European Emesis Council Knowledge Statement

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1 Nausea European Emesis Council Knowledge Statement Supported by

2 Lo European Emesis Council si impegna a definire e sviluppare un corretto approccio medico all emesi canina e alle sue cause. Per ulteriori informazioni visitare il sito: Membri dello European Emesis Council Dr. Patrick Devauchelle, DVM, Dipl. ECVIM-CA (Oncology) Centre de Cancérologie Vétérinaire, Maisons-Alfort Vet School, France Patrick Devauchelle è Docente di Anatomia Patologica presso il National Veterinary College di Tolosa. Diplomato allo European College of Veterinary Internal Medicine (Oncologia), è attualmente Direttore del Veterinary Cancerology Center di Maison- Alfort, da lui fondato nel Prof. Jonathan Elliot, MA, VetMB, PhD, Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS Royal Veterinary College, UK Jonathan Elliot è attualmente Professore in Farmacologia Clinica Veterinaria e Vicedirettore per la Ricerca al Royal Veterinary College. Tra le sue ricerche in corso si segnalano l'ipertensione e l'insufficienza renale cronica felina. Tiene lezioni su vari aspetti della farmacologia clinica e ha partecipato al Veterinary Product Commitee, fornendo consulenza al Governo del Regno Unito sull'autorizzazione di farmaci veterinari dal 2002 al Dr. Clive Elwood, MA, VetMB, MSc, PhD, Cert SAC, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM, MRCVS Head of Medicine Davies Veterinary Specialists, UK Specialista RCVS in Medicina degli Animali da Compagnia, Specialista Europeo in Medicina Interna (animali da compagnia). Clive Elwood ha tenuto lezioni e pubblicato vari articoli pur mantenendo la sua attività clinica in molti campi della medicina interna felina e canina, in qualità di Direttore del Dipartimento di Medicina presso il Davies Veterinary Specialists a Hertfordshire. Nel 2009 ha vinto il Premio Melton dello BSAVA per il suo contributo alla medicina clinica dei piccoli animali. Dr. Valérie Freiche, DVM, Veterinary specialist in gastroenterology Clinique vétérinaire Alliance, France Valerie Freiche ha gestito il servizio di gastroenterologia della Veterinary School di Maison Alfort e al Fregis Veterinary Hospital per 14 anni prima di trasferirsi alla Clinique Alliance a Bordeaux. Si dedica principalmente alla medicina interna, soprattutto gastroenterologica. Dr. Alex German, BVSc, PhD, Cert SAM, Dipl. ECVIM-CA, MRCVS Department of Veterinary Clinical Sciences, Small Animal Hospital, University of Liverpool, UK Alex German è attualmente Senior Lecturer di Royal Canin per la Medicina dei Piccoli Animali. È diplomato allo European College of Veterinary Medicine, e Royal College of Veterinary Surgeon Recognised Specialist in medicina interna. I suoi interessi clinici e di ricerca includono la gastroenterologia degli animali da compagnia e l'obesità.

3 Prof. Massimo Gualtieri, DVM, PhD, Head of Surgery Unit Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Università di Milano, Italia Massimo Gualtieri è Professore di Chirurgia presso il Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie dell'università di Milano e Specialista in Patologia degli Animali da Compagnia. Dal 1991 è tra i Docenti del corso annuale di Endoscopia del Centro di Chirurgia Minimamente Invasiva Jesus Uson (MISCJU Caceres, Spagna). È Presidente della Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Veterinaria. Prof. Ed Hall, MA, VetMB, PhD, Dipl. ECVIM-CA, MRCVS Dept of Clinical Veterinary Science, University of Bristol, UK Ed Hall è Docente di Medicina Interna degli Animali da Compagnia presso l'università di Bristol, dove è Direttore della Divisione di Studi sugli animali da compagnia. È Past President dello BSAVA. Dr. Erik den Hertog, DVM Veterinary specialist Centre Amsterdam, Netherlands Erik den Hertog ha effettuato una residency in Medicina Interna presso l'università di Utrecht dal 1996 al 1999, prima di trascorrervi due anni come Docente di Gastroenterologia. Nel 2001 ha avviato una propria struttura di referenza per la medicina interna ad Amsterdam, che fa ora parte del Medical Centre for Animals, un pronto soccorso nel quale veterinari specialisti lavorano esclusivamente su referenza. Prof. Reto Neiger, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA, Dipl. ACVIM Justus-Liebig University Giessen, Germany Dal 1999 al 2003 Reto Neiger è stato Docente presso il Dipartimento di Medicina degli Animali da Compagnia del Royal Veterinary College di Londra. Dal 2003 è docente di Medicina Interna presso la Justus-Liebig Univerity di Giessen ed è ora Vicedirettore dell'insegnamento presso l'università. È anche President-elect dell'evcim Dr. Dominique Peeters, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Department of Internal Medicine (Small Animals), University of Liège, Belgium Dominique Peeters è Docente in Medicina Interna degli Animali da Compagnia presso la Facoltà di Medicina Veterinaria dell'università di Liegi. È European Veterinary Specialist in Medicina Interna dei piccoli animali e attualmente Chairman dell'ecvim Congress Executive Committee Dr. Xavier Roura, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Servei de Medicina Internal Hospital, Clínic Veterinari Facultat de Veterinària, Universitat Autònoma de Barcelona, Spain Xavier Roura è Docente presso il Veterinary Teaching Hospital della Facoltà di Medicina Veterinaria dell'università Autonoma di Barcellona. È stato Veterinary Visitant del Veterinary College of Ohio State (1993), North Carolina (1997, 2001, 2004) e dell'animal Medical Center di New York (2007).

4 Introduzione La nausea sembra essere un fenomeno sottovalutato nella ricerca clinica veterinaria. Lo European Emesis Council ha discusso i problemi legati a questo sintomo clinico nella medicina canina al recente incontro tenutosi a Londra (10 Dicembre 2009). Questo documento rappresenta l opinione del Council sullo stato attuale della conoscenza del problema nausea nella pratica clinica. Le opinioni degli 11 membri sono state ottenute individualmente prima del meeting attraverso un breve questionario inviato via mail. Un membro del Council ha anche effettuato una ricerca bibliografica sulla nausea nel cane. Definizione di nausea La Nausea in medicina umana è un fenomeno soggettivo e riferito dal paziente (è in effetti un sintomo). Generalmente la nausea viene associata all insorgere del desiderio di vomitare. La sensazione insorge nella parte aborale della cavità orale e diffonde verso la regione epigastrica. È spesso definito come mal di stomaco e si è soliti considerare che, raggiunti livelli inaccettabili di nausea (ad es. viene raggiunta la soglia), si manifestino conati e vomito. In altre parole la nausea è spesso prodromica al vomito. Nella pratica clinica veterinaria si osservano le risposte fisiologiche e comportamentali che possiamo associare alla sensazione di nausea. Definendo in questo modo la nausea, è importante notare che nella letteratura medica umana il vomito non sempre accompagna la sensazione di nausea. Ad esempio, in uno studio su pazienti sottoposti a chemioterapia per neoplasie, il 20% ha vomitato dopo il trattamento, ma il 70-80% ha riferito nausea [4]. Similmente, in uno studio su 88 pazienti sottoposti a radioterapia, il 64% ha riferito nausea, ma solo il 24% ha vomitato. Solo 2 pazienti hanno vomitato senza provare nausea come segno premonitore [3]. Neurofisiologia della nausea I circuiti neuronali che portano a conati e vomito sono stati definiti chiaramente dalla fisiologia sperimentale. Conati e vomito sono riflessi inconsci che vengono evocati in risposta a stimoli emetici, risultando nell espulsione del contenuto gastrico (se viene superata una soglia di stimolazione). Chiaramente le vie sensoriali coinvolte nella nausea raggiungono livelli alti dell encefalo per renderla una percezione conscia. Queste vie non sono ancora state identificate. Nell uomo sono state tuttavia definite le attività periferiche nel tratto GE, nel sistema autonomo e neuroendocrino associate alla sensazione di nausea (ad esempio dovute al movimento nei soggetti suscettibili alle cinetosi) [2].

5 Poco prima di riferire la sensazione di nausea (da secondi a minuti), il ritmo delle onde gastriche lente accelera, portandosi a 4-9 per minuto (normalmente 1-3 per minuto), con un intensità del ritmo legata alla gravità della sensazione di nausea. Se lo stimolo del movimento viene sospeso a questo punto, la tachiritmia gastrica cessa, così come la nausea. I soggetti che non soffrono di cinetosi non manifestano alterazioni del ritmo gastrico. Durante lo sviluppo della nausea associata a movimento, il tono vagale è ridotto mentre aumentano le concentrazioni plasmatiche di adrenalina e vasopressina. È interessante notare che, nei pazienti che soffrono di cinetosi anche nell età adulta la manifestazione della nausea è più frequente anche in risposta ad altri stimoli, come ad esempio la chemioterapia. Quindi sembra che al recepimento dello stimolo della nausea da parte del sistema nervoso centrale, si associno tachiritmia gastrica, neurosecrezione di vasopressina e stimolazione del surrene per la secrezione di adrenalina. Evidenze cliniche della nausea nei cani Prima dell incontro, sono state poste 4 domande ai membri dell EEC che svolgono attività clinica e le loro risposte sono state ricevute prima della discussione generale. 1. Nella pratica clinica, in quali situazioni riconosce la nausea nel cane? Tutti gli 11 membri hanno affermato di aver notato nausea in seguito alla somministrazione di farmaci. Le molecole menzionate erano varie, probabilmente legate alla natura della loro specializzazione e alle categorie farmacologiche di maggior utilizzo. La chemioterapia è stata citata da 4 membri, 1 o 2 hanno citato eritromicina, cefalessina, ciclosporina, doxiciclina, metronidazolo e digossina. Sei degli 11 (54.5%) membri hanno citato la cinetosi, l insufficienza renale cronica e la pancreatite come condizione di riscontro di nausea. Quattro degli 11 (36.4%) hanno affermato di notare nausea in ogni affezione acuta che esitasse nel vomito.

6 2. Come riconosce clinicamente la nausea? Elenchi i 3-5 segni più comuni I principali sintomi clinici riferiti sono qui elencati: Salivazione (scialorrea o ptialismo) 90,9% Inappetenza 81,8% Irrequietezza (ansia) 63,6% Leccamento delle labbra 54,5% Conati 45,5% Altri segni indicati da meno del 30% dei membri includevano letargia, polipnea, masticazione eccessiva, pica, deglutizione eccessiva, allontanamento dalla ciotola del cibo appena messa a disposizione. 3. Esiste un metodo per misurare la nausea? Il gruppo ha unanimamente asserito che non esiste un metodo oggettivo per misurare la nausea in veterinaria e hanno basato il loro giudizio sulla presenza dei segni clinici sopra elencati, - quanti più segni presenti, tanto più probabile la presenza di nausea nel cane. Alcuni hanno assimilato la valutazione della nausea alla valutazione del dolore e la risposta ai trattamenti antiemetici è stata considerata una via pratica per stabilire quali segni erano determinati dalla nausea. In uno studio di recente pubblicazione [1] una VAS (visual analogue scale) è stata utilizzata da esaminatori formati specificamente per indicare la gravità delle osservazioni cliniche indicative di nausea. I segni riconosciuti come legati alla nausea includevano salivazione, eccessiva deglutizione, leccamento delle labbra, letargia e segni di depressione, irrequietezza. A nessun segno clinico in questo studio è stata data maggior importanza rispetto agli altri, come in altre osservazioni con VAS; la variabilità da un osservatore all altro nel valutare la nausea era elevata. 4. Quando pensa che la nausea debba essere trattata? Sono state date varie risposte a questa domanda. Tre membri (27%) trattano la nausea ogni volta che la rilevano, mentre 6 trattano quando la patologia sottostante non può essere curata e la nausea riduce l appetito e/o la qualità di vita. Altri usano farmaci per prevenire la nausea quando stanno per utilizzare farmaci con una nota attività emetica.

7 Gestione farmacologica della nausea Partendo dall assunto che la nausa precede conati e vomito, è logico suggerire che i farmaci che prevengono il vomito abbiano anche un effetto anti-nausea. Questa logica parte dal concetto che gli stessi segnali centrali eperiferici che scatenano il riflesso del vomito sono anche responsabili del segnale ascendente alle aree superiori dell encefalo che portano alla sensazione di nausea. Nella medicina umana è assodato che sia più difficile da gestire la nausea piuttosto che il vomito. Questo è molto probabilmente legato al fatto che il vomito è un fenomeno con una soglia di comparsa, mentre la nausea è una risposta graduale a diversi stimoli, quindi più difficile da inibire completamente. I farmaci antiemetici sono comunque usati con successo nella prevenzione e trattamento della nausea. Una recente pubblicazione ha dimostrato che il maropitant (Cerenia ) riduce la nausea indotta da cisplatino nei cani in uno studio sperimentale controllato [1]. Conclusioni La nausea è un fenomeno soggettivo che spesso precede conati e vomito. La sua fisiopatologia non è completamente chiarita. Le difficoltà nel riconoscimento della nausea in medicina veterinaria sono simili a quelle del riconoscimento del dolore, spingendo il clinico a fare riferimento alla manifestazione di cambiamenti fisiologici o comportamentali per detereminarne la presenza. Clinici esperti si sentono in grado di riconoscere la nausea nella pratica basandosi su una varietà di manifestazioni cliniche caratteristiche. Sono inoltre concordi nell affermare che, in certe circostanze, sia necessario tentare la gestione di questo problema nei cani per migliorarne la qualità di vita e aiutare nel recupero dalla patologia soggiacente, aumentando le possibilità di alimentazione spontanea. È chiaramente necessario effettuare ulteriori ricerche cliniche per facilitare il riconoscimento della nausea, la sua importanza nella pratica clinica e come gestire al meglio questo problema. Bibliografia [1] De La Puente-Redondo V.A., Tilt N., Rowan T.G., Clements R.G. Efficacy of maropitant for treatment and prevention of emesis caused by intravenous infusion of cisplatin in dogs. Am J Vet Res 2007; 68: [2] Koch K.L. Approach to the patient with nausea and vomiting. In: Textbook of Gastroenterology (2nd Edition). Yamada T. (Editor). Lippincott JB & Co. Philadelphia 1995; Chapter 33: [3] Miralbell R., Coucke P., Behrouz F., Blazek N., Melliger M., Philipp S., Wickenhauser R., Gebhard S., Schwabb T., Rosset A., Hagen G., Douglas P., Bieri S., Allal A., Majno S. and Bardina A. Nausea and Vomiting in Fractionated Radiotherapy: a Prospective On-demand Trial of Tropisetron Rescue for Non-responders to Metoclopramide. Eur J Cancer 1995; 31A: [4] Shelke A. R., Mustian K. M. and Morrow G. R. The pathophysiology of treatment-related nausea and vomiting in cancer patients: current models. Indian J Physiol Pharmacol 2004; 48:

8 IT91366 Pubblicazione riservata ai Sigg. Medici Veterinari e Farmacisti Zoetis Italia srl - Via Andrea Doria 41 M Roma -

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