Strategie Chirurgiche al Trauma Epatico

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1 Strategie Chirurgiche al Trauma Epatico Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI )Verona DAI di Chirurgia Generale e Odontoiatria UOC Chirurgia Generale ed Endoscopia d Urgenza USO Trapianto di Fegato Dr. U. Montin Bassano, 27 maggio 2016

2 Quando? Come? Chi? Dove?

3

4 III Grado (AAST) Ematoma: sottocapsulare di superficie maggiore al 50%, o in espansione o con lacerazione della capsula intraparenchimale di diametro superiore a 10 cm o in espansione Lacerazione: superiore ai 3 cm di profondità

5 IV Grado Lacerazione coinvolgente dal 25% al 75% di un lobo epatico o da 1 a 3 segmenti di un singolo lobo epatico

6 V Grado Lacerazione coinvolgente più del 75% di un lobo epatico o più di tre segmenti di un singolo lobo epatico Lesione vascolare di una vena sovraepatica o della vena cava retroepatica o di una grossa vena epatica centrale

7 VI Grado Lesione vascolare con avulsione del fegato

8 American College of Surgeons

9 Complicanze DCS: studio retrospettivo su 58 pts (AAST grade III-IV-V) Intra-abdominal (9) Extra-abdominal (6) Abdominal compartment syndrome (2) Prolonged intubation with tracheostomy (2) Fascia dehiscence (2) Vocal cord palsy (1) Liver abscess+biliary stricture(1) Deep vein thrombosis (1) Intra-abdominal ascess+biliary stricture (1) Amputated arm stum infection (1) Enterocutaneous fistula (1) Modified from Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014)

10 Trattamento del trauma epatico il sanguinamento non-controllato è la maggiore causa di morte nelle lesioni epatiche con incidenza pari a 50-54% nelle prime 24h CONSERVATIVO CHIRURGICO Stabilità emodinamica

11 Obiettivi del trattamento chirurgico Emostasi Prevenzione della triade killer Ipotermia Acidosi Alterazione della coagulazione Richardson et al.. one of the major reasons for decrease in mortality from hepatic injury during the past 25 years is the shift toward observation, avoiding exacerbation of bleeding from complex liver injuries by operation. Richardson JD et al. Ann Surg. 2000;232:

12

13 gli sforzi nel trattamento di lesioni epatiche severe dovrebbero essere indirizzati nel controllo rapido ed efficiente del sanguinamento, poichè il sanguinamento incontrollabile richiede trasfusioni massive, contribuendo ala cascata della coagulopatia

14 Procedures Survivors (81) Non-Survivors (40) Total (121) Damage Control Surgery (DCS) 39 (48,1%) 20 (50,0%) 59 (48,8%) >0,05 DCS-perihepatic packing+direct Parenchyma suture DCS-perihepatic packing+liver resection 21(25,9%) 10(25%) 31(25,6%) 4(4,9%) 4(10%) 8(6,6%) DCS-perihepatic packing+rha ligation 1 (1,2%) 1(2,5%) 2(1,6%) DCS-perihepatic packing+direct vessel repair 13(16%) 5(12.5) 18(14,8) Definitive hepatic repair 42(51,8%) 20(50%) 62(51,2) >0,05 Direct parenchyma suture 15(18,5%) 5(12,5%) 20(16,%) Hepatotomy+vessel repair/ligation and debridment 23(28,4) 5(12,5%) 28(23,1%) Non anatomic resection 2(2,5%) 4(10%) 6(4,9%) Major liver resection 2(2,5%) 4(10%) 6(4,9%) Selective RHA ligation 0(0%) 2(5,0%) 2(1,6%).+Angiographic Embolization Modified from Doklestić et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:34 p

15 Controllo del sanguinamento DCS IL DCS non ferma un sanguinamento attivo arterioso

16

17

18 RESCUE: TRAPIANTO DI FEGATO

19 mortalità morbidità «non emerge una differenza statisticamente significativa nel tipo di approccio chirurgico» la stabilità emodinamica la correzione della triade killer sono la chiave del successo Intervento rapido efficace

20 Quando? Come? Chi? Dove?

21 QUANDO? Sanguinamento importante Sanguinamento prolungato Instabilità emodinamica Incapacità gestione triade killer

22 COME? Packing Mash wrapping Resezione parenchimale Sutura diretta Riparazione dei vasi

23 DOVE? In ogni struttura Centralizzare in strutture «dorsali» Ricordarsi della terapia sostitutiva trapiantologica

24 CHI? Chiunque Possibilità di fare TANTO con POCO

25 Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI )Verona Trauma epatico: 12 casi anno 2015 ETÀ MEDIA: 38 anni 9; 75% RANGE: anni 3; 25% 5 resezioni parenchimali segmenti laterali destri 4 suture parenchimali dirette 3 suture parenchimali dirette+packing Traumi epatici isolati 3 (25%) Traumi epatici associati ad altre lesioni 9 (75%)

26 SELECTED ORAL COMUNICATION World Journal of Emergency Surgery World Society of Emergency Surgery 2nd World Congress 7th - 9th July 2013

27 Liver injury

28 Liver, duodenum & pancreas injuries

29 Caval & retroperitoneum injuries

30

31 CONCLUSIONI Consapevolezza situazione Controllo del sanguinamento Centralizzazione III livello Esistono strategie combinate Esistono soluzioni estreme

32 GRAZIE

33 Classificazione (AAST) I GRADO Ematoma: sottocapsulare, superficie inferiore al 10% del fegato Lacerazione: capsulare e parenchimale inferiore a 1 cm di profondità

34 II GRADO Ematoma: sottocapsulare, di superficie del 10-50% intraparenchimale, diametro inferiore a 10 cm Lacerazione: 1-3 cm di profondità, con lunghezza inferiore a 10 cm

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