Diagnostica PET Aspetti clinici. Annibale Versari
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- Evangelista Blasi
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1 Diagnostica PET Aspetti clinici Annibale Versari
2 Positron Emission Tomography (PET) Indagine medico-nucleare che utilizza molecole biologiche (zuccheri, aminoacidi, ormoni, ecc.) marcate con atomi emettitori positronici (β+)
3 Caratteristiche fisiche dei β+ emettitori Isotopo T 1/2 (min) Emissione 18 F β+ (96.9%) 11 C β+ (99.8%) 15 O 2.03 β+ (99.8%) 13 N 9.96 β+ (100%)
4 PET La PET valuta gli aspetti fisiologici e biochimici piuttosto che quelli anatomici offre una prospettiva diversa della malattia (caratterizzazione biologica) ponendo le premesse per una diagnosi - più precoce - più precisa
5 C-PET Installazione: Settembre 2000
6 PET Applicazioni cliniche 8% 2% 90% Oncologia Neurologia Cardiologia
7 Patologia oncologica In Italia nuovi casi/anno morti/anno Nel Mondo - 6 milioni di morti/anno Nei paesi occidentali, le possibilità che nel corso della vita si sviluppi un tumore sono 1 su 3
8 Perché la PET in Oncologia? Limiti dell imaging morfologico Possibilità di rilevazione total-body Caratterizzazione biologica del tumore
9 Valutazione della biologia tumorale con PET Perfusione Metabolismo Ipossia Espressione recettoriale
10 Valutazione della biologia tumorale con PET Metabolismo Metabolismo del glucosio Metabolismo delle proteine e degli aminoacidi Sintesi del DNA
11 Metabolismo del glucosio 18F-fluoro-2-desossi-D-glucosio 18 F-FDG HO O HO HO 18 F OH
12 Metabolismo di Glucosio ed FDG nei tessuti sani SANGUE - TESSUTO glicogeno glucosio Membrana capillare glucosio esochinasi G-6-P-asi G-1-PO 4 G-6-PO 4 F-6-PO 4 CO 2 +H 2 O esochinasi 3 = 18 FDG 18 FDG 18 FDG-6-PO 4 G-6-P-asi =
13 FDG-PET: quadro normale
14 FDG-PET Sedi di captazione fisiologica Cervello Fondo gastrico Laringe Reni - Cuore - Intestino - Muscoli - Vescica
15 18F-FDG FDG in Oncologia Perché? La trasformazione maligna della maggior parte delle cellule si associa ad un elevato consumo di glucosio L incremento del consumo di glucosio è maggiore nei tumori a rapida crescita e più aggressivi La captazione di FDG è legata al numero di cellule vitali
16 Metabolismo di Glucosio ed FDG nei tessuti neoplastici SANGUE - TESSUTO glicogeno glucosio Membrana capillare glucosio esochinasi G-6-P-asi G-1-PO 4 G-6-P F-6-PO 4 CO 2 +H 2 O 18 FDG 18 FDG esochinasi 3 G-6-P-asi 18 = FDG-6-P 4 =
17 FDG-PET: quadro patologico
18 18 F-FDG-PET Elaborazione Ricostruzione immagini whole body Analisi qualitativa valutazione visiva delle sequenze di immagini 3D
19 Immagine transassiale tridimensionale sagittale coronale
20
21 18 F-FDG-PET Elaborazione Analisi semiquantitativa Tumore/Non Tumore = T/NT T/NT= conteggi area tumorale/conteggi area tessuto sano standardized uptake value = SUV SUV =Attività ROI X F.C./[Dose iniett./peso corp.]
22 PET in Oncologia Principali indicazioni Carcinoma polmonare non a piccole cellule Linfomi Melanoma Carcinoma dell esofago esofago Carcinoma del colon-retto Carcinoma della mammella Tumori del capo-collo collo
23 18 F-FDG FDG PET nella valutazione del nodulo polmonare unico Individuazione del nodulo maligno VPP = 91% VPN = 90% valore predittivo positivo valore predittivo negativo *Gambhir SS J Nucl Med pz Stadiazione (N linfonodi regionali- M metastasi a distanza) Sens=83% Spec:92% *Gambhir SS J Nucl Med pz *Revisione della letteratura dal 1993 al Giugno 2000 (senza metanalisi)
24 TC: Nodulo polmonare di ndd PET: Nodulo neoplastico
25 C.R. 69 aa, m, TC: nodulo polmonare di ndd PET: lesione maligna con linfonodi ilari positivi
26 TC Nodulo polmonare di ndd PET Neoplasia polm dx + meta ossee
27 Necrosi Tessuto neoplastico PET Guida per la Biopsia C.M. Carcinoma polmonare
28 Linfomi
29 Staging pre-terapia: Localizzazioni multiple Linfoma di Hodgkin Restaging post-terapia: Risposta completa
30 Valutazione della natura di masse residue Nella maggior parte dei pazienti trattati esistono alterazioni radiografiche In circa il 60% dei pazienti esiste una massa residua post-trattamento. Ma solo il 40% di questi ricade! Radionecrosi Fibrosi? Persistenza di malattia TC RM FDG-PET Radiogallio?
31 B.F. F 18 anni Linfoma di H Area di malattia attiva su area TC molto più ampia PET come guida per la biopsia
32 CT neg CT pos FDG-PET e linfoma di Hodgkin Valore prognostico nella valutazione post-trattamento trattamento PET neg Juweid M SNM Meeting Filadelfia 2004 PET pos
33 18 F-FDG FDG PET nel Melanoma 55 pazienti consecutivi Modificazione di: Stadio clinico 35% Terapia 40% 1. Intermodalità 33% 2. Intramodalità 7% Versari A et al Eur J Nucl Med 2002
34 Coronale Sagittale B.A. 57 aa, f Follow up di melanoma toracico ant dx TC:area dubbia sul fegato PET:metastasi latero cervicale dx. Fegato neg
35 Melanoma: Metastasi unica CT FDG-PET
36 FDG-PET nel carcinoma dell esofago esofago 58 patienti con Ca esofageo valutati per la chirurgia 17 erano inoperabili per malattia metastatica Reperto PET vero positivo in 17 Reperto TC vero positivo in 5 Block et al., 1997
37 FDG-PET M.L. 58 a. M Carcinoma esofageo TC: linfonodi mediastinici dubbi PET: assenza di linfonodi patologici
38 G.R. 52 a. m Carcinoma esofageo con meta linfonodali in sede paraesofagea inferiore e sottoepatica
39 FDG-PET Carcinoma colo-rettale Metanalisi della Letteratura sulla diagnosi di recidiva Sensibilità 97% Specificità 76% Modificazione del trattamento 29% Huebner RH et al J Nucl Med 2000
40 C.M. 65 aa, f Follow up di carcinoma rettale TC: formazione presacrale (fibrosi?recidiva?) PET: recidiva
41 Z.V. 73 aa, f Follow-up di Ca del colon CEA, Eco e TC neg PET: metastasi emiscavo pelvico destro
42 Carcinoma mammario Staging : valutazione dei linfonodi ascellari 167 pazienti Sens % 94 Spec % 86 VPP % 84 VPN % 95 Acc % 90 Fra le 72 pz con linfonodi ascellari positivi, 27 presentavano alla PET 3 o più linfonodi metastatici Greco M. et al. J Natl Cancer Inst 2001
43 S.M. 52 a. ne. mammella con meta ascellare
44 Carcinoma mammario Recidiva e metastasi a distanza 977 indagini PET su 341 pazienti Sens % 80 Spec % 85 VPP % 88 VPN % 89 Acc % 82 Gambhir SS et al. J Nucl Med 2001
45 I.A. 36 aa, f Follow-up di Ca mammella Markers positivi, CT: neg, PET: meta ascellari dx
46 FDG PET Impatto sulla strategia terapeutica Neoplasia Applicazione PET Paz. N Modificaz. del trattamento (%) Polmone Staging Colon-retto Restaging Colon-retto Staging Esofago Staging Melanoma Staging Linfoma Staging Linfoma Restaging Mammella Staging Mammella Restaging Capo-collo Staging Total * Elaborazione da Gambhir SS, et al. J Nucl Med, 2001, 42, 5.
47 Limiti della FDG-PET Scarsa definizione morfologica Tumori di piccole dimensioni (< < 10 mm ) ( scarso numero di cellule ) Tumori a bassa attività metabolica (carcinomi mucinosi,, carcinomi bronchiolo-alveolari, tumori neuroendocrini) Captazione in patologie non maligne - lesioni infiammatorie (soprattutto granulomatose, cometbc e sarcoidosi) - neoplasie benigne ( tumori salivari misti, adenomi villosi, adenomi surrenalici )
48 K.Z. 38 aa, f TBC
49 NOVITA Tecnologia Radiofarmaci Applicazioni Cliniche
50 NOVITA Tecnologia Radiofarmaci Applicazioni Cliniche
51 Immagine morfo-funzionale CT PET
52 TC
53 PET
54 Fusione delle Immagini TC + PET
55 CT-PET: chiara localizzazione delle lesioni V.M. 51 anni Ca mammario operato Incremento CA 15.3 Fazio F. PET and Radiation Theraphy Reggio Emilia Ottobre 2003 HSR Milano
56 PET/CT vs. PET Tempo di acquisizione più breve ( circa 25 min ) Più precisa localizzazione anatomica Staging in un solo step
57 Accuratezza della PET/CT nella Stadiazione Tumorale pazienti con tumori solidi Corretta Corretta stadiazione TNM in: 84% con PET/CT 76% con PET + CT (eseguiti separatamente) 64% con solo PET 63% con solo CT Antoch et al. J Clin Oncol 2004; 22:4357
58 Respiratory Gating D.Low PET e Radioterapia Reggio Emilia 4-5 Ottobre 2005
59 Principali indicazioni inappropriate Carcinoma della prostata Carcinoma polmonare bronchiolo-alveolare Linfoma NH a basso grado di malignità Tumori neuro-endocrini endocrini Neoplasie renali Neoplasie della vescica Neoplasie cerebrali
60 NOVITA Tecnologia Radiofarmaci Applicazioni Cliniche
61 PET Nuovi Radiofarmaci Trasporto degli Aminoacidi 11 C-methylmethioninemethionine (MET) 18 F-fluoroethyltyrosinetyrosine (FET) 18 F-fluorophenylalanine (DOPA) Proliferazione cellulare 11 C or 18 F-choline 18 F-fluorouridineuridine 18 F-l-thymidine (FLT)
62 Carcinoma Prostatico 80 y/o man pre-rt?? CT C-11 acetate F-18 FDG Miller T. PET and Radiation Theraphy Reggio Emilia Ottobre 2003
63 Carcinoma Prostatico C-11 Acetato C-11 Colina Kotzerke et al, Nuclearmedizin 2003
64 Amino Acid Transport 18 F-fluoro-ethyl-tyrosine tyrosine (FET) Neoplasie cerebrali Recidiva di oligodendroglioma FET- PET FDG PET Bènard F et al Seminars in Nucl Med 2003
65 NOVITA Tecnologia Radiofarmaci Applicazioni Cliniche
66 NOVITA Applicazioni Cliniche Valutazione precoce della risposta alla chemioterapia Applicazioni in Radioterapia
67 NOVITA Applicazioni Cliniche Valutazione precoce della risposta alla chemioterapia Applicazioni in Radioterapia
68 Valutazione precoce della risposta alla chemioterapia? Perché? Captazione FDG in chemioterapia (linfomi) E possibile sapere precocemente se: il tumore è sensibile alla terapia in corso (chemiosensibilità)? la terapia potrà curare il paziente (prognosi)? Yamane et. Al J.Nucl.Med. 2004;45:1838
69 F.E., 16-y., female, HD scleronodular, st. IIIA PET-0: PET-2: PET-6:
70 Progression free survival and PET-2 in advanced-stage HD patients Progression free survival 1,0 PET - cumulative proportion of survival 0,8 0,6 0,4 0,2 PET + Log-Rank = p<0.01 0, months from diagnosys
71 NOVITA Applicazioni Cliniche Valutazione precoce della risposta alla chemioterapia Applicazioni in Radioterapia
72 PET e Radioterapia? Perché?
73 Development of Radiation Therapy Rx CT RM PET Conformal Radiotherapy >>> IMRT Armaroli L.-ASMN- Reggio Emilia
74 L errore nella definizione del target può essere il più grave errore dell intera catena del trattamento radioterapico Mistakes happen when you do not look carefully first Gli errori si fanno quando non si guarda bene prima Iotti C. PET and Radiation Therapy - SNM Meeting Filadelfia, Giugno 2004
75 D I A G N O S I Stadiazione Calcolo dose ed ottimizzazione fascio PET in Radioterapia Simulazione (CT) PET Verifica del piano e Trattamento R I S P O S T A R T Localizzazione target ed organi circostanti Scelta del fascio Conformazione del fascio Rimodellamento biologico del target PET
76 PET in Radioterapia Rimodellamento biologico del target Rimodellamento del bersaglio secondo le caratteristiche metaboliche del tumore: Metabolismo glucidico Proliferazione cellulare Ipossia
77 TAC [ 18 F] FDG PET PET/TAC images fusion
78 Riproducibilità della posizione del paziente Sistema di Immobilizzazione Lettino piatto Sistemi di posizionamento Laser Fioroni F. PET and Radiation Therapy - SNM Meeting Filadelfia, Giugno 2004
79 Markers cutanei PET - CT Marker di carta assorbente Goccia di 18 F-FDG
80 Markers cutanei
81 PET per Piano Radioterapico Esperienza di Reggio Emilia * * solo 9 mesi Totale: 161 studi
82 Carcinoma Polmonare Patiente con atelettasia atelettasia necrosi necrosi D Abbiero N. PET and Radiation Theraphy Reggio Emilia Ottobre 2003
83 vescica tumore retto Fusione PET-CT CT M.E. 82 anni Ca cervice uterina: stadiazione
84 Dosimetria Dosi assorbite modeste in relazione a: - emivita breve - tipo di radiazioni - quantità somministrate
85 Analisi costo-beneficio L introduzione di una nuova metodica nella routine quotidiana richiede una accurata analisi costo-beneficio, cioè un confronto fra: Benefici per il paziente (guarigione, intervallo libero da malattia, qualità di vita, sopravvivenza) Vantaggi economici per il Sistema Sanitario Nazionale
86 PET Analisi costo-beneficio Riduzione delle procedure diagnostiche invasive Più corretta stadiazione clinica e quindi più corretta impostazione terapeutica - riduzione degli interventi chirurgici inutili in pazienti con neoplasie diffuse - possibilità di recupero ad interventi chirurgici curativi di pazienti giudicati inoperabili con le metodiche tradizionali Possibilità di prevedere precocemente la risposta alla terapia
87 PET in Oncologia Revisione della letteratura dal 1993 a giugno 2000 su 419 articoli ed abstracts Gambhir SS J Nucl Med 2001 Sensibilità : 84% ( pazienti) Specificità: 88% ( pazienti): Modificazione della strategia terapeutica: 30% (5062 pazienti)
88 Sviluppo della PET in Italia Scanners Esami
89 Contributi scientifici su PET/SPECT al Congresso della Society of Nuclear Medicine (U.S.A.) PET SPECT
90 Molto importante!!!!!! Discussione Interdisciplinare
91 Interprofessionalità Infermieri Amministrativi Medici Paziente Ausiliari Tecnici Sanitari
92 Grazie per l attenzionel
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