Rapporto. CEIS - Sanità 2008

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1 La Sanità delle Regioni. Bilancio e prospettive a sette anni dalla riforma del Titolo V e alla vigilia del Federalismo fiscale CEIS - Facoltà di Economia Università degli Studi di Roma Tor Vergata Health Communication

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3 Health Communication srl - Via Vittore Carpaccio, Roma Finito di stampare nel mese di gennaio 2009 da Arti Grafiche Srl È vietata la riproduzione, la traduzione, anche parziale o ad uso interno o didattico, con qualsiasi mezzo effettuata, non autorizzata.

4 La Sanità delle Regioni. Bilancio e prospettive a sette anni dalla riforma del Titolo V e alla vigilia del Federalismo fiscale

5 La VI Edizione del Rapporto Sanità del CEIS, Università di Roma Tor Vergata, è il risultato di una partnership con aziende e associazioni sensibili alla crescita delle competenze nell ambito del sistema sanitario. La pubblicazione e diffusione del volume presso gli operatori e gli esperti sanitari è resa possibile dal supporto finanziario e dall impegno di: A.N.I.A. (Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici) Boehringer Ingelheim Italia GlaxoSmithKline Italia J&J Medical Holding Pfizer Italia S.r.l. TEVA Pharma Italia S.p.a. I partner dell iniziativa condividono con il CEIS la necessità di fornire agli operatori del settore e ai politici, elementi scientifici a supporto delle decisioni. Oltre al mondo politico, il Rapporto è indirizzato al management aziendale, che può trarne informazioni per migliorare il livello di programmazione e organizzazione, in una logica di empowerment ed anche ai cittadini e le loro associazioni. Il Rapporto, ideato, progettato e realizzato in italiano e inglese, raccoglie il lavoro svolto dai ricercatori del CEIS, Facoltà di Economia dell Università di Roma Tor Vergata e di altri esperti e studiosi del settore.

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7 Il VI Rapporto Sanità (anno 2008) del CEIS, Università degli studi di Roma Tor Vergata, è disponibile anche in Inglese (solo formato elettronico), che può essere richiesto a: The English version of the VI Health Report (year 2008) by CEIS, University of Rome Tor Vergata, is available on request at: [7]

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9 Indice Presentazione del Rapporto Luigi Paganetto, Giovanni Tria 29 Introduzione La Sanità delle Regioni. Bilancio e prospettive a sette anni dalla riforma del Titolo V e alla vigilia del Federalismo fiscale Spandonaro F. 33 Capitolo 1 - Il sistema di finanziamento 47 Giordani C., Morelli G. 1.1 Finanziamento della spesa sanitaria nei Paesi OECD Finanziamento e risultato economico di esercizio del SSN italiano Finanziamento e risultato economico di esercizio dei Servizi Sanitari Regionali Il riparto delle risorse per la sanità 65 Riferimenti bibliografici 72 Capitolo 2 - Il sistema dell assistenza ospedaliera 75 Francia L., Polistena B., Sciattella P. 2.1 Le strutture e i posti letto Le apparecchiature tecnico-biomediche Le risorse umane Il personale delle strutture di ricovero e cura pubbliche Assistenza per acuzie 108 [9]

10 2.4.1 Tassi di ricovero in acuzie Degenza media e case-mix Il valore della produzione L appropriatezza Politiche tariffarie Assistenza per riabilitazione Tassi di ricovero Degenza media Il valore della produzione Assistenza per lungodegenza Il bisogno Degenza media Il valore della produzione La spesa per ricovero nei paesi OECD Stima della spesa sanitaria ospedaliera totale L andamento della spesa ospedaliera convenzionata 146 Riferimenti bibliografici 150 Appendici 151 Focus L attività di trapianto in Italia: Un analisi regionale dei flussi di domanda e offerta 154 Donia Sofia A., Gitto L. 2.A.1 L offerta di trapianti A.2 La domanda di trapianti A.3 Risultati delle stime e problemi aperti 166 Riferimenti bibliografici 170 Capitolo 3 - Il sistema dell emergenza sanitaria 175 Piasini L., Coticoni M., Francia L. 3.1 La normativa di riferimento Offerta strutturale e assistenziale I ticket del Pronto Soccorso 180 Riferimenti bibliografici 187 [10]

11 Capitolo 4 - Il sistema di assistenza residenziale 191 Doglia M. 4.1 Le Residenze Sanitarie: caratterizzazione Le Residenze Sanitarie I dati sulle Residenze Sanitarie 198 Riferimenti bibliografici 205 Capitolo 5 - Il sistema dell assistenza farmaceutica 209 Bernardini A.C., Ratti M. 5.1 Le politiche nazionali sul farmaco Gli interventi regionali Ticket farmaceutico Distribuzione diretta e per conto Limiti prescrittivi Limiti prescrittivi degli anibitori di pompa Quota minima di farmaci equivalenti L evoluzione della spesa farmaceutica Spesa farmaceutica nazionale e regionale 222 Riferimenti bibliografici 228 Capitolo 6 - Il sistema di assistenza specialistica 231 Alato C., Polistena B. 6.1 Spesa specialistica OECD Il Bisogno Prestazioni Offerta Dimensione delle strutture erogatrici Evoluzione della spesa specialistica convenzionata Spesa specialistica totale (stima) Ticket 258 [11]

12 Capitolo 7 - L integrazione socio-sanitaria: i percorsi adottati dalle Regioni italiane 263 D Adamo A., Giordano R. 7.1 Le linee di riforma in tema di integrazione socio-sanitaria Il processo di decentramento istituzionale/decisionale e il riordino del sistema di offerta delle prestazioni sociali Gli strumenti di programmazione per il governo del sistema di politiche ed assistenziali Lo sviluppo del sistema integrato di interventi e servizi sanitari e socio-sanitari Conclusioni 285 Riferimenti bibliografici 287 Capitolo 8 - Il sistema dell assistenza domiciliare 291 Ploner E., Polistena B. 8.1 Gli orientamenti nazionali in tema di cure domiciliari L Assistenza Domiciliare nelle Regioni Le cifre della disabilità in Italia Potenziale offerta di ADI sul territorio Il ricorso all Assistenza Domiciliare integrata La spesa sanitaria per ADI (stima) 313 Riferimenti bibliografici 316 Capitolo 9 - La spesa sanitaria 319 Polistena B. 9.1 Analisi della spesa sanitaria nei paesi OECD La dinamica della spesa sanitaria nei paesi OECD La composizione della spesa sanitaria nei paesi OECD La spesa sanitaria pubblica in Italia La spesa sanitaria privata in Italia La spesa sanitaria pubblica diretta per funzioni in Italia La spesa sanitaria pubblica conenzionata per funzioni in Italia 351 [12]

13 9.8 L analisi dei costi sanitari Banca dati e modello stimato L evoluzione della spesa sanitaria totale L evoluzione della spesa sanitaria pubblica e privata 368 Riferimenti bibliografici 370 Capitolo 10 - L equità nel SSN 373 Doglia M Dati e metodologia L impoverimento e le spese catastrofiche L impatto delle varie tipologie di spesa sanitaria out of pocket 382 Riferimenti bibliografici 384 Capitolo 11 - L impatto del sistema sanitario sull economia 387 Ratti M., Spandonaro F., Borgia P Il sistema industriale farmaceutico L industria farmaceutica internazionale L industria farmaceutica in Italia Il settore industriale dei farmaci equivalenti L industria dei farmaci generici in Italia Il sistema industriale dei dispositivi medici Il mercato internazionale dei dispositivi medici Il mercato Europeo dei dispositivi medici Spesa pubblica per i dispositivi medici in Italia Il mercato assicurativo il mercato internazionale Il mercato a livello nazionale La tutela integrativa 420 Riferimenti bibliografici 422 Curriculum Vitae Autori 423 [13]

14 Indice grafici e figure Capitolo 1 - Il sistema di finanziamento - Tabella 1.1 Quota di finanziamento pubblico della spesa sanitaria Valori percentuali Anno Tabella 1.2 Caratteristiche dei sistemi sanitari nei Paesi OECD - Anno Figura 1.1 Spesa sanitaria Paesi OECD per fonte di finanziamento (pubblica e privata). Valori percentuali Anno Figura 1.2 Quota di finanziamento pubblico della spesa sanitaria nei Paesi OECD. Valori percentuali Anni Figura 1.3 Composizione del finanziamento privato della spesa sanitaria nei Paesi OECD. Valori percentuali Anno Figura 1.4 Finanziamento del SSN in percentuale del PIL. Valori percentuali Anni Figura 1.5 Spesa, finanziamento e disavanzo. Valori in percentuale del PIL Anni Figura 1.6 Confronto tra disavanzo nazionale e somma del disavanzo delle 5 Regioni con maggiore disavanzo. Valori in percentuale del PIL Anni Figura 1.7 Quota di disavanzo delle 5 Regioni con maggior disavanzo. Valori in percentuale del disavanzo nazionale Anni Tabella 1.3 Variazioni annue del finanziamento, del disavanzo e delle principali voci di spesa. Valori percentuali Anni Tabella 1.4 Incrementi annui del finanziamento nominale e reale. Valori percentuali Anni Tabella 1.5 Finanziamento pro-capite regionale. Valori in euro Anni Figura 1.8 Finanziamento pro-capite regionale e quota popolazione over 65. Valori in euro e in percentuale Anno Figura 1.9 Finanziamento per ripartizione geografica su PIL. Valori percentuali Anni Tabella 1.6 Risultati di esercizio regionali. Valori assoluti e pro-capite Anni Tabella 1.7 Saldi mobilità sanitaria interregionale. Milioni di euro Anni Tabella 1.8 Vincoli di destinazione del finanziamento: criteri nazionali. Valori percentuali Anni Tabella 1.9 Quote assegnate a livello regionale. Valori percentuali Anni [14]

15 - Figura 1.10 Relazione tra numero di posti letto per abitanti (strutture pubbliche e convenzionate) e quota LEA per assistenza ospedaliera. Valori percentuali e assoluti Anno Tabella 1.10 Centralizzazione delle risorse finanziarie per la sanità. Valori percentuali Anni Figura 1.11 Riparto FSR 2007, Regione Emilia Romagna 69 - Figura 1.12 Riparto FSR 2008, Regione Lazio 69 - Figura 1.13 Riparto FSR 2007, Regione Basilicata 70 - Figura 1.14 Riparto FSR 2007, Regione Puglia 70 - Figura 1.15 Riparto FSR 2007, Regione Sicilia 71 Capitolo 2 - Il sistema dell assistenza ospedaliera - Figura 2.1 Variazione nel numero delle strutture e dei posti letto totali. Valori percentuali Anni Figura 2.2 Posizionamento regionale rispetto alla variazione del numero delle strutture e dei posti letto totali. Valori percentuali Anni Figura 2.3 Tassi di ricovero per regime (ordinario e day hospital). Italia=1 Anno Figura 2.4 Indicatore di complessità dei ricoveri. Acuzie in regime ordinario - Anno Figura 2.5 Indicatore di (in)appropriatezza. Ricoveri in acuzie - Anno Figura 2.6 Tariffa Media Regionale. Valori percentuali rispetto alla media 79 - Figura 2.7 Tassi di ricovero in regime di riabilitazione (ricoveri ordinari). Italia=1 Anno Figura 2.8 Degenza media. Ricoveri ordinari per riabilitazione. Italia=1 Anno Figura 2.9 Tassi di ricovero in regime di lungodegenza (ricoveri ordinari). Italia=1 Anno Figura 2.10 Distribuzione del valore della produzione per regime e funzione ospedaliera - Anno Figura 2.10a Variazione nel numero delle strutture e dei posti letto totali. Valori percentuali Anni Tabella 2.1 Strutture di ricovero pubbliche e private accreditate per tipo di struttura - Anno Tabella 2.2 Strutture di ricovero pubbliche e private accreditate. Variazioni percentuali Tabella 2.3 Strutture di ricovero pubbliche e private accreditate. Variazione media annua e Tabella 2.4 Posti letto previsti nelle strutture di ricovero pubbliche e posti letto accreditati per regime di ricovero - Anno [15]

16 - Tabella 2.5 Posti letto pubblici e accreditati. Variazione percentuale Anni Tabella 2.6 Posti letto pubblici e privati accreditati. Variazione media annua e Tabella 2.7 Variazione del numero di posti letto in degenza ordinaria e diurna. Valori percentuali Anni Tabella 2.8 Variazione posti letto in degenza ordinaria e diurna. Variazione media annua Anni Tabella 2.9 Variazione posti letto in degenza ordinaria e diurna. Valori percentuali Anni Tabella 2.10 Posti letto acuti e non acuti pubblici e privati accreditati previsti per abitanti - Anno Figura 2.11 Posti letto per mille abitanti popolazione effettiva e standardizzata - Anno Tabella 2.11 Apparecchiature tecnico-biomediche di diagnosi e cura presenti nelle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate - Anno Tabella 2.12 Variazione nel numero di apparecchiature tecnico-biomediche di diagnosi e cura presenti nelle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate. Valori percentuali Anni Tabella 2.13 Apparecchiature tecnico-biomediche di diagnosi e cura presenti nelle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate per abitanti - Anno Tabella 2.14 Personale dipendente del SSN (ASL e AO). Valori assoluti Anno Tabella 2.15 Composizione del personale dipendente del SSN (ASL e AO). Valori percentuali Anno Tabella 2.16 Variazione del personale dipendente del SSN. Valori percentuali Anno Tabella 2.17 Variazione del personale dipendente del SSN. Variazione media annua Anni Tabella 2.18 Personale dipendente dal SSN per abitanti popolazione effettiva e pesata per età - Anno Tabella 2.19 Personale dipendente delle strutture di ricovero e cura pubbliche - Anno Tabella 2.20 Variazione del personale dipendente delle strutture di ricovero e cura pubbliche. Variazione percentuale Anni Tabella 2.21 Variazione del personale dipendente delle strutture di ricovero e cura pubbliche. Variazione media annua Anni Tabella 2.22 Personale dipendente delle strutture di ricovero e cura pubbliche per posto letto - Anni 2005 e [16]

17 - Figura 2.12 Tassi di ricovero per classi d età. Acuti in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.13 Tassi di ricovero totali e per età 0 e 75+. Acuti in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.14 Tassi di ricovero per sesso. Acuti in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.15 Tassi di ricovero per tipo di DRG. Acuti in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.16 Tassi di ricovero per tipo di DRG e classi d età. Acuti in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.17 Tassi di ricovero per classi d età. Acuti in regime diurno. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.18 Tassi di ricovero totali e per classi d età. Acuti in regime diurno. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.19 Tassi di ricovero in giornate di degenza totali e per classe d età. Acuti in regime diurno. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.20 Tassi di ricovero per sesso. Acuti in regime diurno. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.21 Tassi di ricovero per tipo di DRG. Acuti in regime diurno. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.22 Tassi di ricovero per tipo di DRG e classi d età. Acuti in regime diurno. Valori per 1000 abitanti Anno Tabella 2.23 Degenza media per età e Regione di residenza. Ricoveri ordinari in acuzie. Anno Tabella 2.24 Peso medio per età e Regione di residenza. Acuti in regime ordinario - Anno Tabella 2.25 Valore della produzione per regione di residenza. Acuti in regime ordinario - Anno Figura 2.23 Quota del valore della produzione ospedaliera dovuto a nascite. Acuti in regime ordinario. Valori percentuali Anno Figura 2.24 Quota del valore della produzione ospedaliera per 65+ anni. Acuti in regime ordinario. Valori percentuali Anno Figura 2.25 Valore della produzione pro-capite per età 0, 75+. Acuti in regime ordinario. Età anni=1 Anno Figura 2.26 Valore della produzione per ricovero, Italia=100. Acuti in regime ordinario. Valori percentuali Anno Figura 2.27 Valore della produzione per ricovero, Italia=100. Acuti in regime diurno. Valori percentuali Anno Tabella 2.26 Ricoveri potenzialmente inappropriati per regime. Valori percentuali sul totale dei ricoveri in acuzie Anno Tabella 2.27 Valore della produzione in acuzie per DRG inappropriati. Acuti in Regime ordinario - Anno [17]

18 - Tabella 2.28 Delibere Regionali che regolano le tariffe delle prestazioni ospedaliere vigenti, e versione del grouper adottata Figura 2.28 Tariffa Media Regionale. Acuti in regime ordinario. Valori percentuali rispetto alla media Tabella 2.29 Variazioni medie delle tariffe regionali rispetto alla media nazionale calcolata sui 100 DRG più frequenti. Acuti in regime ordinario. Valori percentuali Tabella 2.30 DRG che presentano scarti regionali minimi e massimi. Ricoveri per acuti in regime ordinario Figura 2.29 Tassi di ricovero totali e per classi d età. Riabilitazione in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.30 Tassi di ricovero totali e per sesso. Riabilitazione in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.31 Tassi di ricovero in giornate di degenza totali e per classi d età. Riabilitazione in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Tabella 2.31 Degenza media riabilitazione regime ordinario - Anno Figura 2.32 Tassi di ricovero totali e per classi d età. Lungodegenza in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.33 Tassi di ricovero totali e per sesso. Lungodegenza in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Figura 2.34 Tassi di ricovero in giornate di degenza per età. Lungodegenza in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti Anno Tabella 2.32 Valore della produzione per Regione di residenza. Lungodegenza in regime ordinario - Anno Tabella 2.33 Quota di spesa complessiva per ricovero su spesa sanitaria totale. Valori percentuali Anni 2000 e Tabella 2.34 Spesa complessiva per degenza pro-capite nei Paesi OECD. Valori in dollari (PPP) Tabella 2.35 Quota di spesa pubblica per degenza su spesa per ricovero totale nei Paesi OECD. Valori percentuali Tabella 2.36 Stima spesa ospedaliera totale pro-capite e quota di spesa pubblica. Anno Tabella 2.37 Quota di spesa ospedaliera totale su spesa sanitaria. Valori percentuali Anno Tabella 2.38 Stima spesa ospedaliera totale pro-capite per popolazione pesata. Valori in euro e numeri indice (media Italia=100) Anno Tabella 2.39 Quota di spesa ospedaliera convenzionata su spesa totale pubblica. Valori percentuali Tabella 2.40 Quota di spesa ospedaliera convenzionata su spesa convenzionata. Valori percentuali Tabella 2.41 Variazione della spesa ospedaliera convenzionata. Valori percentuali Tabella 2.42 Spesa ospedaliera convenzionata pro-capite. Valori in euro 149 [18]

19 Appendice - Tabella 2.A.1 Elenco dei 100 DRG più frequenti in regime ordinario (acuzie) 151 Focus: L attività di trapianto in Italia: Un analisi regionale dei flussi di domanda e offerta - Tabella 2.A.1 Centri Regionali Trapianti per organo trapiantato - Anno Tabella 2.A.2 Regione di residenza vs. Regione di iscrizione dei pazienti in lista d attesa - Anno Tabella 2.A.3 Pazienti iscritti in lista d attesa - Anno Tabella 2.A.4 Regione di residenza vs. Regione di iscrizione dei pazienti trapiantati - Anno Tabella 2.A.5 Liste d attesa a seconda dell organo trapiantato. Numero pazienti Anno Tabella 2.A.6 Numero di donatori (per milione di abitanti) - Anno Tabella 2.A.7 Statistiche descrittive - Anno Tabella 2.A.8 Risultati (1) Tabella 2.A.9 Risultati (2) 169 Capitolo 3 - Il sistema dell emergenza sanitaria - Figura 3.1 Servizi per l emergenza sanitaria. Tassi per abitanti Anno Tabella 3.1 Servizi per l emergenza sanitaria. Tassi per abitanti Anno Tabella 3.2 Mezzi di soccorso (pubblici e privati). Tassi per abitanti Anno Tabella 3.3 Accessi al Pronto Soccorso - Anno Tabella 3.4 Ticket di Pronto Soccorso attualmente in vigore 183 Capitolo 4 - Il sistema di assistenza residenziale - Figura 4.1 Relazione tra tasso di ricovero ordinario in acuzie over 65 e posti letto nelle RSA e nelle Residenze socio-sanitarie - Anno Tabella 4.1 Schema dei principali requisiti delle RSA Tabella 4.2 Presidi residenziali a maggiore valenza sanitaria al 31/12/ Tabella 4.3 Presidi residenziali a maggiore valenza sanitaria. Posti letto per residenti al 31/12/ Tabella 4.4 Distribuzione per data di inizio di attività dei Presidi attivi al 31/12/ [19]

20 - Tabella 4.5 Posti letto nei presidi residenziali a maggiore valenza sanitaria al 31/12/ Figura 4.2 Relazione tra tasso di ricovero ordinario over 75 in acuzie e posti letto nelle RSA e nelle Residenze socio-sanitarie per anziani al 31/12/ Figura 4.3 Relazione fra peso medio dei ricoveri in regime ordinario degli anziani (65+) e posti nelle RSA e nelle Residenze socio-sanitarie per anziani al 31/12/ Tabella 4.6 Presidi residenziali socio-assistenziali a valenza sanitaria per tipo di ente gestore e tipologia di presidio - Anno Tabella 4.7 Presidi residenziali socio-assistenziali a valenza sanitaria che applicano differenziazioni tariffarie (numero di presidi) - Anno Capitolo 5 - Il sistema dell assistenza farmaceutica - Tabella 5.1 Livello di regolamentazione regionale Figura 5.1 Correlazione tra spesa farmaceutica pro-capite e quote di generici - Anno Tabella 5.2 Influenza della regolamentazione sulla spesa farmaceutica Figura 5.2 L applicazione dei ticket nelle Regioni Italiane Tabella 5.3 Distribuzione diretta e per conto attivazione Tabella 5.4 Alcune limitazioni di prescrivibilità dei farmaci a carico del SSN Tabella 5.5 Prezzi di riferimento inibitori di pompa Tabella 5.6 Quote generici garantite Figura 5.3 Incidenza della spesa farmaceutica totale sulla spesa sanitaria totale nei Paesi OECD. Valori Percentuali Anni Figura 5.4 Spesa pro-capite farmaceutica totale nei Paesi OECD. US $ in Parità Potere di Acquisto Anno Figura 5.5 Spesa farmaceutica territoriale in Italia. Milioni di euro Anni Figura 5.6 Spesa per farmaci equivalenti sulla spesa netta per quota branded e unbranded. Valori percentuali Anno Figura 5.7 Spesa regionale per farmaci equivalenti sulla spesa netta. Valori percentuali Anni Tabella 5.7 Calendario delle principali scadenze brevettali - Anni Tabella 5.8 Composizione del consumo farmaceutico. Italia Anno Figura 5.8 Spesa farmaceutica netta su FSR. Valori percentuali Anno Figura 5.9 Spesa farmaceutica pro-capite territoriale pesata. Valori in euro Anno [20]

21 Capitolo 6 - Il sistema di assistenza specialistica - Figura 6.1 Correlazione tra spesa specialistica totale pro-capite e PIL pro-capite. Valori in euro Anno Figura 6.2 Quota di visite totalmente a pagamento e PIL pro-capite. Valori in euro Anno Tabella 6.1 Spesa specialistica totale pro-capite - Anno Tabella 6.2 Spesa specialistica pubblica e privata pro-capite. Valori in dollari (PPP) Tabella 6.3 Quota di spesa specialistica pubblica e privata su spesa sanitaria totale. Valori percentuali Tabella 6.4 Quota di spesa specialistica pubblica su spesa ambulatoriale totale. Valori percentuali Tabella 6.5 Visite specialistiche per tipo di visita Anno Figura 6.3 Quota regionale di visite specialistiche a pagamento intero. Valori percentuali Anno Tabella 6.6 Prestazioni per tipologia - Anno Tabella 6.7 Variazione media annua delle prestazioni di specialistica per tipologia - Anni Tabella 6.8 Prestazioni pro-capite per tipologia - Anno Figura 6.4 Prestazioni di specialistica ambulatoriale pro-capite - Anno Tabella 6.9 Prestazioni pro-capite per popolazione pesata - Anno Figura 6.5 Prestazioni di specialistica ambulatoriale per popolazione pesata Anno Tabella 6.10 Numero strutture - Anno Tabella 6.11 Quota di strutture private accreditate per branca. Valori percentuali Anno Tabella 6.12 Prestazioni medie per struttura e per branca - Anno Tabella 6.13 Variazione delle prestazioni medie per struttura e per branca. Valori percentuali Tabella 6.14 Bacini medi di utenza delle strutture. Abitanti per struttura Anno Tabella 6.15 Quota di spesa per assistenza specialistica su spesa totale. Valori percentuali Tabella 6.16 Quota di spesa per assistenza specialistica ambulatoriale su spesa convenzionata. Valori percentuali Tabella 6.17 Variazione della spesa per assistenza specialistica. Valori percentuali Tabella 6.18 Spesa per assistenza specialistica convenzionata pro-capite. Valori in euro Tabella 6.19 Spesa per assistenza specialistica convenzionata per abitante per popolazione pesata. Numeri indice (media Italia=100) Anno Tabella 6.20 Quota di spesa specialistica erogata dalle strutture private su spesa specialistica totale. Valori percentuali Anno [21]

22 - Figura 6.6 Correlazione Regionale tra PIL e spesa sanitaria specialistica. Valori in euro Anno Tabella 6.21 Stima della spesa specialistica totale per abitante - Anno Capitolo 7 - L integrazione socio-sanitaria: i percorsi adottati dalle Regioni - Tabella 7.1 Leggi e orientamenti regionali sul sistema dei servizi sociali Figura 7.1 Leggi di riordino del sistema di offerta delle prestazioni sociali Figura 7.2 Gli strumenti di programmazione per il governo del sistema di politiche sociali ed assistenziali Tabella 7.2 Strategie adottate dai Sistemi Socio-Sanitari Regionali italiani Tabella 7.3 Stato della programmazione territoriale Figura 7.3 I livelli di funzionamento di un modello organizzativo dell integrazione socio-sanitaria Figura 7.4 Gli strumenti dell integrazione socio-sanitaria 285 Capitolo 8 - Il sistema dell assistenza domiciliare - Figura 8.1 Quota di over 65 assistiti in ADI e ore per caso trattato - Anno Tabella 8.1 Ore medie di ADI per abitante anziano - Anno Tabella 8.2 ASL senza servizio di Assistenza Domiciliare Integrata - Anno Tabella 8.3 Principali riferimenti normativi nazionali sull ADI settembre Tabella 8.4 Standard qualificanti i LEA delle cure domiciliari Tabella 8.5 Persone disabili di 6 anni e più per sesso e classe di età. Valori assoluti e tassi di disabilità per 100 persone Anni Tabella 8.6 Persone disabili di 6 anni e più. Valori assoluti e tassi di disabilità Anni Tabella 8.7 Persone disabili di 6 anni e più per classe di età e posizione nel contesto familiare. Valori percentuali Anno Tabella 8.8 Persone disabili di 6 anni e più per classe di età e titolo di studio. Valori percentuali Anno Tabella 8.9 ASL con servizio di Assistenza Domiciliare Integrata. Valori percentuali Anni Tabella 8.10 Strutture di ricovero pubbliche e case di cura accreditate che erogano il servizio di ospedalizzazione domiciliare. Valori percentuali Anni Tabella 8.11 Casi trattati in ADI - Anni Tabella 8.12 Ore medie assistenza erogata per abitante anziano - Anni Figura 8.2 Confronto regionale disabili trattati in ADI. Valori percentuali Anno Tabella 8.13 Stima della spesa per ADI totale pro-capite - Anno Tabella 8.14 Spesa per ADI per popolazione over 65 Anno [22]

23 Capitolo 9 - La spesa sanitaria - Figura 9.1 Spesa sanitaria totale pro-capite 2006 e incremento medio annuo Europa, Stati Uniti e Giappone Figura 9.2 Spesa sanitaria pubblica regionale pro-capite 2007 e incremento medio annuo Figura 9.3 Composizione (pubblica/privata) della spesa sanitaria - Anno Tabella 9.1 Classifica regionale della spesa sanitaria pubblica pro-capite (popolazione pesata) e numeri indice (media Italia=100) - Anno Tabella 9.1a Classifica regionale della spesa sanitaria pubblica per residente pro-capite (popolazione pesata) - Anno Figura 9.4 Spesa sanitaria su PIL Paesi OECD. Valori percentuali Anno Tabella 9.2 Spesa sanitaria totale pro-capite Paesi OECD. Valori in dollari (PPP) Tabella 9.2a Variazione media annua della spesa sanitaria totale pro-capite Paesi OECD. Valori percentuali Tabella 9.3 Spesa su PIL Paesi OECD. Valori percentuali Figura 9.5 Correlazione tra spesa sanitaria pro-capite e PIL pro-capite OECD. Valori in dollari (PPP) Anno Figura 9.6 Correlazione tra livello di spesa sanitaria 1995 e incremento 2006/1995. Paesi OECD Valori in dollari (PPP) Tabella 9.4 Quota di spesa sanitaria pubblica su spesa sanitaria totale Paesi OECD. Valori percentuali Tabella 9.5 Spesa sanitaria pubblica e tassi di variazione annui Tabella 9.6 Variazione spesa sanitaria pubblica. Valori percentuali Figura 9.7 Spesa sanitaria regionale pro-capite per popolazione pesata 2001 e variazione media annua Figura 9.8 Andamento della spesa sanitaria pubblica su PIL. Ripartizioni geografiche Anni Tabella 9.7 Spesa sanitaria regionale pubblica su PIL. Valori percentuali Tabella 9.8a Spesa sanitaria regionale pubblica pro-capite. Numeri indice (media Italia =100) Tabella 9.8b Spesa sanitaria regionale pubblica pro-capite per popolazione pesata. Valori in euro e numeri indice (media Italia =100) Anno Tabella 9.8c Ranghi dei numeri indice spesa pro-capite per popolazione pesata e non pesata - Anno Figura 9.9 Correlazione tra spesa sanitaria privata pro-capite e PIL pro-capite per Regione. Valori in euro Anno Tabella 9.9 Quota di spesa privata su spesa totale. Valori percentuali Tabella 9.10 Spesa sanitaria privata pro-capite. Valori in euro Tabella 9.11 Variazione della spesa sanitaria privata pro-capite. Valori percentuali Tabella 9.12 Quota di spesa sanitaria diretta su spesa sanitaria pubblica. Valori percentuali Tabella 9.13 Percentuale spesa per il personale su spesa diretta 345 [23]

24 - Tabella 9.14 Spesa regionale per il personale dipendente. Valori in euro per dipendente Tabella 9.15 Quota di spesa per beni su spesa diretta. Valori percentuali Tabella 9.16 Variazione della spesa per beni. Valori percentuali Tabella 9.17 Quota di spesa per servizi su spesa diretta regionale. Valori percentuali Tabella 9.18 Variazione della spesa per servizi. Valori percentuali Tabella 9.19 Quota di spesa convenzionata su spesa totale. Valori percentuali Tabella 9.20 Quota di spesa farmaceutica convenzionata su spesa totale convenzionata. Valori percentuali Tabella 9.21 Variazione della spesa farmaceutica convenzionata. Valori percentuali Tabella 9.22 Spesa farmaceutica convenzionata pro-capite per popolazione pesata. Valori in euro e numeri indice (media Italia=100) Anno Tabella 9.23 Quota spesa ospedaliera convenzionata su spesa convenzionata. Valori percentuali Tabella 9.24 Variazione della spesa ospedaliera convenzionata. Valori percentuali Tabella 9.25 Quota di spesa per medicina di base su spesa convenzionata. Valori percentuali Tabella 9.26 Variazione della spesa per medicina di base. Valori percentuali Tabella 9.27 Quota di spesa per assistenza specialistica su spesa convenzionata. Valori percentuali Tabella 9.28 Variazione della spesa per assistenza specialistica. Valori percentuali Tabella 9.29 Quota di spesa per assistenza riabilitativa convenzionata su spesa convenzionata. Valori percentuali Tabella 9.30 Spesa sanitaria regionale per residenti. Valori in euro Tabella 9.31 Spesa sanitaria pro-capite regionale per residenti. Valori in euro Tabella 9.31a Spesa sanitaria pro-capite regionale per residenti (popolazione pesata). Valori in euro Tabella 9.32 Modello di regressione su dati panel, Italia - Anni Tabella 9.33 Modello di regressione su dati panel, Regioni Lazio, Sicilia, Campania, Abruzzo, Molise e Liguria - Anni Tabella 9.34 Previsione della spesa sanitaria totale Tabella 9.35 Previsione della spesa sanitaria pubblica Tabella 9.36 Previsione della spesa sanitaria privata 369 Capitolo 10 - L equità nel SSN - Figura 10.1 Famiglie povere, impoverite e soggette a spese catastrofiche - Anno Figura 10.2 Distribuzione delle Regioni per livello e variazione dell impoverimento Tabella 10.1 Impoverimento, povertà e spese catastrofiche. Distribuzione delle famiglie per quintili di consumo standardizzato. Valori percentuali Anno [24]

25 - Tabella 10.2 Impoverimento, povertà e spese catastrofiche. Distribuzione delle famiglie per quintili di consumo standardizzato. Valori percentuali Anno Tabella 10.3 Spesa sanitaria OOP e quota di spesa delle famiglie impoverite in Italia - Anni 2005 e Tabella 10.4 Famiglie povere, impoverite e soggette a spese catastrofiche. Incidenza secondo la tipologia familiare - Anni Tabella 10.5 Distribuzione delle famiglie secondo la tipologia. Valori percentuali Anni Tabella 10.6 Famiglie povere, impoverite e soggette a spese catastrofiche. Incidenza secondo la Regione di residenza e le soglie nazionali. Valori percentuali Anni Tabella 10.7 Famiglie povere, impoverite. Incidenza secondo la Regione di residenza e le soglie regionali. Valori percentuali Anni Tabella 10.8 Composizione del consumo sanitario out of pocket. Famiglie povere. Valori percentuali Anno Tabella 10.9 Composizione del consumo sanitario out of pocket. Famiglie impoverite per quintili di consumo standardizzato. Valori percentuali Anno Tabella Composizione del consumo sanitario out of pocket. Famiglie soggette a spese catastrofiche per quintili di consumo standardizzato. Valori percentuali Anno Capitolo 11- L impatto del sistema sanitario sull economia - Tabella 11.1 Concentrazione a livello regionale delle esportazioni ed importazioni in Italia Anno Figura 11.1 Correlazione tra bilancia commerciale e media occupati per azienda Anno Figura 11.2 Quota di mercato farmaceutico mondiale Anno Figura 11.3 Importazioni, esportazioni e bilancia commerciale del settore farmaceutico mondiale - Anno Tabella 11.2 Numero di aziende ed occupati nel settore farmaceutico mondiale - Anno Figura 11.4 Composizione e quota del valore della produzione della R&S principali settori industriali Anno Figura 11.5 Spesa farmaceutica in R&S - Anni Figura 11.6 Quota di mercato farmaceutico assorbita dalla R&S - Anni Figura 11.7 Nuove molecole lanciate sul mercato mondiale Anni Figura 11.8 Allocazione delle aziende farmaceutiche sul territorio italiano - Anno Tabella 11.3 Occupati nel settore farmaceutico italiano Anno Figura 11.9 Spesa per R&S in Italia - Anni [25]

26 - Tabella 11.4 Investimenti fissi lordi in Italia - Anno Figura Bilancia commerciale del settore farmaceutico italiano (specialità medicinali+principi attivi) - Anni Tabella 11.5 Bilancia commerciale dell'industria farmaceutica regionale - Anno Tabella 11.6 Valore del mercato europeo dei farmaci generici sul totale dei farmaci - Anni Tabella 11.7 Volume del mercato europeo dei farmaci generici sul totale dei farmaci - Anni Figura Quota dei generici (%) sul valore del mercato farmaceutico (prezzo ex-factory) in Europa - Anno Figura Localizzazione delle strutture amministrative e produttive sul territorio italiano Figura Correlazione spesa pubblica pro-capite regionale per dispositivi medici e ricoveri chirurgici pro-capite Tabella 11.8 Spesa e valore dei dispositivi medici a livello internazionale - Anno Tabella 11.9 Situazione generale area dispositivi medici Tabella Spesa e valore di produzione dei dispositivi medici in Europa - Anno Tabella Incidenza percentuale della spesa per dispositivi medici sul totale della spesa sanitaria - Anni Tabella Mercato europeo dei dispositivi medici - Anni 2002 e Figura Importazioni ed esportazioni delle tecnologie medicali. Milioni di euro - Anno Tabella Aziende ed occupati nel settore dei dispositivi medici in Europa Figura Spesa per dispositivi medici nelle strutture sanitarie pubbliche - Anni Tabella Spesa pubblica pro-capite per dispositivi medici. Valori in euro - Anni Figura Spesa assicurativa sanitaria nei Paesi OECD. Valori in percentuali del PIL - Anno [26]

27 presentazione

28 Presentazione del Rapporto Siamo lieti di presentare il VI Rapporto Sanità (2008) del CEIS, Università degli studi di Roma Tor Vergata intitolato: La Sanità delle Regioni. Bilancio e prospettive a sette anni dalla riforma del Titolo V e alla vigilia del Federalismo fiscale. Il Rapporto nasce dal lavoro di ricerca che il CEIS sviluppa da anni nel campo dell economia sanitaria, della valutazione economica dei progetti sanitari, del management delle Aziende Sanitarie Pubbliche e Private, ricerca che alimenta anche una intensa attività di formazione post laurea e di assistenza tecnico-scientifica a Istituzioni ed Enti Pubblici e Privati. Anche il Rapporto di quest anno ha l ambizione di fornire un supporto scientifico alle scelte di politica sanitaria effettuate dalle Istituzioni Pubbliche e Private, incentrandosi su tematiche cruciali per il disegno di attuazione del federalismo fiscale in un quadro di mantenimento di un adeguato livello di solidarietà all interno dei sistema di tutela pubblica. Anche quest anno il volume è edito sia in italiano che in inglese per aumentare la conoscenza del sistema sanitario italiano nella comunità scientifica internazionale. Luigi Paganetto Presidente CEIS Università di Roma Tor Vergata Giovanni Tria Direttore CEIS Università di Roma Tor Vergata [29]

29 introduzione

30 La Sanità delle Regioni. Bilancio e prospettive a sette anni dalla riforma del Titolo V e alla vigilia del Federalismo fiscale di Spandonaro F. 1 Il Rapporto Sanità del CEIS è giunto alla VI edizione: in quanto curatore sin dalla prima edizione del Rapporto non posso che essere lieto della sempre maggiore attenzione che il lavoro riceve; aggiungo che non si è modificata la natura dell elaborato, che vuole diffondere l attività di ricerca in Sanità del Centro in una forma adatta alla fruizione anche da parte di un pubblico più vasto di quello dei ricercatori. Si è, invece, ritenuto di modificarne la struttura dell indice, adottando un approccio più organico, che contiamo di mantenere nelle prossime edizioni. Di conseguenza, il volume affronta in primo luogo le modalità di finanziamento del sistema di tutela pubblica; a fronte delle risorse impegnate, vengono poi analizzati i principali settori di assistenza (Ospedaliero, Emergenza, Residenziale, Farmaceutica, Specialistica, Sociosanitaria, Domiciliare), coniugando aspetti economico-statistici e questioni regolatorie; a seguire si analizza l effetto finanziario (e possibilmente anche economico) dell attività assistenziale, e quindi la spesa generata, ma anche gli impatti equitativi del sistema. Chiude il volume un capitolo dedicato alle principali industrie che operano in Sanità (Farmaceutica, Dispositivi Medici, Assicurazioni), per ricordare sempre che la Sanità indubbiamente costa, ma contribuisce molto allo sviluppo dell economia del Paese. Il Rapporto 2008 prende le mosse dalla constatazione che il federalismo in Sanità è ormai un fatto acquisito, ma: permangono alcune questioni irrisolte sul lato dell equità e del finanziamento; inoltre, per completare il disegno federalista, vanno superati due principali ordini di problemi, federalismo fiscale e garanzia dei Lea, sui quali quest anno si è, in particolare, concentrato il Rapporto (nella nuova organizzazione, appunto finalizzata a permetterne una trattazione più organica). Iniziamo subito osservando che i problemi di (in)equità, che il Rapporto segnala sin dalla sua prima edizione, non trovano miglioramento, sancendo quindi l incapacità delle politiche (nazionali e regionali) di trovare una soluzione. Quest anno registriamo, in effetti, una diminuzione dell incidenza delle spese catastrofiche per cure sanitarie, a cui rimangono comunque soggette famiglie; ma è piuttosto lo zoccolo duro delle famiglie impoverite a seguito di spese sostenute in proprio per la salute, che crea qualche preoccupazione: amplificata dalle prospettive economiche tutt altro che ottimistiche, che certamente aggiungeranno difficoltà, a quelle che le famiglie più fragili già devono affrontare oggi. 1 Coordinatore del Rapporto Sanità del CEIS. Facoltà di Economia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata. [33]

31 Sul lato del finanziamento, la bassa crescita attesa del PIL, se da un lato permette alle risorse rese disponibili dallo Stato per la Sanità di mantenersi costanti rispetto al PIL, rischia o di riaprire la forbice fra finanziamento e spesa (trascinata da contratti, ma anche invecchiamento e tecnologia, e non da ultimo dalle necessità di investimento delle Regioni maggiormente disastrate, non solo finanziariamente, ma anche dal punto di vista dell organizzazione dei servizi), o di costringere le Regioni a ricorrere a inasprimenti delle compartecipazioni, o infine a restringimenti palesi o impliciti dei livelli qualitativi della tutela. Dai dati disponibili e dalle stime effettuate in ordine all evoluzione della spesa, alle Regioni potrebbero mancare 3-4 mld. nel 2009, che potrebbero salire fino a 10 mld. nel Ovviamente quanto sopra è facilmente smentibile, nella misura in cui recuperi sostanziali di efficienza, riescano a liberare risorse per il Servizio. L argomento è certamente valido, oltre che auspicabile, ma sembra difficile che recuperi di efficienza economica reali possano realizzarsi senza adeguati investimenti: ristrutturazione degli ospedali dismessi, aumento dell offerta alternativa all ospedale, sanità elettronica, prevenzione,. Se Equità e Finanziamento (con l incapacità di alcune Regioni di governare il sistema sanitario regionale) rappresentano il lascito (negativo) principale, due problemi ancora si frappongono con la compiuta realizzazione del Federalismo. In primo luogo ci riferiamo al fatto che senza un meccanismo condiviso di federalismo fiscale (rimaniamo quindi nel ambito del finanziamento, non più visto nel suo livello, quanto nel suo riparto), l attuale assetto istituzionale rischia di rimanere incompiuto, lasciando slegata l autonomia regionale dalla relativa responsabilità finanziaria. In secondo luogo, va garantita sostanzialmente l esigibilità dei diritti di cittadinanza, ovvero nel caso specifico dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). In altri termini, trovare il fine tuning fra differenze accettabili (legate al federalismo) e uniformità dei diritti fondamentali (legate all idea dei LEA), sembra essere la vera sfida del SSN italiano nei prossimi anni. Le due tematiche sono evidentemente inscindibili: non si può, ad esempio, determinare un criterio accettabile di finanziamento e/o di perequazione, se non si è ragionevolmente certi di disporre di valutazioni attendibili sui livelli di efficienza dei sistemi regionali; ma avere criteri di comparazione in questo ambito richiede la capacità di monitoraggio dei LEA in particolare, e delle diversità di bisogno delle popolazioni in generale. Si sostiene, in pratica, che spendere meno non necessariamente è indice di maggiore efficienza, potendosi annidare nei dati la distorsione dovuta a differenze di bisogno e/o carenze di qualità (ovvero LEA garantiti solo formalmente): in termini più espliciti, spendere meno perché si ha una popolazione con minori bisogni, oppure perché la qualità dei servizi è minore, non è indice di efficienza. Il volume non si è, quindi, volutamente occupato di determinazione dei costi standard, che pure sono in testa all agenda politica, in quanto si ritiene che la loro formulazione sia, allo stato attuale delle conoscenze, ancora prematura: pur necessari, essi debbono essere la risultante di un processo complesso di valutazione, in parte ancora da esplorare, che parte dall analisi congiunta dei costi e dei bisogni; la dizione costo standard [34]

32 evoca, in effetti, il concetto di efficienza del sistema, nella misura in cui non si è voluto adottare il costo medio dell assistenza, che è certamente maggiore della best performance; allo stesso tempo evoca una certa prudenza nella comparazione dei dati, essendosi scartato il costo minimo, che potrebbe essere il frutto di una non piena garanzia dei LEA. Determinare un costo efficiente per l assistenza erogata rimane, però, operazione non facile, e resa ancora più complessa da una carenza strutturale dei dati di monitoraggio disponibili: il sistema di rilevazione dei costi attuale è basato su un criterio di classificazione per natura dei fattori di produzione, quando, per affrontare credibilmente il tema dei costi standard, sarebbe invece necessario basarsi sulle tipologie di assistenza (a cui non a caso abbiamo ricondotto l organizzazione del VI Rapporto Sanità). La scelta del livello di aggregazione sul quale operare un benchmarking per individuare i costi standard è decisamente fondamentale: il livello più aggregato (benchmarking sui costi per residente) sembra praticamente non significativo, in quanto efficienze e inefficienze sui singoli settori assistenziali si compensano finanziariamente, ma non certo a livello di effettivo (sostanziale) rispetto dei LEA: si pensi ai finti risparmi sull attività residenziale e domiciliare che si evidenziano ove piuttosto nascondono rilevanti carenze di offerta. All altro estremo, quello della singola prestazione o percorso diagnostico-terapeutico, prevale una variabilità soggettiva dei bisogni e dell efficacia dei trattamenti, che sembra discriminante nello scartare questo approccio (che peraltro non trova, infatti, riscontro a livello internazionale). In definitiva, un approccio mediano, sostanzialmente pragmatico, sembrerebbe essere quello di riferirsi a macro aree di assistenza (costo per tipologia di assistenza), scegliendole in modo che la scala sia tale da permettere di definire criteri di valutazione degli output e, possibilmente degli outcome, ragionevolmente oggettivi, e atti a scartare le esperienze caratterizzate da carenze importanti sul piano quali-quantitativo. Le esperienze dei NHS inglese in tema di capitation vanno in questa direzione, basandosi sulla capacità di definire scale di equivalenza dei bisogni per singola tipologia di assistenza. Che la variabilità dei bisogni sia un elemento fondamentale di giudizio è dimostrato da facili esercizi numerici: ad esempio, se si calcola il costo per residente a livello regionale, si osserva come i costi attualmente più bassi siano quelli di Sardegna, Puglia e Lombardia, peraltro subito seguite dalla Campania, che pure è in evidente stato di eccesso di disavanzo; correggendo i dati con i pesi utilizzati per il riparto (nella misura in cui possano rappresentano adeguatamente i differenziali di bisogno della popolazione), le migliori performance diventano quelle di Umbria, Basilicata e Marche, con le altre Regioni che slittano verso il basso (la Lombardia è, ad esempio, superata dalla Toscana e la Campania scende di molte posizioni). Quanto sopra sembra sufficiente a dimostrare la sensibilità del dato al criterio di pesatura dei bisogni; se poi vogliamo entrare nel merito della capacità dell attuale sistema di rilevazione contabile di discriminare in termini di efficienza, il caso della Campania appare paradigmatico; ma non può, altresì, non notarsi che le Regioni con costi più bassi [35]

33 sembrano essere tutte Regioni di dimensioni piccole e che la Sardegna, che è fra quelle apparentemente più virtuose secondo le nostre stime, ha performance decisamente scarse sul versante dell appropriatezza dei ricoveri. Un benchmarking diretto dei costi totali per residente sembra, quindi, davvero un esercizio poco fondato: la materia, fondamentalmente, dipende dai criteri di standardizzazione dei bisogni, il cui algoritmo (elaborato nella versione attuale fra il 1996 e il 1999) è certamente da approfondire e rivedere. Va sottolineato, quindi, che non è eludibile la tematica dell adeguato finanziamento dei LEA a livello regionale mediante costi standard, ovvero un costo ragionevolmente efficiente per l erogazione dei servizi, ma che essa deve essere preceduta da una scientifica e condivisa valutazione dei determinanti dei costi siano essi bisogni appropriati, bisogni non appropriati, induzione di domanda, etc., con evidenti differenti implicazioni in tema di eleggibilità al finanziamento centrale e quindi alla solidarietà nazionale. L esperienza inglese fornisce indicazioni importanti sulle metodologie da utilizzare, ad iniziare dai livelli di disaggregazione delle stime (come già detto condotte a livello di branche di assistenza), per finire alla scelta delle unità di osservazione, lì identificate nei Primary Care Trust: evidentemente su questo ultimo punto va ragionato come trasporre il criterio nell assetto istituzionale italiano ma, certamente, ragionare a livello di ASL sembra decisamente più corretto che usare il livello regionale, dove si mediano, e quindi nascondono, situazioni di differente segno. Nessuna stima potrà però mai garantire la minuta, ma non per questo meno importante, garanzia della tutela. Siamo personalmente convinti che questa possa basarsi solo su un doppio e complementare approccio. Il primo è quello della capacità del sistema di raccogliere in maniera efficace le segnalazioni dei cittadini: nessun metodo statistico potrà mai identificare l area dei minuti scostamenti dalle regole del gioco fissate che si generano nel sistema: malgrado questi scostamenti minino alla base la sostanza del concetto di LEA. Ci sembra che, in ossequio ad una logica di empowerment, si dovrebbe prevedere (a livello centrale trattandosi di potenziali scostamenti dal sistema nazionale di tutela) un sistema di complaint reporting, mutuabile dalle logiche dell incident reporting come evolutosi nell ambito del risk management (ovvero di facile accesso, anonimo, scisso da logiche risarcitorie e legali, etc.). In pratica, una modalità di facile (ad esempio via WEB) e informale segnalazione degli eventi che, a discrezione dei cittadini, configurano mancanze nel sistema dei diritti. Un sistema del genere potrebbe generare informazioni utili, che un tavolo di garanzia a cui siano seduti il livello centrale, quello regionale, quello dei cittadini e dei pazienti, potrebbe far divenire un osservatorio davvero capace di monitorare l applicazione pratica del concetto dei LEA. Sempre in una ottica di empowerment, è necessario che i cittadini, ancor prima di avere accesso ad uno strumento di voice, siano informati sulla qualità dei servizi offerti: se l AGENAS, come più volte ribadito a livello governativo, dovrà assumersi il ruolo di agenzia indipendente per la valutazione, appare fondamentale che si apra alla partecipazione della società civile (associazioni dei cittadini, dei pazienti, istituzioni scientifiche che nelle [36]

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