Angeloni M., Barbieri E., Anfuso S., Nardelli G.B., Patrelli T.S. U. O. di Ginecologia e Ostetricia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma, Parma

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1 ADOLESCENTI E CONTRACCEZIONE Angeloni M., Barbieri E., Anfuso S., Nardelli G.B., Patrelli T.S. U. O. di Ginecologia e Ostetricia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma, Parma ABSTRACT Negli ultimi anni si è abbassata l età media del primo rapporto sessuale, con conseguente incremento del rischio di gravidanze indesiderate e di infezioni sessualmente trasmissibili. In questo scenario acquista sempre più importanza il ruolo della contraccezione in questa delicata e particolare fascia della popolazione. Scopo del nostro studio è inquadrare la figura dell adolescente al fine di rispondere al meglio alle sue esigenze con un conseling adeguato e una proposta contraccettiva su misura. Sono stati analizzati i dati della letteratura nazionale ed internazionale relativa ad aspetti socio-culturali degli adolescenti di oggi (conoscenza, informazione ed educazione circa le tematiche sessuali allo stato attuale, attività sessuale negli adolescenti ed utilizzo della contraccezione, ricorso all interruzione volontaria di gravidanza nelle minori), agli aspetti medico-legali (leggi che regolano e tutelano l attività sessuale e la contraccezione nelle minori) e le metodiche contraccettive disponibili. Qualsiasi sia il tipo di scelta contraccettiva proposta all adolescente è fondamentale fornirle informazioni chiare, ma soprattutto stabilire un buon rapporto medico-paziente duraturo nel tempo affinché lei possa trovare nel ginecologo un punto di riferimento a cui rivolgersi. INTRODUZIONE: L adolescenza è una fase dello sviluppo, che va dai anni ai anni, legata all acquisizione di una identità adulta, alla sperimentazione di un ruolo sessuale e collegata all acquisizione di conoscenze e ad apprendimenti disciplinari importanti per il futuro professionale. Durante questo periodo, compreso tra la fanciullezza e l età adulta, la persona va incontro a cambiamenti radicali che riguardano il corpo (maturazione biologica), la mente ( sviluppo cognitivo) ed i comportamenti ( rapporti e valori sociali). Negli ultimi anni si è abbassata l età media del primo rapporto sessuale, con conseguente incremento del rischio di gravidanze indesiderate e di infezioni sessualmente trasmissibili. In questo scenario acquista sempre più importanza il ruolo della contraccezione in questa delicata e particolare fascia della popolazione. Scopo del nostro studio è inquadrare la figura dell adolescente al fine di rispondere al meglio alle sue esigenze con un conseling adeguato e una proposta contraccettiva su misura. MATERIALI E METODI: Sono stati analizzati i dati della letteratura nazionale ed internazionale relativa ad aspetti socio-culturali degli adolescenti di oggi(conoscenza, informazione ed educazione circa le tematiche sessuali allo stato attuale, attività sessuale negli adolescenti ed utilizzo della contraccezione negli adolescenti,ricorso all interruzione volontaria di gravidanza nelle minori), agli aspetti medico-legali (leggi che regolano e tutelano l attività sessuale e la contraccezione nelle minori) e le metodiche contraccettive disponibili. RISULTATI: ASPETTI SOCIO-CULTURALI. L età del primo rapporto sessuale si è mediamente abbassata nel corso degli ultimi anni (1): anni nelle generazioni ; 19 anni nelle generazioni anni nelle generazioni anni negli adolescenti di oggi per cui è sempre maggiore l esigenza di interventi sanitari volti alla prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili alla prevenzione di gravidanze indesiderate. Secondo l indagine del CDC del 2005 (2) negli USA 13

2 Il 47% degli studenti delle scuole superiori ha già avuto rapporti sessuali, di questi il 14% ha avuto quattro o più partners sessuali Nel 2004 sono stati diagnosticati 4883 casi di infezioni da HIV/AIDS in giovani di età compresa tra i 13 ed i 24 anni, che rappresentano il 13% dei casi diagnosticati in tale anno. Ogni anno vengono diagnosticati 19 milioni di nuovi casi di MST, di cui la metà in giovani di età compresa tra i 15 ed i 24 anni Nel 2000 il 13% delle gravidanze ( casi) sono avvenute in adolescenti di età compresa tra i 15 ed i19 anni Nel 2005 il 3% degli studenti che ha avuto rapporti sessuali negli ultimi tre mesi vi ha associato consumo di alcool e/o droghe. In Italia, lo studio dell ISS salute riproduttiva tra gli adolescenti (3): Il 18% riferisce di avere già avuto un rapporto sessuale completo ed il 45% incompleto 80% degli adolescenti intervistati riferisce di conoscere l esistenza ed il funzionamento del preservativo e della pillola Meno del 50% riferisce una conoscenza di altri anticoncezionali Il 67% non sa collocare correttamente il momento ovulatorio Il 41% degli intervistati non sa che l interruzione volontaria di gravidanza in Italia è legale Relativamente alla conoscenza delle MST: Il 98% cita l AIDS Il 58% l epatite virale Il 19% la gonorrea Il 17% la sifilide A riguardo dell uso di metodiche anticoncezionali tra le adolescenti: 10% non utilizza alcun contraccettivo 13.6% utilizza il coito interrotto 51.8% utilizza il preservativo 3.3% utilizza la pillola In riferimento ai Servizi Consultoriali il 75% riferisce di non essere a conoscenza dell esistenza di un consultorio nella zona di residenza, solo il 4% si è rivolto ad esso solo una volta. Parallelamente alla riduzione dell età media del coitarca si assiste ad un aumento del tasso di gravidanze nelle adolescenti in Europa. Il tasso annuale varia tra 7 e 29 gravidanze ogni 1000 ragazze tra i 15 ed i 19 anni con minore incidenza nei paesi bassi ed in belgio, media incidenza in Germania e Francia elevata incidenza in Svezia, Inghilterra ed Italia (4) quattro ragazze su dieci incorrono in una gravidanza prima dei 20 anni, per un totale di oltre gravidanze all anno circa il 40% delle madri adolescenti ha meno di 16 anni (5) In Italia la legge 194/78 regola l interruzione di gravidanza anche in donne minorenni. Dalla Relazione al Parlamento sulla L. 194/78: Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria della gravidanza, relativa al periodo: si evince che il numero di richieste di interruzione volontaria di gravidanza sono mediamente 1330 all anno e che il numero di richieste ha avuto un andamento pressoché stazionario a livello nazionale. (figura 1) 14

3 Per quanto riguarda l età della paziente circa il 50% ha 17 anni compiuti. Tra i motivi che conducono la paziente a richiedere l interruzione volontaria di gravidanza i più frequenti sono quelli psicologici ( %), includendo la sensazione di essere impreparata al ruolo di madre. In secondo luogo si citano le motivazioni socio-economiche (28-34%), poiché la maggior parte di queste giovani non ha una fonte di reddito propria. I rapporti con il padre del concepito sono molto labili, a volte del tutto occasionali. Il contesto familiare in cui si trovano queste pazienti è spesso caratterizzato da gravi disagi (genitori separati, in conflitto tra loro o con la stessa figlia). Vi sono tuttavia anche casi in cui la minore vive in un contesto socio-familiare positivo ma vuole interrompere la gravidanza poiché la avverte come un peso, un ostacolo alla realizzazione dei suoi progetti futuri. (6) ASPETTI MEDICO-LEGALI Le problematiche medico-legali che possono insorgere di fronte ad una paziente minorenne trovano risposta nelle leggi 66/96,194/78. La prima chiarisce le circostanze in cui l adolescente può avere rapporti sessuali. Al di sotto dei 13 anni gli atti sessuali non sono consentiti dalla legge (per i minori di 10 anni si parla sempre di violenza sessuale). Tra i 13 e i 14 anni sono consentiti gli atti sessuali con altro soggetto minorenne avente differenza di età non superiore a tre anni, purchè entrambi consenzienti. Tra i 14 ed i 16 anni sono consentiti gli atti sessuali volontari e disinteressati anche con adulti, con l eccezione di quegli adulti che abbiano con il minore rapporti di tutela o di custodia. Comportamenti al di fuori del consentito sono perseguibili di ufficio, pertanto il medico che ne venisse a conoscenza a obbligo di presentare referto all Autorità Giudiziaria. La legge 194 del 22/5/1978 all articolo 2 stabilisce che sia consentita anche ai minori, su prescrizione medica, la prescrizione nelle strutture sanitarie e nei consultori dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile. Quindi la legge 194 non esprime limitazioni circa la prescrizione medica del farmaco, mentre limita la sua somministrazione alle strutture sanitarie e nei consultori. METODI CONTRACCETTIVI I requisiti di un contraccettivo ideale per l adolescente devono rispondere ad alcune caratteristiche: alta efficacia protezione nei confronti di MST minimi effetti collaterali assenza di ripercussioni sulla fertilità futura 15

4 A questi si affianca anche la necessità di correlare la terapia alla maturità personale, relazionale, biologica e allo stato di salute dell adolescente. Da qui, la necessità di un ampio colloquio e di un attenta valutazione. Infatti, è importante cogliere informazioni sulla comunicazione intra-familiare sui temi della sessualità, sul tipo di relazione di coppia e il livello di intimità con il partner. (7,8,9,10) Contraccezione non ormonale Metodi di barriera (condom) facile reperibilità basso costo reversibilità scarsi effetti collaterali garantisce protezione dalle MTS efficacia dipendente dalla appropriatezza dell impiego e dalla compliance modificazione della qualità del rapporto Dispositivi intrauterini elevata efficacia una volta posizionato, non richiede compliance Aumento del rischio di PID, soprattutto nei primi 20 giorni dopo l inserimento (0.5-2%) Rischio di perforazione uterina (0.6 su 1000 inserzioni) Menorragie (IUD medicati al rame) Algie pelviche Possibile espulsione, con maggiore frequenza tra i 15 e i 24 anni Studi che hanno analizzato il rischio di flogosi pelvica hanno messo in evidenza un rischio assoluto nelle non utilizzatrici di IUD è pari a 0.10 e nelle utilizzatrici è pari a Tali dati hanno portato gli autori a concludere cha lo IUD non è controindicato nelle pazienti nullipare, se hanno una relazione di coppia stabile (Shelton JD. Risk of clinical pelvic inflammatory disease attributable to an intrauterine device. Cet (9254): 443-5). Comunque il posizionamento di IUD nelle pazienti nullipare è tutt ora oggetto di controversie. Contraccettivo Ormonali Contraccettivi Orali estroprogestinici Elevata efficacia Facilità d uso Miglioramento di: sdr intermestruale, premestruale, dismenorrea, metrorragie, anemie, irregolarità mestruali, acne, endometriosi Diminuzione del rischio di PID Immediata reversibilità Non effetti collaterali sulla fertilità Tollerabilità (controllabile con il dosaggio dell etinilestradiolo o modificando il tipo di progestinico) Efficacia condizionata dalla compliance Effetti metabolici Tromboembolismo venoso (15-25/100000) Eventuali controlli ematologici pre-assunzione Spotting, amenorrea, secchezza vaginale dopo uso prolungato di bassi dosaggi Pillola progestinica (Cerazette) Non determina aumento del rischio tromboembolico Utilizzabile in allattamento Minore efficacia della pillola estroprogestinica Perdite ematiche irregolari Necessità di compliance elevata 16

5 Nuovi Estro-Progestinici Ortho-Evra (cerotto transdermico) Efficacia simile ai CO Compliance più semplice Potrebbe non aderire alla cute (2%) possibili reazioni cutanee (<2%) minore efficacia se peso>90 Kg Nuvaring (anello vaginale) Efficacia simile ai CO Compliance più semplice Richiede confidenza con il proprio corpo Progestinici a lunga durata d azione (intramuscolare: Depoprovera, intradermici: Norplant, Implanon) Assente rischio di tromboembolia arteriosa e venosa Efficacia indipendente dalla compliance Ripristino rapido della fertilità (per i dispositivi intradermici) Amenorrea, irregolarità mestruali Aumento ponderale Aumento delle malattie della colecisti Diminuizione della densità ossea Lento ritorno della fertilità (12-18 mesi per i dispositivi intramuscolari) (11,12,13,14) CONCLUSIONI Qualsiasi sia il tipo di scelta contraccettiva proposta all adolescente è fondamentale fornirle informazioni chiare, ma soprattutto stabilire un buon rapporto medico-paziente duraturo nel tempo affinché la paziente possa trovare nel ginecologo un punto di riferimento a cui rivolgersi. E inoltre necessario che i minori siano informati su cosa dice la legge, su come evitare gravidanze indesiderate, su come ricorrere alla contraccezione di emergenza e a chi potersi rivolgere, saranno così più preparati a superare ostacoli emotivi e burocratici. 17

6 BIBLIOGRAFIA: 1- Sazzola, SIC, Nuzialità e fecondità in trasformazione Bologna, CDC. Youth Risk Behavior Surveillance-United States, ISS Salute riproduttiva tra gli adolescenti,2000. Rapporti ISTISAN 00/7 4- Relazione sulla salute sessuale e i diritti sessuali e riproduttivi; Parlamento Europeo. Giugno The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy, February Relazione al Parlamento sulla L. 194/78: Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria della gravidanza,ediz. FEBBRAIO 2007 DATI RELATIVI AL PERIODO: Manning WD, Longmore MA, Giordano PC. The relationship context of contracceptive use at first intercorse. Fam Plann Perspect 2000; 32(3): Dei M, Bettini P, Girauci et al Factors affecting oral contraceptive compliance in adolescent felales: results of a longitudinal study. 9- In Aubeny e Meden-Vrtovec H, Coll Capdevilla C, eds. Contraception in the Third Millenium, Carfort UK: Parthenon Publishing, 2001: Dei M, Bruni V, Bettini P, et al. The resistence to contraceptive use in young italian women. European Journal Contraception and Reproductive health care, Turetsky RA, Strasburger VC Adolescent contraception. Review and recommendations Clin Pdiatr 1983 May 22(5) : Narayanan Krishnamoorthy MBBS et al, Adolescents female and ormonal contraception: a retrospective study in primary care.jurnal of adolescent halth, vol 42 issue 1; Jen Bruni V, Dei M, Filicetti MF. La contraccezione per l adolescente Riv. It Ost. Gin. Vol Smith K Contraception and adolescents Pediatrics vol Nov