Modulo di domanda operatore singolo (da inserire, debitamente compilato, nella BUSTA A Documentazione Amministrativa )

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1 Allegato A Modulo di domanda operatore singolo (da inserire, debitamente compilato, nella BUSTA A Documentazione Amministrativa ) (il presente modulo dovrà essere compilato in ogni sua parte dal legale rappresentante/imprenditore singolo che sottoscrive la domanda, a pena di inammissibilità della stessa) Bollo 14,62 BANDO PER LA CONCESSIONE DEL DIRITTO DI SUPERFICIE SU UN LOTTO EDIFICABILE COMPRESO NELLA ZE N.533, AREA 07, PER LA REALIZZAZIONE DI UN EDIFICIO CON ELEMENTI DI COHOUSING AL COMUNE DI MODENA SETTORE PIANIFICAZIONE TERRITORIALE E EDILIZIA PRIVATA AVVERTENZA: I modelli di domanda e le dichiarazioni sostitutive devono essere compilati correttamente e in ogni loro parte, in modo chiaro e leggibile, barrando le parti che non interessano. Deve essere apposto un timbro di congiunzione tra le pagine. Se lo spazio per l inserimento dei dati non è sufficiente, dovranno essere allegati fogli aggiuntivi e dovrà essere apposto il timbro di congiunzione. [ATTENZIONE: DOVRANNO ESSERE COMPILATE SOLO LE PARTI CHE INTERESSANO E CANCELLATE LE OPZIONI CHE NON INTERESSANO ATTENZIONE: LE OPZIONI NON CANCELLATE EQUIVARRANNO A DICHIARAZIONI RESE ] Il sottoscritto Cognome Nome C.F. _ Data di nascita / / / Cittadinanza

2 Luogo di nascita: Comune Provincia Stato Residenza: Comune Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA / / / / / / / / / / / / / / / / / con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Indirizzo di PEC: ovvero legale rappresentante della Società/.. Cod. fiscale / / / / / / / / / / / / / / / / / Partita IVA (se diversa dal C.F.) / / / / / / / / / / / / / / / / / denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di N. di iscrizione al registro Prefettizio di N. di iscrizione al registro delle persone giuridiche istituito presso la Regione Indirizzo di PEC: CHIEDE DI PARTECIPARE AL BANDO PER LA CONCESSIONE DEL DIRITTO DI SUPERFICIE SUL LOTTO EDIFICABILE DI PROPRIETA COMUNALE, FACENTE PARTE DELLA ZONA ELEMENTARE N.533, AREA 07, A tal fine,

3 consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art.76 del D.p.r , n.445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e che verrà pronunciata decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere DICHIARA, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.p.r , n.445, con riferimento a sé stesso e alla ditta che rappresenta, 1) di avere letto con attenzione il bando di gara e di averne accettato, senza riserva alcuna, tutte le clausole e condizioni in esso contenute; 2) che l impresa che rappresenta è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di per l esercizio delle seguenti attività: 1 3) (solo per le Cooperative) che la Cooperativa è iscritta all Albo delle Società Cooperative; 4) (per le altre persone giuridiche) che la finalità istituzionale e statutaria della persona giuridica che rappresenta è la seguente: 5) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o di liquidazione; 6) che non sussistono procedure in corso per la dichiarazione di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo (le procedure si considerano in corso quando sia stata depositata apposita istanza e non sia sopravvenuta desistenza); 7) che non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva o altra sanzione che comporti il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione o l interdizione o sospensione dall esercizio dell attività; 8) di non avere commesso violazioni gravi, debitamente accertate, relative: = all osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione e della sicurezza dei luoghi di lavoro; = all osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 9) di osservare le norme poste a tutela della prevenzione e della sicurezza dei luoghi di lavoro e di avere correttamente adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 10) (cancellare la dichiarazione che non interessa) di avere adempiuto gli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/99 1 Indicare l attività principale, come risultante dal Certificato della CCIAA

4 ovvero di non essere assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68/99 11) ai fini della verifica della regolarità contributiva, i seguenti dati: CODICE FISCALE del DATORE DI LAVORO : SEDE LEGALE E SEDE OPERATIVA (se diversa da quella legale): N. DIPENDENTI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sede legale: Sede operativa: C.C.N.L. APPLICATO: N. MATRICOLA INPS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SEDE DI: _ CODICE DITTA INAIL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SEDE DI: N.PAT ATTIVE INAIL: CODICE CASSA EDILE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DENOMINAZIONE: SEDE DI: ALLEGA Fotocopia non autenticata di un proprio valido documento d identità. Data.. firma

5 Allegato B il presente modulo dovrà essere compilato in ogni sua parte: dal legale rappresentante della persona giuridica: dal titolare dell impresa individuale; dal Presidente del Consorzio; da tutti i soci delle società in nome collettivo; dai soci accomandatari delle società in accomandita semplice; dal legale rappresentante, dagli altri componenti l'organo di amministrazione, dai titolari di poteri di rappresentanza delle società di capitali, nonché dal socio unico e dal socio di maggioranza delle società di capitali con meno di quattro soci; per le società di cui all'articolo 2508 del codice civile, da coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato; dai direttori tecnici se si tratta di imprese (individuali, artigiane, società commerciali, società cooperative) di costruzione. Il sottoscritto Cognome Nome C.F. _ Data di nascita / / / Cittadinanza Luogo di nascita: Comune Provincia Stato Residenza: Comune Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. in qualità di: (specificare la qualifica tra quelle sopra elencate) consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art.76 del D.p.r , n.445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e che verrà pronunciata decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere DICHIARA, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.p.r , n.445, 5

6 [ATTENZIONE: COMPILARE SOLO LE PARTI CHE INTERESSANO E CANCELLARE, BARRANDO, LE OPZIONI CHE NON INTERESSANO ATTENZIONE: LE OPZIONI NON CANCELLATE EQUIVARRANNO A DICHIARAZIONI RESE ] 1) che nei propri confronti non sono state applicate né vi sono procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione o delle cause ostative, di cui agli art.li 6 e 67 del D.lgs , n.159; 2) di non avere riportato condanne definitive per reati contro la Pubblica Amministrazione, l ordine pubblico, la fede pubblica, il patrimonio, l economia pubblica, l industria e il commercio e l incolumità pubblica; ovvero: 2) di avere riportato le seguenti condanne definitive: (ATTENZIONE: indicare tutte le condanne penali riportate, anche quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione. Potranno essere omesse le condanne per reati depenalizzati o dichiarati estinti, le condanne revocate o quelle per le quali sia intervenuta la riabilitazione). 3) Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere eseguiti controlli, anche a campione, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000; ALLEGA fotocopia non autenticata di un proprio valido documento d identità. Data.. 6 firma

7 Allegato C il presente modulo dovrà essere compilato dai soggetti indicati nell Allegato B, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, ovvero dal legale rappresentante/ presidente che sottoscrive la domanda. Il sottoscritto Cognome Nome C.F. _ Data di nascita / / / Cittadinanza Luogo di nascita: Comune Provincia Stato Residenza: Comune Provincia Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. in qualità di: (specificare la qualifica tra quelle sopra elencate) consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art.76 del D.p.r , n.445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e che verrà pronunciata decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere DICHIARA, (ATTENZIONE: cancellare le dichiarazioni che non interessano) ai sensi dell art 46 del D.p.r , n.445, 1) di non avere riportato condanne definitive per reati contro la Pubblica Amministrazione, l ordine pubblico, la fede pubblica, il patrimonio, l economia pubblica, l industria e il commercio e l incolumità pubblica; ovvero: 1) di avere riportato le seguenti condanne definitive: (ATTENZIONE: indicare tutte le condanne penali riportate, anche quelle per le quali si sia 7

8 beneficiato della non menzione. Potranno essere omesse le condanne per reati depenalizzati o dichiarati estinti, le condanne revocate o quelle per le quali sia intervenuta la riabilitazione). (N.B. le dichiarazioni di cui sopra dovranno essere rese dai soggetti cessati dalla carica alternativamente alle dichiarazioni del legale rappresentante/presidente di cui ai successivi n. 2). ai sensi dell art 47 del D.p.r , n.445, 2) che i seguenti Sig.ri, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: (indicare i nominativi e le cariche ricoperte) NOMINATIVI CARICHE RICOPERTE per quanto di mia conoscenza non hanno riportato condanne definitive per reati contro la Pubblica Amministrazione, l ordine pubblico, la fede pubblica, il patrimonio, l economia pubblica, l industria e il commercio e l incolumità pubblica; ovvero: 8

9 2) che i seguenti Sig.ri, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: (indicare i nominativi e le cariche ricoperte) NOMINATIVI CARICHE RICOPERTE per quanto di mia conoscenza, hanno riportato le seguenti condanne definitive: (ATTENZIONE: indicare tutte le condanne penali riportate, anche quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione. Potranno essere omesse le condanne per reati depenalizzati o dichiarati estinti, le condanne revocate o quelle per le quali sia intervenuta la riabilitazione). 3) che l impresa che rappresenta si è completamente ed effettivamente dissociata dalle condotte penalmente sanzionate, sopra riportate. ovvero: 4) che non vi sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. 9

10 Il/La sottoscritt/a dichiara altresì di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere eseguiti controlli, anche a campione, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000; ALLEGA fotocopia non autenticata di un proprio valido documento d identità. Data.. firma INFORMATIVA PER LA TUTELA DEI DATI PERSONALI L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art.13 del D.Lgs. n.196/2003 (Codice per la protezione dei dati personali), che: 1. i dati personali forniti verranno trattati, anche mediante l utilizzo di strumenti elettronici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento; 2. il trattamento dei dati personali avverrà presso il Settore Pianificazione territoriale e Edilizia privata del Comune di Modena, sito in Modena, Via Santi, 60, sotto la responsabilità del Dirigente medesimo, con i modi ed entro i limiti necessari ad assicurare il corretto sviluppo dell istruttoria e l espletamento dei necessari adempimenti procedimentali; 3. il Comune di Modena garantisce la protezione dei dati personali forniti, a norma di legge e del vigente Regolamento Comunale per l accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali ; 4. il dichiarante potrà esercitare i diritti previsti dall art.7 e le tutele di cui alla Parte III, Titolo I, Capi I e II, del D.lgs. n.196/2003. In particolare potrà accedere ai propri dati personali, chiederne l aggiornamento, la rettifica, l integrazione, nonché la cancellazione se incompleti, erronei, non pertinenti o indispensabili, quindi raccolti in violazione di legge, e potrà opporsi al trattamento per motivi legittimi. 5. Titolare e Responsabile del trattamento è l Arch. Marco Stancari, Dirigente Responsabile del Settore. 1