Manuale di terapia per la tossicodipendenza Terapia breve strategica familiare per l adolescente che utilizza sostanze stupefacenti

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1 Manuale di terapia per la tossicodipendenza Terapia breve strategica familiare per l adolescente che utilizza sostanze stupefacenti Traduzione a cura di A. Cinquegrana, F. Adami, T. Bussola, A. Frigerio, A. Pasinelli, E Scioti Quaderni delle Prevenzione

2 Dipartimento Dipendenze Centro Clinico Cocainomani MANUALE DI TERAPIA PER LA TOSSICODIPENDENZA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE PER L ADOLESCENTE CHE UTILIZZA SOSTANZE STUPEFACENTI NIDA National Institute on Drug Abuse (Therapy manuals for Cocaine Addiction) Traduzione a cura di Antonia Cinquegrana, Filippo Adami, Tiziana Bussola, Anna Frigerio, Annaluisa Pasinelli, Ernesto Scioti Adattamento a cura di Antonia Cinquegrana Tiziana Bussola Hanno collaborato Luigi Ghidori con Manuela Afrune Paola Belloni Rossana Quarto Testo originale: J. Szapocznik,O.Hervis, S. Schwartz Brief Strategic Family Therapy foradolescent Drug Abuse Addiction series N.5, NIDA, 2003

3 Presentazione dell edizione italiana Il profondo mutamento avvenuti nel campo dei comportamenti d abuso ha portato negli ultimi anni a ritenere indispensabile, per un efficace contrasto del fenomeno delle dipendenze, l elaborazione di strategie di intervento complessive. Non ci troviamo più, come alcuni decenni fa, di fronte soltanto ad un uso specializzato delle sostanze stupefacenti, dove il soggetto tossicodipendente era facilmente identificabile e si muoveva soprattutto all interno di un contesto degradato. Oggi, sempre più, ci si trova davanti a un soggetto non chiaramente visibile, che nella sua quotidianità fa uso combinato di più sostanze all interno di nuovi contesti, non sempre del tutto illegali e sempre meno deteriorati. L uso e abuso di droghe ed alcol è un problema sociale che interessa trasversalmente diverse fasce di popolazione. Il consumo avviene, infatti, tra i giovani ma anche tra gli adulti in maniera episodica o in modo problematico, in contesti di piena integrazione sociale o di grave marginalità. Alla luce di queste profonde trasformazioni serve un cambiamento di approccio, a volte anche di termini, e una visione globale, che contempli tutti gli ambiti del vivere sociale e aiuti l elaborazione di un rinnovato quadro concettuale del fenomeno droga, utile poi nel lavoro di progettazione e programmazione delle strategie di prevenzione e di intervento. Il trattamento delle dipendenze, come ci insegna la letteratura scientifica, non è univoco e poter, quindi, disporre di differenti modelli di approccio consente di rispondere in modo maggiormente efficace alla richiesta sempre crescente di intervento, soprattutto quando si tratta di intervenire sui giovani e sulle loro famiglie. Questo manuale offre informazioni chiare ed utili per quanti intendono applicare o studiare il modello della Terapia Breve Strategica Familiare ampliando così le opportunità di cura. Giulio Boscagli Assessore alla Famiglia e Solidarietà sociale Regione Lombardia 1

4 Prefazione Il National Institute of Drug Abuse ha sostenuto lo sviluppo della serie dei Manuali Terapeutici per la Dipendenza da Sostanze con l obiettivo di far conoscere, utilizzare ed applicare strumenti terapeutici scientificamente validati per il trattamento della dipendenza patologica. La Terapia Breve Strategica Familiare, edito dal NIDA, è uno dei cinque manuali espressamente dedicati alla cura del cocainismo. L Osservatorio Regionale sulle Dipendenze di Regione Lombardia (OReD), istituito con il principale obiettivo di conoscere, monitorare e prevenire la diffusione del fenomeno delle dipendenze, ha anche il compito di predisporre informazioni sullo stato dell arte in questa materia, così da sostenere la necessaria azione di governo regionale. L Osservatorio ha, tra le sue funzioni, il mandato di realizzare progetti sperimentali di ricerca, di studio e di formazione a valenza regionale. Proprio in tale ambito va intesa la divulgazione di questo manuale, tradotto ed adattato dai professionisti del Centro Clinico Cocainomani- Dipartimento Dipendenze dell ASL di Brescia. Il poter disporre della versione in italiano di questo testo potrà certamente rappresentare un utile strumento di lavoro per tutti i professionisti del settore. Un ringraziamento a chi lo ha prodotto e un augurio di buon lavoro agli operatori dei servizi. Marco Tosi. Direttore OReD 2

5 Introduzione In questi ultimi 10 anni è estremamente cambiata la modalità di consumo delle sostanze stupefacenti, siano esse legali o illegali e, in particolare, l elevato uso di cocaina ha rappresentato la novità nella domanda di cura presso i Servizi delle Dipendenze: parallelamente a questo cambiamento, nuove idee e nuovi impulsi di rinnovamento hanno profondamente modificato, a loro volta, l offerta di cura dei Servizi delle Dipendenze. Come è comprensibile, a fronte di una normalizzazione sociale del problema droga, aumenta il consumo di sostanze stupefacenti, crescendo di pari passo il numero di persone che le utilizzano con modalità francamente patologiche e che, conseguentemente, necessitano di un trattamento specialistico. L ASL di Brescia ha fortemente sostenuto progettualità innovative nell ambito delle dipendenze patologiche giungendo nel 2010 all istituzione di una specifica Unità Operativa Dipartimentale, il Centro Clinico Cocainomani, che è, ad oggi, il primo ed unico centro italiano che si occupa specificatamente di persone tradizionalmente poco inclini ad accedere ai Ser.T: i cocainomani socialmente inseriti. L attività del Centro è rivolta principalmente ai pazienti, anche se l interesse dei professionisti è comunque orientato all acquisizione ed approfondimento di conoscenze scientifiche focalizzate ad un miglioramento dell efficacia e dell efficienza della pratica clinica. In tale contesto si inserisce anche la traduzione del Manuale del NIDA di Terapia Breve Strategica Familiare per l adolescente che utilizza sostanze stupefacenti, in quanto le diverse caratteristiche dell utenza e della domanda rendono sempre più necessario disporre di differenti modalità e modelli di intervento. Colgo perciò l occasione per ringraziare quanti operano al Centro Clinico Cocainomani del proficuo scambio professionale avvenuto in quest ultimo anno e mi auguro che il loro lavoro contribuisca allo sviluppo di programmi terapeutico-riabilitativi ed al miglioramento della qualità dei servizi. Carmelo Scarcella Direttore Generale ASL Brescia 3

6 Premessa dei traduttori Questo manuale è destinato ai professionisti delle dipendenze, che, pur appartenenti a varie professionalità, intendano fare riferimento alla terapia Breve Strategica Familiare nel trattamento dell adolescente che utilizza sostanze stupefacenti. Il manuale è legato all approccio sistemico familiare e pertanto è facilmente utilizzabile da quanti hanno già una simile formazione specialistica. Poiché però è comunemente accettato che la famiglia è un sistema i cui membri sono interdipendenti, l approccio alla Terapia Breve Strategica Familiare può essere studiato ed appreso da quanti si trovano a lavorare con gli adolescenti, proprio perché in molti casi la famiglia è un ambiente di vita che può influire sull uso ma anche sulla cessazione di stupefacenti. Questo manuale descrive delle strategie per creare una relazione terapeutica con le famiglie, per valutare e diagnosticare dei modelli maladattivi di interazione familiare e per trasformarli da maladattivi in adattivi. Nel nostro lavoro di traduzione abbiamo tenuto una assoluta fedeltà al testo; in alcuni casi abbiamo ritenuto di citare il termine in inglese, (ad esempio per enactment, tracking joining, ecc.) in quanto renderlo in italiano avrebbe richiesto una circonlocuzione troppo lunga e poco sintetica. Ci auguriamo che i professionisti che operano nelle dipendenze patologiche trovino proficua la lettura di questo testo, che fornisce delle indicazioni pratiche ed adeguate a modificare quegli schemi di interazione che sono direttamente connessi all utilizzo di sostanze stupefacenti da parte dell adolescente. Per il nostro gruppo è stato un bel momento di studio e di forte coesione. 4

7 INDICE PREMESSA...6 CAPITOLO 1 LA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE: UNA PANORAMICA...7 PERCHÉ LA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE?...8 QUALI SONO GLI OBIETTIVI DELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE?...8 QUALI SONO I PROBLEMI PIÙ COMUNI CHE DEVONO ESSERE AFFRONTATI DALLA FAMIGLIA DI UN ADOLESCENTE CHE ABUSA DI SOSTANZE STUPEFACENTI?...9 SU COSA NON SI FOCALIZZA UNA TERAPIA STRATEGICA BREVE FAMILIARE?...10 QUESTO MANUALE...11 CAPITOLO 2 PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE...12 CONTESTO...12 I SISTEMI...14 LA STRUTTURA: SCHEMI DI INTERAZIONE FAMILIARE...15 LA STRATEGIA...16 CONTENUTO VERSUS PROCESSO: UNA DISTINZIONE CRITICA...17 CAPITOLO 3 DIAGNOSI DEI PROBLEMI DEL SISTEMA FAMILIARE...19 ORGANIZZAZIONE...19 RISONANZA...21 STADI DI SVILUPPO...22 IL CONTESTO DI VITA...24 IL PAZIENTE DESIGNATO...25 RISOLUZIONE DEI CONFLITTI...26 CAPITOLO 4 COORDINARE IL CAMBIAMENTO...27 STABILIRE UNA RELAZIONE TERAPEUTICA...28 PRODURRE IL CAMBIAMENTO...34 CAPITOLO 5 COINVOLGERE LA FAMIGLIA NEL TRATTAMENTO...44 IL PROBLEMA...44 LA PRESCRIZIONE DI FAR GIUNGERE IN TERAPIA L INTERA FAMIGLIA...46 DIAGNOSI DELLE INTERAZIONI CHE OSTACOLANO LA FAMIGLIA AD ATTUARE LA TERAPIA...48 RISTRUTTURARE LA RESISTENZA...49 CAPITOLO 6 LA RICERCA CLINICA A SUPPORTO DELLA BSFT...53 TRATTAMENTI AMBULATORIALI: LA BSFT VERSUS IL COUNSELING DI GRUPPO...54 BSFT INDIVIDUALE...56 L AGGANCIO TERAPEUTICO NELLA BSFT...57 BIBLIOGRAFIA...60 APPENDICE...65 APPENDICE A: FORMAZIONE DEI COUNSELOR NELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE (BSFT)...66 APPENDICE B: CASI CLINICI PARADIGMATICI

8 PREMESSA Più di 20 anni di ricerche hanno chiaramente dimostrato che la tossicodipendenza è trattabile e che il trattamento della dipendenza è stato efficace per ridurre l uso di sostanze, l infezione da HIV, i comportamenti criminali e i costi sanitari e sociali prodotti dalla tossicodipendenza. L Istituto Nazionale per l Abuso di Droghe (NIDA), che sostiene nel mondo oltre l 85 percento delle ricerche sull abuso di droghe e sulla tossicodipendenza, ha riscontrato come l approccio comportamentale possa essere molto efficace nel trattamento della dipendenza da cocaina. Per facilitare i terapeuti nell applicazione dei più recenti approcci supportati da ricerche scientifiche, il NIDA ha sostenuto ed attuato la Serie dei Manuali per la Tossicodipendenza, che riflette l impegno a divulgare velocemente importanti scoperte da utilizzare in concreti contesti di trattamento. I manuali derivano da quelli utilizzati con efficacia negli studi sostenuti dal NIDA sul trattamento dell abuso di sostanze e sono rivolti ai professionisti dei Servizi per le Dipendenze Patologiche, agli specialisti in Salute Mentale e a tutti coloro che si occupano del trattamento della tossicodipendenza. I manuali forniscono informazioni chiare ed utili per aiutare i clinici ad attuare le migliori cure possibili offerte attualmente dalla comunità scientifica; descrivono terapie per la dipendenza supportate scientificamente e forniscono una guida sui contenuti degli incontri e su come implementare specifiche tecniche. Ovviamente questi manuali non possono sostituire la formazione e la supervisione ed inoltre non possono essere applicati a tutti i tipi di pazienti né sono compatibili con tutti i programmi clinici o gli approcci trattamentali. Questi manuali dovrebbero essere considerati un supplemento e non un alternativa, ad un attenta valutazione del paziente, ad un appropriato inquadramento del caso, ad un continuo monitoraggio e ad una valutazione della situazione clinica. Le terapie descritte nella Serie dei Manuali rappresentano allo stato attuale le migliori conoscenze in tema di trattamento della tossicodipendenza. I continui progressi faranno certo emergere nuove e migliori terapie: noi intanto guardiamo al futuro, per continuare a divulgare, attraverso i manuali e le pubblicazioni scientifiche, le ultime scoperte. Sono graditi i vostri rimandi sull utilizzo di questa Serie di Manuali ad anche dei suggerimenti su come migliorarli. Nora D. Volkow, M.D. Director National Institute on Drug Abuse 6

9 CAPITOLO 1 LA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE: UNA PANORAMICA La terapia breve strategica familiare (BSFT) è un intervento breve utilizzato per il trattamento di adolescenti che usano sostanze stupefacenti e che manifestano altri problemi del comportamento. Questa co-presenza di problematiche comportamentali include i disturbi nella condotta sia a casa che a scuola, un comportamento oppositivo, atti delinquenziali, l associazione con coetanei antisociali, un comportamento aggressivo e violento e comportamenti sessuali a rischio (Jessor e Jessor 1977; Newcomb e Bentler 1989; Perrino et al. 2000). La terapia Breve Strategica Familiare è basata su tre principi fondamentali: Il primo principio è che la BSFT è un approccio sistemico familiare. La famiglia è un sistema cui membri sono interdipendenti e ciò che colpisce un componente della famiglia, colpisce inevitabilmente anche tutti gli altri componenti. Per la teoria sistemica familiare l adolescente che si droga è un membro della famiglia che manifesta dei sintomi, includendo tra questi l uso di sostanze stupefacenti, associato ad altri problemi del comportamento. Questi sintomi sono infatti indicativi, almeno in parte, di quanto sta accadendo nel sistema famiglia (Szapocznik e Kurtines 1989). E ben dimostrato dalla ricerca scientifica che la famiglia orienta nel modo più forte e duraturo lo sviluppo dei bambini e degli adolescenti (Szapocznik e Coatsworth 1999). Per tale ragione gli interventi basati sulla famiglia sono stati studiati per trattare l uso di droga nei giovani in quanto sono stati considerati efficaci sia nei confronti dell assunzione di sostanze stupefacenti, che nei confronti dei problemi comportamentali correlati. ( per una rassegna vedi Liddle e Dakof 1995; Robbins et al. 1998; Ozechowski e Liddle 2000). Il secondo principio è che gli schemi di interazione (patterns of interaction) che si verificano all interno della famiglia, influenzano il comportamento di ciascun membro. Gli schemi di interazione possono essere definiti come quei comportamenti sequenziali tra i componenti della famiglia, che diventano abituali e ripetuti nel tempo. (Minuchin et. Al. 1967). Un esempio esplicativo è dato da un adolescente che attira su di sé l attenzione, quando due figure parentali (ad esempio la madre e la nonna) sono in conflitto e, per farlo cessare, utilizza questa modalità. In casi estremi, se la mamma e la nonna hanno un conflitto molto grave, l adolescente per attirare l attenzione su di sé, può procurarsi una overdose o farsi arrestare. Il ruolo del counselor BSFT è di individuare gli schemi di interazione familiare associati ai comportamenti problematici dell adolescente. Per esempio una madre e una nonna che discutono su quali regole stabilire e sulle azioni che devono conseguire a determinate situazioni non raggiungeranno mai un accordo, in quanto il ragazzo vanifica le loro discussioni con comportamenti autodistruttivi, che attirano l attenzione. Infine il terzo principio della BSFT è di pianificare interventi che forniscano indicazioni pratiche adeguate a modificare quegli schemi di interazione che sono direttamente connessi all utilizzo di sostanze stupefacenti da parte dell adolescente o ad altri suoi problemi comportamentali (ad esempio il modo in cui la madre e la nonna tentano, ma non riescono, di stabilire regole ed azioni conseguenti). 7

10 PERCHÉ LA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE? La letteratura scientifica descrive diverse modalità trattamentali per adolescenti che utilizzano sostanze stupefacenti, tra cui la terapia comportamentale, la terapia multisitemica e diversi approcci di terapia della famiglia: ognuno di questi orientamenti ha dei punti di forza. I punti di forza della BSFT sono: La BSFT persegue l obiettivo di sostenere dei cambiamenti che si automantengono nel contesto familiare dell adolescente. Ciò sta a significare che il trattamento si sviluppa all interno della quotidianità della vita familiare. La BSFT può essere attuata in 8-24 sedute e il numero è correlato alla gravità del problema. La BSFT è stata ampiamente valutata nel corso di 25 anni ed è stata riconosciuta efficace nel trattamento di adolescenti che usano sostanze stupefacenti, che hanno problemi comportamentali, che frequentano gruppi di coetanei antisociali e che hanno famiglie funzionalmente compromesse. La BSFT è stata descritta in manuali e sono disponibili dei programmi di formazione per la specializzazione dei counselor. La BSFT è un approccio flessibile che può essere adattato ad una vasta gamma di situazioni familiari all interno di diversi servizi (per esempio nei centri di salute mentale, nei servizi per le tossicodipendenze od in altri servizi sociali) e con varie modalità di trattamento (per esempio come intervento ambulatoriale primario in combinazione con un trattamento residenziale o diurno e come aftercare/ servizio di continuità al trattamento residenziale). La BSFT è apprezzata da gruppi culturali che danno grande significato alla famiglia e alle relazioni interpersonali. QUALI SONO GLI OBIETTIVI DELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE? Nella BSFT è auspicabile salvaguardare per quanto possibile la famiglia e proprio per questo è necessario definire due obiettivi: la focalizzazione sul sintomo (symptom focus) cioè la cessazione o la riduzione dell uso di sostanze stupefacenti e dei problemi comportamentali associati, e la focalizzazione sul sistema (system focus) cioè il cambiamento delle interazioni familiari associate all uso di droga del giovane. Un esempio di system focus si ha quando le famiglie fanno convergere le loro emozioni negative sugli adolescenti che consumano sostanze stupefacenti. L atteggiamento di negatività dei familiari nei confronti dell adolescente influenza direttamente il suo consumo di droga e questo fatto a sua volta aumenta la negatività dei familiari. Il conselor interviene a livello del sistema famiglia per modificare le modalità d azione dei suoi componenti (per esempio gli schemi di interazione). Si richiederà ai familiari di parlare ed agire in modo da promuovere interazioni familiari positive, che a loro volta faciliteranno il giovane a ridurre l uso di droghe e a modificare i comportamenti problematici. 8

11 QUALI SONO I PROBLEMI PIÙ COMUNI CHE DEVONO ESSERE AFFRONTATI DALLA FAMIGLIA DI UN ADOLESCENTE CHE ABUSA DI SOSTANZE STUPEFACENTI? La struttura e le dinamiche familiari sono esaminate nei termini di sintomi adolescenziali e di problemi familiari. IL PROFILO DELLA FAMIGLIA DI UN ADOLESCENTE CHE ABUSA DI SOSTANZE STUPEFACENTI La ricerca ha evidenziato come molti problemi comportamentali dell adolescente derivino da cause comuni e che in molti casi la famiglia svolge un ruolo importante in tal senso. (Szapocznik e Coatsworth 1999). Tra le problematiche familiari correlate ai problemi comportamentali dell adolescente si devono considerare: Genitori che abusano di sostanze stupefacenti o con problemi comportamentali Genitori poco coinvolti o troppo coinvolti nei confronti dell adolescente Genitori scarsamente o eccessivamente controllanti Scarsa comunicazione tra genitori ed adolescenti Mancanza di regole chiare e di atti conseguenti al comportamento dell adolescente Applicazione incoerente delle regole e degli atti conseguenti al comportamento dell adolescente Inadeguato controllo e gestione delle attività dell adolescente con i coetanei Carenza della supervisione di un adulto sulle attività che l adolescente svolge con i coetanei Scarso attaccamento dell adolescente alla famiglia Scarsa coesione familiare. Alcuni adolescenti appartengono a famiglie che manifestano queste problematiche antecedentemente al loro consumo di droga (Szapocznik e Coatsworth 1999). Altre famiglie possono aver sviluppato questi problemi come risposta ai comportamenti problematici dell adolescente (Santisteban et al. in press). Poiché i problemi familiari sono una parte sostanziale del profilo dell adolescente che abusa di sostanze stupefacenti e sono connessi all esordio ed al mantenimento di tale consumo, è necessario migliorare le condizioni nel contesto che influenza il giovane nel modo più duraturo: la famiglia. La BSFT è indicata per tutte quelle problematiche sopra elencate. IL PROFILO COMPORTAMENTALE DI UN ADOLESCENTE CHE ABUSA DI SOSTANZE STUPEFACENTI Gli adolescenti che necessitano di una terapia per l abuso di sostanze stupefacenti in genere presentano una varietà di problemi comportamentali manifesti che possono includere: 9

12 Assenze scolastiche ingiustificate Delinquenza Associazione con coetanei antisociali Problemi comportamentali a casa e/o a scuola Comportamenti violenti o aggressivi Comportamenti oppositivi Comportamenti sessuali a rischio NEGATIVITÀ IN FAMIGLIA Le famiglie degli adolescenti che abusano di sostanze stupefacenti mostrano un elevato grado di negatività (Robbins et al. 1998). Molto spesso questa ostilità si struttura in accuse vicendevoli tra i familiari in relazione alle problematiche sia del giovane che della famiglia. Un esempio è dato da un genitore che riferendosi a suo figlio che abusa di sostanze stupefacenti lo definisce come incapace o una causa persa. I genitori o altre figure genitoriali possono accusarsi a vicenda per tutto quanto considerano fallimentare nell educazione del ragazzo. Ad esempio un genitore può accusare l altro di essere stato un cattivo esempio o di non esserci stato quando il giovane aveva necessità. L adolescente a sua volta può parlare con disprezzo e risentimento del genitore accusato di essere un cattivo esempio. La comunicazione tra i membri della famiglia è viziata dalla rabbia, dall amarezza e dall animosità. Per il counselor BSFT questi segni di stress affettivo od emotivo indicano che il lavoro per modificare tali comportamenti disfunzionali deve iniziare con un cambiamento della negatività tra i componenti della famiglia sia nell espressione della loro emotività, sia nel contenuto delle loro interazioni. La ricerca dimostra che se nelle prime fasi del trattamento l animosità familiare si riduce, le famiglie hanno maggiori probabilità di proseguire la terapia. (Robbins et al. 1998). SU COSA NON SI FOCALIZZA UNA TERAPIA STRATEGICA BREVE FAMILIARE? La BSFT non è stata sperimentata su tossicodipendenti adulti e perciò non è considerata idonea per il loro trattamento. Per contro se emerge che un genitore utilizza sostanze stupefacenti, il counselor deve definire la gravità del problema. Un genitore che fa un uso moderato può essere aiutato all interno della BSFT di suo figlio, invece, se è un tossicodipendente, il counselor dovrà orientarlo ad una specifica terapia. Nel caso il genitore non fosse disposto ad attuare una cura, il terapeuta dovrà lavorare per proteggere e allontanare l adolescente dalla tossicodipendenza del genitore. Questo avviene attraverso la creazione di una barriera interpersonale, un vero e proprio confine che separa dal genitore tossicodipendente l adolescente ed i familiari che non utilizzano droghe. Questa tecnica è approfondita nel capitolo 4 nella sezione Lavorare su Confini e Alleanze. 10

13 QUESTO MANUALE Questo manuale presenta ai counselor dei principi assolutamente necessari per poter considerare la famiglia come un ambiente di vita in cui si verifica l abuso di stupefacenti. Descrive inoltre delle strategie per creare una relazione terapeutica con le famiglie, per valutare e diagnosticare dei modelli maladattivi di interazione familiare e per trasformarli da maladattivi in adattivi. Questo manuale presuppone che i terapeuti che adottano le tecniche dalla BSFT siano in grado di coinvolgere e di mantenere in terapia le famiglie con problemi di sostanze stupefacenti, inducendole infine a comportarsi in un modo più efficace. Il Capitolo 2 analizzerà i principi teorici fondamentali della BSFT. Il Capitolo 3 presenterà l approccio diagnostico BSFT e il Capitolo 4 spiegherà come ottenere un cambiamento. Il Capitolo 5 analizza dettagliatamente come coinvolgere le famiglie resistenti al trattamento. Il Capitolo 6 fa un riepilogo di alcune ricerche che supportano l utilizzo della BSFT rivolta ad adolescenti. Il manuale è corredato da due appendici, una riguarda la formazione del counselor BSFT, l altra presenta dei casi paradigmatici proposti dagli autori. In questo manuale che descrive la BSFT per adolescente che utilizza sostanze stupefacenti, sono stati adattati modelli e tecniche vagliati da Minuchin e Fishman (1981). Ulteriori approfondimenti della BSFT si possono trovare in Szapocznik e Kurtines (1989). 11

14 CAPITOLO 2 PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE Il precedente capitolo ha introdotto la filosofia della BSFT: sostenere le famiglie ad aiutare se stesse e a preservare, quando possibile, l unità familiare. Il manuale, di seguito, si focalizza invece più direttamente sulla BSFT, come strategia per il trattamento dell abuso di sostanze stupefacenti nell adolescente e dei problemi comportamentali associati. Questo capitolo illustra i presupposti fondamentali dell approccio BSFT, iniziando con un analisi dei cinque principi teorici di base, alcuni dei quali possono rappresentare una novità per un counselor che si occupa di abuso di sostanze. I cinque principi analizzati in questo capitolo sono: Il Contesto I Sistemi La Struttura La Strategia Il Contenuto versus Processo IL CONTESTO Le influenze sociali hanno un forte impatto sul comportamento di un individuo: queste influenze sono particolarmente forti negli anni critici dell infanzia e dell adolescenza. L approccio BSFT parte dal presupposto che il counselor non sarà in grado di comprendere il comportamento di un giovane che utilizza sostanze stupefacenti, se non capisce che cosa stia accadendo nei vari contesti in cui vive. L uso di sostanze non nasce dal nulla, ma si verifica all interno di una cornice che comprende famiglia, coetanei, vicinato, cultura e che definisce le regole, i valori ed i comportamenti degli adolescenti. LA FAMIGLIA COME CONTESTO Il Contesto, come definito da Urie Bronfenbrenner (1977,1979,1986,1988) comprende, a sua volta, una serie di contesti sociali e quelli più vicini al giovane sono la famiglia, i coetanei il vicinato. Bronfenbrenner, considerata l enorme influenza esercitata dalla famiglia, ha identificato in essa il contesto primario in cui un 12

15 bambino cresce ed impara. La ricerca più recente ha confermato questa tesi che vede nella famiglia il principale contesto per la socializzazione dei bambini e degli adolescenti. (Per una rassegna vedi Perrino et al. 2000; Szapocznik e Coatsworth 1999). I COETANEI COME CONTESTO La ricerca ha dimostrato come gli atteggiamenti, le regole e comportamenti degli amici abbiano notevoli influenze sul consumo di sostanze stupefacenti dei giovani. ( Book et al. 1999; Newcomb e Bentler 1989; Sheier e Newcomb 1991). Inoltre gli adolescenti che utilizzano stupefacenti spesso inducono i coetanei all uso e gli procurano la sostanza. (Bush et al. 1994). A fronte di una così forte influenza del gruppo dei pari, può sembrare che i genitori possano fare ben poco per aiutare i propri ragazzi. Tuttavia una recente ricerca suggerisce che anche in presenza di coetanei che usano droga (Steinberg et al. 1994) e manifestano comportamenti delinquenziali ( Mason et al. 1994), i genitori possono esercitare nei confronti dei lori figli adolescenti una notevole influenza. La maggior parte delle criticità familiari ( per esempio il coinvolgimento, il controllo, la comunicazione, le regole e gli atti conseguenti, il monitoraggio e la supervisione, il legame, la coesione familiare e la negatività in famiglia) influenzano le possibilità dei genitori di contrastare l azione dei coetanei nei confronti degli adolescenti che utilizzano droghe. IL VICINATO COME CONTESTO Può essere importante prendere in considerazione le interazioni tra la famiglia e il contesto in cui questa vive; in particolare in che modo il nucleo familiare si rapporta con il vicinato, come si inseriscono i suoi componenti in un particolare quartiere e il tipo di scuola che i figli frequentano. Per esempio per poter gestire efficacemente i problemi comportamentali di un quindicenne difficile che vive in un particolare quartiere, le famiglie possono dover contrastare la consistente offerta di droga, la criminalità e l isolamento sociale. Al contrario, in una piccola città, in una comunità semi-rurale può invece essere presente una rete costituita da genitori, insegnati, nonni, leader civici che collaborano alla crescita dei ragazzi. Il contesto del quartiere, quando si lavora con le famiglie, può essere considerato sia come una risorsa sia come un problema per i genitori. LA CULTURA COME CONTESTO Bronfenbrenner ha suggerito che le famiglie, i coetanei lo stesso quartiere vanno considerati all interno di un contesto culturale più ampio, che influenza la famiglia e i suoi singoli componenti. La vasta ricerca centrata sul rapporto cultura/famiglia ha dimostrato che la famiglia e i ragazzi sono influenzati dai loro contesti culturali. ( Santisteban et al. 2003; Szapocznik et Kurtines 1993). I ricercatori hanno dedicato gran parte del loro lavoro ad esaminare in che modo i valori ed i comportamenti delle famiglie appartenenti a minoranze abbiano un impatto sul rapporto genitori-figli e di come questi influenzino negli adolescenti il consumo di droga ed i problemi correlati. (Santisteban et al. 2003; Szapocznik et Kurtines 1980; Szapocznik et al 1978). 13

16 IL COUNSELING COME CONTESTO Il counseling, di per sé, è un contesto associato ad una serie di regole, aspettative ed esperienze. Il retroterra culturale del paziente (per esempio della famiglia), il counselor, l ente che eroga il contributo possono tutti influenzare il tipo di counseling, come pure le modalità con cui il paziente si rapporta al sistema e ai propri bisogni. I SISTEMI I sistemi rappresentano un contesto molto particolare. Un sistema è composto da parti che sono interdipendenti ed interconnesse. La famiglia è un sistema che è costituito da individui (parti) che sono correlati ( interconnessi) ai rispettivi comportamenti. UN ORGANISMO COMPLESSO Il sistema famiglia è da intendersi come un organismo complesso e in altre parole si potrebbe dire che è molto di più della semplice somma dei singoli individui o dei singoli gruppi che lo compongono. Durante i numerosi anni in cui la famiglia sta unita, i suoi componenti sviluppano schemi di comportamento abituali, che hanno ripetuto migliaia di volte e in questo modo all interno del proprio ambito familiare ogni singolo componente si abitua ad agire, reagire e a rispondere in un modo ben preciso. Le azioni attuate da uno dei membri della famiglia determinano in un altro familiare, sempre e ogni volta, una particolare reazione, tanto che queste sequenze ripetitive connotano il modello e lo stile proprio di quella famiglia. Gli schemi che vengono attuati in una famiglia orientano effettivamente il modello e lo stile di ciascuno dei suoi componenti, che si abituano a comportarsi in un certo modo. all interno del proprio contesto familiare. In buona sostanza se un componente della famiglia mette in atto un determinato comportamento, ad esempio assumendosi delle responsabilità e prendendo il controllo della situazione, questo fatto innesca a sua volta altri comportamenti tra i familiari. Per esempio i familiari possono permettere al componente responsabile di farsi carico di una gestione organizzativa, impegnandosi contestualmente di meno. In questo modo i componenti della famiglia si pongono gli uni verso gli altri in un atteggiamento complementare, piuttosto che simmetrico. Questi comportamenti si sono verificati tante volte, spesso senza stare a pensarci su, in modo che i componenti della famiglia si sono adattati tra di loro in modo perfetto e prevedibile, come delle tessere di un puzzle. L INFLUENZA DEL SISTEMA FAMIGLIA L influenza familiare può essere considerata come una forza invisibile. I comportamenti dei componenti della famiglia possono variare notevolmente tanto che questi possono agire in modo molto diverso a seconda che siano con persone del proprio nucleo familiare piuttosto che con estranei. Con la sua stessa presenza il sistema famiglia condiziona i comportamenti dei suoi componenti. Queste forze invisibili (cioè le 14

17 influenze del sistema), che sono in grado di governare i comportamenti dei membri della famiglia, entrano in azione ogni volta che i suoi componenti stanno insieme: una particolare attenzione va data alle aspettative, sia quelle espresse che quelle inespresse, alle alleanze, alle regole per la gestione dei conflitti, ai ruoli assegnati implicitamente o esplicitamente. Nel caso di un ragazzo con problemi di comportamento, la mancanza in famiglia delle competenze necessarie per gestire un giovane problematico può creare una vera e propria forza (o modello di interazione) che ingigantisce in modo assolutamente inappropriato il suo potere. Per esempio questo avviene quando un adolescente ha la meglio su ogni disputa e ignora i ripetuti richiami alla disciplina da parte dei genitori, che conseguentemente modificano il loro comportamento. Una volta che si verifica una situazione come questa, in cui le alleanze, le regole, le aspettative eccetera si sono rinforzate così reiteratamente, i familiari, senza un aiuto esterno, non possono più essere in grado di cambiare questi modelli IL PRINCIPIO DI COMPLEMENTARIETÀ L idea che i componenti della famiglia siano interdipendenti, cioè vicendevolmente in grado di influenzare e influenzarsi reciprocamente, non è una teoria esclusiva della BSFT. L approccio teorico della terapia comportamentale familiare potrebbe considerare queste influenze vicendevoli come un modo per suscitare reazioni reciproche tra i membri della famiglia. ( Hayes et al. 1999). L approccio teorico della terapia esistenziale familiare potrebbe considerare questa influenza come un sostegno od un contrasto alla crescita di altri componenti della famiglia. ( Lanz et Gregoire, 2000). Ciò che distingue la BSFT dalla terapia familiare comportamentale ed esistenziale è il suo focalizzarsi sul sistema familiare, piuttosto che sulle modalità di funzionamento individuale. La BSFT presuppone che un giovane che utilizza stupefacenti migliorerà la sua condotta se la famiglia imparerà ad avere un comportamento adattivo. Questo avverrà perché i componenti del nucleo familiare, che sono collegati emotivamente, daranno delle risposte comportamentali alle reciproche azioni e reazioni. Il Principio di Complementarietà della BSFT prevede che ad ogni azione del singolo familiare, corrisponde una reazione del resto della famiglia. Spesso i bambini possono aver imparato il modo per costringere i genitori a rafforzare un loro comportamento negativo, ad esempio facendo un capriccio, che cessa solo quando i familiari cedono. (Patterson 1982; Patterson et Dishion 1985; Patterson et al. 1992). Solo quando i genitori modificheranno il loro comportamento, smettendo di rinforzarlo o di essere negativamente complementari, il figlio a sua volta cambierà. LA STRUTTURA: SCHEMI DI INTERAZIONE FAMILIARE Le interazioni si identificano nello scambio di agiti e parole che avvengono tra i componenti della famiglia; nel tempo diventano abituali e ripetitive e vengono definite come schemi di interazione (Minuchin 1974). Gli schemi di interazione familiare sono perciò quei comportamenti abituali e ripetitivi che avvengono in concatenazione e che i membri della famiglia mettono in atto gli uni verso gli altri. Un semplice esempio 15

18 può derivare dall osservazione che i componenti della famiglia scelgono ogni giorno di mantenere sempre lo stesso posto a tavola. Questa scelta può rendere più facile parlare con alcune persone, piuttosto che con altre. Di conseguenza un schema ripetitivo di interazione relativo alla scelta del posto è in grado di far prevedere con quale persona si preferisce parlare. Un gran numero di questi schemi ripetitivi di interazione si sviluppa in ogni sistema; nella famiglie questo insieme viene definita come struttura familiare. Gli schemi ripetitivi di interazione che compongono la struttura familiare sono paragonabili alla sceneggiatura di una commedia, che gli attori hanno letto, memorizzato e che recitano continuamente. Quando un attore dice una battuta prevista dal copione o fa una determinata azione in scena, dà il via agli altri attori per recitare a loro volta la propria battuta o per compiere una determinata azione. La struttura familiare è la sceneggiatura della commedia della famiglia. Le famiglie dei ragazzi che utilizzano stupefacenti tendono ad avere problemi proprio perché continuano ad interagire in modo tale da consentire all adolescente di comportarsi male. Il counselor BSFT considera le interazioni tra i componenti della famiglia come un modo per mantenere i problemi o comunque per evitare di modificarli e il loro cambiamento è proprio l obiettivo terapeutico. L adattabilità di una interazione è determinata dal livello di possibilità che ha la famiglia di rispondere efficacemente al mutare delle circostanze. LA STRATEGIA LE TRE P DELLA STRATEGIA EFFICACE. La strategia, proprio come ben specificato dal suo 3 vocabolo, è un principio fondamentale della Terapia Breve Strategica Familiare. Nella BSFT l approccio è strategico e fa uso di interventi pratici, centrati sul problema, e pianificati. Gli interventi sono pratici La BSFT utilizza strategie che funzionano in modo rapido ed efficace, anche se talvolta possono sembrare non convenzionali. La BSFT può utilizzare qualsiasi tecnica, approccio o strategia utili a cambiare le interazioni maladattive che concorrono a mantenere i problemi esistenti. Alcuni interventi utilizzati in BSFT possono sembrare al di fuori della teoria, perché possono derivare da altre modalità trattamentali, come la Modifica del Comportamento (Behaviour Modification). Ad esempio i contratti comportamentali sottoscritti dal paziente, in cui questi accetta di fare o meno alcune cose, è usato frequentemente nella BSFT, perché è un modo per ristabilire le figure genitoriali nel ruolo di capi famiglia. Spesso la più grande sfida per il counselor è di riuscire ad ottenere che i genitori si comportino in modo misurato e prevedibile: il contratto comportamentale può essere uno strumento ideale per attuare questo intervento. Il counselor BSFT utilizza qualunque strategia che, con maggior probabilità, consenta di raggiungere il cambiamento strutturale desiderato (per esempio l interazione) nel modo più veloce, efficace e duraturo. Spesso, piuttosto che analizzare tutti i molteplici aspetti problematici di una famiglia, il counselor BSFT preferisce sottolinearne solo uno, perché in questo modo riesce ad orientare il trattamento in una specifica direzione. Ad esempio il counselor può mettere una maggiore enfasi sull atteggiamento permissivo di una madre, in quanto questo è collegato al consumo di stupefacenti della figlia, piuttosto che al rapporto problematico della madre con i suoi stessi genitori, anche se questo effettivamente lo è. 16

19 Gli interventi sono centrati sul problema Il counselor BSFT lavora per cambiare le interazioni maladattive o per rinforzare le interazioni adattive esistenti, connesse direttamente al problema presentato ( ad esempio nel nostro caso al consumo di droga dell adolescente). In questo modo si limita il campo d azione della terapia a quelle dinamiche familiari che influenzano direttamente i sintomi dell adolescente. Il counselor può benissimo rendersi conto che la famiglia ha anche altri problemi, tuttavia, se non interessano direttamente i comportamenti problematici del giovane, questi non possono far parte di un trattamento BSFT. Non è che il counselor BSFT non possa concentrarsi anche su altre problematiche, ma deve piuttosto saper definire le priorità di un programma trattamentale di durata limitata. Per esempio l assenza di regole familiari chiare su un comportamento adeguato o inadeguato in un adolescente può influire pesantemente sul consumo di stupefacenti, ma, per aiutare i genitori ad essere maggiormente coinvolti ed incrementare nei confronti del figlio il controllo, il monitoraggio, la supervisione, le norme stabilite e la loro applicazione, non necessariamente i problemi coniugali devono essere affrontati. La maggior parte delle famiglie di giovani che abusano di stupefacenti vanno incontro a molteplici problemi, oltre a quelli propri dell adolescenza. Frequentemente i terapeuti lamentano che questa famiglia ha talmente tanti problemi che non si sa da dove cominciare In questo caso è importante che il counselor consideri con attenzione la distinzione tra contenuto e processo (vedi nelle pagine seguenti contenuto versus processo: una distinzione critica). Normalmente le famiglie multiproblematiche (con molteplici contenuti) non sono in grado di affrontare un problema alla volta e di continuare a lavorarci su (processo), fino a quando si è riusciti a risolverlo. Queste famiglie saltano (processo) da un problema all altro (contenuto), senza essere in grado di concentrarsi su un unico problema per un tempo abbastanza lungo per poterlo risolvere. Questo è il modo migliore per essere sopraffatto da un gran numero di problemi irrisolti, perché è proprio il processo che è scorretto. Il compito del counselor è quello di aiutare la famiglia a lavorare (processo) su un singolo problema (contenuto) abbastanza a lungo per riuscire a risolverlo. A sua volta l esperienza acquisita nel risolvere il problema, può aiutare la famiglia a modificare il processo, in modo che i componenti del nucleo familiare possano applicare le competenze apprese per la soluzione di altri problemi in essere. Se il counselor si perde nel processo attuato dalla famiglia di spostarsi da un contenuto/problema ad un altro, può esserne sopraffatto, ed è quindi poco probabile che sia in grado di aiutare la famiglia a risolvere i suoi conflitti. Gli interventi sono pianificati Nella BSFT il counselor pianifica l intervento strategico complessivo e la strategia di ogni singolo incontro. Pianificare significa che, una volta determinate le interazioni maladattive che contribuiscono a determinare il problema, il counselor predispone un intervento chiaro e ben organizzato per correggerle. CONTENUTO VERSUS PROCESSO: UNA DISTINZIONE CRITICA Nella BSFT il contenuto della terapia si riferisce a ciò che i componenti della famiglia dicono, comprese le spiegazioni che danno dei loro problemi familiari, le loro credenze su come i problemi devono essere affrontati, il loro punto di vista su chi e cosa causa il problema, eccetera. Viceversa il processo della terapia si riferisce a come i componenti della famiglia interagiscono, prendendo in considerazione il loro 17

20 modo di ascoltare, sostenere, interrompere, sconfermare, di come manifestano le loro emozioni reciproche od altre modalità di interazione. Nella BSFT la distinzione tra contenuto e processo è assolutamente basilare. Per poter dentificare schemi di interazione ripetitivi, è fondamentale che il counselor BSFT si focalizzi sul processo anziché sul contenuto della terapia. Il processo si riconosce dai comportamenti che avvengono nella interazione familiare e, di solito, il comportamento non verbale è indicativo di un processo, tanto quanto lo è il modo in cui i familiari si parlano l un con l altro. Processo e contenuto possono inviare messaggi contradditori. Per esempio anche se una ragazza adolescente dice mamma torno a casa presto, il suo atteggiamento sarcastico, o l intonazione, indicano che non ha nessuna intenzione di seguire il suggerimento della mamma di rincasare presto. In genere il processo è più attendibile del contenuto, perché i comportamenti o le interazioni (per esempio disobbedire alle regole familiari) tendono a ripetersi nel tempo, mentre un fatto specifico può essere diverso da interazione ad interazione ( non fare i mestieri in casa, tornare a casa tardi ecc ecc). Il focus della BSFT è centrato sul cambiamento di queste interazioni che costituiscono il processo familiare. Il counselor che presta attenzione al contenuto, ma perde di vista il processo, non sarà in grado di indurre nella famiglia quel tipo di cambiamento che è essenziale per la Terapia Breve Strategica Familiare. Frequentemente un membro della famiglia vorrà raccontare al counselor una storia che coinvolge un altro familiare, ma ogni volta che il couselor l ascolta, permette alla famiglia di intrappolarlo nel contenuto. Se si vuole riorientare la seduta dal contenuto al processo quando ad esempio la mamma dice lasci che le racconti cosa ha fatto mio figlio il couselor dovrà rispondere la prego lo dica direttamente a suo figlio, in modo che anch io possa ascoltare in che modo affronta l argomento. In questo modo, anziché stare a sentire il contenuto del racconto riportato dalla mamma, il terapeuta può osservare il processo di come la madre parla direttamente con il figlio. Questo tipo di analisi aiuteranno il counselor a delineare le interazioni problematiche all interno della famiglia. 18

21 CAPITOLO 3 DIAGNOSI DEI PROBLEMI DEL SISTEMA FAMILIARE L'approccio BSFT per la valutazione e la diagnosi dei problemi del sistema familiare si differenzia notevolmente da quello utilizzato da altre psicoterapie che, nella valutazione e nella diagnosi, si focalizzano sui contenuti (ad esempio occupandosi della storia di una famiglia). La BSFT valuta e fa diagnosi individuando il processo attuale della interazioni familiari, si concentra sulla natura e sulle caratteristiche delle interazioni che avvengono in famiglia e la aiuta a rimuovere i comportamenti problematici dell adolescente. Vengono ora esaminati in dettaglio i sei elementi delle interazioni familiari: Organizzazione Risonanza Stadi di sviluppo Contesto di vita Paziente designato Risoluzione dei conflitti ORGANIZZAZIONE Nel corso del tempo i modelli ripetitivi di interazione in una famiglia danno a questa una forma specifica o "organizzazione". Di seguito sono descritti tre aspetti dell organizzazione: la leadership, l organizzazione dei sottosistemi ed il flusso di comunicazione. LEADERSHIP La leadership è definita come la distribuzione dell autorità e delle responsabilità all'interno della famiglia. Nelle famiglie con genitori funzionanti, la leadership è nelle mani di entrambi. Nelle società moderne, entrambi i genitori di solito condividono l autorità e la capacità decisionale. Spesso, in famiglie monoparentali, parte della leadership genitoriale viene condivisa con il figlio più grande: questa situazione può generare dei problemi. Nel caso di un singolo genitore che vive nell ambito di una famiglia allargata la leadership può essere condivisa con uno zio, una zia o un nonno. Per valutare tale funzione, il counsellor BSFT deve prendere in considerazione le gerarchie, il controllo del comportamento e le funzioni di guida. 19

22 Il counselor deve analizzare le gerarchie e il modo in cui una famiglia si è organizzata, per identificare chi ha l incarico di dirigere la famiglia e chi detiene posizioni di autorità. La BSFT presuppone che la leadership sia nelle mani delle figure genitoriali, con un ruolo di supporto assegnato ai membri più anziani della famiglia. Alcune responsabilità di leadership possono essere assegnate ai ragazzi più grandi, a condizione che non siano troppo gravose, siano adatte alla loro età, siano state attribuite dalle figure genitoriali e non siano invece usurpate dagli adolescenti. Il counselor BSFT analizza come si attua il controllo del comportamento familiare, per vedere chi mantiene l'ordine e delinea la guida in famiglia. Un controllo del comportamento efficace in genere comporta che i genitori siano responsabili e i bambini agiscano in conformità con le loro regole. Le funzioni di guida si riferiscono alle modalità di insegnamento e di tutoraggio e la BSFT valuta se questi ruoli siano sostenuti in modo opportuno dai componenti della famiglia e se le esigenze di guida dei ragazzi siano rispettate. ORGANIZZAZIONE DEL SOTTOSISTEMA Le famiglie hanno sottosistemi formali (ad esempio, coniugi, fratelli, nonni, ecc) e sottosistemi informali (ad esempio, le donne più anziane, le persone che gestiscono il denaro, che svolgono lavori domestici, che giocano a scacchi). I sottosistemi importanti devono avere un certo grado di privacy e indipendenza. La BSFT valuta l'adeguatezza e l appropriatezza dei sottosistemi familiari, gli aspetti delle relazioni che danno origine a questi sottosistemi, soprattutto l appartenenza al sottosistema, la triangolazione e il flusso di comunicazione. Tutti questi aspetti vengono di seguito analizzati. Sottosistema di Appartenenza La BSFT individua i sottosistemi della famiglia, che sono piccoli gruppi all'interno di essa, costituiti da membri con caratteristiche comuni, quali età, sesso, ruolo, interessi, abilità. Il counselor BSFT presta particolare attenzione all appropriatezza dei componenti di ogni sottosistema e ai confini tra gli stessi. Per esempio, le figure genitoriali dovrebbero costituire un sottosistema, i fratelli di età similare dovrebbero costituirne un altro e ciascuno di questi sottosistemi dovrebbe essere indipendente l uno dall altro. I sottosistemi transgenerazionali (ad esempio, tra un genitore e un bambino) sono problematici, perché tali rapporti confondono le linee gerarchiche e compromettono la capacità di controllo del genitore: le alleanze tra un genitore e un figlio contro l altro genitore sono denominate "coalizioni"; queste sono distruttive per il funzionamento familiare e sono frequentemente presenti nelle famiglie con adolescenti che abusano di droga. In questi casi il ragazzo, attraverso un simile rapporto, ha guadagnato un tale potere al punto che osa sfidare costantemente l autorità e rifugge da essa: è un adolescente ribelle, disobbediente e fuori controllo, perché ha ottenuto il sostegno di un genitore che, per squalificare l'altro, gli consente un comportamento inappropriato. Triangolazione A volte, quando due figure con autorità genitoriale sono in disaccordo, invece di risolvere la controversia tra loro, ne coinvolgono una terza meno potente, allargando così il conflitto: questo processo è denominato "triangolazione". Immancabilmente questo terzo, di solito un bambino o un adolescente, vive situazioni 20