Forame ovale pervio: problema vero o presunto? casi clinici.

Transcript

1 Forame ovale pervio: problema vero o presunto? casi clinici. Dott. ssa Ilaria Bo Scuola di Specializzazione in Pediatria Parma

2 Caso n.1 Maschio, 6 anni Episodio di profonda astenia, diplopia e posizione in abduzione dell occhio destro, della durata di circa 20 durante esercizio fisico Risoluzione spontanea..alcuni giorni prima riferito episodio di cefalea, astenia e vomiti

3 Anamnesi anamnesi personale negativa per antecedenti degni di nota non familiarità per condizioni pro-trombotiche familiarità per emicrania in entrambi i genitori (con aura nel padre) Indagini diagnostiche eseguite Prelievo ematico per emocromo, profilo metabolico di base, screening trombofilia Nella norma Ecografia con ecocolordoppler arti inferiori e tronchi sovra-aortici Nella norma

4 EEG Normale Valutazione oculistica Normale Risonanza Magnetica Cerebrale Area di ischemia subacuta bilaterale nel territorio di distribuzione dell arteria paramediana

5

6 Caso n.2 Femmina, 11 anni Episodio di perdita di coscienza della durata di circa, preceduto da un vomito, associato a deviazione della rima buccale verso destra ed emiparesi sinistra mentre si stava allacciando le scarpe In anamnesi: saltuari episodi di cefalea autolimitantisi, l ultimo la sera precedente l accaduto

7 All ingresso. Vigile, cosciente, riferita intensa cefalea Parametri vitali nella norma Esame obiettivo neurologico: deviazione della rima buccale a destra emiparesi flaccida degli arti superiore e inferiore sinistri con deficit di forza, Babinski spontaneo a sinistra, iporeflessia a sinistra.

8 TC encefalo senza mdc, RM encefalo e tronco, angiorm vasi del collo e distretto vascolare intracranico Lesione ischemica in fase iperacuta a livello della corteccia insulare, dei nuclei caudato e lenticolare di destra

9

10 Indagini diagnostiche eseguite Esami di laboratorio: emocromo, funzionalità epatica e renale, elettroliti, indici di flogosi, Proteine, metabolismo del ferro, prove di coagulazione Normali Esami di laboratorio: Screening trombofilia Normale Screening malattie autoimmuni Markers HBV, HCV Ab anti Borrelia Esame chimico-fisico su liquor e ricerca bande oligoclonali Normali

11 Indagini diagnostiche eseguite Visita oculistica con fundus oculi Normale Rx torace Normale Ecografia con ecocolordoppler Dei tronchi sovra-aortici Normale

12 Indagini diagnostiche eseguite Ecografia con ecocolordoppler venoso degli arti inferiori: esiti di trombosi venosa profonda a carico del territorio tibiale posteriore e peroniero di destra e a carico di una vena gemellare a sinistra da un anamnesi più dettagliata trauma da schiacciamento del polpaccio destro in seguito a chiusura accidentale di una porta automatica due settimane prima dell accaduto

13 nei due casi... Ecocardiografia transtoracica e transesofagea: presenza di forame ovale pervio con aneurisma del setto interatriale e lieve shunt sinistro-destro al color flow in condizioni basali. Valvola di Eustachio prominente

14 Ecografia con doppler transcranico con soluzione salina agitata assenza di shunt destro-sinistro a riposo test positivo per shunt destro-sinistro dopo attivazione mediante manovra di Valsalva.

15 Conclusioni Ischemia Cerebrale (documentata con neuroimaging) Forame ovale pervio con shunt dx-sx durante manovra di Valsalva Assenza di: Anomalie vascolari Patologie autoimmuni Cardiopatie congenite e acquisite Aritmie Evidenza di trombosi venosa profonda (pz n.2) Ipotesi: ischemia cerebrale da embolia paradossa attraverso il forame ovale pervio

16 Cateterismo cardiaco con chiusura percutanea del PFO Esclusione di fistole AV polmonari e altre fonti di shunt destro-sinistro Chiusura del PFO con device.

17 Follow up (4 e 7 anni) Paziente n. 1 Non esiti Non assume terapia Non ulteriori episodi Paziente n. 2 Non assume terapia Non ulteriori episodi Follow up riabilitativo per esiti motori arto superiore e inferiore sinistri

18 Grazie!

19 Follow up a 7 anni (paziente n. 2) Eseguita terapia con Warfarin sodico per 2 anni, sostituita con ASA per alcuni anni. Follow up riabilitativo periodici trattamenti della spasticità con inoculi di tossina botulinica Esame neurologico: testa omerale abbassata con flessione al gomito, deviazione ulnare carpo con flessione (ancora riducibile) mano chiusa a pugno (parzialmente riducibile). Andatura falciante con scarsa triplice flessione in fase oscillante e dorsiflessione limitata dell avampiede. RMN encefalo (gennaio 2013): esiti stabilizzati di pregresse lesioni ischemiche nel territorio dell a. cerebrale media dx che coinvolge le regioni fronto-insulo-parietale e nucleo-lenticolare con estensione alla corona radiata

20 Decorso clinico e trattamento (caso n. 2): Acido acetilsalicilico (300 mg/die), Mannitolo ev, Analgesia Calze anti-trombo Iniziato programma riabilitativo fisiatrico Dopo esecuzione di doppler arti inferiori: iniziata terapia con Eparina sottocute, sostituita con Warfarin sodico.

21