SEZIONE I Livello Macro

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1 SEZIONE I Livello Macro Informazioni sull Azienda e sintesi delle iniziative di MCQ 1. B r e v e d e s c r i z i o n e d e l l A z i e n d a S a n i t a r i a 1.1 Tipologia Azienda Unità sanitaria Locale di Viterbo 1.2 Numero di dipendenti Numero di posti letto S t r a t e g i e p e r l a Q u a l i t à 2.1 Qual è la definizione aziendale di Qualità ed in che modo la Qualità è misurata? Formazione, qualità e ricerca L azienda ritiene che abbia grande rilievo la promozione, lo sviluppo, la condivisione e messa in rete delle conoscenze, delle metodologie e delle attività proprie del miglioramento continuo della qualità e dell aggiornamento e della formazione continua.l Azienda riconosce come strumenti di grande efficacia l adozione di protocolli e linee guida e il ricorso alla metodologia delle consensus conference e del lavoro di gruppo interdisciplinare e interprofessionale per la progettazione, validazione, programmazione, realizzazione, valutazione delle azioni volte al miglioramento continuo della qualità e all aggiornamento L Azienda fa propria la prospettiva della promozione della salute all interno della quale gioca un ruolo decisivo l educazione alla salute proposta dall OMS come la promozione delle opportunità di apprendimento costruite consapevolmente, che coinvolgono alcune forme di comunicazione ideate per conoscere meglio la salute, per migliorare le cognizioni e per sviluppare quelle capacità di vita che contribuiscono alla salute del singolo e della comunità. Ritiene che sia irrinunciabile la partecipazione di tutte le strutture aziendali alla costruzione, manutenzione e sviluppo di reti di servizi aziendali e di reti che coinvolgono le diverse istanze sociali ed istituzionali, per la realizzazione di attività di educazione alla salute, metodologicamente validate e programmate all interno degli obiettivi di budget annuale. (Atto aziendale Azienda USL di Viterbo pubblicato sul B.U.R. Lazio n 15 del 30 Maggio 2003) L Azienda promuove e verifica la qualità dell assistenza erogata attraverso gli strumenti del management. Ampio spazio, infatti, è dato nel processo del budget operativo annuale ad obiettivi di qualità tecnica, professionale, organizzativa. La verifica dei risultati è effettuata tramite indicatori e standard di riferimento esistenti o costruiti ad hoc e validata dal Nucleo Aziendale di Valutazione. La qualità percepita è misurata con attività di indagine consistente essenzialmente in raccolta dati sulla soddisfazione degli utenti rispetto alle prestazioni ed ai servizi, con 1

2 strumenti appositamente costruiti (questionari ed interviste) e attraverso il report dei reclami. 2.2 Quali strategie l Azienda ha definito per migliorare la Qualità? L Azienda, nel riconoscersi come sistema ad alta complessità di tipo adattativo, non poteva non definire una strategia conseguente. I sistemi complessi adattativi sono caratterizzati dalla presenza di: - agenti individuali con alto grado di libertà di azione, - comunità di pratica i cui comportamenti sono strutturati intorno ad assunti di base condivisi dalla comunità stessa, - relazioni dinamiche tra tutte le parti e gli agenti in causa, Il sistema ad alta complessità Asl autoapprende dalle dinamiche emergenti dalle relazioni tra gli elementi descritti. Il contesto che ne consegue ( umano e organizzativo ) è quindi la sommatoria degli stimoli interni ed esterni allo stesso;. Questi determinano le caratteristiche del contesto, che animano cioè i reali comportamenti degli attori che lo interpretano in una dinamica ricorsiva. L autopprendimento quindi cosi realizzantesi determina una nuova cultura cioè un nuovo insieme di comportamenti, di procedure e di routine. Con questa consapevolezza la Asl ha deciso di aggredire i processi a piccoli pezzi, di sperimentare innovazioni, di riunire attori intorno a valori, di orientare cioè la libertà creativa in movimento. Come strategia per la promozione della qualità, ha da qualche anno scelto la ricerca del Governo Clinico basato sull appropriatezza attraverso l integrazione con i meccanismi operativi del management sanitario per la loro capacità di orientare i comportamenti professionali. Ha cercato di stimolare quindi l impiego nella pratica quotidiana degli strumenti del Governo Clinico, visto come rete pluriprofessionale integrata che governa le attività attraverso la ricerca della massima appropriatezza possibile medica, assistenziale, tecnica, riabilitativa, preventiva ed organizzativa, orientando il sistema all utenza, all outcome, alla qualità delle prestazioni, alla ricerca ed eliminazione degli sprechi e degli errori. 2.3 Tipologia delle strategie adottate formazione in quality management ; elaborazione di procedure/linee guida/protocolli ; sviluppo progetti di miglioramento della qualità ; effettuazione di studi di valutazione/indagini di soddisfazione dei pazienti; valutazioni interne (audit) ; 2

3 revisione dei processi assistenziali ospedalieri ; revisione dei processi assistenziali con altri partner della catena assistenziale ; armonizzazione regionale e collaborazione ; 2.4 Quali strumenti sono utilizzati per implementare la Qualità attraverso dette strategie? Gruppi di lavoro termatici, incontri organizzativi, conferenze tematiche con presentazione di relazioni, divulgazione interna tramite sito aziendale di materiale. 2.5 Quali sistemi di monitoraggio/indicatori sono stati usati per verificare lo sviluppo delle suddette strategie per la Qualità? Sistemi di indicatori di processo e di risultato, indagini sulla soddisfazione dei pazienti, set di indicatori per la valutazione delle attività clinico assistenziali o dei processi gestionali, indicatori di compliance a linee guida/protocolli, etc. 3. B r e v e d e s c r i z i o n e d e l l a s t r u t t u r a a c u i è a f f i d a t a l a f u n z i o n e d e l l a Q u a l i t à 3.1 Esiste nell Azienda una Struttura dedicata alla Qualità, istituita formalmente (atto aziendale, etc.)? 3.2 Che tipo di Struttura è? Altro (specificare) U.O.C. Formazione, Qualità, Educazione alla Salute in staff alla Direzione Strategica Detta struttura dedicata prevalentemente alla formazione rivolta al Governo clinico e ai suoi strumenti si integra con le altre articolazioni aziendali a staff della Direzione Strategica aventi funzioni organizzative e di coordinamento in tutte le azioni strategiche relative al miglioramento della qualità dell assistenza. Responsabile della Struttura Schiano Lomoriello Giosuè Giorgio, dirigente sociologo, edusalute@asl.vt.it 3.3Personale: (indicare il numero e la tipologia del personale che opera in questa Struttura) Numero: 8 Qualifica: 1 dirigente sociologo, 1 dirigente psicologo, 3 infermieri, 1 programmatore, 3 amministrativi 3.4 In che modo vengono misurati l impegno profuso e i risultati ottenuti dalla Struttura preposta alla Qualità? 3

4 Assegnazione di obiettivi di attività con lo strumento budget, raggiungimento dei risultati con misurazione tramite indicatori di risultato. 4. P r o b l e m i e d o b i e t t i v i a z i e n d a l i Problemi prioritari di salute e organizzativi aziendali: elencare i problemi enunciandoli in modo chiaro, preciso e documentato, in termini di scarto tra osservato ed atteso. Mobilità passiva Alto tasso di mobilita passiva (dati 2004) Il 44,9% dei residenti va a curarsi fuori dell Azienda (il 26,8% in strutture regionali, il 18% in strutture extraregionali) Il 38,8% per patologie mediche, ben il 55,2% per patologie chirurgiche e soprattutto per quelle a medio-bassa complessità. Questo risulta essere un problema prioritario per l Azienda che ha attivato una serie di iniziative per combattere il fenomeno: - potenziamento delle specialità critiche, - miglioramento nella qualità dell assistenza (umanizzazione) - azioni sulle strutture e sul comfort (ristrutturazioni ex art. 20) - coinvolgimento MMG Programmi di Screening oncologici I programmi di screening oncologici sono considerati dalla Asl obiettivi prioritari. Il Programma di Screening del Cervicocarcinoma, attivato dal 1997, è consolidato dal 1999 ha completato due Round ( tutta la popolazione bersaglio ha ricevuto l invito 2 volte) ed è in corso il terzo. Gli indicatori di processo e di esito sono globalmente negli standard. Unico problema si può considerare l adesione all invito che è stata del 40% sia nel primo che nel secondo round, con notevoli differenze tra i distretti e con periodiche oscillazioni. Tale valore, pur non discostandosi dalla media nazionale, potrebbe essere incrementato se i distretti con adesione più bassa ( valori dal 30 al 35 %) si allineassero ai livelli di adesione superiori. Strategie per il miglioramento : potenziare ulteriormente la collaborazione con i Distretti e implementare le iniziative di sensibilizzazione. 4

5 Il Programma di Screening del Carcinoma della Mammella è stato attivato da ottobre 2003, con notevoli difficoltà organizzative che da Maggio2005 sono state in gran parte superate. Problemi : A) incompleta copertura con invito della popolazione bersaglio. Nel primo round ( ottobre 2003 ottobre 2005) il Programma ha subito una lunga interruzione a causa delle difficoltà organizzative, pertanto sono state invitate solo il 33% delle donne appartenenti alla popolazione bersaglio.tale ritardo dovrebbe completamente recuperarsi entro la fine del secondo round ( ottobre 2007). Grazie alla attuale ed efficiente organizzazione in parte è già recuperato infatti da novembre 05 a giugno 06, ovvero nei primi 8 mesi del secondo round sono state invitate il 23% delle donne. Il Programma di Screening del Carcinoma del Colon-retto è in corso la sperimentazione della fattibilità, da giugno 2005, sul 20% della popolazione residente nella città di Viterbo La sicurezza nella pratica clinico-gestionale. L Azienda ha deciso di approfondire la conoscenza delle problematiche relative alla sicurezza nella pratica clinico-gestionale considerandone l operatore il lettore delle relative dinamiche. A tale proposito si è prodotto uno strumento, il questionario, validato da diversi gruppi professionali, finalizzato alla rilevazione dei rischi. Esso è anche servito come base per la revisione del contratto assicurativo sui rischi aziendali che ha determinato l abbattimento del 33% dei costi assicurativi, che sul triennio precedente ammontava a 13 milioni di Euro. Altra iniziativa l acquisizione delle attività relative al risk management all interno della rete ospedaliera Con l obiettivo di giungere alla riduzione dei rischi aziendali e del livello di contenzioso e avendo osservato una scarsa conoscenza aziendale dell attività di risk management nella rete ospedaliera, ci si attende umna maggiore conoscenza della stessa. Incrementare l accesso e la fruibilità dei servizi sanitari per i cittadini stranieri alla U.E., anche con l istituzione di ambulatori per S.T.P., con interventi di mediazione transculturale. La crescente importanza del fenomeno dell immigrazione nella nostra provincia ha portato l azienda a dotarsi di alcuni strumenti operativi per ovviare ai problemi inerenti l accesso ai servizi sanitari. Attraverso l istituzione di un Servizio di Mediazione Culturale, di un Ambulatorio di MG per gli stranieri STP ed un progetto di formazione ed educazione alla salute l AUSL di Viterbo si propone di dare una risposta concreta ad alcune problematiche di grande rilievo quali: la specificità della domanda di salute di questo segmento, la necessità di conferire alle azioni intraprese maggiore visibilità e fruibilità e la necessità di formare l operatore sanitario sui temi della medicina dell immigrazione, la normativa vigente in materia e la gestione del rapporto con il paziente. Alcuni dati di attività : 5

6 Servizio di Mediazione Culturale N accessi registrati presso il Servizio di Mediazione Culturale nel periodo agosto marzo 2006 : 353 Ambulatorio di Medicina Generale per Stranieri Temporaneamente Presenti N visite effettuate presso Ambulatorio di Medicina Generale dal 19 luglio 2004 al 30 aprile 2006: 663 N invii per visite specialistiche dal 19 luglio 2004 al 30 aprile 2006: 302 N invii per prestazioni diagnostico-strumentali :315 N prescrizioni farmaci: 189 Iniziative per il perseguimento dell autosufficenza aziendale e territoriale di sangue con incrementi annui del 10% rispetto al 2005 Le azioni in tema di raccolta di emocomponenti intraprese dall'u.o. S.I.T. ASL Viterbo, in piena collaborazione con le associazioni del volontariato AVIS e Fratres, attive sull'intero territorio provinciale, si sono concretizzate, nell' ultimo biennio, nella costante promozione della donazione su tutto il territorio provinciale e nella puntuale informazione dei soci volontari sulle opportunita' che le diverse forme di donazione degli emocomponenti offrono agli stessi di essere protagonisti attivi di un percorso di assistenza sanitaria irrinunciabile ed insostituibile per le moderne attivita' medicochirurgiche e di essere avviati e sostenuti in un sistematico controllo del proprio stato di salute e del proprio stile di vita. Le azioni di formazione e ed informazione suddette, svolte dal personale dirigente e del comparto del S.I.T. ASL Viterbo, dal personale medico in convenzione AVIS e dagli operatori del volontariato AVIS e Fratres di Viterbo e provincia, si sono tradotte, nell'anno 2005, nella raccolta di unita' di sangue intero, di 757 unita' di plasma d'aferesi e nella realizzazione di 226 procedure di aferesi produttiva multicomponente. Facendo specifico riferimento alle unita' di emazie prodotte presso l'asl Viterbo nell'anno 2005, 6617 sono state utilizzate per attivita' di servizio all'interno dell'azienda ASL Viterbo e 4541 distribuite presso strutture extraaziendali con un tasso di autosufficienza del 168%. Per cio' che concerne il plasma prodotto da sangue intero e d'aferesi (12416 unita' totali), unita' (86%) sono state avviate al frazionamento industriale per la produzione di emoderivati come previsto dal programma regionale posto in essere con l operativo conto lavorazione regionale, presso la ditta Kedrion. L'analisi della raccolta emonocomponenti presso l'u.o. S.I.Tt ASL Viterbo del primo semestre 2006, comparato al medesimo periodo del 2005, mostra un incremento del 11,5% della raccolta di sangue intero, del 11 % del plasma d aferesi, del 45% della raccolta multicomponente in aferesi, incrementi che, complessivamente, configurano il risultato atteso per il 2006 e concordato in ambito regionale in occasione degli incontri dell 'Assessore Regionale alla Sanita' con la Commisione Regionale per i Servizi Trasfusionali e con il Comitato dei neonati dipartimenti di Medicina Trasfusionale (DMT) della regione Lazio. 6

7 Nell'ambito della definizione e della redazione del piano sangue e plasma regionale per il triennio ( emanato in data 20/06/2006), sono stati individuati indicatori di efficienza, efficacia e complessita' delle strutture trasfusionali regionali (DMT, SIMT, CT) che sperimentalmente verranno applicati a partire dal secondo semestre Indice di produzione/distribuzione 2. Unità raccolte per 1000 abitanti 3. Litri di plasma A raccolti per 1000 abitanti 4. Indice di donazione in aferesi 5. Rapporto emazia/pfc distribuito per uso clinico 6. Indice di autosufficienza in emazia 7. Quota autotrasfusionale globale in chirurgia elettiva 8. Indice di contenimento della perdita ematica in chirurgia vascolare, cardiochirurgia, chirurgia epatica e trapaianti d organo 9. Indici di complessità per supporto al trapianto emopoietico 10. Indici di complessità clinica 11. Indici di complessità laboratoristica Attivazione del comitato del buon uso del sangue ed adeguate misure di controllo sull uso del sangue (emovigilanza) Il Comitato del buon Uso del Sangue dell' ASL Viterbo, presieduto dal direttore Sanitario Aziendale, e' assolutamente operativo e, nell'ultimo triennio, si e' riunito in 6 distinte occasioni ; ha adottato l'uso clinico integrale del plasma fresco congelato virus inattivato di grado farmaceutico (Octaplas/Plasmasafe), ha emanato documentazioni aziendali, interaziendali e linee guida sulle pratiche autotrasfusionali relative alla gestione delle anemie e delle reazioni trasfusionali e sul buon uso degli emoderivati nello specifico: albumina ed immunoglobuline. Tali documenti sono tutti reperibili all'indirizzo web hp. 7

8 MODELLO PER LE INIZIATIVE 8

9 Iniziativa n. 2 - Titolo: LA RICERCA DEL GOVERNO CLINICO BASATO SULL APPROPRIATEZZA NELL ASL DI VITERBO - Tipologia: A (Far riferimento allo SCHEMA DELLE TIPOLOGIE a pag. 4) Referente dell iniziativa: Dr. Paolo Bonavia U.O.C. Programmazione e Controllo fax proco@asl.vt.it - Livello di coinvolgimento a) aziendale due o più strutture (Dipartimenti, Distretti, Presidi Ospedalieri) - Risultati conseguiti in termini di esiti: Miglioramenti diminuzione dei rischi Miglioramento dell appropriatezza delle prestazioni Aumento della soddisfazione/empowerment del cliente esterno Aumento della soddisfazione/ empowerment del cliente interno Miglioramenti organizzativi/efficienza gestionale Miglioramenti nelle competenze/conoscenze (interventi educativi, formativi) Esplicitare brevemente l importanza dei risultati raggiunti: Crescita della cultura della qualità, del Governo Clinico e dell uso dei suoi strumenti, del lavoro in rete, della conoscenza dei sistemi complessi. SEZIONE II Livello Micro 9

10 Titolo del progetto LA RICERCA DEL GOVERNO CLINICO BASATO SULL APPROPRIATEZZA NELL ASL DI VITERBO 1) Breve descrizione della/e struttura/e coinvolta/e nell iniziativa di MCQ Comitato Tecnico Scientifico aziendale per l appropriatezza Composizione: V. M. Bonavia, Incaricato di Alta Specializzazione POCT e Qualità (coordinamento) A. Compagnoni, Direttore sanitario aziendale F. Bifulco, Direttore sanitario Ospedale Tarquinia G. Cimarello, Direttore sanitario Presidio Ospedaliero Centrale M. Anti, Direttore U.O.C. Gastroenterologia P.O.C. O. Armignacco, Direttore U.O.C. Malattie Infettive P.O.C. E. Pofi, Direttore U.O.C. Radiologia P.O.C. D. Spera, Direttore Dipartimento Prevenzione M. Morucci, Direttore U.O.C. Psicologia T. Riscaldati, Direttore U.O.C. laboratorio Analisi Ospedale Acquapendente A. Proietti, Direttore Distretto A. Federici, Responsabile formazione Serv. Assistenza Infermieristica Ospedaliera T. Trenti, Direttore del Dipartimento di Patologia Clinica dell Azienda USL di Modena, ha svolto l incarico di Coordinamento regionale delle azioni volte all implementazione del governo clinico all interno del Sistema Sanitario Regionale nell ambito delle attività dell Assessorato alla Sanità della Regione Emilia Romagna. Si tratta di un gruppo di esperti, aziendali ed esterni, che agisce da garante: della metodologia; della validità scientifica dei progetti; dei criteri e delle modalità di valutazione. 2) Razionale/problema Con la crescita di complessità del sistema possiamo permetterci l inappropriatezza? Pensando che la pratica delle attività di Governo Clinico sia uno degli strumenti da utilizzare per il miglioramento della Qualità, avere intrapreso questo tipo di attività ha comportato l adozione di comportamenti e strumenti tesi a stimolare una minore autoreferenzialità, la necessità del confronto, l integrazione tra professionisti e, in definitiva, la valorizzazione del loro ruolo. 3) Obiettivi/pianificazione della valutazione Creazione di cultura e di consenso verso le attività di Clinical Governance Stimolo alla produzione di progetti per il miglioramento dell Appropriatezza, loro valutazione e condivisione all interno dell Azienda 10

11 4) Percorso operativo (azioni, attori, tempi) E stato previsto un percorso riservato ad una progettualità bottom up sul governo clinico e i suoi strumenti, destinando ad essa incentivi di risultato, in pieno accordo con le parti sociali. Le attività, nel periodo , sono state sviluppate secondo lo schema seguente: Nota: GAPA: Gruppo Aziendale per l Appropriatezza CTS: Comitato Tecnico-Scientifico per l Appropriatezza Costituzione di un nucleo di supporto (GAPA/CTS) Elaborazione di un Modello di progetto Progettazione da parte dei Centri di Responsabilità Supporto alla progettazione Implementazione da parte dei Centri di Responsabilità Elaborazione della Relazione finale da parte dei Centri di Responsabilità Valutazione da parte del nucleo di supporto (GAPA/CTS) 11

12 Nell anno di avvio forte attenzione e stata dedicata all attività formativa, finalizzata a: - Attività di reclutamento di figure professionali sensibili; - Incontri di formazione/informazione che hanno permesso di chiarire tutti gli aspetti organizzativi e tecnici del processo. La gestione delle attività di appropriatezza e stata attribuita ad un nucleo aziendale di supporto, i cui componenti e le cui funzioni sono mutate dall anno di avvio fino a giungere all attuale Comitato Tecnico Scientifico. Questo Comitato si caratterizza, oggi, anche per la presenza del direttore sanitario aziendale e di un esperto del settore, esterno all Azienda: a testimoniare, da un lato, l importanza attribuita dall azienda a questa attività e, dall altro, l importanza della non autoreferenzialità. Una tabella sintetica riporta qui di seguito l evoluzione del sistema. NUCLEO DI SUPPORTO TEMPI/FASI SUPPORTO ALLA PROGETTAZIONE Peso % nel Budget Coinvolgimento dei Centri di Responsabilità per Area Alcune iniziative di supporto GAPA GAPA CTS Luglio : termine progettazione Dicembre : termine attività - Lettera di indicazioni - Attività di consulenza a richiesta Aprile: valutazione progetti 2004 Luglio: termine progettazione Dicembre: termine attività 2005 Guida per l impostazione del progetto Aprile: valutazione progetti 2005 Luglio: termine progettazione Dicembre: termine attività Documento per l impostazione - Consulenza Ospedaliera Amministrativa Di staff Incontri con Resp.li UU.OO. Ospedaliera Amministrativa Di staff Territoriale - Workshop - Giornata aziendale Ospedaliera Territoriale Invito al Budget 12

13 Gli strumenti utilizzati Le attività progettuali sono state sostenute, sotto l aspetto metodologico, attraverso una serie di fasi successive. Si è trattato, inizialmente, di sviluppare una attività di comunicazione, tesa alla condivisione dell approccio verso la clinical governance come opportunità attraverso la quale esercitare il proprio ruolo di professionisti in ASL. In seguito, l individuazione degli obiettivi e la stesura dei progetti sono stati sostenuti con la redazione di differenti edizioni della Guida alla redazione di un progetto di appropriatezza, che ha recepito di volta in volta miglioramenti e novità. La Guida suggerisce di affrontare le seguenti fasi: Identificazione dei possibili problemi e scelta del problema prioritario Definizione dell obiettivo che si vuole raggiungere Validazione dell obiettivo che si vuole raggiungere Evidenziazione dell impatto dell obiettivo sull utenza Evidenziazione dell impatto dell obiettivo sul personale Evidenziazione dell impatto dell obiettivo sull organizzazione Evidenziazione dell impatto dell obiettivo sulle risorse impiegate Progettazione dell intervento migliorativo dell appropriatezza (chi fa che cosa, quando e perché) Definizione degli indicatori con i relativi valori desiderati o soglie di raggiungimento dei risultati Per ogni fase e stato ritenuto utile sottolineare alcuni aspetti. Per esempio, relativamente alla Fase Definizione degli indicatori con i relativi valori desiderati o soglie di raggiungimento dei risultati e stato precisato che Il raggiungimento dei risultati deve essere evidenziabile. Sarà bene utilizzare pochi indicatori semplici e significativi (spesso sarà necessaria una rilevazione ad hoc che va concepita comunque in modo semplice, ricorrendo, quando possibile, ai dati dei sistemi informativi aziendali). 13

14 Requisiti degli indicatori: - validità e precisione (capacità di misurare fedelmente il fenomeno) - affidabilità, riproducibilità (capacità di produrre stessi risultati in misure ripetute) - comparabilità (capacità di essere confrontato con altri indicatori e con standard di riferimento) - sensibilità (capacità di registrare i mutamenti del fenomeno) - rilevabilità (capacità di reperire dati facilmente, senza oneri aggiuntivi) Visti il carattere sperimentale del processo e le difficoltà riscontrate anche relativamente agli aspetti di una valutazione quantitativa, il nucleo di supporto ha utilizzato un metodo di classificazione dei progetti in tre fasce di merito, con una matrice a due variabili. Di seguito la matrice a due variabili alto LIVELLO DI IMPOSTAZIONE DEL PROGETTO Elevato livello di impostazione del progetto; basso livello dei risultati ottenuti: Valutazione = 7 Basso livello di impostazione del progetto; basso livello dei risultati ottenuti: Valutazione = 4 Elevato livello di impostazione del progetto; elevato livello dei risultati ottenuti: Valutazione = 10 Basso livello di impostazione del progetto; elevato livello dei risultati ottenuti: Valutazione = 7 basso LIVELLO DI CONCLUSIONE DEL PROGETTO alto 14

15 Nel 2005, invece, lo strumento per la valutazione è stato una griglia, cui sono stati attribuiti punteggi a ciascuno dei punti di interesse, specificati nella Guida 2005 (vedi sopra) e forniti in precedenza alle UU.OO.. livello di raggiungimento 100% 50% 0% Identificazione dei possibii problemi e scelta del problema prioritario 2% 1% 0% Definizione dell obiettivo che si vuole raggiungere 1% 0.5% 0% Validazione dell obiettivo che si vuole raggiungere 1% 0.5% 0% Evidenziazione dell impatto dell obiettivo sull utenza 0.5% 0.25% 0% Evidenziazione dell impatto dell obiettivo sul personale 0.5% 0.25% 0% Evidenziazione dell impatto dell obiettivo sulla organizzazione 0.5% 0.25% 0% Evidenziazione dell impatto sulle risorse impiegate 0.5% 0.25% 0% Progettazione dell intervento migliorativo dell appropriatezza (chi fa che cosa, quando e perché) 2% 1% 0% Definizione degli indicatori con i relativi valori desiderati o soglie di raggiungimento dei risultati 2% 1% 0% 5) Professionalità del gruppo di lavoro (tipologie di professionalità coinvolte, ad es. mono/multiprofessionalità) L eterogenea composizione del Comitato Tecnico Scientifico riflette il desiderio di mettere a confronto figure professionali differenti per ruolo ed estrazione (vedi punto 1) 6) Livello di coinvolgimento a) aziendale singola unità (UO, UOC) singola struttura (Dipartimento, Distretto) x due o più strutture (Dipartimenti, Distretti, Presidi Ospedalieri) b) extra aziendale cittadini/utenti altri stakeholders Esplicitare eventualmente modalità di coinvolgimento, personale coinvolto, etc. Attività di reclutamento attraverso attività di formazione e individuazione di elementi sensibili, attività di consulenza alla redazione dei progetti. 15

16 7) Bilancio costi/benefici Fra i costi si annovera sostanzialmente quello del tempo delle risorse umane impiegate, essendo la progettazione degli interventi di tipo isorisorse per le UU.OO. Per quanto riguarda i benefici, sono misurabili con maggiore facilità quelli legati al miglioramento della Qualità Tecnica, Organizzativa e Percepita, legati direttamente alle attività progettuali. Più difficile la valutazione del cambiamento culturale che resta, però, il tema centrale di questa attività. 8) Risultati, immediati e a distanza Revisioni fra pari Applicazione di Linee Guida Valutazione dell appropriatezza delle metodologie impiegate Misurazione del proprio operato Cambiamento culturale Superare la scarsa capacità di ragionare per progetti e orientare l attenzione verso la ricerca della appropriatezza delle attività svolte nella propria unità operativa sono state le maggiori difficoltà. La prima ha reso difficile concentrarsi su un obiettivo coerente con un problema manifesto (del resto rintracciabile tra le evidenze scientifiche) e, quindi, di raggiungerlo attraverso fasi/tempi chiaramente espressi. Ugualmente complicato e stato, per gli attori coinvolti, dimostrare di aver raggiunto l obiettivo prefissato attraverso l individuazione di indicatori adeguati. E risultato piuttosto semplice, per tutti i Centri di Responsabilità, mettere in evidenza l inappropriatezza delle altre unità operative coinvolte nel proprio processo produttivo. Al contrario, la focalizzazione sulle proprie possibilità di miglioramento ha rappresentato lo scoglio maggiore nell ideazione delle iniziative da realizzare. Entrambi gli aspetti, ragionare per progetti e concentrarsi sulle proprie possibilità di miglioramento, sono stati affrontati e in larga misura risolti attraverso incontri di informazione/formazione e il supporto del nucleo aziendale. Proprio l entusiasmo e la tenacia nel perseguire queste finalità, da parte del nucleo di supporto, hanno permesso alle UU.OO di realizzare decine di iniziative di appropriatezza (di cui si allega un elenco, per argomento trattato) tra le quali, a titolo di esempio: - La promozione dell appropriatezza nell ambito del Progetto di governo clinico delle attività assistenziali dell U.O. di Oncologia di Viterbo; - Appropriatezza clinica dei regimi trasfusionali. Monitoraggio dell efficacia della trasfusione piastrinica. Di questi progetti si offrono, di seguito, le sintesi. La promozione dell appropriatezza nell ambito del Progetto di governo clinico delle attività assistenziali dell U.O. di Oncologia di Viterbo 16

17 L obiettivo del progetto consisteva nella promozione (e verifica) dell appropriatezza: da strumento di gestione del governo clinico a strategia per uniformare processi e pratica delle attività assistenziali in tutte le articolazioni strutturali confluite nell U.O.C di Oncologia dopo l attuazione dell Atto Aziendale, a garanzia di standard qualitativi omogenei nei livelli assistenziali. A ciò e stata collegata l idea di individuare ed applicare uno strumento integrato di governo delle attività clinico-gestionali nelle diverse articolazioni dell U.O.C. di Oncologia. L obiettivo e stato perseguito attraverso: la condivisione di modelli operativi (approcci decisionali e processi assistenziali) per l implementazione della rete oncologica aziendale l adozione di Piani di Trattamento condivisi e periodicamente aggiornati l adozione di Procedure Operative Standard scritte per la gestione dei processi assistenziali (protocolli operativi, procedure standard, manuali etc) la completa informatizzazione delle attività assistenziali su una comune piattaforma (Health & Notes - Healthware) l interconnessione (intranet) tra tutte le articolazioni strutturali dell U.O.C. di Oncologia su server presso la sede del POC Belcolle un processo di verifica dell attività svolta dalle SS dei P.O. di CC, MF e TQ basato su Audit clinico. Proprio attraverso l Audit clinico, poi, si è convenuto di procedere per una selezione random dei nuovi casi con 1 accesso alla struttura nel 2005; l esame collegiale della cartella per la verifica della appropriatezza della gestione clinica del paziente e della corretta codifica degli accessi; la compilazione della scheda valutativa La ridefinizione degli standard operativi della U.O. di Oncologia ha avuto l intento di rappresentare, per l oncologo clinico, non una limitazione bensì uno strumento, basato sull evidenza scientifica, da utilizzare come linea-guida a supporto dei processi assistenziali per favorire la standardizzazione e minimizzare il peso delle variabilità individuali nei processi decisionali. Vale la pena sottolineare che, per ciascun tema trattato, il processo di revisione e stato curato da un relatore designato che, dopo aver inquadrato i programmi di trattamento standard e illustrato i dati più recenti della letteratura, ha posto in discussione i nuovi elementi d evidenza maggiormente consolidati per proporre una eventuale revisione degli standard operativi adottati dalla struttura. 17

18 Appropriatezza clinica dei regimi trasfusionali. Monitoraggio dell efficacia della trasfusione piastrinica Il progetto consiste nel monitoraggio di 342 eventi trasfusionali in 43 Pazienti della U.O. Ematologia, con il calcolo del CCI. Questo ha consentito di giungere, per 3 dei43 Pazienti, alla diagnosi di refrattarietà (senza superare il numero di 4 trasfusioni per ogni Paziente), autorizzando la sospensione del trattamento e l adozione di differenti terapie, senza eventi emorragici fatali. La trasfusione di piastrine è un presidio, profilattico e terapeutico, irrinunciabile nella piastrinopenia grave da chemioterapia antiblastica o da grave insufficienza midollare secondaria alle neoplasie. La sua efficacia è testimoniata dalla risoluzione dell evento emorragico (nella terapia) e dall incremento significativo della conta delle piastrine (nella profilassi). Refrattarietà alla trasfusione piastrinica La rapida diminuzione o il mancato incremento delle piastrine trasfuse in 2 o più trasfusioni consecutive è definita come refrattarietà. Incidenza : da 2%al 30% degli eventi trasfusionali Riconosce varie cause, immuni e non e, naturalmente, è molto importante da individuare. La sua presenza, infatti, controindica alla trasfusione di piastrine, che devono quindi essere riservate ad un altro Paziente non refrattario. Riconoscimento della refrattarietà Un modo migliore di riconoscerla è rappresentato dall adozione di un indice, il Correct Count Increment (CCI), che tiene conto delle variabili relative a: Superficie corporea del ricevente Diminuzione della concentrazione delle piastrine contenute nelle sacche (10%/die dal momento della raccolta) Un CCI > 7500 è considerato indice di efficacia trasfusionale adeguata; se CCI < 7500 pe 3 consecutive trasfusioni piastriniche è interpretato come refrattarietà (alla trasfusione piastrinica). Obiettivi ed indicatore Controllo dell efficacia e dell efficienza della trasfusione di piastrine, identificando come parametro di garanzia il numero medio di 4 eventi trasfusionali piastrinici inefficaci, inducendo l avvio di un approfondimento diagnostico che porti all acquisizione di differenti strategie terapeutiche. 18

19 In realtà, come accennato sopra, la prima resistenza da vincere e stata superare l atteggiamento di quanti non riuscivano a vedere il vero valore di questa iniziativa: l occasione di essere attori di un ruolo da progonisti, nei confronti del sistema di governo aziendale. In questo senso, oltre ogni dichiarata intenzione iniziale, il maggior valore generato dall iniziativa e di certo rappresentato dalla funzione di strumento di autoapprendimento organizzativo. Oggi, infatti, pur restando il processo collegato al budgeting annuale, sono state perseguite, da parte di alcune unità operative ed in modo autonomo dal processo stesso, avanzate iniziative tese al miglioramento del servizio reso al cittadino. Tra queste Il servizio unico di FKT : l integrazione tra l ospedale civile di Tarquinia e il suo Distretto sanitario tra organizzazione e apprendimento di cui si presenta una sintesi. 19

20 Il servizio unico di FKT : l integrazione tra l ospedale civile di Tarquinia e il suo Distretto sanitario tra organizzazione e apprendimento La gestione del problema è affrontata nell ottica dell approccio sistemico alle organizzazioni viventi quali sistemi complessi adattativi. L integrazione risulta riuscita dopo un periodo di sperimentazione, sia sul piano tecnico ma anche sul piano sociale in quanto gli attori del processo hanno ridefinito tra di loro nuove relazioni creando un nuovo assetto operativo spia di un effettivo cambiamento avvenuto. Gli strumenti utilizzati riunioni settimanali dell equipe mirate all integrazione del gruppo e alla stesura condivisa di linee guida e protocolli operativi sulla presa in carico dei pazienti in relazione alla patologia (acuta, subacuta, cronica), modalità e tempi di trattamento delle principali patologie. La parte propedeutica è stata mirata ad esplicitare le regole semplici che indirizzavano il comportamento dei fisioterapisti (ospedale e territorio) nonché dei medici di famiglia unificazione registri di prenotazione come attrattore per il governo della domanda realizzazione della Cartella riabilitativa per tutti gli utenti per consentire una corretta misurazione comparabile delle azioni e dei comportamenti professionali adozione di schede di valutazione della patologia in trattamento per consentire una valutazione di processo e di esito sul paziente riunioni con Medici Specialisti e Mmg, mirate se non ad evitare,almeno a contenere, sulla scorta di evidenze scientifiche provate, richieste inappropriate che tendono ad allungare le liste di attesa. Al termine del progetto, messi faticosamente in atto gli strumenti sopra descritti, si sono ottenuti i seguenti risultati: la continuità assistenziale attraverso il coinvolgimento di tutti gli operatori nella definizione di un piano riabilitativo unico sia per l ospedale che per il territorio, nella stesura, e quindi conoscenza, dei protocolli per il trattamento delle varie patologie, l istituzione della cartella riabilitativa per tutti i pazienti. Ciò ha permesso l intercambiabilità degli operatori tra i vari servizi, così che l assenza imprevista di un operatore può essere immediatamente tamponata con altra figura, scongiurando l interruzione del ciclo terapeutico. una significativa riduzione dei tempi di attesa (in linea oggi con tempi indicati dalla Regione Lazio) attraverso l adozione di protocolli operativi sulla presa in carico dei pz. Per patologia, sui tempi di trattamento, e di diversi incontri mirati con i MMG; un decisivo miglioramento della appropriatezza clinico-prescrittiva 20