Domanda unica per l'installazione di dehor presso esercizi di somministrazione di alimenti e bevande. Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione

Transcript

1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Mod. Comunale (Modello 0155 Versione ) Marca da bollo Identificativo: Domanda unica per l'installazione di dehor presso esercizi di somministrazione di alimenti e bevande Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione Cognome Esercente l'attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande nel locale ubicato in: Comune C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N.

2 censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Denominazione locale di cui all'autorizzazione amministrativa n del

3 CHIEDE (ai sensi dell'art. 5 del Regolamento per l'installazione dei dehor degli esercizi commerciali di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 53 del 01/10/2012) L'autorizzazione all'installazione del dehor: su suolo pubblico su suolo privato asservito as uso pubblico su suolo privato Per il seguente intervento: installazione nuovo dehor ampliamento in misura superiore al 20% della superficie già autorizzata del dehor esistente di cui al provvedimento n. del riqualificazione del dehor di cui all'autorizzazione n. SEZIONE A AUTORIZZAZIONE ALL'OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO Ai fini dell'autorizzazione all'occupazione del suolo pubblico, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendiaci previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 200,n. 445 e dall'art. 489 C.P. che il dehor avrà le caratteristiche di seguito specificate: Occupazine temporanea di suolo pubblico da svolgersi in: Tipologia occupazione di suolo pubblico; DICHIARA occupazione di suolo privato (indicare gli estremi di titolo di asseverimento) Periodo dal al (durata massima coincidente con l'anno solare) Dimensioni mt. Comune X mt. Totale (comprensivo di tutti gli arredi, tavoli, sedie, ombrelloni, fioriere, cestini, ecc.) Il dehor è delimitato da vasi? Si No I vasi sono posizionati su pedana? Si No del C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. (come dettagliatamente evidenziato sugli elaborati tecnici allegati) Numero e dimensione vasi

4 n. vasi mt. X mt. Totale mq. Il dehor è delimitato da ringhiere a giorno? Si No Il dehor è delimitato da altre strutture? Si No (specificare) Il dehor è configurato come struttura leggera semichiusa? Si No (art. 4 comma 4 del Regolamento Dehor) Indicare le caratteristiche e i materiali dei pannelli paravento modulari utilizzati: Tipologia chiusura: chiusura del perimetro del dehor su n. lati (massimo 3) chiusura del perimetro del dehor con pannelli di altezza pari a mt., distanziati dalla quota della copertura di cm. Il dehor è posizionato: fronte esercizio non fronte esercizio area diversa Il dehor è situato: sulla carreggiata sotto percorso porticato sul marciapiede su area verde su area privata su banchina su stalli di sosta su area riservata altri utenti (es carico/scarico, spazi per invalidi) in parte su marciapiede e in parte su carreggiata altra posizione Indicare gli eventuali elementi di arredo urbano presenti: (esempio: panchine, fontanelle, aree giochi, ecc.) Indicare gli eventuali pozzetti di servizio presenti:

5 (esempio:utenze di gas, luce, acqua, linee telefoniche, fibre ottiche, grate di aerazione, ecc.) Specificare il tipo di copertura e gli elementi accessori del dehor: Ombrelloni Gazebo Capottino Pantalera Altra copertura Elementi di copertura Quantità Breve descrizione Specificare gli elementi accessori del dehor: Pedana Caratteristiche Quantità Breve descrizione Stufe ad irraggiamento Cestini per raccolta rifiuti Impianti di illuminazione Tavolini 1 Sedie 1 Panche 1 Attrezzature particolari per lo svolgimento dell'attività 2 Altro (1) specificare tipologia, materiale e colore (2) specificare tipologia e materiale DICHIARA a tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendiaci previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 200,n. 445 e dall'art. 489 C.P. di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC presentando autonomamente l'istanza. del richiedente che sta La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni:

6 0478 Segnalazione certificata di inizio attività edilizia per installazione dehor 1027 Segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) di ampliamento superficie per somministrazione di alimenti e bevande 1028 Comunicazione di riduzione superficie per somministrazione di alimenti e bevande 1029 Comunicazione di variazione del delegato per somministrazione di alimenti e bevande 0209 Notifica relative alle attività Registrate ai sensi dell'art. 6 Reg. (CE) 852/ Procura speciale / Delega Copia valore bollato per domanda Identificativo valore bollato per autorizzazione Copia valore bollato per autorizzazione ALLEGA Attestazione versamento di. sul c/c per diritti di segreteria. Data pagamento Quietanza n Estratto catastale/ estratto p.r.g.c. (solo se l'installazione avviene su suolo privato) Titolo di proprietà o autorizzazione della proprietà (solo se l'installazione avviene su suolo privato) Progetto piante, sezioni, prospetti Relazione tecnica con dettagliata descrizione dei materiali; Documentazione fotografica del sito; Altro (specificare) Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma