Comune di Vaglia Provincia di Firenze

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1 Marca da bollo Comune di Vaglia Provincia di Firenze DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO FUORI FOGNATURA DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE E PRODUTTIVE ASSIMILATE D.lgs. 152/06 L.R. 20/06 R.R. 28R/2003 MODELLO A Al Responsabile del Servizio Assetto del Territorio del Comune di Vaglia Scarico Esistente Scarico Nuovo Pratica Edilizia Connessa Il/La sottoscritt nat il a residente in via n recapito telefonico Codice Fiscale in qualità di Proprietario/comproprietario dell immobile Legale rappresentante della Società Titolare della Impresa individuale Civile abitazione posta in via n Assimilato a domestico posto in via n Tipologia di attività produttiva svolta Altri proprietari NO SI (se piu richiedenti hanno in comune lo stesso scarico, dovranno compilare il Modulo A1 aggiuntivo) Moduli A1 aggiuntivi consegnati n

2 CHIEDE Ai sensi del D.lgs. 152/06 e ss.mm.ii. il rilascio dell autorizzazione allo scarico delle acque reflue nel seguente corpo recettore: In acque superficiali (corsi d acqua con meno di 120 giorni/anno di portata naturale nulla e segnalato nella CTR 1:10000) Nome del corpo idrico superficiale Sul suolo (a dispersione, in fossi di scolo e drenaggio o corsi d acqua con piu di 120 giorni/anno di portata naturale nulla e segnalato nella CTR 1:10000) Nome del corpo idrico superficiale AI FINI DELL AUTORIZZAZIONE DICHIARO: Localizzazione scarico: via n estremi catastali Foglio n particelle n Coordinate Gauss Boaga latitudine longitudine Dati inerenti l insediamento: Trattasi di: Abitazione civile: mc Alberghi, case riposo e simili: letti n. Ristoranti e trattorie: posti mensa n. Ospedali: posti letto n. Abitanti equivalenti: Ab.Eq.(1 ogni 100 mc): n. Ab.Eq.(1 ogni 2 letti): n. Ab.Eq.(1 ogni 5 posti): n. Ab.Eq.(1 ogni 2 letti): n. Uffici, ins. commerciali, industrie, laboratori: addetti n. Ab. Eq.(1 ogni 5 addetti): n. Scuole: alunni n. Ab.Eq.(1 ogni 5 alunni:) n. Musei, teatri, imp.sportivi, e altri diversi dai precedenti: WC n. Ab.Eq.(4 ogni WC): n. Ab. Eq. Calcolati ai sensi del regolamento regionale 28/R del 23/05/03 prima di ogni trattamento: in base ai consumi: 200 l/ab. giorno in base alle caratteristiche dello scarico: COD 130 g/ab. giorno Ab. Eq. N. Ab. Eq. N. AI FINI DEL DIMENSIONAMENTO DELL IMPIANTO DI TRATTAMENTO E SMALTIMENTO SI DEVE CONSIDERARE IL VALORE MAGGIORE TRA TUTTI QUELLI CALCOLATI CHE CORRISPONDE A:

3 Dati inerenti gli scarichi e i prelievi Origine scarichi: domestico assimilato mc/anno mc/anno specificare tipologia dell attività da cui origina lo scarico Prelievo acqua: acquedotto mc/anno Pozzo Altro specificare mc/anno mc/anno Impianto di trattamento e smaltimento adottato: 1) TRATTAMENTO PRIMARIO (breve descrizione) ACQUE BIANCHE capacità litri ACQUE NERE capacità mc. 2) TRATTAMENTO SECONDARIO (breve descrizione) capacità mc.

4 Dichiaro altresì Di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e solo per i fini istituzionali perseguiti dall Ente e possono essere comunicati, in conformità al D.Lgs medesimo, ad altri soggetti pubblici che li utilizzeranno per i propri fini istituzionali, e che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Vaglia. SI ALLEGA : relazione tecnica firmata da un tecnico abilitato planimetria firmata da un tecnico abilitato mappa catastale asseveramento del tecnico modello B attestazione pagamento bollettino 50 relazione geologica firmata da un tecnico abilitato copia documento d identità manuale dell impianto altro Firenze In fede Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità riservato all Ufficio in relazione alla presente istanza attesto che: il dichiarante, della cui identità mi sono accertato, ha sottoscritto in mia presenza la presente domanda; il dichiarante ha trasmesso per posta/fax/terza persona la presenta domanda, allegando copia fotostatica non autenticata del documento di identità; la domanda è incompleta perché la firma non è accompagnata da valido documento di riconoscimento o da copia fotostatica dello stesso.

5 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: Relazione tecnica, firmata da un tecnico abilitato, contenente i seguenti elementi: 1. motivazioni per le quali non è possibile collegarsi alla pubblica fognatura; 2. ubicazione viaria e catastale delle unità immobiliari servite dallo scarico; 3. identificazione anagrafica di tutti coloro che hanno, al momento della domanda, diritti d uso per proprietà, sulle unità immobiliari servite dallo scarico e che pertanto avranno la titolarità dell autorizzazione (incluso codice fiscale); 4. descrizione dell impianto di trattamento e di smaltimento con relativo dimensionamento e calcolo Abitanti Equivalenti; 5. descrizione del corpo recettore e del percorso che i reflui effettueranno prima dell immissione, nel caso di suolo deve essere specificato che si tratta di un insediamento o di un singolo edificio oppure che non è tecnicamente possibile o eccessivamente oneroso scaricare in un corpo idrico superficiale; nel caso di corso d acqua occorre verificare che la portata naturale nulla sia maggiore o minore di 120/giorni l anno. Nel primo caso occorre presentare Relazione idrogeologica, nel secondo dichiarazione che il corso d acqua ha portata maggiore di 120 gg. l anno; 6. le disposizioni per una corretta gestione dell impianto quali manutenzioni, specifiche di conduzione, controlli o quant altro necessario per un suo corretto funzionamento; 7. indicazione della presenza o meno di pozzi (o cisterne) per la captazione delle acque nel raggio di 30 metri dal punto in cui i reflui verranno a contatto con il suolo o con gli strati superficiali del sottosuolo e 200 metri da pozzi ad uso acquedottistico; 8. Indicare se l impianto è stato autorizzato con Licenza /Concessione/Permesso di costruire; 9. Indicare se è stato rilasciato il permesso di abitabilità; Elaborati grafici, elaborati e firmati da un tecnico abilitato: a) Estratto della mappa catastale con schema dell intero sistema di smaltimento e recapito finale. b) Planimetria in scala adeguata con: le reti di raccolta e smaltimento acque (nere, grigie, piovane) dall edificio all impianto ed al recapito finale, l impianto di trattamento e smaltimento (con i flussi, le portate, le dimensioni), i pozzetti di ispezione/prelievo in testa e uscita e le sezioni delle varie parti componenti. Oltre alla suddetta documentazione si dovrà allegare: Allegato n 2 del DPGR 28R/2003 indicante la tipologia dell'impianto, firmato e timbrato da un tecnico abilitato; Modulo B - Dichiarazione di asseveramento del tecnico abilitato, relativamente alla conformità del progetto o degli impianti alla normativa vigente. Dichiarazione circa il rispetto dell art. 94 del D.L.vo 152/06 relativamente alla salvaguardia delle acque superficiali e sotterranee destinate al consumo umano, in particolare dovranno essere indicate le distanze da pozzi o prese di acqua per uso potabile o altri usi; Dichiarazione che il sistema di smaltimento è stato conservato in perfetta efficienza mediante interventi di manutenzione periodica. (solo per scarichi esistenti) Attestazione di pagamento di 50,00 quali oneri di procedibilità della domanda su c/c intestato a Comune di Vaglia Servizio Tesoreria, causale: Scarichi Idrici non in pubblica fognatura. Fotocopia del documento di identità. INOLTRE per scarichi sul suolo (a dispersione, in fossi di scolo e drenaggio o corsi d acqua con piu di 120/giorni di portata naturale nulla); una perizia idrogeologica dell area interessata, firmata da un tecnico abilitato, con almeno le seguenti informazioni: Inquadramento territoriale con particolare attenzione:

6 ai drenaggi superficiali, corsi d acqua, fabbricati vicini, opere di emungimento sotterranee (pozzi, cisterne); al rispetto di quanto previsto all art. 94 del D.L.vo 152/06 relativamente alla salvaguardia delle acque superficiali e sotterranee destinate al consumo umano, in particolare dovranno essere indicate le distanze da pozzi o prese di acqua per uso potabile o altri usi; nonché ad eventuali zone vulnerabili o aree sensibili; Inquadramento idrogeologico con livello della falda, suo andamento nel tempo e sua vulnerabilità; Conclusioni con indicazione della fattibilità dell intervento e dimensionamento massimo dell impianto adottabile in funzione delle caratteristiche di conducibilità idraulica e di assorbimento del terreno e tenuto conto di eventuali stati di pericolosità geomorfologia e idraulica. Per gli insediamenti assimilati a domestici una integrazione della relazione tecnica contenente altresì: tipologia dell attività svolta con particolare riferimento a quelle attività che danno origine alla formazione degli scarichi materie prime che possono contaminare gli scarichi nelle lavorazioni origine degli scarichi idrici e loro composizione qualitativa e quantità degli stessi espressa come portate e abitanti equivalenti tutti gli elementi necessari, per le varie tipologie di insediamento, a dimostrare la loro assimilabilità ai sensi dell art. 104 c7 del D.Lgs. 152/06 e ss.mm.ii. e dell allegato 1 tabella 1 del Regolamento Regionale n. 28/R del 23/05/03.