Lesioni parziali e complete dei tendini della spalla. Lesioni parziali e complete dei tendini della spalla
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1 Piero Serpero Lesioni parziali e complete dei tendini della spalla Lesioni parziali e complete dei tendini della spalla
2 Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: Sovraspinoso Sottospinoso Sottoscapolare Piccolo rotondo Anche il capo lungo del bicipite omerale può essere interessato nella lesione della cuffia dei rotatori in quanto passa sotto l arco acromion-coracoideo.
3 La cuffia dei rotatori svolge tre importanti funzioni: rotazione della testa dell omero compressione e stabilizzazione della testa dell omero nella cavità glenoidea bilanciamento muscolare stabilizzando la GO quando altri muscoli che incrociano l articolazione si contraggono.
4 Le lesioni della cuffia dei rotatori hanno una genesi multifattoriale, includendo fattori estrinseci come un sovraccarico meccanico, la presenza di stress ripetitivi, e fattori intrinseci, quali un'alterata vascolarizzazione, un'alterazione delle caratteristiche elastiche del tessuto stesso tipiche durante l'invecchiamento. Mentre in passato la lesione della C.R. si osservava generalmente in sportivi in età media avanzata, attualmente tale patologia è in continua evoluzione nella popolazione più giovane,in particolare nei lanciatori, compromettendo la funzionalità della spalla.
5 La maggior gran parte delle lesioni di cuffia (traumatiche e non) presentano 2 caratteristiche comuni: il tendine del sopraspinoso e' quasi sempre la sede iniziale della lesione la zona articolare-inserzionale localizzata a circa un centimetro di distanza dalla sua inserzione sull omero è quella più frequentemente interessata in quanto sede meno vascolarizzata di tutta un area ricca di capillari che servono a fornire al tendine l ossigeno ed i substrati energetici L apporto di sangue al tendine diminuisce con l uso eccessivo ma soprattutto facendo lavorare il braccio tra i 60 e 120 per riduzione dello spazio tra la testa dell omero e l acromion della scapola Il sovraspinato ha una emivita che si aggira fra i 40 e 50 anni. A partire da questa età inizia una fisiologica degenerazione fibrotica delle fibre muscolo-tendinee.
6 Mentre il deltoide alla nascita non esplica alcuna funzione perché l acromion, l estremo laterale della clavicola e la parte esterna della spina della scapola non hanno ancora il nucleo di ossificazione, il sovraspinato inizia la sua attività già prima della nascita in quanto fa parte di quel gruppo di muscoli responsabili dei movimenti fetali. Ciò è possibile perché la sua zona di ancoraggio (fossa sovraspinata) è già presente e solida negli ultimi mesi di gravidanza. Successivamente, nel corso dell osteogenesi il capo distale si allunga a seguire la testa omerale. Queste variazioni (aumento braccio resistenza e spostamento del fulcro) finiscono per modificare gli elementi costitutivi della leva. In pratica, a differenza degli altri muscoli dell organismo, l accrescimento interferisce sulla attività del sovraspinato Pertanto mentre la funzione abduttoria del deltoide inizia molto dopo la nascita, si rafforza ed aumenta progressivamente in sintonia con lo sviluppo dell organismo ed esercita la sua funzione per tutta la vita, il sovraspinato è già attivo prima della nascita ma a partire dai 40 anni perde progressivamente la capacità contrattile per sostituzione delle fibrocellule muscolari con tessuto ialino connettivale lasso (che non è estensibile) cioè inizia un processo di fibrotizzazione del tendine sovraspinato che porta alla morte funzionale del muscolo. Il sovraspinato pertanto nasce muscolo e muore fibra (Dottor Perrino Claudio)
7 CLASSIFICAZIONE Le lesioni della cuffia possono essere classificate in vari modi: Asecondadellacausa: Primitive: sono causate da un trauma (ad es. una caduta oppure uno sforzo eccessivo) oppure dalla ripetizione di particolari movimenti in iper-abduzione ed extrarotazione della spalla con il braccio continuamente portato sopra la testa, come accade in molte attività sportive come nel baseball, lancio del peso e del giavellotto, nuoto, tennis, pallavolo, ginnastica, etc. Secondarie: conseguenza di altre patologie della spalla come il conflitto subacromiale, le tendinopatie calcifiche o l instabilità.
8 CLASSIFICAZIONE Asecondadeltemponelqualesi instaurano: Acute: improvvisa comparsa del dolore ed impotenza funzionale. Croniche: persitenza dolore da mesi. In base alla profondità della lacerazione: Parziali: bursali tendinee Complete: in base alle dimensioni della lacerazione (espressa in cm2): piccole(0-1 cm2) medie(1-3 cm2) grandi (3-5 cm2) massive(>5 cm2).
9 SINTOMI Le lesioni che si verificano all'improvviso, come in seguito ad una caduta, di solito causano dolore intenso. Ci può essere una sensazione di blocco e di debolezza immediata nella parte superiore del braccio; si cerca di evitare l apertura dell arto verso l esterno; il movimento passivo di solito è conservato ma può provocare crepitii sottoacromiali. Una rottura della C.R. non impedisce di portare anche un peso importante purchè aderente al corpo mentre si avrà difficoltà o incapacità a portare un peso anche minimo con l arto superiore aperto
10 Le lesioni invece che si sviluppano lentamente a causa di un uso eccessivo possono essere asintomatiche (lacerazioni della cuffia sono state trovate nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni) oppure causare dolore e debolezza del braccio che peggiora col tempo. Si può avere dolore alla spalla quando si solleva il braccio di lato, oppure dolore che migra verso il basso lungo il braccio. In un primo momento, il dolore può essere lieve e presente solo quando si solleva il braccio sopra la testa, come ad esempio, raggiungendo il cassetto di un armadio posizionato in alto. In genere il dolore all'inizio è ciclico alternando periodi più o meno lunghi di benessere a periodi di dolore ed impotenza funzionale.
11 Il dolore spesso si acutizza durante le ore notturne tanto da non permettere di riposare sul lato coinvolto dalla patologia; nei casi più seri il dolore può essere anche causa di risveglio notturno. Farmaci antiinfiammatori non steroidei in un primo momento possono dare Farmaci antiinfiammatori non steroidei in un primo momento possono dare sollievo dal dolore. Nel tempo, il dolore può diventare continuo e più grave e lo si avverte anche a riposo, e i farmaci iniziano a non fare più effetto. Il dolore e la debolezza alla spalla possono compromettere le normali attività di routine come pettinarsi i capelli e raggiungere la schiena con le mani, come ad esempio allacciarsi un reggiseno, diventa difficile.
12 ESAME OBIETTIVO I test contro resistenza dei muscoli affetti (prove muscolari segmentarie) sono di fondamentale importanza per poter formulare una corretta diagnosi. Test di Jobe: l esaminatore si pone davanti al paziente che mantiene le braccia atteggiate a 90 di abduzione, 30 di flessione anteriore ed in massima intrarotazione (pollici rivolti al suolo). L esaminatore abbassa le braccia contro la resistenza del paziente esercitando una contro spinta verso il basso. Il test è positivo per il muscolo sovraspinato se l arto interessato si abbassa, indipendentemente o meno dalla presenza di dolore.
13 ESAME OBIETTIVO Test per il musc. sottospinoso: il paziente ha il braccio addotto al corpo, gomito flesso a 90 ed avambraccio supinato. Il medico si pone di fronte al paziente ed offre resistenza al movimento di extrarotazione del braccio; in caso di dolore il test è positivo per patologia dei muscoli sottospinoso e del piccolo rotondo.
14 ESAME OBIETTIVO Test per il musc. sottoscapolare: si posiziona il braccio del paziente in intrarotazione con gomito flesso di 90 e spalla retroposta di 30 e abdotta di 50. L esaminatore posto dietro invita il paziente ad allontanare la mano dalla schiena contro resistenza. Se tale test evoca dolore o riduzione della forza, risulta positivo per patologia del tendine sottoscapolare
15 ESAME OBIETTIVO Test di Neer: il medico è posto dietro all atleta, con una mano solleva passivamente il braccio atteggiato in intrarotazione e abduzione, mentre con l altra stabilizza la scapola. Se l atleta avverte dolore in un arco di movimento compreso tra 70 e 120 gradi il test evidenzia un conflitto tra il trochiteomerale e il bordo antero-inferiore dell acromion
16 ESAME OBIETTIVO Test di Hawkins: si esegue con braccio a 90 di flessione anteriore e gomito flesso a 90 ; in tale posizione il medico, davanti al paziente, imprime un movimento di rotazione interna all articolazione gleno-omerale. La comparsa di dolore evoca un conflitto tra il trochite omerale e il legamento acromioncoracoideo.
17 ESAME OBIETTIVO Test di Jocum: la mano della spalla esaminata va posta sulla controlaterale e si chiede al paziente di alzare il gomito contro resistenza senza muovere la spalla. In caso di positività del test si pone diagnosi di conflitto tra trochite omerale e parte esterna del legamento coraco-acromiale.
18 ESAME OBIETTIVO Palm-up test: l esaminatore contrasta il movimento del paziente di elevare il braccio con gomito in estensione e palmo della mano rivolto in alto. Se compare dolore il test è positivo per una lesione del capo lungo del bicipite omerale.
19 TRATTAMENTO CONSERVATIVO: -- Terapia medica --FKT CHIRURGICO: -- Riparazione a cielo aperto -- Artroscopia + Mini-open -- Artroscopia
20 TRATTAMENTO CONSERVATIVO Lesioni a spessore parziale Lacerazione cronica della cuffia riacutizzata Lacerazione cronica con invalidità funzionale Progetto e Programma riabilitativo PERSONALIZZATO dopo valutazione fisiatrica globale
21 Nel predisporre un programma riabilitativo vanno sempre tenute in considerazione le influenze che i segmenti anatomici adiacenti, in condizione di alterata postura, possono esercitare sulle funzioni della spalla. Non si riesce a risolvere un problema di sovraccarico della C.D.R. qualora l esame statico e dinamico posturale rilevi rigidità del tratto cervicale, spalle anteriorizzate, scapole anteposte ed elevate o pettorale contratto, senza apportare una adeguata correzione posturale. Nella valutazione fisiatrica iniziale un particolare attenzione va posta alla valutazione della corretta mobilità e della stabilità della scapola, essenziali per un funzionamento normale della spalla. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. Un allineamento o un movimento anormale della scapola, la discinesia della scapolotoracica, può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è indispensabile per un recupero
22 Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori STADIO 1 STADIO 2 STADIO 3
23 Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori STADIO 1 Progetto riabilitativo: -- diminuzione infiammazione acuta -- conservazione movimento articolare spalla Programma riabilitativo: Breve immobilizzazione in reggibraccio Controllo del dolore: -- FANS -- Cortisonici a scalare -- Oppioidi ( tramadolo, idromorfone, tapentadolo, ecc..) -- Applicazione locale di ghiaccio -- Tecarterapia -- Infiltrazione di corticosteroidi e di anestetici locali (?!?)
24 Infiltrazione di corticosteroidi e di anestetici locali (?!?) Solitamente nelle persone giovani o nei giovani adulti laddove si prevede la possibilità di un intervento chirurgico, le infiltrazioni di corticosteroidi dovrebbero essere evitate per il loro potenziale effetto lesivo sui tendini. Nelle persone anziane invece o nelle persone in cui la chirurgia è controindicata per gravi motivi di salute generale questa è l'opzione di trattamento migliore perché allevia il dolore e migliora la funzione più che rispetto agli altri trattamenti.
25 Controllo del dolore: -- taping neuromuscolare -- chinesiotape -- bendaggio funzionale
26 Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori STADIO 1 Movimenti della spalla evitando manovre di provocazione o esercizi che causano disagio quali l abduzione-rotazione (ricreano situazioni di conflitto). -- Esercizi pendolari di Codman -- Esercizi passivi per il ROM con flesso-estensione ed iniziale intrarotaz. ed extrarotazione della spalla -- Esercizi con l arto controlaterale utilizzando un bastone -- Esercizi con la carrucola -- Invitare ad utilizzare l arto superiore per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.
27 Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori Il passaggio allo stadio 2 avviene quando il dolore è nettamente diminuito ed è migliorato il ROM passivo. Progetto riabilitativo: STADIO 2 --miglioramento della forza, potenza e la resistenza del complesso muscolare della spalla. -- recupero completo del range articolare della spalla Programma riabilitativo: Esercizi di rinforzo di tutta la muscolatura della spalla dapprima in isometria quindi contro modica resistenza per poi inserire schemi Kabat.
28 Esercizi in isometria per il deltoide In piedi vicino ad un muro, stipite, ecc con l arto leso al fianco piegato a 90, spingere con forza submassimale
29 Esercizi in isometria per i muscoli intrarotatori In piedi davanti a una porta con gomito flesso a 90 spingere il braccio contro la porta in senso intrarotatorio
30 Esercizi in isometria per i muscoli extrarotatori Come sopra spingendo l avambraccio contro la porta in senso extrarotatorio
31 STADIO 2 Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti Esercizi attivi per il ROM Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta Ultrasuoni, laserterapia Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore ed inferiore Tutti gli esercizi di allungamento DEVONO rispettare 2 regole: 1. Fatti lentamente 2. Regola del non dolore
32 Allungamento superiore della cuffia dei rotatori e del deltoide A) Con l arto sano spingere il braccio indietro il più lontano possibile dal corpo B) Piegare completamente il gomito e spingerlo verso l alto, portando la mano verso la scapola C) Posizionare la mano da trattare dietro al corpo in modo che afferri un tavolino e rimanga bloccata; piegare gli arti inferiori in modo da portare la scapola in basso verso la mano
33 Allungamento posteriore della cuffia dei rotatori A) Raggiungere attraverso il torace la parte posteriore del collo (il più distante possibile) quindi stringere il gomito con la mano sana e trazionarlo B) Raggiunta la massima trazione effettuare piccoli spostamenti del gomito dal basso verso l alto e viceversa
34 Allungamento inferiore della cuffia dei rotatori e del muscolo tricipite Portare l arto esteso sopra la testa e abbassare la mano alla regione infrascapolare
35 Allungamento anteriore della cuffia dei rotatori A) In piedi di lato a una porta tenere il gomito esteso e il braccio abdotto a 90, muoversi in avanti fino a che non si sente distendere la parte anteriore della spalla B) Stringere le dita sul margine superiore della porta quindi piegare cautamente gli arti inferiori per estendere la spalla in massima flessione. Infine avvicinare quanto più possibile il cavo ascellare alla parete. C) Stazione eretta, impugnare il bastone con entrambi le mani dietro la schiena e aiutandosi con l arto sano spingere progressivamente il bastone cercando di incrementare l escursione articolare in estensione
36 Trattamento conservativo lacerazioni della cuffia dei rotatori STADIO 2 Proseguire il rinforzo in catena chiusa (esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla, può essere un muro, una porta,ecc..) -- rotazione interna -- rotazione esterna -- abduzione Abduzione della scapola Adduzione della scapola.
37 STADIO 2 Rinforzo in catena aperta con Theraband con esercizi praticati a gomito flesso a 90 (sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 Kg, con incrementi di 0,5 Kg.) Esercizi isotonici con manubri leggeri Esercizi per gli stabilizzatori della scapola dapprima in catena cinetica chiusa quindi aperta: -- retrazione della scapola: romboide, trapezio medio -- protrazione della scapola: dentato anteriore -- depressione della scapola: gran dorsale, trapezio inferiore, dentato anter. -- rotazione della scapola: trapezio superiore
38 Il passaggio allo stadio 3 avviene quando : 1. I sintomi sono assenti o minimi sia ai massimi ROM sia negli esercizi di rinforzo 2. L escursione articolare è completa 3. La forza è adeguata STADIO 3 Progetto Riabilitativo: -- Recupero completo della spazialità sui tre piani ed assi dello spazio -- Miglioramento della propriocettività spalla -- Ricondizionamento allo specifico gesto sportivo Programma Riabilitativo: Esercizi pliometrici: movimento caratterizzato da rapido susseguirsi di una contrazione concentrica ed eccentrica per aumentare la potenza, rapidità ed esplosività della forza massimale di un muscolo Esercizi in isocinetica per una stimolazione massimale delle fibre per tutto l arco di movimento Programma specifico progressivo per il ritorno allo sport Graduale ripresa dell attività agonistica
39 TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO Rottura a pieno spessore della C.D.R. Lesioni parziali no responderai programmi FKT -- Riparazione a cielo aperto -- Artroscopia + Mini-open -- Artroscopia Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è stata corretta.
40 TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO FASE 1 (0-6 settimane) Progetto Riabilitativo: -- controllo del dolore -- preservare l integrità della cuffia riparata -- ridurre i danni da immobilità Programma riabilitativo: Immobilizzazione: dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini con poca o nessuna tensione: -- reggibraccio: da 1-3 sett. per lacerazioni piccole fino a 6-8 sett. per le grandi. -- ortesi in abduzione di per 6 sett. Per lacerazioni piccole e medie, 8 sett. per quelle grandi e massive
41 TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO Fase 1 Controllo del dolore sempre presente specie notturno anche se statisticamente minore nell artroscopia rispetto a quelli con chirurgia mini-invasiva o aperta -- Oppiacei per 5 7 giorni uniti o meno a FANS per poi passare all utilizzo di analgesici minori al bisogno. -- Applicazioni locali di ghiaccio. -- Taping neuromuscolare -- Terapia fisica: ultrasuoni Esercizi passivi: -- Eseguiti lentamente e seguendo la regola del non dolore con l ausilio dell altro arto sano a contatto diretto o tramite bastone fino ad un massimo di: flessione: 120 rotazione esterna: 30 abduzione: 70 rotazione interna: 70 (?) adduzione da evitare per pazienti con tutore in abduzione, cauta per chi ha reggibraccio
42 TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO Fase 1 Correggere ed eliminare l elevazione compensatoria del moncone della spalla NO esercizi attivi prima di 4 sett. per lacerazioni piccole fino anche a 12 sett. per quelle massive NO esercizi di rinforzo contro resistenza della spalla prima di sett. dall int. Mobilizzazione passiva del gomito per poi passare all attiva Prono-supinazione avambracciofino al limite del dolore Riabilitazione in acqua
43 TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO FASE 2 (6 12 settimane) Progetto riabilitativo: -- recupero dell articolarità attiva spalla -- ristabilire un controllo dinamico della testa dell omero -- miglioramento della forza muscolare -- ripresa completa della funzionalità nelle ADL Programma riabilitativo: Programma riabilitativo: Rimozione del reggibraccio o ortesi in abduzione. Esercizi di rinforzo muscolare in isometria quindi con l utilizzo di theraband con braccio a meno di 45 di abduzione Esercizi attivi assistiti quindi attivi per il ROM per raggiungere: Flessione 160 rotazione esterna 60 abduzione 90 Ripristinare l equilibrio tra i vari gruppi muscolari della spalla.
44 TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTCHIRURGICO FASE 3 (4 6 mesi) Progetto riabilitativo: -- completa guarigione clinica con mobilità e forza uguale all altra spalla -- ripresa attività sportiva -- graduale avvio all attività agonistica Programma riabilitativo: Rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla con Theraband e manubri Rinforzo degli stabilizzatori della scapola dapprima in catena cinetica chiusa: adduzione. Romboidi, trapezio medio abduzione: dentato anteriore depressione della scapola: grande dorsale, trapezio, dentato ant. elevatore: trapezio, elevatore Esercizi finalizzati a specifici gesti sportivi
45 G R A Z I E!
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