LE 1000 LESIONI DELLA BOCCA QUANDO ALLARMARSI

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1 U.O. OTORINOLARINGOIATRIA U.O. OTORINOLARINGOIATRIA - OSPEDALE DI SAVONA OSPEDALE DI SAVONA LE 1000 LESIONI DELLA BOCCA QUANDO ALLARMARSI Dott. Federico Baricalla

2 PREMESSA I TUMORI DELL OROFARINGE Cancro frequente: il 10% del totale dei tumori (20/ ) Cancro grave: il 35% di sopravvivenza globale a 5 anni, Sopravvivenza a 5 anni media per T con N-N è 76% Sopravvivenza a 5 anni media per T con N+ è 39%!! Cancro legato prevalentemente al tabacco: tabagismo > di 25 pacchetti/anno nel 90% dei casi IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE!

3 E noto che in circa 2/3 dei pazienti la diagnosi di carcinoma viene fatta approssimativamente dopo 4 mesi (in maggioranza T2-T3). T3). Le sole armi a nostra disposizione per scongiurare tale ritardo, sono la sua diagnosi precoce e la sua prevenzione. Diagnosi precoce e prevenzione non solo nello scoprire le neoplasie maligne ma anche nell evidenziare evidenziare le precancerosi. IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE!

4 Entità della neoplasia modifica drasticamente la prognosi, l approccio terapeutico e gli esiti della terapia Vi è un rapporto molto stretto e variabile tra T.N.M. e sede della lesione. Ad esempio nel CARCINOMA della LINGUA

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7 K lingua e pavimento orale

8 Glossectomia parziale con ricostruzione mediante lembo libero radiale

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13 K ventre linguale, pelvi e gengiva con interessamento mandibolare

14 Pelvectomia e mandibulectomia parziale con ricostruzione mediante lembo libero di fibula

15 LA RECONSTRUCTION lambeau osseux (péroné)

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21 K corpo e base linguale

22 Glossectomia totale e ricostruzione mediante lembo gran pettorale

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25 Ben circa l 8% delle lesioni precancerose hanno una trasformazione maligna Autori Paese Pazienti Follow up (anni) % Malignità Einhorn, Wersall Svezia ,7 4,0% Banoczy Ungheria 670 9,8 6,0% Bouquot, et al U.S.A ,8 10,3% Roed-Peterson Danimarca 331 4,3 3,6% Leonardelli, Talamazzi Italia 268 n.d. 19,8% Silverman et al U.S.A. 257 n.d. 17,5% Pindborg, et al Danimarca 248 3,7 4,4% Maerker, Burkhardt Germania 200 5,0 12,0% Kramer, et al Inghilterra 187 n.d. 4,8% Sturgis, Lund U.S.A ,0 13,1% Total ,1% Percentuale trasformazione maligna dei più grandi studi di follow up in Europa ed America. Alcuni recenti studi indiani riportano un valore percentuale fino al 15% in india

26 LE LESIONI PRECANCEROSE rappresentano: tali lesioni risultano possedere capacità evolutive dimostrate verso forme neoplastiche maligne tanto da meritare l'appellativo di "precancerosi facilmente diagnosticabile spesso misconosciute importanza nella prevenzione secondaria del carcinoma del cavo orale fondamentale un corretto iter diagnostico e terapeutico per l intercettazione l di forme tumorali maligne in fase precoce.

27 Il W.H.O. (World( Health Organization) Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions nel 1978 ha definito le lesioni precancerose del cavo orale: "alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generalizzate (condizioni precancerose), ovvero a reazioni localizzate da fattori irritativi cronici, che hanno una probabilità di degenerare superiore a quella della mucosa normale circostante".

28 FATTORI DI RISCHIO Già nel 1978 la W.H.O. indicò la stretta dipendenza delle lesioni tumorali maligne da quelle precancerose elaborando una lista di fattori ritenuti responsabili della trasformazione da cellula normale a cellula maligna nel cancro della bocca.

29 Tra questi agenti furono riconosciuti come eziopatogenetici delle lesioni precancerose e tumorali: il consumo di tabacco (sigaretta, sigaro e pipa), l assunzione cronica di alcool, gli squilibri dietetici in caso di etilismo, il consumo di betel e chutta, le deficienze nutrizionali, i disordini metabolici (carenze vitaminiche A, B,C, di ferro, S. Plummer-Winson Winson), le radiazioni (ionizzanti, diagnostiche e terapeutiche), alcune attività lavorative (pescatori, tessili, idraulici, siderurgici), l'intossicazione da arsenico e metalli pesanti, Inf. HPV, HSV, sifilide (con margini di incertezza) la scarsa igiene orale. È interessante evidenziare come la presenza contemporanea di più fattori di rischio aumenti in modo esponenziale il rischio di lesioni precancerose e tumore.

30 ULTERIORI FATTORI AGGRAVANTI condizioni orali scadenti con residui radicolari infetti, protesi inadeguate e non modificate da decenni, presenza di corone od otturazioni metalliche (bimetallismo) scheggiate e taglienti, elementi dentali malposizionati od ectopici, Queste alterazione del cavo orale possono assumere vero e proprio valore causale ancor più se associata agli altri fattori in particolare fumo e tabacco. IMPORTANZA DELLA SELEZIONE DEI PAZIENTE!!

31 Prevenzione La prevenzione delle lesioni precancerose dovrebbe essere di 3 tipi: primaria (lotta ai fattori causali, come fumo, alcool, opportuno igiene orale, ecc.), secondaria (diagnosi precoce nei gruppi di popolazione a rischio oncogeno) terziaria (follow-up dei pazienti che non hanno modificato le abitudini causali di prevenzione primaria).

32 Quando si diagnostica una lesione del cavo orale? Il paziente scopre una lesione del cavo orale e accede direttamente alla visita presso: Medico di Medicina Generale curante Spec. Otorinolaringoiatra Odontoiatra Riscontro di lesione casuale durante visita presso: Medico di Medicina Generale curante Spec. Otorinolaringoiatra Odontostomatologo Il paziente opportunatamente selezionato (fumatore, etilista ) viene sottoposto a visita preventiva per evidenziare lesioni neof o precancerosi presso: MMG curante Invio a seconda del tipo di lesione allo specialista ORL IMPORTANZA DELLA PREVENZIONE!

33 La visita Facilitata con lampada frontale (varie tipologie con led a costi molto contenuti), utile per poter impiegare entrambe le mani Abbassalingua Guanti (per palpazione cavo orale, base lingua, collo) Tempo d esecuzione 2-3 minutes Evidente facilità d esecuzione dell esame del cavo orale

34 Importanza di una diagnosi precoce Valida sinergia tra MMG ed ORL Riconoscimento lesioni cavo orale differenziando tra lesioni che necessitano di una diagnosi e terapia: Urgente neoplasie, precancerosi ad alto rischio di cancerizazione Non urgente Precancerosi a basso rischio di cancerizzazione Lesioni varie non neoplastiche e non precancerosi Una lieve modifica di un tessuto nella bocca può segnalare un cancro in fase iniziale e spesso può essere visto e sentito facilmente

35 Esame dei tessuti periorali: labbra

36 Esame dei tessuti molli intraorali: : mucosa labiale

37 Esame dei tessuti molli intraorali: : : mucosa buccale

38 Esame dei tessuti molli intraorali : gengive

39 Esame dei tessuti molli intraorali: dorso e ventre linguale

40 Esame dei tessuti molli intraorali: margini linguali

41 Esame dei tessuti molli intraorali: pavimento della bocca Esame dei tessuti intraorali : palato duro

42 Esame faringe

43 Palpazione dei tessuti del collo e della cavità buccale

44 In alcuni casi l esamel può essere molto rapido

45 LESIONI ENDORALI

46 Diagnosi differenziale Lesioni traumatiche (fibroma traumatico, ) Infezioni (HPV, HSV, ) Precancerosi (leucoplasie( leucoplasie, eritroplasie, ) Tumori maligni e benigni (carcinoma, fibromi,..) Lesioni di n dd (lichen, )

47 Le LESIONI PRECANCEROSE vengono distinte in: A - Lesioni locali precancerose obbligatorie (80%) a) Eritroplasia (Eritroplasia di Queyrat, Morbo di Bowen, Eritroleucoplasia) b) Leucoplachia sifilitica c) Carcinoma in situ B - Lesioni locali ad alto rischio di cancerizzazione (3-15%) a) Leucoplachie (10-15%) b) Cheilite attinica (6-10%) c) Candidiasi cronica (3-7%) d) Lichen planus (3%) C - Lesioni locali a basso rischio di cancerizzazione (1%) a) Fibrosi sottomucosa b) Papillomi solitari c) Lupus

48 ISTOLOGICAMENTE Le precancerosi orali si caratterizzano per iperplasia squamosa con o senza cheratosi nei quadri meno gravi, displasie di vario grado e carcinomi in situ nelle forme più aggressive. Aspetti classificati dall'o.m.s. in base alla gravità della displasia, in tre stadi evolutivi sotto la sigla internazionale di Oral Intraephitelial Neoplasia (O.I.N( O.I.N.).) : O.I.N. I = Displasia lieve (interessato il 1/3 dell epitelio, epitelio, 3 inferiore) 3 O.I.N. II = Displasia moderata (interessata la parte inferiore dell epitelio epitelio per uno spessore tra 1\21 2 e < 2\3) 2 O.I.N. III = Displasia grave o carcinoma in situ (interessata tutta la lamina epiteliale dal basso alla superficie libera )

49 LEUCOPLASIA Omogenea NON Omogenea Eritmatosa Nodulare Verrucosa Classificazione clinica

50 Si presenta, in maniera locale o diffusa, come una placca bianca non rilevata con caratteristico aspetto ciottolato. Caratterizzata da displasia lieve LEUCOPLACHIA OMOGENEA Leucoplachia omogenea diffusa

51 Leucoplachia omogenea locale LEUCOPLACHIA OMOGENEA

52 LEUCOPLACHIA OMOGENEA

53 LEUCOPLACHIA NON OMOGENEA Si presenta, in maniera irregolare con aspetto misto biancastro, rosso, nodulare, verrucoso. Caratterizzata da displasia medio o grave LEUCOPLACHIA ERITEMATOSA

54 Caratterizzata dell alternarsi di noduli bianchi cheratosici e aree rosse con aspetti erosivi. LEUCOPLACHIA NODULARE

55 LEUCOPLACHIA VERRUCOSA Caratterizzata da una superficie intensamente e interamente cheratinizzata che si solleva in proiezioni papillari.

56 Eritroplasia ERITROPLASIA (E. di Queyrat,, morbo di Bowen, eritroleucoplasia) Eritroleucoplasia (con sovrapposizione di candida)

57 CARCINOMA IN SITU Aspetto simile all eritroplasie, diagnosi prevalentemente istologica (evoluzione ulteriore di una displasia grave)

58 LICHEN PLANUS Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta

59 Lichen planus

60 Forma ipercheratosica

61 Forma erosiva Forma atrofica Rischio di degenerazione per la presenza di displasie

62 DIAGNOSI e TERAPIA Biopsia Osservazione Corticothérapie rapie locale EXERESI nelle forme displasiche

63 FIBROSI SOTTOMUCOSA TRAUMATICA

64 CHEILITE ATTINICA NEVO SPONGIOSO

65 LESIONI DA INFEZIONE Picornavirus Lesioni vescicolari, aftosiche, papillomatose, verrucose... HPV Verruca HPV 65 T33 MJC

66 PAPILLOMATOSI ORALE Lesione di aspetto vegetante, irregolare, ipercheratosico, ad estensione progressiva. Interessa prevalentemente guance,, palato e gengive. Può evolvere verso un carcinoma verrucoso. DIAGNOSI e TERAPIA Biopsia exeretica

67 Herpesvirus HSV 1 e HSV 2 Circa il 50 % della popolazione mondiale è infettata dal HSV1 e il 5% dal HSV2 Infezione della cellula epiteliale Latente nelle cellule nervose Lesioni labiali, nasali, orofaringe

68 Afta buccale redidivante

69 Candida pseudomembranosa Candida pseudomembranosa CANDIDIASI a placca

70 Lupus eritematoso

71 PEMFIGO VOLGARE

72 ULTERIORE EVOLUZIONI CLINICA CARCINOMA La lesione è caratterizzata da un ulcerazione con indurimento dei margini che ne indicano l infiltrazione Sanguina facilmente Dolorosa alla palpazione Ad esempio nel carcinoma della lingua.

73 Il riconoscimento e/o il sospetto clinico di lesioni precancerose sono basilari prima di procedere alla biopsia ed all esame istologico. Alcuni autori hanno suddiviso gli aspetti clinicomacroscopici delle lesioni precancerose in 4 gradi, in rapporto alla gravità ed alla possibilità di trasformazione maligna: 1 grado: chiazza eritematosa ruvida; 2 grado: chiazza bianco-perlacea striata liscia; 3 grado: placca dura bianco-opaca fissurata e con margini irregolari; 4 grado: placca dura con vegetazioni verrucose o noduli duri

74 Giacché la diagnosi iniziale di LESIONI PRECANCEROSE deve essere clinica, è utile utilizzare un abbecedario diagnostico clinicomacroscopico, per riconoscere tale lesioni più facilmente, rapidamente e correttamente. L adozione di tale sistema (A, B, C, D, E, F) permette di selezionare i soggetti da sottoporre a conferma istocitologica, in base alla quale successivamente verrà attuata una terapia adeguata, efficace e tempestiva ed un controllo anatomo-clinico periodico dei pazienti.

75 Abbecedario diagnostico (A)-Aderenza della lesione; Assenza di fattori eziologici noti (leucoplachia idiopatica); Aspetto : piano o rilevato; (B)-Bordi spesso regolari e netti ma a volte irregolari e sfumati; (C)-Colore rosso (eritroplachia: 34% dei casi), bianco (leucoplachia: 6%dei casi), rosso e bianco (lesioni miste: 60% dei casi); (D)-Durezza della lesione alla palpazione e Dimensione > di 0,5-2 cm; (E)-Erosioni ed Emorragia per facilità al sanguinamento; (F)-Fissurazioni e/o ulcerazioni.

76 Le lesioni precancerose che dovrebbero sollevare dubbi diagnostici, sarebbero quelle con le seguenti caratteristiche: 1- assenza di fattori eziologici noti (leucoplachia idiopatica); 2- localizzazione sul pavimento della bocca e/o sulla lingua (sede di facile cancerizzazione); 3- tipi non-omogenei (eritroleucoplachia); 4- presenza di displasia epiteliale (indice più importante di malignità). Diagnosi e terapia

77 La lotta per eliminare cancerogeni e cofattori noti sono da considerare norme sociali preventive di capitale importanza per impedire, almeno in parte, l evoluzione delle LP in carcinoma. L applicazione tuttavia di protocolli di screening su una popolazione selezionata ed il controllo sistematico dei pazienti a rischio di LP e carcinoma trova per il momento scarsa rispondenza persino nelle Società ad alto progresso tecnologico per le seguenti considerazioni: 1- le strutture sociosanitarie non sono in grado di fare uno screening di massa nemmeno nelle due neoplasie maligne di maggior incidenza: quella polmonare e quella della mammella; 2- il costo economico per la Società potrebbe essere elevato. 3- si controbilancerebbe però con i costi diagnostico terapeutici necessari a risolvere patologie tumorali maligne con diagnosi tardiva Diagnosi e terapia

78 A dispetto di ciò, la prevenzione oggi potrebbe essere indirizzata verso l identificazione di markers biologici predittivi di trasformazione. In letteratura sono comparsi numerosi studi sul possibile uso di uno o più biomarcatori come predittori della trasformazione: Tuttavia non vi è un accordo sull uso di uno di loro nella diagnosi routinaria. MARKERS Biologici Predittivi Ki-67, P-glycoprotein, Cyclin D1, Glutathione S-transferase, CD44, PCNA, p16ink4a, AgNORs. Survivina, EGFR, CDKN2A, Syndecan-1, Bcl-2, cyclin A, MUC1, Diagnosi e terapia

79 Vista dunque l importanza fondamentale di una diagnosi precoce di CARCINOMA e di LP, il MMG, lo specialista ORL e l odontoiatra (prevenzione secondaria), dovrebbero attenersi scrupolosamente ai seguenti principi: 1 -Ogni lesione che si presenti a placca, nodulare, erosiva o ulcerata o vegetante va considerata sospetta fino a quando non si è dimostrato il contrario. 2 -Una politica attendista (l ormai sorpassato wait and see degli Autori anglosassoni) non ha nessun motivo di esistere! Diagnosi e terapia

80 3 -Mai perdere tempo prezioso con terapie palliative come colluttori, pomate ecc.! Sono assolutamente da evitare, senza accertamento diagnostico, tutte quelle terapie antiinfiammatorie che, conseguendo un immediata quanto subdola remissione sintomatologica, conducono ad una sottovalutazione del problema sia da parte del medico che da parte del paziente. 4 -In ogni caso di dubbio è doveroso approfondire la natura della lesione con altri accertamenti (biopsia) inviando il paziente allo specialista ORL Diagnosi e terapia

81 Di fronte ad un sospetto di precancerosi vi sono due strade da percorrere se: A)-Nella zona della lesione sospetta non si evidenzia alcun fattore irritante o traumatico che possa giustificarla: il paziente va immediatamente inviato ad una visita specialistica per il necessario accertamento diagnostica B)-In prossimità della lesione sospetta è possibile identificare un ipotetica causa traumatica (una cuspide tagliente, una corona fratturata, un otturazione debordante, ecc.). In questo caso il paziente va immediatamente inviato all odontoiatra che provvederà a rimuovere tale elemento traumatizzante, limando, lisciando, ecc. Se dopo 7 giorni (e non dopo 1 o 2 mesi) la lesione è regredita con chiari segni di miglioramento, è utile attendere qualche giorno ancora per osservare l evoluzione e per accertarsi della completa guarigione. Se invece dopo una settimana di opportune terapie non si ottengono risultati significativi, il paziente va immediatamente indirizzato a visita specialistica per gli accertamenti del caso.

82 TRATTAMENTO Casi con displasia lieve (OIN I) la biopsia escissionale è risolutrice, mentre nei casi con displasia moderata (OIN II) e CIS (OIN III) bisogna accertarsi di aver realmente asportato ampliamente la lesione e con un margine limitrofo sano (biopsia allargata). La diagnosi precoce di carcinoma è indispensabile per il successo terapeutico, particolarmente allo stadio intraepiteliale (OIN III e CIS della mucosa orale), in cui si raggiungono tassi di guarigione persino del 100% dei casi.

83 TERAPIA in sintesi RIMOZIONE DELLE CAUSE. TERAPIA FONDAMENTALMENTE CHIRURGICA DI TIPO: ESCISSIONALE (LESIONE POCO ESTESA) INCISIONALE (LESIONE PIÙ ESTESA)

84 Nonostante queste terapie, sia le forme a placca che quelle verrucose delle LP tendono a recidivare, con quote che oscillano dal 9% al 35-85% dei casi (in varie casistiche). La recidiva è una condizione grave perché denuncia l inadeguatezza l della cura effettuata.

85 CONCLUSIONI A dispetto del fatto che il carcinoma si localizzi in aree esposte e quindi rilevabili prontamente, l intervallo medio tra l insorgenza l dei sintomi e la prima visita medica è,, mediamente, di 61 giorni, ai quali vanno aggiunti altri 25 che intercorrono tra la prima visita ed il trattamento per un totale di 86 giorni. Questo ritardo dalla data di comparsa dei sintomi al momento della conferma diagnostica si traduce, in un numero di casi elevato, nella perdita della vita del paziente.

86 Solamente l adeguata informazione e sensibilizzazione della popolazione e del corpo sanitario potranno in futuro modificare l inarrestabile aumento di frequenza di tale tumore ed il ritardo con cui si presenta il paziente alla diagnosi e terapia medica.