Istanza per il rilascio della dichiarazione di cui all art. 3, comma 7 del D.M. 616/2017 (24 CFU)

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Beniamino Belloni
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1 MODELLO A AL MAGNIFICO RETTORE UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO Istanza per il rilascio della dichiarazione di cui all art. 3, comma 7 del D.M. 616/2017 (24 ) Modello riservato a coloro che sono iscritti o hanno conseguito la laurea magistrale, specialistica o laurea vecchio ordinamento (ante DM 509/1999) e che abbiano già maturato nel corso degli studi universitari i 24 crediti necessari presso: Università degli Studi di Torino Politecnico di Torino Università degli Studi del Piemonte Orientale Il/la sottoscritto/ a cognome nome nato/a a Provincia ( ) nazione il. residente in ( ) C.A.P. via n. numeri telefonici (obbligatorio) (obbligatoria) CODICE FISCALE Ai fini della partecipazione al concorso nazionale di cui al decreto legislativo 13 aprile 2017, n. 59, per la classe di concorso (Presentare una istanza per ogni Classe di concorso). ai sensi degli artt. 46, 47 e 38 del D.P.R n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA A) di essere iscritto/a presso Università degli Studi di Torino Politecnico di Torino Università degli Studi del Piemonte Orientale per l anno accademico / al seguente corso di studio 1 ; 1 Iscritti ai Corsi di Laurea, Corsi di Laurea Magistrale, Scuole di Specializzazione, Master, Dottorati di ricerca e Corsi singoli.

2 B) di aver conseguito presso Università degli Studi di Torino Politecnico di Torino Università degli Studi del Piemonte Orientale i seguenti titoli di studio: Corso di Studio 2 immatricolazione e data conseg. titolo ; Scuola di Specializzazione in immatricolazione e data conseg. titolo ; Dottorato di Ricerca 3 immatricolazione e data conseg. titolo ; Master di livello 4 immatricolazione e data conseg. titolo ; Singoli insegnamenti iscrizione e data conseg. esame ; immatricolazione e data conseg. esame ; CHIEDE il rilascio della dichiarazione, relativa al conseguimento nell intero percorso formativo di 24, che certifica il rispetto delle condizioni previste dal DM 616/2017 all art. 3, commi 3 e 4 e secondo quanto specificato al comma 6: possono essere riconosciuti come validi anche crediti maturati nel corso degli studi universitari o accademici, in forma curricolare o aggiuntiva, compresi Master universitari o accademici di primo e secondo livello, i Dottorati di ricerca e le Scuola di Specializzazione, nonché quelli relativi a singoli esami extracurricolari, purché relativi ai settori di cui al comma 3, coerenti con gli obiettivi formativi, i contenuti e le attività formative di cui agli allegati al presente decreto e comunque riconducibili al percorso formativo previsto. A tal fine il sottoscritto dichiara di aver sostenuto i seguenti esami: DISCIPLINE ANTROPO-PSICO PEDAGOGICHE a) pedagogia, pedagogia speciale, didattica dell inclusione (tutti i SSD M-PED); 2 Diploma di laurea (vecchio ordinamento) rilasciato secondo le disposizioni vigenti anteriormente all attuazione del D.M , n. 509, laurea specialistica o laurea magistrale. 3 Indicare Corsi di Dottorato comprendenti SSD relativi agli ambiti delle discipline antro-psico-pedagogiche o delle metodologie e tecnologie didattiche. 4 Indicare Master comprendenti SSD relativi agli ambiti delle discipline antro-psico-pedagogiche o delle metodologie e tecnologie didattiche.

3 Totale conseguiti in ambito pedagogico b) psicologia (tutti i SSD M-PSI); DISCIPLINE ANTRO-PSICO PEDAGOGICHE Totale conseguiti in ambito psicologico

4 c) antropologia (M-DEA/01, M-FIL/03); DISCIPLINE ANTROPO-PSICO PEDAGOGICHE Totale conseguiti in ambito antropologico

5 d) metodologie e tecnologie didattiche (M-PED/03, M-PED/04 oppure i SSD previsti dagli allegati A e B al D.M. 616/2017 per ciascuna classe di concorso). Totale conseguiti nelle discipline metodologie e tecnologie didattiche Per le lauree del Vecchio Ordinamento compilare la colonna SSD dopo aver richiesto la corrispondenza all Ateneo presso il quale l insegnamento è stato sostenuto e nella colonna acquisiti indicare corso annuale o semestrale. Totale acquisiti negli ambiti a), b), c), d) NOTE La documentazione relativa ai crediti dichiarati verrà acquisita d ufficio. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all art. 76 del D.P.R , n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall art. 75 del D.P.R , n Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 13 del D.L.vo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali i propri dati personali, saranno utilizzati dall Università degli Studi di Torino per le sole finalità istituzionali, nel rispetto delle disposizioni vigenti. Torino, Firma Allegati: - copia documento di identità in corso di validità.

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