delle PG Medico: danazolo, gestrinone, analoghi del GnRH Chirurgico: laparotomico o laparoscopico: distruzione di foci endometriosici (folgorazione) asportazione cisti endometriosiche sbrigliamento aderenze

63 Adenomiosi Condizione caratterizzata dalla presenza di piccoli nidi di stroma endometriale con o senza ghiandole a livello del miometrio, talvolta organizzate a formare un vero e proprio nodulo detto adenomioma.

64 adenomiosi L eziopatogenesi è sconosciuta, interventi diagnostici o terapeutici endouterini sembrerebbero favorirne l insorgenza.

65 adenomiosi Come nell endometriosi queste aree di endometrio vanno incontro alle modificazioni del ciclo uterino determinando menorragia, dismenorrea e dispareunia. La terapia è la stessa dell endometriosi esterna. In caso di dolore cronico non responsivo ai farmaci o di menorragie recidivanti data l età delle pazienti affette è indicata l isterectomia