Allegato III.a. Domanda di partecipazione (Richiesta di inserimento nella short list)

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1 PERCORSI DI RIENTRO Allegato III.a. Domanda di partecipazione (Richiesta di inserimento nella short list) Sardegna Ricerche Programma Master and Back Percorsi di rientro Edificio 2 Loc. Piscinamanna Pula La sottoscritta SIMONA MURATORI nata a CAGLIARIi Prov. CA il 12/10/1976 residente a ROMA Prov. RM Via DELLE MIMOSE n. 37 CAP DICHIARA di possedere il seguente Curriculum Vitae: A) TITOLI DI STUDIO Laurea specialistica in Laurea a ciclo unico in PSICOLOGIA CLINICA conseguita presso l Università degli Studi di ROMA LA SAPIENZA Facoltà di PSICOLOGIA con il voto di 105/110 Data immatricolazione /09/1995 Data di Laurea 04/07/2002 N Anni Fuori Corso 2 B) TITOLI DI STUDIO SUPERIORI ALLA LAUREA Master di I livello in 1

2 Valutazione ottenuta (se prevista) Durata (ore/mesi) Master di II livello in PSICONEUROIMMUNOLOGIA realizzato presso FACOLTA MEDICINA E CHIRURGIA. DIP. MEDICINA SPERIMENTALE UNIVERSITA DEGLI STUDI LA SPIENZA ROMA Valutazione ottenuta 110/110 Data inizio 16/01/2006 Data di conseguimento del titolo 15/12/2006 Durata (ore/mesi) 12 MESI 1500 ORE Master di Alta Professionalizzazione in Valutazione ottenuta (se prevista) Durata (ore/mesi) Dottorato in Valutazione ottenuta Durata (mesi) C) CORSI POST LAUREAM (di almeno tre mesi) Corso in Data inizio / / Data di fine / / Durata (ore/mesi) D) ESPERIENZE PROFESSIONALI COERENTI CON IL PERCORSO PRESCELTO Organismo C.N.R, Istituto di Fisiologia Clinica, Osservatorio droghe e Tossicodipendenze. Tipologia Organismo 2

3 Pubblica Amministrazione Università / Centri di Ricerca Impresa Altro Data Inizio 15/03/2003 Data Conclusione 15/09/2003 Durata (mesi) 6 Tipologia Contrattuale Consulenza Contratto a Progetto Assunzione a Tempo Determinato Assunzione a Tempo Indeterminato Altro TIROCINIO FORMATIVO Funzioni e Mansioni Svolte STUDIO E RICERCA Attività Realizzate RICERCA, RELAZIONE AL PARLAMENTO EUROPEO SULL ANDAMENTO DI DROGHE E TOSSICODIPENDENZE E) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE Pubblicazione N Autori Titolo Rivista/Libro Casa Editrice Anno di Pubblicazione da pag a pag Tipologia Lavori in extenso su Riviste Internazionali Lavori in extenso su Riviste Nazionali, Libri, Capitoli di Libri 3

4 DICHIARA infine di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente a Sardegna Ricerche ogni variazione in merito ai punti della presente dichiarazione (cambio di residenza, condizione occupazionale, etc); di essere a conoscenza, in caso di accettazione della domanda, di essere tenuto ad attuare il Programma per il quale ha richiesto il contributo sino alla conclusione dello stesso; di essere a conoscenza che la tranche finale del contributo sarà erogata previa presentazione della certificazione del titolo finale e che, in caso di interruzione del Programma di formazione, dovrà restituire l importo della borsa relativa al periodo che decorre dalla data di interruzione. Luogo e Data ROMA 18/8/2007 SIMONA MURATORI (Firma leggibile e per esteso) Sardegna Ricerche effettuerà controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa DPR. 445/2000) Avvertenza La presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione amministrativa DPR 445/2000) 4

5 Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 AUTORIZZA la Regione Autonoma della Sardegna, anche attraverso i Soggetti Attuatori del Programma Master and Back a: pubblicizzare il proprio curriculum vitae nell ambito delle attività di placement del Programma Master and Back Luogo e Data ROMA 18/8/07 SIMONA MURATORI (firma leggibile e per esteso) DICHIARA Di aver preso visione dell informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" pubblicata sul sito Master and Back 5

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