mod. PIN DEROGA pag. 1 AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI provincia provincia telefono codice fiscale della persona fisica

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1 mod. PIN DEROGA pag. 1 Rif. Pratica VV.F. n. AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI provincia marca da bollo (solo sull'originale) Il sottoscritto domiciliato in Cognome Nome Indirizzo n. civico c.a.p. comune C.F. provincia telefono codice fiscale della persona fisica nella sua qualità di della con sede in telefax indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, proprietario, gestore, etc.) ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc. indirizzo n. civico c.a.p. RICHIESTA DI DEROGA ai fini della sicurezza antincendio La/le attività: comune provincia telefono telefax indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata risultano individuate al/ai n./cat. / dell'allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 non risultano riportate nell Allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 RIVOLGE ISTANZA a codesto Comando, ai sensi dell art. 7 del DPR 01/08/2011 n. 151, ai fini dell ottenimento di DEROGA all osservanza della vigente normativa antincendio relativamente ai punti riportati in dettaglio nella/e tabella/e seguenti. In tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche dell attività e i vincoli esistenti che ai suddetti punti. Spazio riservato alla Direzione Regionale Spazio riservato al Comando Provinciale

2 mod. PIN DEROGA pag. 2 DISPOSIZIONI NORMATIVE ALLE QUALI SI RICHIEDE DEROGA

3 mod. PIN DEROGA pag. 3 Nel caso in cui le attività e/o i punti da derogare siano più di 3 allegare ulteriore copia della seconda facciata MOD. PIN Allega i seguenti documenti di progetto, a firma di tecnico abilitato - Relazione tecnica (n. fascicoli: ) - Elaborati grafici (n. elaborati: )

4 mod. PIN DEROGA pag. 4 Ricevuta di versamento n. del intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi del DLgs 139/2006 per un totale di così distinte: N.B.: la compilazione della distinta di versamento e obbligatoria. (1) specificare la categoria riportata nell allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 al fine di definire il relativo importo attività non rientrante nell all. I DPR 01/08/2011 n.151 attività non rientrante nell all. I DPR 01/08/2011n.151 TOTALE Altro:

5 mod. PIN DEROGA pag. 5 Indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza: Cognome Nome indirizzo n. civico c.a.p. comune provincia telefono Telefax indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata La presente istanza è composta da n. pagine. Data Spazio riservato al Comando Provinciale VVF Firma Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto addetto incaricato con qualifica di, in data / / a mezzo documento n. rilasciato in data / / da ho proceduto all accertamento dell identità personale del sig. che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data / / Firma N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione della richiesta. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta, debitamente sottoscritta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).