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1 C i t t à d i M o n t e c c h i o M a g g i o r e UFFICIO SERVIZI SOCIALI Montecchio Maggiore, lì AL SIGNOR SINDACO IL/LA SOTTOSCRITTO/A (cognome) (nome) nata/o a (Prov. ) il, nazionalità, sesso M F, residente in via n., Vicenza, tel., eventuale domicilio e mail codice fiscale patente di guida cat. che il proprio nominativo sia inserito negli elenchi del Patto Sociale per il Lavoro A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché dell'obbligo di decadenza dai benefici conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) DICHIARA, consapevole che l iscrizione alla lista del Patto Sociale per il Lavoro non dà diritto ad alcun posto di lavoro, ma esprime solo la volontà di aderire al Patto, accettandone le relative condizioni 1. di essere disoccupata/o e di non godere di ammortizzatori sociali; di essere in procinto di perdere gli ammortizzatori sociali; 2. di essere disponibile da subito e di aver sottoscritto la Dichiarazione di immediata disponibilità ed il Patto di servizio presso il Centro per l Impiego di Arzignano; 3. di essere disponibile, nei limiti delle proprie capacità fisiche e tenuto conto delle proprie competenze ed attitudini, ad accettare lavori di qualsiasi genere, presso il Comune o altri enti, pubblici o privati. 4. di essere consapevole che la borsa lavoro prevista dal progetto non supera i 4,50 euro l ora. 1

2 5. che il reddito mensile del nucleo familiare, anche se non soggetto ad IRPEF, è attualmente pari a ; 6. che deve mensilmente sostenere le seguenti spese per l affitto/mutuo relativi all abitazione di residenza: ; 7. che nell'anno in corso i componenti del nucleo familiare hanno percepito o percepiranno le seguenti provvidenze economiche fiscalmente esenti: indennità di disoccupazione cassa integrazione guadagni ordinaria, straordinaria o in deroga fino al mobilità fino al rendita da affitto assegno mantenimento figli pensione invalidità indennità di accompagnamento assegno di cura interventi economici eccezionali (L. R. 8/1986) contributi alle spese di affitto (L. R. 431/98) assegno al nucleo familiare (L. 448/1998) assegno di maternità (L. 448/1998) altro (specificare): Per un totale pari a 8.di non aver subito condanne penali oppure di aver riportato le seguenti condanne: ALLEGA Attestazione I.s.e.e. in corso di validità Fotocopia documento di identità in corso di validità Fotocopia del permesso o della carta di soggiorno (per i residenti stranieri extracomunitari ) Eventuali certificati medici che attestino particolari patologie dei richiedente, utili solo fine di valutare l inidoneità alle mansioni previste per l attuazione del Patto Sociale per il Lavoro ; Altro (specificare): Montecchio Maggiore, (data) Firma 2

3 QUESTIONARIO INFORMATIVO /VALUTATIVO Situazione economica Reddito mensile anche se esente ai fini IRPEF Provvidenze economiche annuali anche se fiscalmente esenti Spese mensili affitto / Mutuo Età a. Oltre i 45 anni b. Da 35 a 45 anni c. Da 25 a 34 anni d. Età inferiore ai 25 anni Titoli di studio o Master o Laurea o Diploma di maturità o Diploma professionale o Licenza media inferiore o Corsi Regionali o Licenza elementare Il sottoscritto è in possesso di patente di guida Cat. rilasciata il da e di non aver mai subito provvedimenti di sospensione e/o revoca della patente medesima. Esperienze professionali (specificare il più possibile le mansioni e il settore) o Lavori manuali 3

4 !" # $$ o Altri lavori % & ' ( # % $$ Tempo di disoccupazione o Un mese: ha appena perso il lavoro, ha fiducia di ritrovarlo in breve tempo? o Tre mesi / sei mesi: è fuori dal circuito del lavoro, come sta affrontando la situazione? o Sei mesi / un anno: quali strategie sta attuando per cercare lavoro? o Più di un anno: quanto ha ricevuto dal Comune? Come provvede al mantenimento suo e degli eventuali famigliari a carico? 4

5 AUTOVALUTAZIONE Considera suoi punti di forza (uno o più): Considera sue difficoltà (una o più): Si autorizza il trattamento dei dati personali ai fini del patto sociale per il lavoro. 5

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