2 CORSO PER TECNICI NAZIONALI DELLA FIT CON VALORE DI ALLENATORE DI QUARTO LIVELLO EUROPEO CONI - FIT. Anni 2004/2005 PROJECT WORK

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1 2 CORSO PER TECNICI NAZIONALI DELLA FIT CON VALORE DI ALLENATORE DI QUARTO LIVELLO EUROPEO CONI - FIT Anni 2004/2005 PROJECT WORK TECNICHE POSTURALI NELLA PREVENZIONE E NEL MIGLIORAMENTO DELLA STABILITA CORPOREA DEL TENNISTA Autori: Maestro Nazionale Andrea Spizzica Maestro Nazionale Cosimo Siracusano Tutor: Tecnico Nazionale Roberto Catalucci Roma, 8-9 novembre 2005

2 Indice Abstract Introduzione pag.3 pag..5 Capitolo 1 ATTEGGIAMENTO POSTURALE La postura pag. 9 Equilibrio e squilibrio La posturologia pag.12 Sistema tonico posturale pag.16 Gli esterocettori Gli enderocettori Formazioni del Sistema Nervoso Centrale facenti parte del Sistema Tonico Posturale pag.25 Gli effettori finali del Sistema Tonico Posturale pag.25 Esame delle sindromi da deficit posturali pag.26 Esame posturale pag.27 Test della marcia di Fukuda Test di Romberg Manovra di De Cyon Manovra di convergenza oculare Test di rotazione della testa Manovra di Bassani Manovra di convergenza podalica Analisi posturale globale Capitolo 2 TECNICHE CORRETTIVE POSTURALI La gnatologia Problemi gnatologici Sindromi posturali e correlazione tra problemi gnatologici e postura pag.34 pag.34 pag.36 1

3 Il byte Effetti neurofisiologici del byte Posturologia plantare Trattamento dei difetti degli arti inferiori: anomalie del piede Il metodo Mezieres Riprogrammazione posturale globale La pedana di Huber pag.38 pag.39 pag.40 pag.40 pag.42 pag.46 pag.50 Capitolo 3 Scopo della ricerca Materiali e metodi Soggetti Procedure sperimentali Apparecchiature e metodi di valutazione Trattamento dei dati Analisi dei risultati Stabilometria Dinamometria Costo energetico Conclusioni Bibliografia pag.54 pag.56 pag.61 pag.73 2

4 ABSTRACT E ormai consuetudine per chi si trova ad allenare tennisti di buon livello dover affrontare il problema degli infortuni. Molto spesso un infortunio viene trattato solo dopo che si è verificato, con poca attenzione quindi per l aspetto puramente preventivo limitando così l attività dell atleta e costringendolo alla sosta. Troppo spesso la ricerca della performance sportiva catalizza tutte le attenzioni della scienza medica e dei teorici dell allenamento a discapito della prevenzione. Dopo una parte storica ed esplicativa delle varie tecniche posturali e degli ausili ortopedici, verrà posta l attenzione sui risultati scaturiti da una ricerca sperimentale basata su una tecnica innovativa che ha la finalità di migliorare negli atleti e in particolare nei tennisti, le capacità propriocettive ed il tono-trofismo delle catene muscolari. L apparato utilizzato è la Pedana di Huber. La Huber è una macchina costruita in Francia dalla LPG ed è costituita da una pedana collegata a un meccanismo elettrico che le fa compiere movimenti rotatori, appoggiata a una base su cui è installata una colonna dove è costruito uno schermo di controllo contenente il computer centrale con ai lati delle barre per l impugnatura delle mani. Al centro dello schermo si trova un segnale visivo che informa il paziente sulla quantità di forza che sta erogando. Difatti, l apparecchio richiede di applicare una forza costante a sinistra e a destra per tutta la durata dell esercizio, mentre la pedana su cui è carico il paziente esegue un movimento oscillatorio. Alla ricerca hanno partecipato 22 atleti di diverse discipline sportive sottoposti ad una serie di verifiche scientifiche con dei test da laboratorio prima e dopo il periodo di trattamento durato 60 giorni. La ricerca evidenzia il ruolo della pedana di Huber nella stimolazione propriocettiva, dimostrata dai risultati positivi ottenuti nella stabilità in appoggio podalico come dimostrano i dati della stabilometria. Nei tennisti inoltre si aggiunge il miglioramento della prestazione di forza dei muscoli intrarotatori ed extrarotatori ottenuta sull emilato più debole oltre a un miglioramento generale delle capacità di forza sia degli arti superiori che degli arti inferiori. Tali risultati inducono a credere che un attenzione maggiore alla rieducazione posturale e quindi un miglioramento della stabilità corporea possa avere un importanza fondamentale non solamente in caso di un trattamento riabilitativo, ma anche a scopo preventivo. Non va infatti sottovalutato che il miglioramento della prestazione nei 3

5 tennisti di alto livello è dovuta oltre che a un miglior utilizzo della macchina umana all allontanamento di tutte quelle pause dovute a un infortunio che possono segnare pesantemente la carriera di un tennista. 4

6 Si ringraziano il dott. Gallozzi Claudio il dott. Fratoni Gianluca e il Dott. Puzzilli Daniele per il prezioso aiuto. 5

7 INTRODUZIONE: E ormai una consuetudine per chi si trova ad allenare atleti di buon livello dover affrontare il problema degli infortuni. L infortunio oltre a limitare l attività dell atleta costringendolo alla sosta, può lasciare degli strascichi o peggio ancora se non viene curato adeguatamente potrebbe riverificarsi a distanza di poco tempo. Molto spesso un infortunio viene trattato solo dopo che si è verificato, ma allora la domanda che ci si pone e che con questo Project Work vogliamo sviscerare è questa: è possibile allenare un atleta non solo sulle capacità condizionali, ma anche a livello preventivo cercando di prendere in considerazione il suo fisico in maniera globale o meglio olistica partendo quindi da un concetto di catene muscolari anteriori e posteriori ascendenti e discendenti e non prendendo delle singole parti muscolari trattandole settorialmente? L utilizzo di tecniche posturali atte a ripristinare eventuali squilibri muscolari e di ausili ortopedici correttivi con un plantare in caso di problemi di catena muscolare ascendente o di un byte in caso di catena muscolare discendente può aiutarci nel nostro scopo? Un esempio tangibile è il molto pubblicizzato Milan Lab, ovvero l intento di una società che investe milioni di euro per una prevenzione infortunistica dei suoi atleti con una equipe medica che personalizza l allenamento a seconda della struttura fisica e del ruolo che i giocatori ricoprono. Risultato: il Milan oltre ad essere una delle più grandi realtà calcistiche mondiali è la squadra con meno infortunati del campionato di calcio. Ma perché tutto questo non si può trasferire nel tennis? Il tennista di alto livello è ormai un atleta completo che deve riuscire a giocare su tutte le superfici, con tutte le variazioni climatiche, con velocità della palla che spesso sono superiori ai 200 km/h. Un altro paragone calzante può essere fatto con le nostre Ferrari. Una macchina del genere ha bisogno di 20 meccanici dopo pochissimi giri per regolare l assetto, l usura, etc, pena il calo della prestazione o peggio ancora a quella velocità la perdita di aderenza e la conseguente uscita di strada. Lo stesso vale per un tennista di alto livello! Un piccolo problema a livello posturale, che per una persona che svolge una vita 6

8 normale non porta ad alcun effetto, nell atleta messo sotto pressione può conoscere l infortunio e il conseguente calo della prestazione. Ciò premesso, analizzando gli aspetti che possono influenzare la prestazione sportiva, bisogna ricordare che troppo spesso la ricerca della performance sportiva catalizza tutte le attenzioni della scienza medica e dei teorici dell allenamento verso lo sviluppo della forza in tutte le sue manifestazioni, trascurando altri aspetti che possono contribuire al miglioramento del risultato sportivo (e prevenire gli infortuni), come la mobilità articolare. In medicina dello sport come mobilità articolare vuole intendersi la libertà o ampiezza di movimento che un articolazione può consentire ai segmenti ossei che la compongono. Sono molti gli autori che da tempo sostengono che questa qualità svolge un ruolo determinante nella pratica dello sport fino, a volte, a condizionarne la scelta. Sicuramente una ridotta flessibilità, per la limitazione del gesto atletico, ha ripercussioni negative sulle massime prestazioni possibili. Esiste, poi, un altro aspetto da tenere in considerazione che caratterizza la ricerca del miglioramento della performance ed è che la costruzione a lungo termine della prestazione sportiva, spesso, è caratterizzata dallo sviluppo prevalente delle masse muscolari direttamente interessate al gesto specifico di gara. Questo fenomeno prende il nome di specializzazione e produce un rafforzamento non equilibrato dei gruppi muscolari agonisti-antagonisti. Tutto questo ci fa capire che la mancanza di uno sviluppo simmetrico della muscolatura può produrre squilibri di forze che si scaricano sulle articolazioni e sulle strutture di sostegno. Oltre a questi aspetti specifici, è importante evidenziare che l atleta si colloca nello spazio secondo modalità precise che spesso rispondono non ad una logica efficientistica, ma che sono volte alla ricerca del confort e che sono in grado di condizionarne gli schemi motori. Il corpo umano obbedisce a due postulati fondamentali: assenza di dolore; economicità di funzione. Inoltre queste due funzioni devono espletarsi attraverso esigenze contrastanti, come la stabilità e la mobilità. A questo enigmatico problema devono provvedere le complesse architetture funzionali delle articolazioni che rispondono a schemi determinati, il risultato dei quali è definito postura ( o sistema posturale) che non è altro che la risposta integrata del corpo umano, nelle sue manifestazioni statiche e in movimento, alla forza di gravità. 7

9 Il Sistema Tonico Posturale è un network di informazioni che i recettori e le vie afferenti inviano al Sistema Nervoso Centrale per determinare una risposta armonica ed equilibrata contro la forza di gravità. Il Sistema tonico posturale reagisce alla forza di gravità e si adatta alle necessità secondo le leggi dell economia e del confort. Quando l atleta si allontana da una biomeccanica funzionale economica ed efficiente, non esprime immediatamente un disagio o un sintomo clinicamente rilevabile, ma si instaurano dei compensi che diminuiscono il suo potenziale stato di benessere e quindi la sua performance. In questo P.W. dopo una parte storica ed esplicativa delle varie tecniche posturali e degli ausili ortopedici verrà posta l attenzione sui risultati scaturiti da una ricerca sperimentale basata su una tecnica innovativa che ha la finalità di migliorare negli atleti le capacità propiocettive, il tono trofismo delle catene muscolari grazie alla pedana di Huber. La letteratura riporta che l apparato Huber è stato utilizzato in Francia, sia in campo sportivo che riabilitativo, per un lavoro globale di sollecitazione dei muscoli della schiena al fine di ottenere maggiore libertà di movimento e un miglioramento della coordinazione motoria. Purtroppo la stessa letteratura non riporta alcun risultato sperimentale che giustifichi quanto afferma. Alla luce di quanto detto si cercherà di verificare la stabilizzazione degli aggiustamenti posturali e il conseguente miglioramento della stabilità corporea ( su tennisti e atleti di altre discipline) ottenuti attraverso le tecniche di rieducazione posturale nei soggetti trattati con Huber. 8

10 Capitolo I ATTEGGIAMENTO POSTURALE La postura Possiamo configurare la postura come quell atteggiamento del corpo degli esseri viventi, specifico per ogni specie animale che serve all adattamento ambientale. Essa è caratterizzata da diversi rapporti di posizione tra due o più segmenti corporei e tra il corpo e l ambiente che lo circonda. Vedendo da lontano una persona, anche se non riusciamo a percepire i particolari, spesso ci è possibile riconoscerla dal modo caratteristico ed individuale, in cui mantiene una postura, in piedi o seduta. Infatti, ognuno di noi assume posizioni ed atteggiamenti tipici, che si differenziano da quelli assunti da altre persone. La postura è tipica per ogni specie animale, nell uomo è eretta poiché in questa posizione egli raggiunge il minore dispendio di energia. Come in tutte le procedure di esame, la valutazione dell allineamento scheletrico ideale utilizzato come standard è la stazione eretta, essa comporta una minima quantità di azione muscolare e conduce alla massima efficienza del corpo. Nella postura standard la colonna presenta delle curve nella norma e le ossa degli arti inferiori in allineamento ideale per il sostegno del peso corporeo. La posizione neutra del bacino suggerisce il buon allineamento dell addome, del tronco e degli arti inferiori. Il torace e la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la funzione ottimale degli organi della respirazione. La testa è eretta in posizione ben equilibrata in modo che sia permessa la minima tensione a carico dei muscoli del collo. Se immaginiamo di attraversare il corpo con un piano sagittale mediano e con uno coronale, dall intersezione di questi due piani si ottiene la linea di gravità che corrisponde all asse verticale del corpo. Attorno a questa linea il corpo è ipoteticamente in una posizione di equilibrio, la distribuzione del peso del corpo è uniforme e i segmenti corporei sono tra loro nel giusto allineamento. Osservando un essere umano in piedi di profilo la posizione ideale del corpo nello spazio è tale che la linea di gravità, coincidente con l asse verticale del corpo, passi per l apice del cranio, per l apofisi odontoide della 2 vertebra cervicale, per il centro di gravità del corpo a livello del corpo vertebrale della terza vertebra lombare e, scesa 9

11 davanti all articolazione coxo-femorale e dietro a quella tibio-tarsica, si proietti al suolo nel centro del poligono di sostegno formato dalle piante dei piedi e dello spazio tra esse compreso. Un uomo fermo in stazione eretta, tuttavia, mostra delle piccolissime ed inevitabili oscillazioni. Una dimostrazione di questi spostamenti viene descritta da Vierordt il quale, fin dal 1864, a Berlino, aveva registrato questi movimenti fissando sulla punta del casco dei soldati una piuma che, sfregandosi contro un disco rivestito di nero fumo, descriveva tali movimenti e loro ampiezze. In seguito approfonditi studi dimostrano che la quasi immobilità nella stazione eretta richiede il trattamento in tempo reale e l integrazione di molteplici informazioni affinché la linea di gravità rimanga inscritta entro certi limiti che risultano compresi intorno a 4 di arco di un immaginario pendolo inverso con il suo punto fisso a livello della caviglia. La capacità di mantenere l equilibrio in una determinata postura è assicurata da un tono muscolare di base, ossia da un particolare stato di contrazione muscolare mantenuto da ripetuti impulsi asincroni di bassa frequenza. Poiché i differenti muscoli posturali non lavorano in maniera isolata ma sotto forma di autentici insiemi sinergici e antagonisti è stato introdotto il termine di catena muscolare. Diversi sono i fattori che condizionano l acquisizione di una determinata postura, primo in assoluto è la lotta contro la gravità a cui si aggiungono segnali elettromagnetici esterocettivi e propriocettivi che il corpo rileva ed a cui risponde attraverso continui aggiustamenti fisiologici. Ma la postura, oltre questo, è anche la rappresentazione esterna di una condizione decisamente personale. Secondo Lowen, l equilibrio tonico-posturale del soggetto, il suo ancoraggio al suolo, i suoi gesti, il modo di respirare, sono il riflesso della sua personalità ma, anche delle sue difficoltà e dei suoi complessi. Il nostro atteggiamento è, infatti, il riflesso di un insieme di fattori genetici, biologici e personali. Lo sviluppo morfologico, le esperienze personali di comunicazione con altri ed il modo in cui sono state vissute, i dati affettivi della famiglia e della società, la possibilità di muoversi e di sperimentare esperienze motorie nel giusto modo e nella giusta fase di crescita sono aspetti della persona che ritroviamo nel suo sistema tonico-posturale. Si può concludere, dunque, che un uomo in posizione eretta descrive sul piano somatico la sua storia e le sue relazioni con l ambiente. 10

12 La postura, pertanto, non deve essere intesa come una condizione rigida, statica e strutturata ma come un continuo aggiustamento per il mantenimento dell equilibrio inteso come l ottimizzazione del rapporto tra il soggetto e l ambiente circostante, ossia quella condizione in cui l individuo assume posizioni ideali rispetto alla situazione in cui si trova e secondo i programmi neuromotori previsti. Gli elementi che caratterizzano il mantenimento di una postura, quindi, sono innumerevoli, e comprendono fattori fisici, emotivi e psichici. Cercheremo di vedere i principali elementi strutturali per comprendere meglio questo atteggiamento posturale. Per motivi di semplicità limiteremo la nostra attenzione ai fattori fisici che influenzano la statica, tralasciando volutamente le componenti emotive e psichiche ed il movimento. Molti studi conducono a pensare che una funzione così importante non possa essere affidata ad un solo organo o apparato ma richiede l impiego di un intero sistema, il sistema Tonico-Posturale (S.T.P, un insieme strutturato a entrate multiple e con numerose funzioni, quali lottare contro la forza di gravità, situarci nello spazio-tempo strutturato che ci circonda, prepara il movimento volontario, contribuisce al suo avviamento, lo equilibra e lo guida. Equilibrio e squilibrio L equilibrio dell uomo in stazione eretta è basato su uno squilibrio: infatti la linea di gravità del corpo (cioè la verticale che passa per il baricentro) cade più in avanti dei malleoli, ed inoltre il baricentro della testa si trova in avanti rispetto alla colonna cervicale. Per contrastare la tendenza del corpo a cadere in avanti, risulta, quindi, evidente la necessità di elementi situati posteriormente per controllare questo squilibrio anteriore: - a livello della caviglia, principalmente il muscolo soleo, cioè la parte monoarticolare del polpaccio; - a livello cervicale, prevalentemente il muscolo trapezio. Negli altri segmenti corporei non si riscontra un disequilibrio così evidente: sulla colonna vertebrale dorsale e lombare la gravità agisce con bracci minimi, cioè la linea di gravità passa molto vicino all asse delle varie articolazioni, per cui il mantenimento del rachide è assolto in modo soddisfacente dalla tensione delle parti molli, cioè fasce e muscoli. Allo stesso modo, per le articolazioni di ginocchio ed anca, la linea di gravità cade molto vicina all asse trasversale delle stesse, in modo da rendere quasi nullo il braccio di leva. 11

13 Limitandoci ad osservare il tronco, constatiamo, quindi, che non c è un grande lavoro muscolare nel mantenimento della colonna vertebrale, in quanto la tensione elastica dei muscoli stessi è generalmente sufficiente per tenere il busto eretto. Naturalmente questa è un analisi piuttosto grossolana della funzione muscolare applicata alla postura: vi sono infatti altri muscoli che lavorano per permetterci di interagire col mondo. Basti accennare ai piccoli sotto-occipitali, a cui è delegato il compito di mantenere l orizzontalità dello sguardo, quale che sia la posizione del tronco. Oppure ai muscoli del massiccio facciale, quali i muscoli mimici o quelli masticatori: se questi ultimi fossero rilassati, il peso della mandibola farebbe aprire la bocca. Tuttavia, questi casi particolari non vanno ad alterare il discorso generale: per il mantenimento della postura non c è bisogno di un grande lavoro muscolare! L apparato muscolo-scheletrico, nell essere umano, ha principalmente 2 scopi: la protezione ed il movimento. La priorità della protezione è maggiormente evidente a livello del cranio, della cassa toracica e del bacino, per salvaguardare rispettivamente cervello, cuore e polmoni, organi riproduttivi. Vediamo che in queste regioni troviamo delle cifosi: occipitale, dorsale e sacrale. Il movimento, invece, a livello rachideo, è affidato prevalentemente alle lordosi cervicale e lombare: queste regioni sono infatti di gran lunga le più mobili della colonna. L accentuazione di una o più curve rachidee, pur non permettendo di trarre conclusioni affrettate, può comunque dare qualche indicazioni sulle priorità di protezione o movimento messe in atto dal soggetto. La posturologia La posturologia fu introdotta nel 1953 in Francia da un neuro-oftalmologo, Baron, che pose importanti quesiti su questo intrigante argomento; usò come cavie alcuni pesci, e sperimentò come poteva variare la loro postura in rapporto a differenti stimolo visivi, usando prismi ottici che come vedremo in seguito rappresentano un importante presidio terapeutico. Come dice il nome stesso, è una disciplina che focalizza la sua attenzione sullo studio della postura, argomento questo che da allora fece riscontrare un sempre maggior numero di interessanti; fu la volta nel 1980 del portoghese Da Cunha, famoso per aver ideato il deficit da sindrome posturale successivamente della scuola giapponese che 12

14 apportò grandi innovazioni soprattutto nel campo della diagnostica avvalendosi di sempre nuovi mezzi elettronici ed, infine degli americani sebbene si avvalessero di un approccio biomeccanico completamente differente. In questo lavoro la nostra attenzione sarà soprattutto rivolta alla Scuola francese di Posturologia, sicuramente la più attiva in questo campo, e che negli ultimi anni con il suo Presidente P.M. Gagey in collaborazione con il Prof. P. Villeneuve hanno meticolosamente studiato ogni possibile relazione tra apparato stomatognatico e postura corporea. La Posturologia non è considerata una medicina diagnostica bensì una sperimentale, ovvero capace di analizzare i risultati fisiologici dei nostri stimoli; parliamo quindi di una disciplina strettamente collegata alla moderna fisiologia; infatti ciò che regola la postura corporea è senza alcun dubbio il muscolo controllato dal SNC. Per analizzare l insieme muscolo-postura-snc abbiamo bisogno della stimolazione dei meccanocettori dentali o podalici indifferentemente, visto che entrambi sono di 13

15 contatto, e non di quelli visivi che differentemente sono di distanza: la stimolazione dei meccanocettori di contatto che a noi interessano hanno una soglia di 100 micron. Da considerare immediatamente è la capacità di adattamento che hanno questi meccanocettori, che, come ben ricorderemo dai nostri studi sulla fisiologia, si differenziano a seconda che siano bambini, molto veloci e quindi con un alto grado di adattamento, o di adulti, che generalmente hanno una soglia di scarica inferiore ai 100 micron e quindi con un basso grado di adattamento; l esempio più frequentemente usato per spiegare tale adattamento è l incapacità che si riscontra molto frequentemente negli uomini di età avanzata ad una profonda inspirazione, causata dai meccanocettori dei muscoli intercostali che hanno una soglia di eccitazione nettamente abbassata che gli impedirà un normale stiramento. Accertato, quindi, che i meccanocettori o pressori, presenti nella cavità orale sono uguali a quelli presenti in tutto il corpo la Posturologia generale pone al centro della sua analisi il Sistema posturale fine o meglio cerca di collocare il suo paziente dentro o fuori tale sistema che come vedremo regolerà il grado o il tipo di trattamento terapeutico. Facendo un passo indietro, considerando un problema posturale come semplice perdita di equilibrio, dobbiamo ricordare Charles Bell che nel 1837 per primo si interrogò su come un uomo poteva mantenere la sua postura contro stimoli esterni; si rispose da solo alcuni anni dopo dandosene la spiegazione nella presenza di un senso di equilibrio esclusivamente disposto al suo mantenimento. Della sua stessa idea furono negli anni a seguire i vari Romberg, Flaureus, Longet in completa opposizione con DeCyon e Magnis che sebbene non avessero una propria idea andavano contro la teoria del senso dell equilibrio ed iniziarono l epoca della ricerca. Fu la volta nel 1890 di Vierdort che studiò l equilibrio grazie all osservazione dei soldati prussiani durante le loro esercitazioni; ma si è dovuti arrivare al 1953 per ottenere la prima piattaforma stabilometrica grazie a Ranquet, ed al 1986 per vederla correttamente utilizzata da Gagey e Bizzo. 14

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17 Sistema tonico posturale Il S.T.P. è costituito da una serie di componenti in stretto rapporto l una con l altra. Il S.T.P. è formato da: recettori sensoriali periferici esterocettori ed endorecettori, in grado di rilevare segnali elettromagnetici periferici e, informando il Sistema Nervoso Centrale del loro stato, sono grado di indurre una risposta posturale specifica per quel determinato momento, modificando lo stato delle catene muscolari e di conseguenza gli equilibri osteo-articolari; nervi che trasportano al centro i segnali periferici rilevati dai recettori sensoriali; complessi neuronali centrali che elaborano e programmano delle risposte appropriate; nervi deputati a trasportare i segnali dal centro verso la periferia; muscoli striati come esecutori dei segnali in output. Gli esterocettori Gli esterocettori sono recettori sensoriali che captano le informazioni che provengono dall ambiente esterno e le inviano al S.N.C., i principali sono: l orecchio interno, l occhio ed il piede. - L orecchio interno, considerato per lungo tempo l elemento primordiale della regolazione posturale, è al contrario un accelerometro destinato a coordinare la posizione della testa e degli occhi durante il movimento, infatti, permette i movimenti coniugati degli occhi e della testa per seguire un bersaglio mentre si guarda un immagine ferma sulla retina, registrando solamente accelerazioni e decelerazioni. Lo strumento attraverso cui l apparato vestibolare rileva il movimento è rappresentato dalla cellula ciliata, situata all estremità di ognuno dei tre canali arciformi perpendicolari tra loro che costituiscono il sistema semi-circolare ed a livello dell utriculo e del sacculo, due vescicole che costituiscono il sistema otolitico. Il sistema semi-circolare è sensibile alle accelerazioni angolari della testa ma, non partecipa alla regolazione fine dell equilibrio poiché la sua soglia minima di sensibilità è superiore alle accelerazioni oscillatorie eseguite dal sistema posturale fine. Al contrario, il sistema semi-circolare interviene nell equilibrio dinamico. Il sistema otolitico è sensibile alla gravità ed alla accelerazione lineare. Gli otoliti, pertanto, sono i soli recettori vestibolari a svolgere un ruolo nel controllo dell attività tonico ortostatica. - l occhio è a volte un endorecettore e altre un esorecettore del sistema posturale. L esterocezione viene svolta dai fotorecettori della retina: i coni e i bastoncelli deputati alla visione periferica. I nuclei dei nervi motori dei muscoli dell occhio (oculomotore, patetico ed abducente), i nuclei dei nervi vestibolari del midollo allungato e la parte cervicale del corno anteriore del midollo spinale, connessi tramite il fascicolo 16

18 longitudinale mediale, sono responsabili del sinergismo dei movimenti degli occhi con i movimenti della testa, funzione fondamentale per il mantenimento dell equilibrio corporeo. L entrata visiva è attiva quando la mira visiva è vicina, se questa è distante 5 metri o più, le informazioni che arrivano dal recettore visivo diventano poco importanti e non vengono più prese in considerazione dal S.T.P. L occhio non può dire se lo scioglimento dell immagine sulla retina sia dovuto al movimento dell occhio al movimento della testa o di tutto il corpo oppure è l immagine che si sta muovendo. È indispensabile, quindi, la funzione di integrazione di queste informazioni da parte del Sistema Nervoso Centrale con quelle provenienti dagli altri recettori sensoriali affinché il S.T.P. possa adattare la postura e mantenere l equilibrio statico e dinamico. Due tipi di patologie possono decompensare il recettore visivo: i disturbi della rifrazione (miopie, astigmatismo, ipermetropia) per quanto riguarda l esterocezione sensoriale ed i disturbi di convergenza e le eteroforie o difetti di parallelismo degli assi visivi conseguente ai deficit della propriocezione muscolare extra-oculare. Lo squilibrio a destra o a sinistra dei muscoli oculo-motori avrà per conseguenza uno squilibrio a destra o a sinistra dei muscoli del corpo che a loro volta genererà rotazioni e basculle. - il piede è il principale strumento posseduto dall uomo per rapportarsi con l ambiente e modificarsi in relazione ad esso. Il piede, come l occhio, è sia un endorecettore che un esterocettore, infatti, a livello della pelle, muscoli e articolazioni presenta una molteplicità di recettori che fanno sì che il piede rappresenti un elemento fondamentale del sistema posturale. A livello della cute gli esterocettori traducono le informazioni del mondo esterno in un fenomeno bioelettrico. Poiché il piede è allo stesso tempo il punto fisso del pendolo inverso ed il tampone terminale del sistema posturale, punto di unione tra gli squilibri posturali ed il suolo, esso può essere un elemento causativo, adattivo o misto di uno squilibrio muscolare. Si parla di elemento causativo quando è il responsabile dello squilibrio posturale, un difetto della funzione statica o dinamica del piede comporta, infatti, ripercussioni non solamente sul ginocchio sovrastante ma, anche sulle anche, bacino e colonna. Come elemento adattativo, il piede tampona uno squilibrio che viene dall alto, all inizio è uno squilibrio reversibile, successivamente si fissa alimentando lo squilibrio sottostante. 17

19 Come elemento misto presenta contemporaneamente un versante causativo ed uno adattativo. - l apparato stomatognatico si deve aggiungere ai primi tre esterocettori il quale, negli anni, è stato sempre più analizzato da coloro che si interessano di postura. In particolare un numero crescente di studi tende ad analizzare la relazione delle problematiche cranio-mandibolari con i disordini della postura. L apparato stomatognatico è costituito dall articolazione temporo-mandibolare (ATM), dall occlusione dentale e dal sistema neuromuscolare masticatorio, e rappresenta il punto di unione tra le catene muscolari posteriori ed anteriori. La mandibola e la lingua sono direttamente inserite sulle catene muscolari anteriori ed il mascellare superiore attraverso l intermediario del cranio è in rapporto con le catene posteriori. Nell ambito dei disordini cranio-mandibolari l occlusione, definita come il rapporto sia statico che dinamico tra elementi di due arcate dentarie antagoniste, viene considerata uno dei principali fattori eziologici. Con l intermediazione dei denti, l occlusione gioca lo stesso ruolo in rapporto alle ATM che hanno i piedi in rapporto alle anche. Un disturbo dell occlusione influenza le ATM e il cranio per l intermediazione dei muscoli masticatori portando ad una modifica della posizione della testa, delle spalle e quindi, di tutta la postura del corpo. Altre disfunzioni cranio-mandibolari possono essere conseguenti a disturbi della deglutizione ed a patologie linguali considerato lo stretto rapporto anatomico che intercorre tra i muscoli deputati alla deglutizione e le strutture scheletriche coinvolte nella postura. Uno scompenso del sistema stomatognatico può avvenire, oltre che per uno squilibrio muscolo-scheletrico, anche attraverso il sistema nervoso. L apparato stomatognatico è innervato dal nervo cranico, il trigemino. In particolare il nucleo della radice mesencefalica del trigemino presiede alla sensibilità propriocettiva dei muscoli dell occhio e dei muscoli masticatori; da questo nucleo nascono fibre nervose che si portano ai nuclei somatomotori e visceroeffettori degli altri nervi encefalici per formare archi riflessi. Questo giustifica il motivo per cui uno scompenso dell apparato stomatognatico potrebbe dipendere anche da un problema a livello del sistema oculomotore. Sono stati dimostrati rapporti di intima vicinanza a livello spinale tra le terminazioni nervose trigeminali e quelle dei primi plessi cervicali, probabilmente attraverso la radice discendente del nervo trigemino che giunge fino ai primi segmenti cervicali del midollo 18

20 spinale, tanto da far supporre l esistenza di vie nervose di convergenza o di interconnessione a livello spinale. Questo spiegherebbe l insorgenza di sintomatologie variabili a livello della faccia, dell ATM, delle porzioni dermatomeriche dei primi nervi cervicali. Anche informazioni trigeminali asimmetriche destra e sinistra trasmettono afferente sensitive diverse a livello dei nuclei dei nervi spinali provocando un asimmetrica tensione a livello dei muscoli del collo e delle spalle che scompensano il S.T.P. nel suo insieme. In tal modo il sistema posturale è un sistema neuro-muscolo-scheletrico globale, mandibolo-cranio-sacrale-podalico che va dai denti al cranio, poi dalla colonna vertebrale alle anche e dalla colonna vertebrale ai piedi e viceversa, collegate da catene muscolari fortemente interconnesse. Gli enderocettori Questi recettori sensitivi informano il S.T.P. di ciò che succede all interno dell individuo, permettono al sistema di riconoscere la posizione e lo stato di ogni muscolo, osso, legamento ed organo in rapporto al resto del corpo. I recettori propriocettivi sono localizzati a livello delle articolazioni e dei muscoli, essi traducono deformazioni meccaniche in segnali nervosi modulati in frequenza, che sono poi trasmessi al sistema nervoso centrale ed elaborati a livello spinale, a livello del tronco cerebrale e a livello della corteccia motoria, cervelletto e gangli della base. Gli endorecettori si dividono in due categorie: recettori enterocettivi o viscerocettivi e recettori propriocettivi. - I visceri contengono numerosi recettori sensoriali normalmente utilizzati come braccio afferente di riflessi ma di scarsa importanza nei processi di percezione sensoriale. Le principali eccezioni sono rappresentate da alcuni meccanici recettori viscerali che mediano la sensazione di distensione e dai nocicettori, che mediano il dolore viscerale. - a livello delle articolazioni intervengono nella recezione della sensibilità propriocettiva i corpuscoli di Pacini sensibili all accelerazione, i corpuscoli di Golgi che intervengono nella protezione legamentosa e segnalano la corretta posizione dei segmenti corporei ed infine terminazioni nervose libere. Un articolazione che soffre oppure sollecitazioni articolari anomale provocano, attraverso i riflessi spinali, un vero bloccaggio muscolare, questo fenomeno è alla base di numerosi sintomi come rigidità articolare, perdita di mobilità, crampi, indolenzimenti, tendinite, deformazioni articolari. 19

21 - a livello muscolare, esistono due gruppi di propriocettori, i fusi neuromuscolari ed i fusi neurotendinei o recettori del Golgi. Un criterio selettivo, studiato in passato per distinguere i propriocettori, risiede nella verifica della capacità di adattamento ad uno stimolo continuo. Così, le cellule di Pacini vengono definite quick-adapting perché la loro scarica elettrica decresce in un arco di tempo di alcuni millisecondi fino alla scomparsa in presenza di uno stimolo continuo, mentre i corpuscoli di Ruffini e del Golgi e le fibre intrafusali dei fusi neuromuscolari, slow adapting, continuano ad inviare il loro segnale nervoso. Da questa distinzione, si pensa che i recettori quink-adapting, molto sensibili alle variazioni della stimolazione, siano i principali mediatori delle sensazioni di movimento articolare; al contrario, i recettori slow-adapting sarebbero responsabili della percezione della posizione articolare. Il fuso neuromuscolare è stato identificato morfologicamente, come organo di senso, nel 1893 da Ruffini e da Kerschner, è una struttura altamente specializzata, che si trova diffusamente distribuita nel parenchima muscolare dei muscoli scheletrici. Consiste in un fascicolo di fibre muscolari specializzate di circa 10 mm di lunghezza racchiuse in una capsula connettivale affusolata, che si espande nella porzione centrale ad accogliere un fluido di consistenza gelatinosa, molto simile all umor vitreo del globo oculare. Il fuso è fornito di abbondanti vasi sanguigni e presenta una ricchissima innervazione sia motoria che sensitiva. Le fibre muscolari modificate che compongono il fuso vengono definite intrafusali e sono più sottili delle fibre muscolari vere e proprie; di solito si distinguono due tipi di fibre intrafusali: le fibre a sacchetto di nuclei, di numero di 3-5 per ogni fuso, presentano un accumulo di nuclei, circa 100, nella porzione mediana che appare rigonfia; le fibre a catena di nuclei, in numero di 8-10 per fuso, in cui i nuclei sono disposti in fila, sempre nella loro porzione mediana. Inoltre, si può riconoscere nelle fibre a sacchetto di nuclei due sottotipi, e precisamente fibre a sacchetto di nuclei statiche e fibre a sacchetto di nuclei dinamiche. Esse sono notevolmente diverse tra loro sia come composizione ultrastrutturale, che come caratteristiche biochimiche, sia per le loro proprietà meccaniche. L innervazione del fuso è assai complessa e consiste, dunque, in fibre sensitive e motorie: 1. fibre afferenti primarie 2. fibre afferenti secondarie 20

22 Le fibre afferenti primarie, ad alta velocità di conduzione, con diametro tra 12 e 20 micromm, appartenenti al gruppo Ia della classificazione delle fibre nervose di Lloyd, originano da terminazioni a spirale che si avvolgono sulla porzione centrale delle fibre intrafusali. Le fibre secondarie, di minore velocità di conduzione, e di più piccolo diametro, appartenenti al gruppo II della classificazione delle fibre nervose di Lloyd, provengono prevalentemente da terminazioni a spirale avvolte sulla porzione paracentrale delle fibre a catena di nuclei. L innervazione motoria è caratterizzata da motoneuroni gamma provenienti dalle corna anteriori del midollo spinale, che si distinguono in due tipi: - motoneuroni gamma dinamici, che innervano le porzioni polari delle fibre a sacchetto di nuclei dinamiche ; - motoneuroni gamma statici, che innervano sia le fibre intrafusali a sacco nucleare statiche, sia le fibre a catena nucleare. Per comprendere il meccanismo con cui il fuso riesce a segnalare le variazioni di lunghezza del muscolo, bisogna ricordare la disposizione anatomica ed istologica dei fusi nell ambito del tessuto muscolare. La capsula del fuso si fonde, ai suoi due poli, con l endomisio, la guaina connettivale che riveste le fibre muscolari extrafusali. Questa disposizione in parallelo fa si che il fuso neuromuscolare sia particolarmente sensibile allo stiramento del muscolo; infatti un allungamento muscolare si ripercuote anche sulle fibre intrafusali producendo un di stanziamento delle spire della terminazione nervosa avvolta sulla porzione centrale delle fibre intrafusali, là dove si trova il fluido gelatinoso che, probabilmente svolge un azione lubrificante permettendo degli spostamenti indipendenti tra loro delle varie fibre. La sensibilità del fuso allo stimolo di stiramento è molto elevata, bastano piccolissime variazioni di allungamento del muscolo per far variare significativamente la frequenza di scarica delle fibre afferenti. Grazie alla presenza dei due tipi diversi di fibre intrafusali, il sistema nervoso riceve informazioni sia sull entità dell allungamento muscolare, attraverso le variazioni di scarica delle fibre secondarie, sia sulla velocità dell allungamento, attraverso le fibre di gruppo Ia. Al loro arrivo a livello del Sistema Nervoso Centrale le fibre afferenti dal fuso neuromuscolare provocano un riflesso da stiramento o riflesso miotatico, questo si ottiene mediante un allungamento attivo o passivo di un muscolo che comporta, tramite 21

23 l attivazione dei propriocettori fusali, una contrazione riflessa che tende a riportare il muscolo alla sua lunghezza originaria. Il riflesso da stiramento ha due componenti: una fisica ed una tonica. La componente fisica del riflesso miotatico si evoca mediante l allungamento lento di un muscolo, come si verifica durante il movimento passivo di un articolazione. L arco riflesso della componente fisica del riflesso miotatico è costituito da 1) fibre afferenti di gruppo 1a originante dalle terminazioni primarie dei fusi neuromuscolari situati in quel muscolo; 2) una connessione eccitatoria monosinaptica tra queste fibre afferenti ed i motoneuroni alfa che innervano lo stesso muscolo; 3) una via disinaptica inibitoria in cui le fibre di gruppo 1 a contraggono rapporti sinaptici con interneuroni inibitori che, a loro volta, inibiscono i motoneuroni che innervano i muscoli antagonisti. In questi casi è la componente statica del fuso ad essere stimolata. Esistono centri sopraspinali di controllo dei gamma motoneuroni tonici, posti nella formazione reticolare e nel complesso dei nuclei vestibolari, che ottimizzano il significato funzionale del sistema propriocettivo dei fusi neuromuscolari. All eccitamento di un muscolo ed alla simultanea inibizione dei suoi antagonisti viene dato il nome di innervazione reciproca. L arco riflesso della componente tonica del riflesso miotatico è del tutto simile a quello del riflesso fasico, con l eccezione che nel riflesso tonico anche le fibre afferenti primarie di gruppo 2 originante dalle terminazioni secondarie dei fusi neuromuscolari partecipano al riflesso. La componente tonica del riflesso miotatico è presente sia nei muscoli estensori che nei flessori, è particolarmente presente nei muscoli che si oppongono alla forza di gravità e svolgono un ruolo primario nel mantenimento della postura. In una lesione alle vie piramidali, si instaura più o meno velocemente un ipertonia spastica caratterizzata dall iperattività del sistema gamma, questo comporta una risposta esagerata allo stiramento passivo esercitato dal muscolo. Il controllo sulla sensibilità del recettore è operato dal sistema di innervazione gamma ed alfa. L innervazione gamma produce una contrazione localizzata alle estremità polari delle fibre intrafusali, che, a sua volta, determina uno stiramento della loro parte centrale, dove sono avvolte le terminazioni nervose, questo provoca una stimolazione dell attività afferente 1 a sufficientemente intensa da attivare i motoneuroni alfa. In questo modo la detenzione del fuso prodotta dalla contrazione delle fibre extrafusali ad opera dei motoneuroni alfa, può essere compensata dagli effetti opposti prodotti dalla 22

24 contemporanea attivazione dei motoneuroni gamma. In questo modo la sensibilità del recettore può rimanere costante per ogni livello di contrazione muscolare, inoltre il controllo di sensibilità del recettore, operato dal sistema gamma, è in grado di esaltare selettivamente la sensibilità statica o dinamica del fuso, attraverso i due tipi di fibre gamma che lo innervano. Pertanto nell uomo i movimenti volontari ed altri tipi di movimenti dipendono dalla coattivazione dei motoneuroni alfa e gamma. Benché i recettori di stiramento muscolari promuovano l attività di vie che finiscono col raggiungere la corteccia cerebrale, l informazione recata da questi potenziali di azione non ha un correlato cosciente, infatti, il controllo dei gamma motoneuroni tonici è deputato ai centri sopraspinali posti nella formazione reticolare e nel complesso dei nuclei vestibolari, questi ottimizzano il significato funzionale del sistema propriocettivo dei fusi neuromuscolari. La nozione cosciente della posizione di un arto o di un articolazione proviene, piuttosto, da recettori situati nell articolazione stessa, nei suoi legamenti e nella cute sovrastante. I fusi neurotendinei, o corpuscoli muscolotendinei del Golgi, (descritti nel 1880), sono ispessimenti fusiformi, prodotti da fitte ramificazioni arborescenti di fibre sensitive, che, avvolte da involucri di tessuto connettivo, giungono alla superficie delle fibre collagene del tendine. I fusi sono presenti in ogni parte del tendine, ma sono più numerosi nella zona di passaggio tra tendine e muscolo. Ogni recettore è disposto in serie rispetto ad un gruppo per ogni organo del Golgi. Le fibre muscolari poste in relazione agli organi muscolotendinei del Golgi appartengono a diverse unità motorie, ciò permette al recettore di campionare la tensione sviluppata da unità motorie di diversi tipi durante la contrazione muscolare. Le terminazioni nervose amieliniche, di forma irregolare, penetrano tra le trabecole connettivali del corpo tendineo. Lo sviluppo di tensione del muscolo stira i filamenti che diventano più rettilinei. Questa deformazione meccanica depolarizza i filamenti, innescando i potenziali d azione nella porzione mielinica extracapsulare della fibra nervosa. Gli impulsi giungono al midollo spinale lungo fibre ad alta velocità di conduzione del gruppo Ib. Esse hanno un azione inibitoria sui motoneuroni alfa e sui muscoli agonisti attraverso la mediazione di un solo interneurone spinale. Questi organi sono estremamente sensibili alla contrazione attiva dei muscoli e pressocchè indifferenti agli stiramenti passivi dei muscoli stessi. 23

25 In passato si pensava che gli organi del Golgi fossero uno strumento di difesa dell organismo per segnalare contrazioni eccessive e proteggere dalla rottura le inserzioni muscolari. Oggi, invece, si sa che l attivazione massiva di queste afferenza può arrestare la contrazione muscolare, ma la loro specifica funzione è quella di segnalare ai centri superiori la tensione media sviluppata da un selezionato gruppo di unità motorie, la frequenza di scarica aumenta con il progressivo aumento del reclutamento delle unità motorie. Questo meccanismo, oltre a rappresentare un meccanismo di controllo a feedback negativo per la contrazione, viene usato dall organismo per la programmazione della forza di contrazione da parte dei centri motori. 24

26 Formazioni del Sistema Nervoso Centrale facenti parte del Sistema Tonico Posturale I dati ricevuti dai differenti recettori vengono integrati a livello del S.N.C. I componenti che ne fanno parte sono : i nuclei vestibolari che elaborano le accelerazioni lineari ed angolari ricevute dall orecchio interno; i gangli della base, e precisamente, il corpo striato, il plaustro, il talamo, l amigdala ed il globus pallidus, i quali sono un insieme di servomeccanismi che intervengono nel tono muscolare, nei differenti automatismi e verso l alto nell attivazione corticale; il cervelletto che è diviso in tre parti ciascuna con funzioni diverse, l archicerebello è il centro dell equilibrio, connesso con i recettori dell orecchio interno, controlla la posizione della testa nello spazio e di conseguenza interviene determinando movimenti delle varie parti del corpo atti a mantenere l equilibrio. Il paleocerebello è il centro regolatore del tono muscolare e della postura. Il neocerebello è il centro regolatore dei movimenti volontari ed automatici; a livello del mesencefalo troviamo il tubercolo quadrigemino superiore intercalato nella ottica ed il tubercolo quadrigemino inferiore, stazione di passaggio della via vestibolare; il sistema reticolare con i nuclei mesencefalici ed i nuclei rossi. La formazione reticolare ha sia una funzione attivatrice della corteccia cerebrale, influenza, per esempio lo stato di sonno-veglia e l attenzione, che una funzione inibitrice dell attività motoria, del tono muscolare e delle attività riflesse sia somatiche che viscerali. Il nucleo rosso è intercalato nelle vie extrapiramidali ed inoltre collega il cervelletto all area motrice primaria e secondarie della corteccia cerebrale. Il nucleo rosso provvede a mantenere e regolare la motilità volontaria ed i movimenti automatici che accompagnano i movimenti volontari, esplicando anche un azione moderatrice sull attività muscolare. Le varie componenti del S.T.P. sono collegate tra loro da numerosissime vie afferenti ed efferenti del S.N.C. L integrazione dei segnali ricevuti dai differenti recettori avviene a livello sottocorticale e quindi fuori dal controllo della volontà. Gli effettori finali del Sistema Tonico Posturale Gli esecutori del comando di aggiustamento posturale sono striati, ossia i muscoli controllati dalla nostra volontà. 25

27 Il muscolo striato è costituito da fibre di diverso tipo: le fibre di tipo B sono fibre bianche caratterizzate da una bassa resistenza alla fatica e da un elevata velocità di contrazione, sono, pertanto, fibre deputate alla contrazione del muscolo; le fibre di tipo A sono, invece, fibre rosse caratterizzate da un elevata resistenza alla fatica e da una bassa velocità di contrazione, sono, pertanto, fibre deputate all attività tonica del muscolo. Fanno parte del muscolo anche un terzo tipo di fibre con caratteristiche intermedie tra le prime due, sono di conseguenza reclutate sia per una contrazione tonica che fasica del muscolo. Ad essere interessati come effettori del S.T.P. sono, in particolare, le fibre rosse toniche e tonico-fasiche del muscolo. Di conseguenza non serve dire ad un ragazzo di raddrizzare la schiena e le spalle poiché egli recluterà muscoli fasici le cui caratteristiche sono di essere volontari ed affaticabili. Solo la riprogrammazione posturale permetterà di ottenere un risultato. Esame delle sindromi da deficit posturale Fu analizzata dal noto fisiatra di Lisbona H. Martins DaCunha, nel 1980, e da allora ogni anno circa 2000 pazienti vengono diagnosticati come affetti da tale sindrome, ricordando che per sindrome si intende un complesso di sintomi, caratteristici di un particolare stato morboso. Infatti, descrisse una serie di sintomi principali ed una serie di secondari; tra i principali individuò i seguenti: dolore: - cefalee di origine ipertensiva - dolori retroculari - dolore al torace e addome - artralgie disequilibrio: - nausea - sensazioni vertiginose segni oftalmici: - visione doppia - scotomi segni di natura propriocettiva 26

28 Tra i sintomi secondari troviamo dei sintomi meno evidenti e riscontrabili, ma più particolari e tra questi: dolore ATM periartriti distorsioni frequenti paresi, parestesie difetti del controllo motorio sindrome del tunnel carpale tachicardie affaticabilità muscolare acufeni, ipoacusie segni a livello psichico: - depressione - perdita di posizione - difetti di concentrazione - perdita di memoria Esame posturale Contrariamente a quanto accade per la Kinesiologia applicata, che analizza durante i suoi test la muscolatura volontaria, durante un analisi posturale, basandoci su quanto detto finora, andremo ad analizzare i muscoli posturali, notarne la loro tonicità e palparne la loro consistenza, senza che siano effettuati atti volontari, visto che questa disciplina pone tutta la sua attenzione al sistema involontario. Andremo così a descrivere tutti quei test che ci aiuteranno a formulare una corretta diagnosi, a prescindere da quanto strumentario diagnostico avremo a disposizione. Test della marcia di Fukuda Si tratta di un test molto spettacolare e altamente ripetibile, che ci da la possibilità di comprendere se il paziente analizzato avrà una evidente contrattura in un lato del corpo. Il paziente dovrà marciare sul posto alzando le ginocchia, e rimanendo ad occhi chiusi, per un tempo di 50 secondi dovrà essere scandito a voce alta (fig.1). Si dovrà, quindi, immaginare disegnato sul pavimento un grande goniometro il cui punto 0 sarà situato in quel piano passante saggittalmente al corpo; ci si troverà di fronte a dati che andranno da 0 a + 90 per un paziente con alterato tono posturale 27