Domanda d iscrizione 3H ENDURANCE 2017

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Fulvio Leoni
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1 Domanda d iscrizione 3H ENDURANCE 2017 Concorrente: Indirizzo: Città e CAP: Telefono: : : Licenza: Conduttore: Nome: Indirizzo: Città e CAP: Cognome: Telefono: : Mobile: Licenza: : Vettura: Gruppo: Classe: Scuderia: : Il modulo d'iscrizione dovrà essere accompagnato dalla tassa di 500,00 + IVA a mezzo bonifico bancario intestato al Gruppo Peroni Race Srl, entro il 25 Marzo 2017 Banca Popolare Commercio e Industria IT 18 D La domanda d iscrizione completa degli elementi sopra descritti, dovrà pervenire all indirizzo sottostante. Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del Regolamento della Serie, di accettarlo e di osservarlo in ogni sua norma. Ritiene altresì sollevati da ogni responsabilità i Promotori e l Organizzatore, l ACI, la C.S.A.I., gli Autodromi, gli Ufficiali di Gara e tutte le persone facenti parte dell organizzazione per danni procurati a loro o altre persone o cose per fatti derivanti dallo svolgimento delle gare. Autorizzo il trattamento dei dati personali secondo quanto stabilito dall art.13 della legge 675/96. Data: Firma: Inviare a: GRUPPO PERONI RACE S.r.l. - Via Prati della Farnesina, Roma Tel info@gruppoperoni.it

2 MUGELLO 8-9 APRILE 2017 Please send to/ Inviare a: GRUPPO PERONI RACE Srl Via Prati della Farnesina, Roma Italy info@gruppoperoni.it : Entry fee: CHAMPIONSHIP 500 plus VAT per driver GOLD 2.500,00 Euro plus VAT BRONZE 2.250,00 Euro plus VAT SILVER CUP 2.000,00 Euro plus VAT Banca Popolare Commercio e Industria IT 18 D Deadline for inscriptions/termine iscrizioni : 27 March 2017 Entrant Licence No./Licenza N. VAT No/Partita IVA Mailing address if different/indirizzo per la corrispondeza se diverso Postal Code/Cap 1

3 ENTRANT DETAILS 1 st Driver 2 nd Driver Surname/Cognome Name/Nome Date of birth/data di nascita Nationality/Nazionalità Mobile Phone/Cellulare Licence No./Licenza N. 3 rd Driver Reserve Surname/Cognome Name/Nome Date of birth/data di nascita Nationality/Nazionalità Mobile Phone/Cellulare Licence No./Licenza N. 2

4 To formally confirm that he/she has read and understood the ACI provisions governing the Italian Sportive activity and the International Sporting Code. He/she also declares to have read and understood the Sporting and Technical Regulations and expressly declares to accept them entirely. The Competitor agrees to be bound by them (as supplemented or amended) and furthermore agrees to observe on his/her own behalf and on behalf of everyone associated with his/her participation. The Competitor hereby declares to indemnify and hold harmless the ACI, GRUPPO PERONI RACE, the Organizers, the Stewarts and all persons directly or indirectly involved in the organization and promotion of the races from any responsibility for damage or loss of whatever nature may arise out to the Competitor and to any other person connected in any way to the Competitor itself (Drivers, Employees, Consultants, Guests etc.) from the participation. To unconditionally approve the Sporting and Technical Regulations of races in compliance to the articles1341 and 1342 of Italian Civic Code. Furthermore he/she declares to commit himself/herself to have his/her Driver use the fireproof clothes and the helmet homologated according to the FIA regulation thus indemnifying the Organisers, the Stewarts and the ACI from any responsibility may arise in default of non-observance of the present commitment. CAR DETAILS/DETTAGLI VETTURA Make/Costruttore Type/Modello Year of manufacture/ Anno di costruzione No. of Electronic Passport / Numero passaporto elettronico Cubic Capacity/ Cilindrata Weight/Peso Fuel type/ Alimentazione Benzina Diesel Turbocharged/Turbo Yes No Class/Classe Car is equipped with FIA fast refuelling system/ La vettura è dotata si sistema di rifornimento FIA Yes No In signing the above entry form I, the Competitor, agree to the information and accept treatment of all communication including our Company details Please sign and stamp in the relevant space below 1st Driver 3rd Driver 2nd Driver Reserve 3

5 SERVICE VEHICLES AND PIT ALLOCATION / MEZZI ASSISTENZA E SPAZIO PADDOCK Team Manager: Phone / Mobile: A dedicated area with water and electricity connections will be allocated in the paddock to each entrant Transport company/compagnia Trasporto Type of service vehicle/tipo veicolo assistenza Length/Lunghezza Width/Larghezza Box will be assigned to teams taking part to the event that have timingly applied. Garages will be assigned by the Organiser up to two different teams. Outside each it is forbidden to park any Camper or Caravan. If the box will be shared with another Team, only one truck each Team could be parked in front of the box. Box fares will be communicated by the Organiser or Circuit Management track bureau once its allocation has been confirmed. SERVICE VEHICLES/VEICOLI ASSISTENZA Please draw service vehicles layout.disegnare l ingombro del veicolo assistenza 0,5 mts (scale) 4

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