Sistema farmaco/erogatore: il connubio imprescindibile nella terapia inalatoria. Andrea S. Melani Fisiopatologia e riabilitazione respiratoria

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2 Sistema farmaco/erogatore: il connubio imprescindibile nella terapia inalatoria Andrea S. Melani Fisiopatologia e riabilitazione respiratoria Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena 2

3 Huang-Ti, 2600 a.c. Gli si attribuisce il I manuale di medicina interna e l uso di Mahuang (efedrina) 3

4 In India le foglie di Datura stramonium e Atropa belladonna erano macerate, ridotte in polvere e fumate da asmatici già nel 2000 a.c. Gli Egizi gli asmatici inalavano i vapori di fiori di Hyoscyamus muticus posti su mattoni ardenti già nel 1500 a.c. 4

5 Estratti di adelgazante e Datura stramonium erano fumata sulle Ande circa nel 1000 a.c. 5

6 In Europa l idea di trattare le malattie broncopolmonari con inalazioni sembra di Ippocrate. Il termine inalatore fu introdotto nel 1778 da John Mudge 6

7 Nel 1948 la Abbott lanciò l Aerohaler per penicillina G inalatoria. L inalazione smuoveva una palla di ferro che rompeva la fiala e disperdeva la polvere nell aria. Era il precursore del primo inalatore di polveri secche, lo Spinhaler, fu introdotto nel 1971 per erogare il cromoglicato 7

8 ..il primo inalatore pressurizzato fu ideato nel 1957 dietro l intuizione di una bambina asmatica e di suo padre, l ingegner Maison, e osservando gli spray usati come profumo e lacche per capelli 8

9 Sebbene gli spray costituirono un grande passo avanti in medicina ben presto si evidenziarono alcuni loro difetti Il propellente usato era poco ecocompatibile Garantivano una deposizione polmonare relativamente scarsa Risultavano di uso difficile da parte di chi doveva usarli e questo poteva ridurne ulteriormente o anche del tutto il valore clinico 9

10 Riformulazione da CFC a HFA pmdis 10

11 La Riformulazione da CFC a HFA ha anche consentito talora di migliorare largamente la efficienza del sistema farmaco/inalatore 11

12 LOCALIZZAZIONE dei RECETTORI dei CORTICOSTEROIDI Generation 1 0 alveoli cellule dell endotelio vascolare cellule del muscolo liscio vascolare cellule dell epitelio bronchiale Adcock, Am J Respir Crit Care Med,

13 LOCALIZZAZIONE dei RECETTORI MUSCARINICI (M1-M2-M3) M3) Generation I farmaci anticolinergici si dovrebbero depositare nei bronchi, dove si trovano i recettori colinergici, mentre gli agonisti adrenergici ed i corticosteroidi si dovrebbero depositare diffusamente lungo le basse vie respiratorie. muscolatura bronchiale cellule epiteliali terminazioni nervose ghiandole submucose 13

14 Come alternativa agli spray, si diffusero gli inalatori di polveri, alcuni monodose, altri multidose. Il più tipico errore con lo spray, la coordinazione fra erogazione ed inspirio, non era necessaria con le polveri e forse anche per questo si fece strada l idea che dovessero essere tutti semplici da usare negli inalatori mono-dose il farmaco va inserito per ogni inalazione; nei multi-dose, sebbene continuino a richiedere di essere caricati ad ogni erogazione, contengono dentro lo stesso inalatore molte dosi di farmaco. 14

15 Il trattamento farmacologico di asma e BPCO è in gran parte affidato ad aerosolterapia con inalatori. I grandi studi clinici che hanno fornito le basi per la loro terapia prevedevano quali criteri di inclusione pazienti con buona tecnica inalatoria. Al contrario nella vita reale errori di tecnica inalatoria sono comuni con tutti gli inalatori. Sia in asma sia in BPCO errori gravi di tecnica inalatoria sono associati a peggior controllo clinico della malattia. 15

16 Percentuale di pazienti ambulatoriali (N 3811, età media 49 anni, 70,5% con asma) visti nel 2002 da MMG con errori critici di tecnica inalatoria con alcuni erogatori di uso comune (da Molimard et al, JAM 2003; 16: 249) Spray Aerolizer TH Diskus AH % pazienti Alcuni errori di tecnica hanno maggior rilevanza clinica e sono detti critici o mortali 16

17 Percentuale di pazienti ambulatoriali (N 1404, età media 57 anni, asma 48%) visti a fine 2001 da pneumologi con errori critici di tecnica inalatoria con alcuni erogatori di uso comune (modificata da Melani AS et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93: 439) % pazienti 5 0 Spray Aerolizer Turbohaler Diskus 17

18 Percentuale di pazienti ambulatoriali (N 1664, età media 62 anni, asma 42%) visti nel 2008 da pneumologi con errori critici di tecnica inalatoria con alcuni erogatori di uso comune Melani AS et al. Respir Med 2011; 105: Casistica personale non pubblicata di 88 soggetti Spray HH TH Diskus RT % pazienti 18

19 Il problema della cattiva tecnica inalatoria è così importante che una recente task force congiunta ha puntualizzato che la tecnica inalatoria deve essere sempre insegnata al paziente da un sanitario competente e controllata nel tempo. In effetti le linee guida non danno indicazioni sulla scelta dell inalatore ma chiedono che sia adeguata la tecnica di utilizzo 19

20 Modalità consigliata di uso con spray 1. Togliere il cappuccio all inalatore 2. Scuotere (se sospensione) 4-5 voltel inalatore 3. Innesca l inalatore 4. Espirare lentamente sino a vuotare i polmoni 5. Posizionare il boccaglio dell inalatore a 2-3 dita di distanza dalla bocca; o porre in bocca fra labbra e arcate dentarie abbassando la lingua 6. Tenere l inalatore con boccaglio in basso e asse maggiore verticale* 7. Attivare l inalatore ad inizio inspirazione 8. Inspirare lentamente con la bocca e continuare a inalare sino a riempire del tutto I polmoni; l atto dovrà durare almeno 5 secondi 9. Trattenere il respiro più che può (>10 sec) 10. Espirare lentamente 11. Aspettare alcuni secondi prima di ripetere le manovre dal 4 in poi se prescritti 2 puff ERRORI CRITICI Non togliere il cappuccio* ^ Non tenere l inalatore con boccaglio in basso e asse maggiore verticale* ^ Non attivare l inalatore ad inizio inspirazione* Erogare verso lingua, labbra o arcate dentarie Erogare dopo fine inspirio o prima di iniziare ad inspirare ^ Ferma l inspirio subito dopo aver erogato Inalare attraverso il naso ^ Inalare in modo brusco ^ Non trattenere il respiro (almeno 2 sec) Yawn B*. Int J COPD 2012; 7: 495; Melani AS, Respir Med 2012; Newman SP, Eur Respir Rev 2005; 14: 102 ; Price D. Respir Med 2013; 107: 36^ 20

21 Naturalmente non tutti i sistemi farmaco/ergatore sono uguali: SOLUZIONE E SOSPENSIONE SOLUZIONE Le particelle mantengono nel tempo il DAMM ottimale Concentrazione costante = dosaggio costante La soluzione non deve essere agitata SOSPENSIONE Tendenza alla formazione di macroaggregati Si possono formare precipitati, quindi dosaggio impreciso Accuratamente agitata prima dell uso 21

22 C) Velocità e durata (e temperatura) dello spruzzo con alcuni pmdis Acerbi D et al. Pulm Pharmacol Ther 2007: 20:

23 Esempio di differente deposizione polmonare di farmaco a scintigrafia in paziente con scarsa coordinazione mano-polmone 23

24 1,5µm 3µm 6µm 24 Usmani et al., Am J Respir Crit Care Med. 2005

25 Le conseguenze di una inalazione lenta o brusca non sono sempre le stesse 25

26 Modalità consigliata di uso con gli inalatori di polvere mono-dose 1. Rimuovere il cappuccio protettivo ed aprire il boccaglio 2. Prendere una capsula dal blister ed inserirla nell apposito alloggiamento del boccaglio 3. Chiudere il boccaglio sino a udire un click 4. Tenere l inalatore con il boccaglio verso l alto 5. Premere contemporaneamente e rilasciare più volte i bottoni punzonatori 6. Espirare quanto più possibile (non verso l erogatore) 7. Serrare le labbra sulla boccaglio dell erogatore, tenendo bassa la lingua 8. Inspirare quanto più forte sin dall inizio e proseguire nello stesso modo sino ad aver riempito del tutto i polmoni 9. Trattenere il respiro quanto più possibile ed ottimalmente per 10 sec 10. Rimuovere l erogatore dalla bocca ed espirare (non verso l erogatore) 11. Controllare se la capsula contenente il farmaco è rotta ed il farmaco è stato completamente inalato; altrimenti ripetere dall inizio ogni fase ERRORI CRITICI Non togliere il cappuccio* Non caricare correttamente* Serrare le labbra sulla boccaglio dell erogatore, tenendo bassa la lingua* (inalare a bocca aperta ) Espirare verso l erogatore* Bloccare prese d aria erogatore Inalare attraverso il naso Inalare in modo lento* Non trattenere il respiro più che può (<2 sec) Yawn B*. Int J COPD 2012; 7: 495; Melani AS, Respir Med 2011; 105: 930; Newman SP, Eur Respir Rev 2005; 14:

27 Modalità consigliata di uso con gli inalatori di polvere multi-dose 1. Rimuovere il cappuccio protettivo/aprire il dispositivo sino ad udire un click * 2. Caricare correttamente l inalatore secondo istruzioni 3. Tenere l inalatore con il l asse maggiore rivolto verso l alto durante il caricamento* 4. Espirare lentamente sino a vuotare i polmoni (non verso l erogatore) 5. Serrare le labbra sulla boccaglio dell erogatore, tenendo bassa la lingua* 6. Inspirare quanto più forte* sin dall inizio e proseguire nello stesso modo sino ad aver riempito del tutto i polmoni 7. Trattenere il respiro quanto più possibile ed ottimalmente per 10 sec 8. Rimuovere l erogatore dalla bocca ed espirare* (non verso l erogatore) ERRORI CRITICI Non togliere il cappuccio* ^ Scuotere durante e dopo il caricamento^ Tenere l inalatore con l asse maggiore verticale (non >45 gradi^, 15 per TH) Non caricare correttamente* ^ Tenere il boccaglio verso il basso dopo il caricamento per Diskus^ Serrare le labbra sulla boccaglio dell erogatore, tenendo bassa la lingua* ^ (inalare a bocca aperta ) Espirare verso l erogatore* ^ Bloccare prese d aria erogatore Inalare attraverso il naso ^ Inalare in modo lento* ^ Non trattenere il respiro più che può (<2 sec) ^ Yawn B*. Int J COPD 2012; 7: 495; Melani AS, Respir Med 2012; Newman SP, Eur Respir Rev 2005; 14: 102 ; Price D. Respir Med 2013; 107: 36^ 27

28 Valutazione dei PIF con InCheck Dial su 644 soggetti stabili (età media 62 anni) di cui il 65% con BPCO e il resto con asma 28

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31 Conclusione I: Nella selezione del sistema di rilascio di un aerosol devono essere considerate: con quali erogatori è disponibile il farmaco prescritto o, se prescritti più farmaci, se siano erogabili assieme con un solo erogatore la abilità del paziente ad usare correttamente l inalatore selezionato (incluso il tempo necessario per istruire il paziente all impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego) la preferenza (del medico prescrittore e) dell utilizzatore 31

32 CONCLUSIONI - II: l interazione fra farmaco ed erogatore è essenziale ai fini del successo clinico. In alcuni casi, dovendo usare più farmaci per aerosol, si possono associare entrambi in uno stesso inalatore 32

33 ed è anche importante poterne modulare le caratteristiche aerodinamiche a seconda delle necessità fisiopatologiche della malattia trattata Acerbi, Pulm Pharmacol Ther 20 (2007)

34 Effetto della riduzione dell orifizio Fine Particle Dose (mcg) FPD MMAD (µm) Actuator Orifice Diameter (mm) Acerbi, Pulm Pharmacol Ther 20 (2007)

35 Conclusioni -III: Anche se passi avanti sono stati fatti, il proliferare degli erogatori suggerisce che l inalatore ideale per tutti non è ancora disponibile e, nella sua attesa, l uso degli inalatori deve essere insegnato 35

36 GRAZIE! 36

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38 LOCALIZZAZIONE dei RECETTORI BETA- 2 Generation muscolatura bronchiale cellule epiteliali endotelio vascolare tessuto mucolare liscio terminazioni nervose presinaptiche cellule infiammatorie (linfociti eosinofili) 38

39 La tecnologia offre strumenti in grado di aiutare il sanitario per valutare se l inalatore prescritto può essere usato bene e ad insegnarne il corretto impiego (Lavorini et al, PCRJ 2010; 19 (4): 335) 39

40 Deposizione dell aerosol per diverse dimensioni delle particelle > 5 µ: 2 5 µ: µ: faringe, laringe, vie aeree superiori deposizione tracheo-bronchiale deposizione alveolare TERAPIA INALATORIA 40

41 Breezhaler Attivato dal respiro Evidenza pratica\riscontro visivo immediato dell avvenuta inalazione Aspetti chiave Il dispositivo di inalazione è un DPI a singola dose a bassa resistenza, adatto alla maggior parte dei pazienti affetti da BPCO, anche quelli con malattia grave. Il dispositivo incorpora numerosi meccanismi di feedback che indicano la corretta erogazione del farmaco, ad esempio capsule trasparenti, un segnale sonoro e il sapore residuo del lattosio 41

42 Autohaler 1. Togliere il cappuccio; Agitare l inalatore; Spingere al levetta verso l alto; Espirare lentamente; Posizionare il boccaglio dell inalatore bocca e chiudere le labbra intorno; Iniziare ad inspirare lentamente e continuare a inalare profondamente anche dopo aver udito un click; Trattenere il respiro per alcuni secondi; Espirare lentamente; Aspettare alcuni secondi prima di ripetere le manovre da 2 a 8. 42

43 Novolizer/Genuair 1. Esercitare una lieve pressione contemporanea sulle superfici zigrinate di entrambi i lati del coperchio, spingerlo in avanti e sollevarlo. 2. Rimuovere il foglio protettivo di alluminio dal contenitore della cartuccia ed estrarre una nuova cartuccia. 3. Inserire la cartuccia nell inalatore con il contatore di dosi rivolto verso il boccaglio. 4. Riporre il coperchio nei propri binari di scivolamento partendo dall alto spingendolo giù verso il tasto fino a che torna a posto. La cartuccia può essere lasciata nell inalatore fino a che è stata esaurita o fino a 3 mesi dopo il suo inserimento. Utilizzare il Novolizer tenendolo sempre in posizione orizzontale. Togliere il cappuccio protettivo. Premere a fondo il bottone rosso. Si udrà un sonoro doppio scatto e il colore visibile attraverso la finestra di controllo (è quella inferiore) varierà dal rosso al verde. Ora, rilasciare il tasto rosso. La presenza del colore verde nella finestra di controllo indica che Novolizer è pronto per l uso. Espirare (ma non nell inalatore per polvere). Porre le labbra attorno al boccaglio. Aspirare la polvere con un respiro profondo. Durante questo respiro si udrà un sonoro scatto indicante un inalazione corretta. Trattenere il respiro per pochi secondi e quindi riprendere una respirazione normale. Nota: se il paziente necessita di più di un inalazione per volta, ripe tere le operazioni dal punto 2 al punto 5. Porre nuovamente il cappuccio protettivo sul boccaglio: la procedura di somministrazione ora è completa. Il numero che compare nella finestra superiore indica il numero di dosi restanti nell inalatore. 43

44 Twisthaler 44

45 Small tidal volume Small airways Rapid respiration Inability to hold breath Nose breathing Aversion to masks Cognitive ability Fussiness and crying with inhaled medication 45

46 L aerosolterapia è vantaggiosa perché consente di portare il farmaco direttamente a livello broncopolmonare dove deve agire. 46

47 pressurized Metered Dose Inhaler Togliere il cappuccio; Agitare l inalatore*** Espirare lentamente; Posizionare l inalatore a c.a 5 dita di ditanza dalla bocca*** Iniziare ad inspirare lentamente mentre si preme sul fondo dell inalatore e continuare a inalare profondamente; Trattenere il respiro per alcuni secondi; Espirare lentamente; Aspettare alcuni secondi prima di ripetere le manovre da 2 a 7. 47

48 pmdi con tecnologia Modulite Togliere il cappuccio; Espirare lentamente; Posizionare l inalatore a c.a 5 dita di ditanza dalla bocca; Iniziare ad inspirare lentamente mentre si preme sul fondo dell inalatore e continuare a inalare profondamente; Trattenere il respiro per alcuni secondi; Espirare lentamente; Aspettare alcuni secondi prima di ripetere le manovre da 2 a 6. Il farmaco è in soluzione per cui non occorre agitare il device Permette di modulare la dimensione delle particelle erogate dallo spray mediante l aggiunta di una componente non volatile (ad esempio il glicerolo) nella formulazione. Aggiungendo la componente non volatile si può aumentare il diametro delle particelle a seconda delle necessità 48

49 Diskus : CARATTERISTICHE 60 DOSI, 1 MESE TERAPIA flussi inspiratori modesti (30 l/min) permettonol inalazione del la dose DOSI IN SINGOLI BLISTER SIGILLATI ( DOSE PRECISA E PROTEZIONE DALL UMIDITA ) CONTA DOSI CON ULTIME 5 IN ROSSO LATTOSIO (PER PERCEZIONE AVENUTA ASSUNZIONE) H. Chrystyn J Clin Pract, June 2007, 61, 6,

50 CORRETTO UTILIZZO DELLE BOMBOLETTE SPRAY DI AEROSOL DOSATI Dopo avere tolto il coperchio al boccaglio tenere il boccaglio verso il basso, agitare l'erogatore (per miscelare il farmaco con il propellente) tenendolo tra pollice ed indice. Portando il boccaglio davanti alla bocca aperta espirare profondamente Mantenendo il boccaglio del dispositivo a 4-5 cm dalla bocca aperta, inspirare profondamente e lentamente: appena dopo avere già iniziato l'inspirazione effettuare l'erogazione, premendo sulla bomboletta, senza interrompere il flusso inspiratorio. Trattenere il respiro per il maggior tempo, idealmente per 10 secondi (questo perché le goccioline si depositano nelle vie aeree non per impatto ma per gravità), e quindi espirare lentamente Attendere qualche secondo prima di procedere a una successiva inalazione, ciò per permettere alla bomboletta di riscaldarsi nuovamente e di garantire l'erogazione della stessa dose di farmaco. 50

51 Modalità di erogazione TURBOHALER 1 Togliere il cappuccio svitando 2 Tenere l'inalatore in posizione verticale. Caricare l'inalatore con una dose, ruotando la ruota colorata fino al click; riportarla quindi nella posizione iniziale 3 Mettere il boccaglio in bocca, 4 stringere con le labbra ed inspirare vigorosamente e profondamente Togliere il boccaglio e trattenere il respiro il più a lungo possibile; quindi espirare TERAPIA INALATORIA 51

52 Espirare lentamente. Modalità di erogazione DISKUS 1 Afferrare il diskus con le dita della 2 mano sinistra; mettere il pollice della mano destra nell'incavo e ruotare in senso antiorario la parte interna al "click" Fare scorrere la levetta fino a sentire il "click": il foro del boccaglio a questo punto si aprirà. Il diskus è pronto per essere usato 3 Mettere il boccaglio fra le 4 labbra. Inspirare profondamente attraverso il diskus e non con il naso. Allontanare il diskus dalla bocca. Trattenere il respiro il più a lungo possibile (8-10 sec.) Per chiudere il diskus, posizionare il pollice nell'incavo utilizzato per l'apertura del dispositivo e farlo scorrere indietro fino al "click". Il conta dosi indicherà una dose in meno TERAPIA INALATORIA 52

53 Aerolizer Rimuovere il cappuccio; Tenere l inalatore per la base e spostare il boccaglio in direzione della freccia; Inserire la capsula; Girare il boccaglio nella posizione di chiusura; Tenere l inalatore verticalmente e premere i tasti alla base dell inalatore e poi rilasciare; Espirare profondamente; Inserire il boccaglio in bocca serrando le labbra intorno ad esso; Inalare rapidamente e profondamente; Trattenere il respiro per alcuni secondi; Espirare lentamente; Togliere la capsula dal suo alloggiamento; Riposizionare il cappuccio. 53

54 HandiHaler Aprire il cappuccio; Aprire l alloggiamento della capsula; Inserire la capsula; Chiudere l alloggiamento della capsula; Tenere l inalatore verticalmente e premere il tasto alla base dell inalatore e poi rilasciare; Espirare profondamente; Inserire il boccaglio in bocca serrando le labbra intorno ad esso; Inalare rapidamente e profondamente; Trattenere il respiro per alcuni secondi; Espirare lentamente; Togliere la capsula dal suo alloggiamento; Richiudere il cappuccio. 54

55 Diskus Far ruotare la parte esterna del diskus fino a scoprire il boccaglio; Tenere l inalatore con il boccaglio rivolto verso il paziente e premere la leva fino ad udire un click; Espirare lentamente lontano dall inalatore; Mettere in bocca il boccaglio ed inalare costantemente e profondamente; Allontanare il diskus dalla bocca e trattenere il respiro per qualche secondo; Richiudere la parte esterna del diskus fino ad udire un click; Ripetere le operazioni da 1 a 6 per una seconda dose. 55

56 Turbohaler Togliere il cappuccio; Tenere il TH verticalmente e girare la ghiera in senzo orario fino a fine corsa e poi indietro fino ad udire un click; Espirare lentamente lontano dal device; Mettere il boccaglio tra le labbra e inspirare profondamente; Togliere il TH dalla bocca e trattenere il respiro per alcuni secondi; Rimettere il cappuccio 56

57 Aerolizer I Rimuovi il cappuccio Tieni ferma la base e ruota il boccaglio seguendo la freccia Inserisci la capsula Riporta il boccaglio in posizione di chiusura Tieni l inalatore verticale, premi assieme i due bottoni in modo da rompere.. 57

58 Aerolizer II Inserisci il boccaglio in bocca serrandovi sopra le labbra Aspira forte sin dall inizio e sino a riempire i polmoni. Non espirare mai verso il boccaglio e trattieni il respiro più che puoi Controlla che la capsula è rotta e hai aspirato la polvere 58

59 Handihaler funziona come Aerolizer tranne che per piccole differenze nel caricamento 59

60 Turbohaler Svita e togli il cappuccio Tieni l inalatore con l asse maggiore verticale ruotando la parte inferiore in senso antiorario ed orario sino a udire un click Poni il boccaglio fra le labbra e aspira forte sin dall inizio e sino a riempire i polmoni. Probabilmente non sentirai alcun sapore Non espirare mai verso il boccaglio e trattieni il respiro più che puoi 60

61 Diskus Tieni con una mano l inalatore e aprilo ruotandolo con il pollice dell altra sinché odi un click Carica l erogatore ruotando in basso la leva sino ad udire un click Poni il boccaglio fra le labbra, aspira forte sin dall inizio e sino a riempire i polmoni. Probabilmente non sentirai alcun sapore Non espirare mai verso il boccaglio e trattieni il respiro più che puoi Chiudi l erogatore 61

62 Deposizione polmonare e dimensioni del polmone (in base all età) Devadason et al, Eur Respir J 2003; 21:

63 Diametro delle particelle e formulazione Associazioni ICS/LABA Steroidi inalatori Derendorf, Eur Respir J 2006; 28: ; Fabbri et al, Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(3):

64 L inalatore di polveri 326 ha usato tale tecnologia per erogare tobramicina (Geller DE. JAM 2011; 24 (4): 175) 64

65 Le singole erogazioni degli spray ammontano a poche centinaia di l; con le polveri le forze di attrazione fra molecole del farmaco sono elevate e richiedono la presenza di un vettore; in entrambi i casi la quantità di farmaco attivo per dose arriva a poche centinaia di mcg o mg di farmaco attivo. La tecnologia PulmoSphere è una piattaforma utilizzabile con spray e polveri ove il farmaco è dissolto in solvente (anche contenente surfattante) a costituire una emulsione. I solventi sono poi estratti lasciando particelle amorfe di farmaco con basso diametro aerodinamico 65

66 Vi è qualche evidenza che un paziente che si trova bene con un inalatore ha una migliore tecnica inalatoria (Lenney J. Respir Med 2000; 94: 496). Pazienti che si trovano bene con i nebulizzatori hanno molto spesso una tecnica inalatoria scorretta con inalatori (Melani AS. Respir Med 2012) 66

67 Non diamo mai per scontato che un paziente sappia usare il proprio inalatore/nebulizzatore. Fare bene l aerosol è pratica difficile 67

68 Rau JL, Respir Care, 2006; 51:

69 Nel 1802 tornando da Madras il Generale Gent introdusse nel Regno Unito l inalazione delle foglie di Datura per gli asmatici. Per inciso Gent morì inalando le foglie dell alcaloide usato, ma la componente attiva, l atropina fu scoperta e introdotta nella farmacopea nel 1833 (foto per concenssione Mark Sanders) 69

70 Intanto anche se nell 800 si erano comprese le proprietà broncodilatatrici degli estratti surrenalici, l adrenalina era impiegata per via sottocutanea e solo nel 1910 fu usata per aerosol (AsthmaNefrin (foto per concessione Mark Sanders)) 70

71 Ad alcuni problemi di cattivo uso degli spray si poteva ovviare con le camere spaziatrici Deposizione polmonare di particelle di salbutamolo marcate con Tecnezio99 inalate tramite il solo pmdi (A) o utilizzando pmdi con distanziatore (B) A B A B Bocca orofaringe Bocca Orofa8ringe polmoni polmoni Stomaco Stomaco Modificato da: Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004; 43:

72 Insegna anche l uso delle camere spaziatrici! 72

73 *Se con una sola inspirazione completa non si inala tutto il volume di aria della camera e l aerosol contenuto esegui una serie ripetuta di respiri (specie nei bambini e nei pazienti con crisi acute di broncospasmo) Volumatic Togliere il cappuccio; Agitare l inalatore; Inserire l inalatore nel device, tenedolo verticale; Posizionare il boccaglio in bocca; Premi sul fondo dell inalatore per rilasciare una (sola) dose di farmaco; Inspirare lentamente e profondamente*; Trattenere il respiro per alcuni secondi; Espirare lentamente attraverso il boccaglio; Inspirare nuovamente senza premere nuovamente l inalatore; Togliere il device dalla bocca; Aspettare c.a 30 secondi prima di ripetere le manovre da 2 a

74 Tuttavia forse perché le più efficienti sono troppo ingombranti e richiedono anche una manutenzione, l uso delle camere spaziatrici non si è mai realmente diffuso, nemmeno in età pediatrica e negli anni il loro utilizzo è andato ancor più via via scemando 74

75 Le camere spaziatrici favoriscono l uso e la deposizione polmonare del farmaco usando gli spray anche in chi può offrire scarsa collaborazione 75

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77 Soluzione, sospensione e deposizione soluzione sospensione sospensione 77 Vanden Burgt J., J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2000

78 La durata dell inalazione con gli spray dovrebbe essere di circa 5 sec 78

79 B) Riproducibilità e dose emessa La formulazione in soluzione consente una distribuzione più omogenea del principio attivo, garantendo una maggiore riproducibilità della dose emessa. 79

80 Velocità e durata dello spruzzo-dose Acerbi, Pulm Pharmacol Ther 20 (2007)

81 In conclusion, the present study demonstrates that, in elderly patients, the ability to generate sufficient inspiratory flow across a dry powder inhaler is compromised, irrespective of the presence of chronic obstructive pulmonary disease. 81

82 Resistenza di alcuni inalatori di polvere Breezhaler 2, kpa 1/2 L -1 min Diskus 2, kpa 1/2 L -1 min Turbuhaler 3, kpa 1/2 L -1 min Handihaler 5, kpa 1/2 L -1 min 120 Resistenza crescente 100 Velocità di flusso (L/min) Sforzo inspiratorio (kpa) 82

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