COPD: Patient Pathway La BPCO: Il Percorso del paziente Critico

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Lelia Venturini
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1 COPD: Patient Pathway La BPCO: Il Percorso del paziente Critico Guido F. Villa* - Davide Salaris *Direttore AAT 118 Lecco e Provincia *Direttore N&A Mensile Italiano del Soccorso Aiuto Terapia Intensiva IRCCS H. San Raffaele - Milano

2 Definizione di BPCO Definition of chronic obstructive pulmonary disease Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is featured by airflow obstruction. The airflow obstruction is usually progressive, not fully reversible and does not change markedly over several 6 months. The disease is predominantly caused by smoking

3 Exacerbation An exacerbation is a sustained worsening of the patient s symptoms from his or her usual stable state that is beyond normal day-to-day variations, and is acute in onset. Commonly reported symptoms are worsening breathlessness, cough, increased sputum production andchange in sputum colour. The change in these symptoms often necessitates a change in medication.

4 BPCO - Rilevanza La BPCO è malattia in incremento a livello mondiale la BPCO come causa di morte passerà dal 4 al 3 posto entro 8 anni la BPCO come causa di morbilità passerà dal 12 al 5 posto

5 BPCO - Rilevanza La prevalenza della BPCO in Europa si attesta sul 4-6% per le forme clinicamente rilevanti In Italia sono affetti da BPCO 3 Milioni di persone interessa più del 50% dei maschi fumatori di età superiore a 65 anni

BPCO - Eziologia Danno infiammatorio delle vie aeree con distruzione dell elastina polmonare Danno successivo anche del parenchima polmonare con comparsa di Enfisema Collasso

6 BPCO - Eziologia Danno infiammatorio delle vie aeree con distruzione dell elastina polmonare Danno successivo anche del parenchima polmonare con comparsa di Enfisema Collasso delle piccole vie aeree, ispessimento mucosa e ipertrofia cellule muscolari liscie Talora infiammazione cronica delle grandi vie aeree con ispessimento anche della loro parete

BPCO - Fisiopatologia Collasso delle vie aeree per l anaelasticità Limitazione del flusso in prevalenza Espiratorio Aumento del Tempo espiratorio

7 BPCO - Fisiopatologia Collasso delle vie aeree per l anaelasticità Limitazione del flusso in prevalenza Espiratorio Aumento del Tempo espiratorio Intrappolamento dei gas nel polmone con iperinflazione Aumento del volume residuo e di riserva espiratoria (v.n ml) Modificazione dei muscoli espiratori

8 BPCO - Fisiopatologia Iperinflazione (Peep i ) Appianamento del diaframma Conformazione del Torace a botte Riduzione parziale ossigenazione O 2 Riduzione importante Eliminazione CO 2

9 BPCO - Classificazione Clinica FEV 1 normale alla Spirometria se superiore all'80% del valore teorico calcolato per età e altezza. Grado I : FEV 1 80% Grado II : FEV 1 50% < 80% Grado III : FEV 1 30% < 50% Grado IV : FEV 1 < 30%

10 BPCO - Clinica Dispnea cronica da moderata a severa Tosse insistente e inabilitante Produzione aumentata di secrezioni Aumentato rischio infezioni polmonari Riacutizzazioni!!!

11 Definition of an exacerbation An exacerbation is a sustained worsening of the patient s symptoms from his usual stable state that is beyond normal day-to-day variations, and is acute in onset. Commonly reported symptoms are worsening cough, increased sputum production with change in sputum colour and breathlessness. The change in these symptoms often necessitates a change in medication.

12 Exacerbations of COPD can be associated with these symptoms: increased dyspnoea increased sputum purulence increased sputum volume increased cough upper airway symptoms (e.g. colds and sore throats)

13 Exacerbations of COPD can be associated with these symptoms: increased wheeze chest tightness reduced exercise tolerance fluid retention increased fatigue acute confusion

14 Distribuzione Patologie FHQ First Hour Quintet Data tra EMS in Europa Distribution of Pathologic Conditions 2% Severe Trauma 5% Cardiac Arrest - 6% Stroke -18% Chest Pain Breathing Difficulties 22% Other coditions 47%

15 Tasso di Incidenza FHQ First Hour Quintet DATA tra EMS in Europa Rate of Breathing Difficulties per inhab. Mean = 36,2 (50% BPCO?!?)

16 Visita Clinica nel Paziente Acuto Tachipnea con squilibrio espiratorio Torace espanso con evidente attivazione muscolatura espiratoria Riduzione murmure vescicolare con importanti rumori aggiunti Dispnea ingravescente con saturimetria ridotta

?... (Metilprednisolone, Idrocortisone) Ossigeno (poco) e Magnesio!

17 BPCO - Risposta Terapeutica in Emergenza - Discussione Broncodilatatori.(Salbutamolo, Ipratropio) Cortisone.?... (Metilprednisolone, Idrocortisone) Ossigeno (poco) e Magnesio!!! Assistenza ventilatoria manuale (Pallone) Assistenza ventilatoria artificiale (Respiratore)

18 Assistenza Ventilatoria Manuale +

19 Criteri di Ospedalizzazione BPCO Grave (grado III) riacutizzata (Dispnea a riposo, Fr > 25/min, Fc > 110/min, PAS < 90 mmhg BPCO molto Grave (grado IV) riacutizzata (Pz. già in O2 terapia continuativa o in ventilazione domiciliare) Insorgenza di nuovi segni all obbiettività clinica (Scompenso cardiaco ds, cianosi, edemi periferici) Comparsa di Aritmie cardiache di nuova insorgenza o età molto avanzata (Pz. > 75 aa)

20 Criteri di Ospedalizzazione Assenza di miglioramento al trattamento domiciliare Incertezza diagnostica (Grado I e II?) e importanti patologie associate Insufficiente supporto familiare!

21 VENTILAZIONE NON INVASIVA Obiettivi Individuare i pazienti da sottoporre a NIV Scegliere la metodica più idonea per quel paziente Gestire in maniera corretta la NIV Individuare e trattare le complicanze della NIV

22 VENTILAZIONE NON INVASIVA perché la NIV? semplicità di applicazione e di interruzione maggiore comfort per il paziente ridotta incidenza infezioni ridotta necessità di sedazione mantenimento capacità di parlare, di tossire e di deglutire riduzione rischi per intubazione tracheale

23 VENTILAZIONE NON INVASIVA quando non iniziare la NIV paziente completamente non collaborante impossibilità a proteggere le vie aeree/gcs<8 necessità di frequenti broncoaspirazioni turbe importanti della deglutizione ipossia severa (PaO2 < 50 / SpO2 < 85 con FiO 2 = 0,8 o ph < 7,10) instabilità emodinamica e/o aritmie minacciose

24 NIV Alcuni esempi

25 NIV Alcuni esempi

26 NIV Alcuni esempi

27 Device Territoriali di Emergenza

28 VENTILAZIONE NON INVASIVA preparazione alla NIV Paziente semiseduto Spiegazione procedure e ottenere collaborazione Scelta presidio indicato (maschera nasale/facciale/casco) Verifica idoneità del presidio (dimensioni, aderenza ) Scelta tipo di supporto (CPAP, PSV, PiPAP, CMV) Posizionamento Saturimetro (pulsossimetria)

29 VENTILAZIONE NON INVASIVA iniziare con FiO 2 = 1 iniziare con PEEP 2-4 cmh 2 O e PIP 15 cmh 2 O settare allarmi ventilatore settare Trigger insp 1 + flusso veloce + Trig esp 70% pik incrementare gradualmente il Supporto e la PEEP limitare poi PIP < 30 cmh 2 O inizialmente garantire l aderenza mask manualmente limitare tensione presidi per la sua tenuta (cinghie, etc.) Obiettivi: V t > 5 ml / kg e FR = 25-30/min SaO2 > 90% o PaO 2 > 60, PaCO2 < 70, Ph > 7,20

30 Monitoraggio NIV Saturimetria in continuo ECG in continuo Visivo della meccanica respiratoria Distensione gastrica o presenza singhiozzo Accumulo elevato di secrezioni (broncorrea) Soddisfazione respiratoria soggettiva del Paziente con adattamento al supporto

31 Interruzione NIV Peggioramento Ossigenazione o Tachipnea Instabilità Emodinamica o Ecgrafica Non miglioramento Coscienza entro 30 min. ]

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