Percorsi per l'organizzazione delle reti assistenziali per l emergenza cardiologica, per il trauma grave e neurotrauma, per l ictus cerebrale acuto

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1 DIREZIONE SANITARIA Percorsi per l'organizzazione delle reti assistenziali per l emergenza cardiologica, per il trauma grave e neurotrauma, per l ictus cerebrale acuto PREMESSA 1. AREA-1: POPOLAZIONE RESIDENTE E ATTIVITA (anno 2007) La popolazione residente relativa all AREA-1 di competenza del Policlinico Umberto I è descritta nella DGR 420 del 12/06/2007 e viene riportata nella tabella 1 nella quale si mostra anche il dettaglio delle caratteristiche dell area. Le tabelle mostrano i volumi di attività e alcune caratteristiche organizzative delle strutture ospedaliere che afferiscono all AREA-1 nell ambito delle singole reti assistenziali. Tabella 1. AREA 1: reti assistenziali del Trauma grave, dell Emergenza cardiologica e dell Icuts cerebrale acuto. RETE ASSISTENZIALE A.O. Pol. Umberto I Popolazione residente Volumi di attività (2007) Area territoriale di riferimento TRAUMA GRAVE CTS EMERGENZA CARDIOLOGICA HUB II LIVELLO ICTUS CEREBRALE ACUTO UTN II LIVELLO ASL RMA, ASLRMB (Distretto 1), RMG, ASL FR ASL RMA (Distretto 1 Area S. Giacomo, Distretto 2, 3, 4) ASL RMB (Distretto 1), ASL RMG ASL RMA, ASLRMB (Distretto 1), RMG, ASL FR 1

2 Cod. Asl Asl Cod. istituto Istituto PS Traumi Totali 0-14 anni Traumi Totali >14 anni Neurotraumi gravi 0-14 anni Neurotraumi gravi >14 anni Altri traumi gravi 0-14 anni Altri traumi gravi >14 anni Traumi gravi 0-14 anni Traumi gravi >14 anni 101 RMA San Giacomo D RMA San Giovanni Calibita - FBF D RMB Sandro Pertini D RMG Parodi Delfino PS RMG Santissimo Gonfalone PS RMG Coniugi Bernardini PS RMG Angelucci PS RMG San Giovanni Evangelista D ASL FROSINONE Umberto I D ASL FROSINONE San Benedetto PS ASL FROSINONE Civile di Anagni PS ASL FROSINONE Civile di Ceccano PS ASL FROSINONE Pasquale Del Prete PS ASL FROSINONE Santissima Trinita' PS ASL FROSINONE Gemma de Bosis D A.O. S.GIOVANNI San Giovanni D A.U. UMBERTO I Policlinico Umberto I D Totale area Tabella 2. AREA 1. RETE ASSISTENZIALE DEL TRAUMA GRAVE. Dimissione per trauma grave, neurotrama e altri traumi gravi per istituto di ricovero (Dati SIO 2007: ordinari, onere SSN, acuti, > 17 anni- Fonte ASP 2

3 2. INTRODUZIONE ALLE RETI ASSISTENZIALI PER IL TRAUMA GRAVE E NEUROTRAUMA, PER L ICTUS CEREBRALE ACUTO E L EMERGENZA CARDIOLOGICA La filosofia che viene perseguita nel documento prodotto, ed espressa nel DGR 420, si basa sul principio che la centralizzazione dei casi più complessi in poche sedi, favorisca l efficienza del sistema e migliori l outcome del paziente critico. In questo documento vengono presi in considerazione tre tipi di accesso presso l HUB del Policlinico Umberto I (PUI) 1. Accesso per Soccorso Primario a. Accesso per soccorso primario eseguito con il mezzo che lo ha effettuato b. Accesso per trasferimento in continuità di soccorso, DGR 1729/02, che viene effettuato da un Pronto Soccorso verso un livello di cure superiore 2. Accesso per evento acuto avvenuto in struttura di ricovero 3. Accesso, non in continuità di soccorso, per mancanza di specialità nell Ospedale in cui il paziente è ricoverato Questi concetti di centralizzazione dei casi complessi e di tipologia di accesso presso l HUB Policlinico Umberto I sono validi e condivisi per tutti e tre i percorsi trattati. Si sottolinea come il percorso non sia solamente ascendente verso il PUI per i pazienti critici, bensì anche discendente verso gli ospedali della Rete per i pazienti stabilizzati 3

4 INTRODUZIONE ALLA RETE PER L EMERGENZA CARDIOLOGICA L obiettivo del presente documento è definire le modalità e i criteri operativi (percorsi) da attuare nella rete assistenziale per l emergenza cardiologica nel caso di pazienti con Infarto Miocardico Acuto ST Elevato (STEMI) trasportati dal territorio all Ospedale Policlinico Umberto I (Centro Hub dotato di Centrale di Telemedicina per Teleconsulto cardiologico) tramite Mezzo di Soccorso 118 dotato di sistema di trasmissione telematica dell elettrocardiogramma, o trasferiti da altre Strutture Ospedaliere, in primis quelle di pertinenza territoriale (trasporto secondario, in continuità di soccorso ), o giunti con mezzi propri. (In questo documento si fa riferimento all allegato C della DGR 420/07 e la documentazione regionale relativa al Progetto Infarto.net sul trattamento dell infarto STEMI). La Cardiopatia Ischemica, nelle sue varie espressioni di acuzie, di cui la più grave è costituita, come noto, dall Infarto Miocardico Acuto (IMA), rappresenta la prima causa di morte nei Paesi industrializzati e sta costituendo, ormai, un problema di crescente gravità anche nei Paesi in via di sviluppo. E ormai ampiamente documentato in letteratura che la Trombolisi precoce e la PCI Primaria sono in grado di ridurre significativamente la mortalità per STEMI. In altre parole, una particolare attenzione viene rivolta nell organizzazione funzionale della rete dell emergenza, alla gestione dell IMA, patologia per cui la riduzione del ritardo evitabile nella somministrazione dei trattamenti (Trombolisi, PCI) ha sicuri e dimostrati effetti positivi sulla diminuzione della mortalità. Dunque, è evidente che per il trattamento terapeutico multidisciplinare dei pazienti cardiopatici, in condizioni di emergenza-urgenza, è necessaria una organizzazione integrata dell assistenza, da realizzarsi attraverso lo sviluppo di una rete di servizi in cui siano previste l interazione e la complementarietà dei singoli servizi di diagnosi e cura, indipendentemente dalla loro collocazione fisica ed amministrativa. La rete integrata dei servizi per la gestione delle patologie cardiologiche in condizioni di emergenza, prevede la classificazione delle strutture assistenziali secondo un livello crescente di complessità, in accordo con il modello organizzativo cosiddetto Hub-Spoke. Il modello si basa sulla suddivisione del territorio in Aree, ognuna delle quali ha come proprio riferimento un Centro Hub. In ciascuna Area vengono identificati e classificati i centri ospedalieri di Cardiologia come Spoke di diverso livello, sulla base, coma sopra descritto, della relativa complessità organizzativa ed assistenziale. 4

5 Tabella 3. AREA -1 RETE ASSISTENZIALE DELL EMERGENZA CARDIOLOGICA. Dimissioni per patologie cardiologiche e per IMA (codice ICD9-CM: 410 in diagnosi principale) per Istituto di ricovero. (Dati SIO 2007: ordinari, onere SSN, acuti, > 17 anni Fonte ASP) NB. - Le dimissioni relative all emergenza cardiologica sono state selezionate (come nella DGR 420) utilizzando i seguenti DRG: , , 129, , , e cercando solo i ricoveri avvenuti in urgenza. La casistica dell IMA è stata selezionata utilizzandoil codice ICD9 CM 410 in diagnosi principale. Cod ASL ASL Codice Istituto Tipologia PS Dimissioni in modalità urgente per patologie cardiologiche* * Totale Dimissioni per infarto miocardico acuto (IMA) Totale pazienti ricoverati con infarto sottoposti ad angioplastica (PCI) 101 RMA San Giacomo DEA I RMA San Giovanni Calibita - FBF DEA I RMB Sandro Pertini DEA I RMG Parodi Delfino PS RMG Santissimo Gonfalone PS RMG Coniugi Bernardini PS RMG Angelucci PS RMG San Giovanni Evangelista DEA I A.U. RMA Policlinico Umberto I DEA II Totale area Sulla base dei criteri descritti, l Ospedale Policlinico Umberto I (RMA, DEA II) è classificato come Hub (Centro Hub struttura ospedaliera sede di DEA di II livello, dotata di Cardiologia, UTIC e Emodinamica interventistica con Centrale di Telemedicina per Teleconsulto cardiologico), di riferimento dell AREA 1: l Ospedale Sandro Pertini (RMB, DEA I, Spoke III): l Ospedale San Giacomo (RMA, DEA I, Spoke II), l Ospedale San Giovanni Evangelista (RMG, DEA I, Spoke II), l Ospedale Angelucci (RMG, PS, Spoke I), l ospedale Coniugi Bernardini (RMG, PS, Spoke II), l Ospedale Parodi Delfino (RMG, PS, spoke II), l Ospedale Santissimo Gonfalone (RMG, PS, Spoke I). 5

6 Gestione operativa extra-intraospedaliera del paziente con STEMI (in fase di implementazione,nell ambito del Progetto INFARTO.NET) 1. Fase pre-ospedaliera 1. Viene ricevuto nella UTIC della I^ Divisione di Cardiologia del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie e Morfologiche, per via telematica, inviato dalla ambulanza/centrale Operativa 118 l ECG con le caratteristiche morfologiche STEMI. 2. Viene fornita l indicazione al trasferimento del paziente verso l Emodinamica/UTIC attiva, qualora il caso sia di competenza territoriale o siano indisponibili (per qualsivoglia causa) altre strutture ospedaliere pur di competenza diretta. Scenari del percorso nella rete per l emergenza,in regime di continuità di soccorso, per la gestione e il trattamento del paziente con presunto Infarto Miocardico Acuto ST Elevato 6

7 Primo scenario Territorio: ambulanza senza medico a bordo Gran parte della valutazione iniziale e del trattamento generale immediato possono essere facilmente e appropriatamente iniziati dal personale dei Servizi di Emergenza. Azioni raccomandate (livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A): il personale dei Servizi di Emergenza può: - stabilire un accesso venoso per le infusioni, posizionare un cardiomonitor-defibrillatore; - misurare i segni vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria); - determinare la saturazione di ossigeno: la raccomandazione di utilizzare una pulsiossimetria ha livello dievidenza II, forza A; - raccogliere una storia mirata; - compilare una lista di controllo del dolore toracico per determinare l idoneità alla terapia trombolitica (checklist); - eseguire un primo ECG a 12 derivazioni; - trasmettere l ECG, la checklist ed i parametri vitali, necessari alla stratificazione prognostica del paziente, alla Centrale Operativa 118, attraverso cellulare o via cavo (questa raccomandazione ha un livello di evidenza II, forza A sia se si considera come outcome l utilità dell ECG preospedaliero nel diagnosticare le sindromi coronariche acute, sia l importanza nel ridurre il ritardo per la terapia ospedaliera dell infarto miocardico acuto; da segnalare comunque una revisione non sistematica di due trial clinici randomizzati e di altri tipi di studio secondo cui esiste solo una piccolaevidenza a supporto dell uso routinario dell ECG preospedaliero a 12 derivazioni). Il medico della Centrale Operativa (medico anestesista-rianimatore di turno) provvederà a: - diagnosticare la condizione di STEMI sulla base dei segni e sintomi riferiti e dell ECG; - stratificare il rischio del paziente: alto o basso rischio SHOCK ALTO RISCHIO CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI oppure almeno 1 dei seguenti : - ETA > 75 ANNI - PAS < 100 mmhg ( NB: vedere paragrafo : Stratificazione del rischio) 7

8 - allertare il cardiologo dell UTIC del Centro Hub o del Centro Spoke di riferimento, a seconda della presenza di alto o non alto rischio; - inviare ECG e parametri vitali al Centro designato; - ricevere conferma della diagnosi e della disponibilità di ricovero da parte del cardiologo dell UTIC; - concordare con il cardiologo dell UTIC la terapia da effettuare in ambulanza; - indirizzare l ambulanza del 118 verso il Centro designato. Il personale a bordo dell ambulanza inoltre provvederà, sulla base delle indicazioni del medico della Centrale Operativa, a: - iniziare il trattamento del paziente (diversificato a seconda del rischio); - stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci. Secondo scenario Territorio: ambulanza con medico a bordo. Azioni raccomandate (livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A): il personale dei servizi medici di emergenza può: - stabilire un accesso venoso per le infusioni, posizionare un cardiomonitor-defibrillatore; - misurare i segni vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria); - determinare la saturazione di ossigeno (possibilmente mediante pulsiossimetria); - raccogliere una storia mirata; - compilare una checklist del dolore toracico per determinare l eventuale idoneità alla terapia trombolitica; - eseguire un primo ECG a 12 derivazioni; - diagnosticare la condizione di STEMI sulla base di segni, sintomi ed ECG; - stratificare il rischio del paziente (competenza del medico a bordo) del paziente con presunto STEMI ); - trasmettere, mediante telemedicina, l ECG, la checklist ed i parametri vitali alla Centrale Operativa

9 Il medico della Centrale Operativa provvederà a: - allertare il cardiologo dell UTIC del Centro Hub o del Centro Spoke di riferimento (a seconda della presenza di alto o non alto rischio); - inviare ECG e parametri vitali al Centro designato; - ricevere conferma della diagnosi e della disponibilità di ricovero da parte del cardiologo dell UTIC; - concordare con il cardiologo dell UTIC la terapia da effettuare in ambulanza; - indirizzare l ambulanza del 118 verso il Centro designato. Il personale a bordo dell ambulanza inoltre provvederà a: - iniziare il trattamento del paziente (diversificato a seconda del rischio), previa conferma del medico della Centrale Operativa; - stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci Terzo scenario Pronto Soccorso/Dipartimento di Emergenza-Accettazione senza disponibilità di cardiologo. Azioni raccomandate (livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A): il personale del PS/DEA può: - monitorare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria) e la saturazione di ossigeno (preferibilmente tramite pulsiossimetria); - reperire accesso venoso con catetere di grosso calibro; - effettuare ECG a 12 derivazioni a letto del paziente (standard: la lettura dell ECG deve essere eseguita dal medico che assiste il paziente entro 10 min dall ingresso in PS); - effettuare anamnesi ed esame obiettivo sintetici e mirati; - diagnosticare la condizione di STEMI sulla base di segni, sintomi ed ECG; - effettuare la stratificazione del paziente; - allertare il cardiologo dell UTIC del Centro Hub o del Centro Spoke di riferimento (a seconda della presenza di alto o non alto rischio); - inviare al centro designato ECG e parametri vitali; - porre l indicazione, in accordo con il cardiologo, alla trombolisi o alla PTCA primaria; 9

10 - eseguire al più presto esami ematochimici (elettroliti, enzimi e coagulazione), Rx-torace; la disponibilità precoce in PS dei marker sierici cardiaci ha livello di evidenza II, forza della raccomandazione A; - iniziare la terapia (diversificata a seconda del rischio) concordata con il cardiologo dell UTIC; - stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci; - iniziare la terapia (diversificata a seconda del rischio) concordata con il cardiologo dell UTIC; - organizzare il trasferimento del paziente. A questo proposito si fa presente che il 118 si fa carico del trasferimento secondario solo se il paziente è critico in emergenza ed in continuità di soccorso. Quarto scenario Pronto Soccorso/Dipartimento di Emergenza-Accettazione con disponibilità di cardiologo. Azioni raccomandate (livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A): il personale del PS/DEA può: - monitorare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria) e la saturazione di ossigeno (preferibilmente tramite pulsiossimetria); - reperire accesso venoso con catetere di grosso calibro (individuare accesso venoso); - effettuare ECG a 12 derivazioni a letto del paziente (standard: la lettura dell ECG deve essere eseguita dal medico che assiste il paziente entro 10 min dall ingresso in PS); - effettuare anamnesi ed esame obiettivo sintetici e mirati; - eseguire al più presto esami ematochimici (elettroliti, enzimi e coagulazione), Rx-torace; la disponibilità precoce in PS dei marker sierici cardiaci ha livello di evidenza II, forza della raccomandazione A; - diagnosticare la condizione di STEMI sulla base di segni e sintomi e dell ECG (vedi paragrafo Segni e sintomi del paziente con presunto STEMI ); - stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci. Il cardiologo in PS provvederà a: - stratificare il paziente; - porre l indicazione alla trombolisi o PTCA primaria; 10

11 - allertare il cardiologo dell UTIC del Centro Hub o del Centro Spoke di riferimento (a seconda della presenza di alto o non alto rischio); - inviare al centro designato ECG e parametri vitali; - iniziare la terapia (diversificata a seconda del rischio) concordata con il cardiologo dell UTIC; - organizzare il trasferimento del paziente. A questo proposito si fa presente che il 118 si fa carico del trasferimento secondario solo se il paziente è critico in emergenza ed in continuità di soccorso. Nel caso in cui sia un DEA di II livello che necessita del trasferimento, è il DEA a farsi carico del trasferimento secondario e non il 118. Stratificazione del rischio del paziente con presunto infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST Il Documento di Consenso ANMCO-SIC sullo STEMI del 2002 fa presente che i criteri per la stratificazione prognostica del paziente con STEMI sono i seguenti: età > 75 anni; pressione sistolica 100 mmhg e frequenza cardiaca > 100 b/min; TIMI risk score 5; infarto anteriore/esteso (> 4 derivazioni con sopraslivellamento del tratto ST); precedente bypass aortocoronarico. Lo stesso documento consiglia di scegliere, nella determinazione del percorso terapeutico ottimale, la combinazione di criteri che meglio si adatta alla propria realtà tenendo conto delle caratteristiche dell organizzazione locale. Alla luce di tale documento nazionale, il gruppo di lavoro ha deciso di utilizzare, per la stratificazione del rischio del paziente affetto da presunto STEMI, i criteri indicati dal Protocollo clinico assistenziale della Commissione Regionale Congiunta ANMCO-SIC annualmente aggiornato dalla Conferenza di Consenso FIC-GISE qui di seguito riportato: 1. STEMI: criteri di alto rischio comportanti indicazione a PTCA in emergenza (livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A). 1. Shock cardiogeno: il trattamento con PTCA primaria del paziente in shock è fortemente raccomandato; la raccomandazione trova supporto, oltre che nelle linee guida ACC/AHA, nello studio SHOCK che ha dimostrato una riduzione della mortalità a 6 mesi e ad 1 anno. 2. Controindicazioni alla trombolisi. 3. Fallimento della trombolisi. 4. Infarto miocardico acuto esteso e/o instabilità emodinamica (sopraslivellamento ST > 5 derivazioni, edema polmonare acuto classe Killip 3, sopraslivellamento in alto > 4 derivazioni o blocco di branca sinistro con pressione arteriosa < 100 mmhg e frequenza cardiaca > 100 b/min) associato alle condizioni a) + b) oppure a) + c) di seguito riportate: a) ritardo prevedibile PTCA < 90 min, b) tempo dall esordio dei sintomi > 3 ore, c) elevato rischio lisi (età > 75 anni). 11

12 NB. Nell evenienza 4. se mancano le condizioni a) + b) oppure a) + c), praticare trombolisi immediata. 2. STEMI: criteri di non alto rischio comportanti indicazioni a trombolisi immediata. Tutti gli STEMI in assenza dei criteri che individuano l alto rischio. I criteri suddetti dovrebbero essere utilizzati nelle prime fasi di implementazione del PCAE e servono ad assicurare la PTCA primaria almeno al paziente ad alto rischio che beneficia maggiormente della stessa. Terapia da eseguire immediatamente : Ossigeno (4-6 l/min), soprattutto in pazienti con insufficienza cardiaca o desaturazione arteriosa di ossigeno: livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A oppure livello II, forza della raccomandazione A se si considera l uso della pulsiossimetria per determinare l effettiva necessità della terapia con ossigeno; eventualmente morfina endovena (4-8 mg con possibili dosi addizionali di 2 mg ad intervalli di 5 min) se dolore intenso o agitazione (livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A); aspirina: in tutti i pazienti con sospetto clinico di STEMI alla dose iniziale di mg, il più precocemente possibile, anche prima della conferma ECG e comunque prima della somministrazione del fibrinolitico o di interventi coronarici percutanei primari. Sostituire aspirina con clopidogrel nei pazienti intolleranti all aspirina (livello di evidenza I, forza della raccomandazione A). Terapia da associare alla trombolisi : La terapia trombolitica va associata a somministrazione di eparina non frazionata alla dose suggerita dalle linee guida ACC/AHA(livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A). Terapia di facilitazione della PCI: Per l angioplastica facilitata si utilizzano vari farmaci con diverse associazioni. Una revisione Cochrane46 ha dimostrato che la somministrazione in vena degli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa riduce il rischio di morte o di infarto miocardico a 30 giorni e 6 mesi in pazienti sottoposti a PTCA, al prezzo di un moderato aumento del rischio di severa emorragia. La raccomandazione dell uso degli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa nel caso di PTCA ha pertanto livello di evidenza I, forza A. Esistono, inoltre, trial (alcuni ancora in corso) a sostegno dell ipotesi di facilitare l angioplastica con un pretrattamento trombolitico. 12

13 Trattamenti specifici: Terapia di riperfusione entro 12 ore dall inizio dei sintomi o al massimo entro 24 ore in pazienti con dolore e/o marcato sopraslivellamento persistenti: a) terapia trombolitica b) PTCA Terapia trombolitica Indicazioni: - STEMI non ad alto rischio o STEMI ad alto rischio entro 2 ore (livello di evidenza II, forza A) dall inizio dei sintomi o STEMI ad alto rischio per il quale, per motivi organizzativi, non è possibile effettuare una PTCA primaria entro 90 min, - assenza di controindicazioni assolute, - poche o nessuna controindicazione relativa. Controindicazioni assolute*: - precedente episodio di emorragia intracranica, - lesione cerebrale vascolare strutturale nota (ad esempio malformazione arterovenosa), - neoplasia intracranica maligna (primaria o metastatica), - stroke ischemico entro 3 mesi eccetto stroke ischemico acuto entro 3 ore, - sospetta dissezione aortica, - sanguinamento attivo o diatesi emorragica (escluso mestruazioni), - significativo trauma chiuso del capo o trauma facciale entro 3 mesi. Controindicazioni relative*: - storia di ipertensione cronica severa, scarsamente controllata, - ipertensione severa non controllata alla presentazione (pressione sistolica > 180 mmhg o pressione diastolica > 110 mmhg)**, - storia di precedente stroke ischemico da più di 3 mesi, demenza o nota patologia intracranica non menzionata nelle controindicazioni, - rianimazione cardiopolmonare traumatica o prolungata (> 10 min) o chirurgia maggiore (< 3 settimane), 13

14 - recente (da 2 a 4 settimane) sanguinamento interno, - puntura vascolare non comprimibile, - per streptochinasi/anistreplase: precedente esposizione (> 5 giorni precedenti) o precedente reazione allergica a questi agenti, - gravidanza, - ulcera peptica in fase attiva, - corrente uso di anticoagulanti: più alto è l INR, più alto il rischio di sanguinamento. Angioplastica coronarica transluminale percutanea: Indicazioni alla PTCA in emergenza: - STEMI ad alto rischio*** Controindicazioni assolute all avvio della procedura di trasferimento per eseguire PTCA primaria: - mancato consenso del paziente (livello di evidenza VI). Controindicazioni relative alla PTCA primaria: - documentata pregressa reazione anafilattoide a mezzi di contrasto angiografici, - severa malattia vascolare periferica che limita notevolmente i possibili accessi arteriosi, - severa mancanza di collaborazione da parte del paziente per ragioni psichiche o per patologie sistemiche gravi, - endocardite nota della valvola aortica, 1. ipergammaglobulinemia, 2. ipertiroidismo. * le controindicazioni assolute e relative devono essere viste come consigli per la decisione clinica, esse potrebbero non essere esaustive e definitive. ** potrebbe essere una controindicazione assoluta nel caso di un paziente con STEMI a basso rischio. *** dal Protocollo Clinico Assistenziale della Commissione Regionale Congiunta ANMCO- SIC. 14

15 Trasferimento del paziente al Centro Hub: Nel caso di intervento del 118, una volta fatta la diagnosi e la stratificazione del rischio, ricevuta conferma da parte del cardiologo UTIC, il trasporto del paziente avviene direttamente al Centro Hub appropriato. Nel corso del trasferimento del paziente al Centro Hub è previsto trattamento farmacologico di facilitazione dell angioplastica. Gestione del paziente dopo la terapia riperfusiva: La definizione del tempo di permanenza del paziente presso la UTIC del Centro Hub e l indicazione al suo eventuale trasferimento, dopo stabilizzazione clinica (almeno 24 ore), in strutture di livello inferiore, spettano al Cardiologo, peraltro, in considerazione del livello strutturale assistenziale del nostro Ospedale, si considera del tutto eccezionale tale evenienza. 15

16 Situazione attuale di gestione del paziente con STEMI nell Ospedale Policlinico Umberto I E già adottato, ovviamente, un percorso intraospedaliero per il paziente, sia trasportato dall ambulanza, sia giunto con mezzi propri, che lamenta dolore toracico e/o sintomi associati di vario genere e per il quale paziente non sia stata ancora posta diagnosi di SCA, di STEMI in particolare: 1. TRIAGE: a) dolore toracico/codice giallo b) alterazione dei parametri vitali (+ dolore toracico)/codice rosso 2. DEA: Accettazione e valutazione da parte del Medico di Urgenza (e del personale infermieristico) del DEA: a. monitoraggio dei parametri vitali (stato di coscienza, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria), b. saturazione di ossigeno (mediante pulsossimetria), c. acceso venoso con catetere di grosso calibro, d. ECG a 12 derivazioni (lettura da parte del medico che assiste il paziente entro 10 minuti), e. anamnesi ed esame obiettivo mirati, f. esami ematochimici (markers sierici cardiaci ) ed Rx torace, g. se diagnosi di STEMI, h. stabilizzazione e trattamento di eventuali complicanze precoci, i. richiesta di attivazione della Emodinamica interventistica o trattamento trombolitico per via sistemica; in entrambi i casi non sempre previo consulto del Cardiologo UTIC. Il Cardiologo UTIC, quando consultato, qualora confermi la diagnosi di STEMI, provvede a: a. stratificare, ulteriormente, il livello di rischio del paziente b. porre l indicazione a Trombolisi o PCI primaria, c. allertare l equipe emodinamica di turno/reperibilità se la PCI è indicata, d. predisporre il posto letto UTIC per il paziente 3. UTIC: il Cardiologo UTIC ricovera il paziente dopo il trattamento e gestisce le urgenze-emergenze cardiologiche e gli aspetti clinicostrumentali (eventuale respiratore, contropulsatore, ultrafiltrazione, pacemaker temporaneo, manovre invasive di monitoraggio ecc.). 16

17 Fase intraospedaliera Il Policlinico Umberto I (Centro HUB) è dotato di due UTIC, A e B. La UTIC A, sita presso la I Cattedra di Cardiologia (Dipartimento di Malattie Cardiovascolari, Respiratorie e Morfologiche), è sede della Centrale di Teleconsulto; essa è dotata di otto posti letto e di tutti i sistemi di monitoraggio sia cruento che incruento dei parametri cardiovascolari e respiratori oltre che di Contropulsatore aortico. Attigua è la Sala di Emodinamica interventistica, attiva h24, in alternanza settimanale con la Sala di Emodinamica della II Cattedra di Cardiologia (Dipartimento di Cardiochirurgia) attigua alla UTIC B, la quale è dotata di sei posti letto. Entrambi le UTIC-Emodinamiche sono presidiate, quando necessario, anche dai Colleghi Rianimatori. Inoltre, sono collegati, anche strutturalmente, alle due UTIC i Reparti di Cardiologia con relativi letti di terapia subintensiva e di degenza ordinaria. Attività/competenze del cardiologo della Unità di Terapia Intensiva Coronarica-Centrale di Teleconsulto Azioni raccomandate (livello di evidenza VI, forza della raccomandazione A): il cardiologo UTIC-CT dovrà: 1. - confermare, sulla base dei parametri vitali e dell ECG a 12 derivazioni trasmessi, la diagnosi, la collocazione nella classe di rischio e, quindi, l indicazione al trattamento; - indicare l eventuale trattamento farmacologico di facilitazione da effettuare durante il trasporto per l angioplastica primaria; - confermare la disponibilità di letto UTIC o la possibilità di approntarlo entro breve intervallo di tempo (30min); - allertare immediatamente il Servizio di Emodinamica per l esecuzione dell angioplastica primaria; - confermare e autorizzare la procedura del trasferimento dell infartomiocardico acuto ad alto rischio e/o l eventuale trattamento trombolitico preospedaliero. 17

18 2. - informare, comunque, i Medici d Urgenza dell arrivo del paziente, anche se questo viene trasportato direttamente in Emodinamica-UTIC senza transitare attraverso il DEA, per verificare eventuale presenza in P.S. di paziente con patologia simile, non ancora segnalato dal Medico d Urgenza al Cardiologo e da questo all Emodinamista, il quale paziente, comunque, verrà, qualora venga confermata la indicazione alla PTCA, trattato in stretta successione anche in considerazione del fatto che rispetto al paziente trasportato dal Mezzo di Soccorso egli può già essere assistito in modo più adeguato all interno del DEA, 3. - ricoverare il paziente in UTIC, post procedura di coronarografia/angioplastica, 4. - trasmettere i dati del paziente, da parte del personale UTIC, al Triage ed alla Accettazione del DEA per il ricovero amministrativo del paziente medesimo. Per rendere disponibile il posto letto UTIC (se già non disponibile) il Medico d Urgenza coopera con il Cardiologo UTIC nonché, entrambi, con la Direzione Sanitaria, la quale, comunque, si fa carico del problema. 18

19 Gestione operativa, intraospedaliera, del Paziente con Patologia Cardiaca Acuta/Dolore Toracico, sospetto per patologia cardiaca acuta (in fase di implementazione) I pazienti che giungono in P.S., con mezzi propri o trasportati da mezzo di Soccorso, vengono accolti al Triage. Il Medico d Urgenza (e/o il Rianimatore) valutano il livello di deterioramento dei parametri vitali e danno inizio alle procedure diagnostiche (si potrebbe attuare anche la trasmissione telematica dell elettrocardiogramma, e delle immagini ecocardiografiche, presso la Centrale di Telemedicina della UTIC) e terapeutiche necessarie per la stabilizzazione clinica e/o la prevenzione di eventi di peggioramento critico. Se il quadro diagnostico-clinico depone per la sussistenza o il sospetto di sindromi e/o patologie cardiache in atto, deve essere richiesta la Consulenza Cardiologica. Qualora, il Cardiologo Consulente per l Emergenza (tutti i Cardiologi in servizio di guardia), prontamente intervenuto (anche dopo aver, eventualmente, preso visione dell elettrocardiogramma inviato per via telematica o via fax alla centrale di teleconsulto della UTIC) e una volta eseguiti, quando ritenuti necessari nell immediatezza, gli ulteriori esami strumentali e/o ematochimici, confermi la sussistenza di una emergenza-urgenza cardiologica, concorre al reperimento del posto letto previa indicazione del livello di intensità di cura e monitoraggio cui il paziente deve essere sottoposto indicando, quindi, se il paziente necessita di posto letto di Unità Coronarica o di Cardiologia. Nel caso non si confermi lo stato di emergenza-urgenza cardiologica, il Cardiologo dovrà indicare la possibilità di trasferimento anche presso una Divisione di Medicina. La Direzione Sanitaria concorre, quando necessario, al reperimento del posto letto, anche disponendo trasferimenti presso reparti di Medicina di pazienti in condizioni di stabilità clinica, i quali saranno, comunque, regolarmente controllati a livello specialistico cardiologico. 19

20 Pazienti con sospetta urgenza-emergenza cardiologica trasferiti da strutture ospedaliere territoriali in regime di continuità di soccorso (Trasporto secondario) Qualora giungano presso le strutture ospedaliere di competenza territoriale del nostro DEA, pazienti con diagnosi di sospetta urgenza-emergenza cardiologica, i Medici e/o i Cardiologi, che ne hanno il governo clinico attuale, possono avvalersi per la diagnosi e il relativo trattamento (second opinion), come nel caso dello STEMI, del sistema di teleconsulto cardiologico della UTIC-CT, attiva h24, attraverso sia la consulenza telefonica del Cardiologo sia mediante l invio dell elettrocardiogramma (trasmissibile anche via FAX, nel caso in cui non sia disponibile il sistema telematico) che verrà valutato (e refertato) dal Cardiologo medesimo. Tutte le strutture ospedaliere territoriali, a livello di Pronto Soccorso; DEA I ; Cardiologia e UTIC senza Servizio di Emodinamica interventistica h24, dovranno essere dotate sia dei numeri telefonici della UTIC-CT, sia di linee guida per l indicazione alla chiamata per la consulenza della UTIC-CT onde limitare gli interventi ai soli casi di effettiva o realmente suggestiva presenza di emergenza-urgenza cardiologica, anche non coronarica. Tutto ciò, previa comunicazione telefonica ai Medici del Dea del nostro Ospedale, permetterà, quando effettivamente considerato necessario, di trasferire, in regime di continuità di soccorso, mediante Mezzo 118 o se non disponibile della ASL stessa, il paziente o direttamente su un posto letto cardiologico del nostro Ospedale. La definizione del tempo di permanenza del paziente presso la UTIC del Centro Hub e l indicazione al suo eventuale trasferimento, dopo stabilizzazione clinica (almeno 24 ore), nella struttura di provenienza, di livello inferiore, spettano al Cardiologo, peraltro, in considerazione del livello strutturale assistenziale del nostro Ospedale, si considera rara tale evenienza. Nel caso essa si verifichi, sarà compito della Direzione Sanitaria, previo contatto con l equipollente istituzione della struttura ospedaliera di destinazione, organizzare il trasferimento secondo tempi e modalità indicate dal Cardiologo. 20

21 Percorsi per l'organizzazione delle reti assistenziali per l Ictus cerebrale acuto Si rimanda ad integrazione di quanto di seguito elaborato all allegato relativo (p ) della DGR 420/07, che descrive il percorso clinico assistenziale nell emergenza (PCAE) per il paziente affetto da accidente cerebrovascolare acuto non traumatico. La casistica riportata nella seguente tabella relativa all ictus cerebrale acuto è stata individuata utilizzando (come nella DGR 420) i codici ICD 9-CM in diagnosi principale (fonte ASP). Tabella.AREA -1 RETE ASSISTENZIALE DELL ICTUS CEREBRALE ACUTO. Dimissioni per di ICTUS cerebrale acuto (Codici ICD 9-CM : diagnosi principale) per Istituto di ricovero. (Dati SIO 2007: ordinari, onere SSN, acuti, > 17 anni) Cod ASL ASL Codice Istituto Tipologia PS Dimissioni per ictus emorragico (codice ICD9CM 430,431,432) Dimissioni per ictus ischemico (codice ICD9CM 433,434,436) Dimissioni per TIA (codice ICD9CM 435) Dimissioni totali per ictus cerebrale (codice ICD9CM ) 101 RMA San Giacomo DEA I RMA San Giovanni Calibita - FBF DEA I RMB Sandro Pertini DEA I RMG Parodi Delfino PS RMG Santissimo Gonfalone PS RMG Coniugi Bernardini PS RMG Angelucci PS RMG San Giovanni Evangelista DEA I ASL FR Umberto I DEA I ASL FR San Benedetto PS ASL FR Civile di Anagni PS ASL FR Civile di Ceccano PS ASL FR Pasquale Del Prete PS ASL FR Santissima Trinita' PS ASL FR Gemma de Bosis DEA I A.O. RMC San Giovanni DEA II A.U. RMA Policlinico Umberto I DEA II Totale area

22 1. Paziente cerebrovascolare critico - con parametri vitali alterati ed instabili - senza alterazione dei parametri vitali ma con insorgenza dei sintomi 3 ore che consente trattamento trombolisi i.v. endovascolare di trombolisi i.a. e/o trombectomia meccanica chirurgico vascolare 2. La trombolisi i.v. deve essere eseguita nelle UTN II e nelle UTN I che, secondo la DGR 420, hanno caratteristiche organizzativo/strutturali corrispondenti rispettivamente ai comprehensive e di primary stroke centers secondo la classificazione dell European Stroke Organization. 3. Tuttavia, delle UTN I dell area 1 solo quella del San Giovanni ha al momento le caratteristiche di un primary stroke center ed attende solo l approvazione Regionale per la trombolisi i.v., mentre le altre UTN I (S. Giovanni Evangelista di Tivoli, S. Giovanni Calibita FBF, Ospedale S Pertini e Ospedale Umberto I FR) non hanno attualmente caratteristiche di primary stroke centers. Pertanto tutti questi centri (compreso il San Giovanni fino all ottenimento dell approvazione Regionale) debbono riferirsi alla UTN II del PU 1 per l invio di pazienti da sottoporre a trombolisi i.v. o agli interventi più complessi. 4. Area 1: - popolazione nell area: abitanti - considerando: -- incidenza media di primo ictus ischemico: 240/ abitanti anno (cioè circa 3600 primi ictus ischemici nella nostra area) Nota: le stime epidemiologiche corrispondo bene ai dati S.I.O che nell area 1 (escluso S. Giovanni) riportano 4587 dimissioni per ictus, dei quali 3669 ictus ischemici, dei quali ultimi circa il 90%, cioè 3.300, sono primi ictus. -- % media pazienti che giungono entro 3 ore: 30% -- % media di pazienti trattabili secondo i criteri di esclusione del RCP: 25% si calcola che circa 278 pazienti/anno potrebbero essere trattati con trombolisi i.v. (contro gli attuali 50). 22

23 Nota: - il verosimile prossimo allargamento della finestra terapeutica a 4.5 ore (dopo pubblicazione studio ECASS III) potrà incrementare le cifre stimate di circa il 30%, portando a circa 360 i trattamenti effettuabili ogni anno - l incremento della percentuale di pazienti che arrivano entro le 3 ore, grazie a campagne di informazione che dovranno essere fatte nel rispetto del diritto alla salute di tutti i cittadini, comporterà un incremento proporzionale del numero di pazienti trattabili. Tutto questo renderà difficile proseguire con la centralizzazione dei pazienti da trattare al PU 1, rendendo sempre più cogente la necessità di effettuare i trattamenti nei PS spoke per poi trasferire il paziente al PU 1 per il monitoraggio post-trattamento e le rimanenti procedure terapeutiche proprie delle Stroke Unit (vedi scenario D, telemedicina). 5. Pazienti con ictus ischemico ritrasferibili entro 48 ore alle ASL di provenienza: - Ictus inquadrati etiopatogeneticamente e stabilizzati: -- parametri cardiorespiratori stabili -- quadro neurologico stabile o in miglioramento -- parametri sistemici stabili (non febbre, non infezioni, non disfunzioni d organo). 6. Necessario implementare la lista dei criteri di esclusione da t-pa i.v. in GIPSE 7. Opportuna certificazione NIHSS (fattibile in Italiano su Internet) Tanto premesso, procedure di trasferimento al PU I del paziente con ictus si possono definire secondo i seguenti scenari (vedi Appendice): A. trasferimento di paziente con diagnosi di ictus ischemico completata nel PS spoke entro 2 ore dall esordio dei sintomi B. trasferimento di paziente con sospetto diagnostico di ictus ischemico entro ore dall esordio dei sintomi C. trasferimento di paziente sottoposto a trombolisi i.v. in UTN 1 per cure di livello superiore D. telemedicina 23

24 Gli scenari A e B sono quelli attuali e la loro realizzabilità è strettamente correlata con le tempistiche di arrivo e diagnosi nel PS spoke e, soprattutto, con quelle del trasporto via terra (via aerea solo in casi molto selezionati). Gli scenari C e, soprattutto D, rappresentano la soluzione ideale nella quale a circolare non sono i pazienti, con la probabilità che un alta percentuale di questi non risulti poi trattabile all attivo in PU 1 (o per identificazione di ulteriori criteri di esclusione non segnalati nel PS spoke o, più spesso, per ritardo nell arrivo), e con costi altissimi in termini di risorse strutturali e umane. In questi scenari a circolare sono le informazioni, così da creare un Azienda Virtuale PU 1 - centri spoke, che può selezionare a costi più contenuti i circa 300 pazienti/anno da trombolisare sui circa nuovi ictus ischemici/anno dell area di nostra competenza. Allegati 1. a,b,c,d Scenari di trasferimento 2. Criteri di esclusione dalla trombolisi i.v. 3. National Institute of Health Stroke Scale 24

25 Scenario A: diagnosi effettuata presso PS spoke Pz. con ictus ischemico Diagnosi definita (screening clinico e TC) max 90 min da esordio sintomi Trasferimento max 1 ora da diagnosi Procedura di trasferimento in continuità di soccorso di trasferimento per ictus occorso in altro ospedale (dopo rigoroso screening dei criteri di esclusione) Pz. con immagini ed ematochimici (coagulazione) Parenti al seguito Immediato avviso neurologo UTN - Nuova NIHSS - Nuovo screening criteri esclusione NO Pz. trattabile SI Ricovero ore (UTN se Ricovero in UTN per trombolisi e possibile o altro reparto) per: gestione fino a: - stabilizzazione - dimissione - inquadramento etiopato- - invio in riabilitazione genetico per prevenzione secondaria Re-invio alla ASL di provenienza Nota 1: la trasferibilità via terra entro 1 ora è praticamente impossibile dagli ospedali dell'area di Frosinone Elicottero possibile soluzione da attivare solo per paziente sicuramente trattabile: - rigorosa definizione tempo di esordio e rigoroso screening di tutti i criteri di esclusione (Implementare nella scheda GIPSE?) - presenza di deficit medio-grave: NIHSS 6 (nec. certificazione NIHSS) Trasporto in ambulanza solo per pz. selezionati max 60 min dall'esordio sintomi Nota 2: verosimile, dopo pubblicazione ECASS III, prolungamento della finestra terapeutica a 4.5 ore, per cui tutti gli intervalli di tempo potranno aumentare di circa 1 ora 25

26 Scenario B: Sospetto diagnostico posto in PS periferico Pz. con deficit neurologico focale insorto da >90 min a 120 min prima NO Diagnosi definita di ictus ischemico ed invio a PU 1 effettuabili 1 ora SI CT eseguita in PS inviante conferma ictus ischemico Invio al PU 1 in base a Invio al PU 1 screening clinico Immediato avviso neurologo UTN - esecuzione TC/RM - NIHSS e screening clinico Come in A Procedura di trasferimento in continuità di soccorso o di trasferimento per ictus occorso in altro ospedale (dopo rigoroso screening dei criteri di esclusione) Pz. con immagini ed ematochimici (coagulazione) Parenti al seguito 26

27 Scenario C: pz. trombolisato i.v. ed inviato per competenza UTN II Pz. sottoposto a trombo lisi i.v. In spoke sotto guida telemedicina (scenario D) Tutti i pz. trattati In UTN I: se pnihss 10, non migliorato o peggiorato dopo 1 ora NO TC: Emorragia cerebrale SI Percorso Nch Invio PU 1 Procedura di trasferimento per ictus occorso in altra struttura (max 1 ora da diagnosi) Immediato avviso neurologo UTN Esecuzione RM/angio RM (angiotc) Occlusione di: -- sifone e T carotidea -- ACM 1, ACM2 -- A. basilare SI -- A. vertebrale dominante NO Trattamento endovascolare Re-invio alla UTN I inviante o - trombolisi i.a. e/o ricovero UTN II per paziente - trombectomia meccanica da spoke 27

28 Scenario D: telemedicina Pz. con deficit neurologico focale 3.5 ore dall'esordio sintomi TC cerebrale Pz. ischemico Pz. emorragico Attivazione teleconsulto con neurologo UTN Attivazione teleconsulto con Nch - Rivalutazione orario d'esordio - Screenig criteri clinici esclusione - Esecuzione NIHSS "guidata" via webcam - Visualizzazione TAC NO Pz. trattabile SI Indicazioni su: Iniziare trombolisi in PS periferico - Esami da eseguire per diagnosi etiopatogenetica - Prevenzione secondaria Invio immediato in UTN II, anche con trombolisi in corso se ambulanza immediatamente disponibile Procedure come scenario C per pz. trombolisati i.v. in PS periferico 28

29 Allegato 2. Criteri di esclusione dalla trombolisi i.v. Controindicazioni generali diatesi emorragica nota pazienti in terapia anticoagulante orale, p.es. con warfarin sanguinamento in atto o recente grave storia o sospetto di emorragia intracranica in atto ESA sospetta storia di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o midollare) retinopatia emorragica recenti (<10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto, puntura di vaso sanguigno non comprimibile (p.es. vena succlavia o giugulare) ipertensione arteriosa grave non controllata endocardite batterica, pericardite pancreatite acuta malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (<3 mesi) aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa neoplasia con aumentato rischio emorragica grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva intervento chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi) Ulteriori controindicazioni nell ictus ischemico acuto insorgenza dell ictus >3 ore o ora di insorgenza non nota deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi ictus grave clinicamente (p.es. NIHSS >25) e/o sulla base di adeguate tecniche di neuroimmagini crisi convulsiva all esordio dell ictus emorragia intracranica alla TAC cerebrale sospetto clinico di ESA, anche se TAC normale somministrazione di eparina nelle precedenti 48 ore aptt eccedente il limite normale superiore del laboratorio paziente con storia di ictus e diabete concomitante 29

30 ictus negli ultimi 3 mesi conta piastrinica < /mm 3 ipertensione arteriosa grave non controllata: PAS >185 mm Hg, o PAD >110 mm Hg o terapia aggressiva necessaria per riportare la PA entro questi limiti glicemia <50 o >400 mg/dl Allegato 3. NIHSS ( 1a. Livello di coscienza 0. vigile 1. soporoso 2. stuporoso 3. coma 1b. Orientamento 0. risponde correttamente 1. risponde correttamente ad una delle domande 2. non risponde correttamente 1c. Esecuzione ordini semplici 0. esegue ambedue gli ordini 1. esegue uno degli ordini 2. non esegue gli ordini 2. Sguardo 0. normale 1. parziale paralisi di sguardo 2. deviazione forzata o paralisi totale di sguardo 6. Motilità arto inferiore 0. forza normale 1. presenza di slivellamento 2. movimento contro gravità 3. movimento a gravità eliminata 4. nessun movimento 9. anchilosi o amputazione 7. Atassia arto superiore 0. assente 1. presente in 1 arto 2. presente in ambedue gli arti 9. anchilosi o amputazione 8. Atassia arto inferiore 0. assente 1. presente in 1 arto 2. presente in ambedue gli arti 9. anchilosi o amputazione 9. Sensibilità 0 normale 1 ipoestesia lieve/moderata 2 ipoestesia grave/completa 3. Campo visivo 0. normale 1. emianopsia parziale 2. emianopsia complessa 3. cecità completa 4. Paralisi facciale 0. assente 1. lieve asimmetria 2. paralisi VII inferiore 3. paralisi VII sup & inf 5. Motilità arto superiore prox 0. forza normale 1. presenza di slivellamento 2. movimento contro gravità 3. movimento a gravità eliminata 4. nessun movimento 9. anchilosi o amputazione 10. Linguaggio 0 normale 1 afasia lieve o moderata (conversazione difficile) 2 afasia grave (conversazione impossibile) 3 paziente muto o afasia globale 11. Disartria 0 assente 1. lieve o moderata 2 grave 9 intubato o altre barriere fisiche 12. Neglect 0 assente 1 inattenzione o estinzione 2 grave emi-inattenzione 30

31 PERCORSI PER L ORGANIZZAZIONE DELLE RETI ASSISTENZIALI PER IL TRAUMA La tabella A mostra in maggiore dettaglio la casistica relativa al trauma, per la selezione delle dimissioni per Neurotraumi gravi i codici ICD 9 CM utilizzati sono i seguenti: , , e in aggiunta il codice 806, mentre per Altri traumi gravi si intende la casistica complessiva relativa ai traumi gravi con l esclusione dei neurotraumi gravi. RETE ASSISTENZIALE A.O. Pol. Umberto I Popolazione residente Volumi di attività (2007) Area territoriale di riferimento TRAUMA GRAVE CTS ASL RMA, ASLRMB (Distretto 1), RMG, ASL FR Tabella A. AREA 1. RETE ASSISTENZIALE DEL TRAUMA GRAVE. 31

32 Tabella A. AREA 1. RETE ASSISTENZIALE DEL TRAUMA GRAVE Dimissione per trauma grave, neurotrama e traumi gravi per istituto di ricovero (Dati SIO 2007: ordinari, onere SSN, acuti, > 17 anni) Codice Tipo Traumi Totali Traumi Totali Neurotraumi Neurotraumi Altri traumi Altri traumi Traumi gravi 0-14 Traumi gravi Codice Asl Asl Istituto istituto PS 0-14 anni >14 anni gravi 0-14 anni gravi >14 anni gravi 0-14 anni gravi >14 anni anni >14 anni 101 RMA San Giacomo D RMA San Giov. Calibita - FBF D RMB Sandro Pertini D RMG Parodi Delfino PS RMG Santissimo Gonfalone PS RMG Coniugi Bernardini PS RMG Angelucci PS RMG San Giov.Evangelista D ASL FROSINONE Umberto I D ASL FROSINONE San Benedetto PS ASL FROSINONE Civile di Anagni PS ASL FROSINONE Civile di Ceccano PS ASL FROSINONE Pasquale Del Prete PS ASL FROSINONE Santissima Trinita' PS ASL FROSINONE Gemma de Bosis D A.O. S.GIOVANNI San Giovanni D A.U. UMBERTO I Policlinico Umberto I D Totale area