IL NODULO TIROIDEO SINGOLO

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Franca Brunetti
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1 IL NODULO TIROIDEO SINGOLO Dott. P. Gentileschi, Dott. S. D Ugo, Prof. A.L. Gaspari U.O. Chirurgia Generale, Università Tor Vergata - Roma Indice 1.0Scopo Campo di applicazione Terminologia e abbreviazioni Descrizione Generalità Obiettivi del protocollo Selezione dei pazienti ed iter pre-operatorio Tipo di intervento Apparecchiature, strumenti e materiali Registrazioni/Moduli/documenti Riferimenti / Bibliografia....6 ALLEGATO 1 Esami ematochimici standard preoperatori...6 1

..3 4.3Selezione dei pazienti ed iter pre-operatorio...3 4.4Tipo di intervento......4 5.0Apparecchiature, strumenti e materiali...5 6.

2 1.0 Scopo Descrivere il protocollo per la diagnosi e terapia chirurgica del nodulo tiroideo singolo adottato presso l Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata. 2.0 Campo di applicazione Questo protocollo è rivolto a tutto il personale medico ed ai medici in formazione specialistica dell Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata. 3.0 Terminologia e abbreviazioni PTV: UOCG: NTS: ETG: FNAB: TT: LBT: TQT: SLC: CC: LD Policlinico Tor Vergata Unità Operativa Chirurgia Generale Nodulo tiroideo singolo Ecotomografia Ago-aspirato nodulo tiroideo per esame citologico Tiroidectomia totale Lobectomia Tiroidectomia Quasi Totale Svuotamento linfonodale latero-cervicale Cartella Clinica Lettera di dimissione 2

3 4.0 Descrizione 4.1 Generalità L iter diagnostico-terapeutico del paziente affetto da NTS è complesso e tuttora oggetto di discussione in ambito scientifico. La scoperta di un NTS è un evento frequente nella vita di una persona. La frequenza di questo evento aumenta con l età e la prevalenza è 4 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini. La decisione finale tra un atteggiamento terapeutico conservativo o chirurgico dipende dall analisi accurata della storia clinica e delle indagini radiologiche, diagnostiche ed interventistiche. 4.2 Obiettivi del protocollo Definire il protocollo diagnostico-terapeutico del paziente con NTS presso l Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata. 4.3 Selezione dei pazienti ed iter pre-operatorio I pazienti vengono visitati presso l ambulatorio di chirurgia endocrina del Policlinico di Tor Vergata. L iter diagnostico comincia con la raccolta dei dati anamnestici ed un attento esame obiettivo. Entrambi sono importanti nella diagnosi differenziale tra nodulo benigno o maligno perché alcuni riscontri, come ad esempio l esposizione a radiazioni nell infanzia o la presenza di linfoadenomegalie latero-cervicali, possono orientare la diagnosi verso una possibile natura maligna. Il secondo passaggio fondamentale è rappresentato dall esecuzione dei test di funzionalità tiroidea (TSH, T3, T4, Tireoglobulina). Il risultato dei test influenza i passaggi diagnostici successivi. Una iperfunzione (con un TSH basso) viene seguita dall esecuzione della scintigrafia tiroidea con iodio radioattivo; una normale funzionalità, invece, viene seguita dall esecuzione di una ecografia tiroidea. Di norma, nelle fasi 3

La decisione finale tra un atteggiamento terapeutico conservativo o chirurgico dipende dall analisi accurata della storia clinica e delle indagini radiologiche, diagnostiche ed interventistiche. 4.

4 successive, entrambi gli esami vengono comunque eseguiti durante l iter diagnostico. In presenza di ipertiroidismo, una volta eseguita la scintigrafia, il paziente viene inviato ad altre unità specialistiche per un primo approccio conservativo (terapia medica vs radioterapia metabolica vs alcolizzazione). In caso di eutiroidismo, il dato ecografico (nodulo cistico, solido, tipo di vascolarizzazione) consente di formulare una prima diagnosi orientativa. Il passo successivo è rappresentato dall esecuzione di un ago-aspirato tiroideo (FNAB) per esame citologico, condotto sotto guida ecografica. In caso di risultato non diagnostico (per inadeguatezza del materiale prelevato) o negativo, il paziente viene avviato ad uno stretto follow-up con nuovo FNAB dopo 6 mesi. In caso di risultato positivo (che può deporre per carcinoma papillifero, follicolare o midollare) il paziente viene inviato ad intervento chirurgico. I pazienti dichiarati idonei vengono quindi di nuovo convocati in ambulatorio per decidere il tipo di intervento chirurgico e firmare il consenso allo stesso. In caso di linfoadenopatie laterocervicali monolaterali o bilaterali effettuare intradermoreazione alla tubercolina prima di procedere ad indagini invasive. 4.4 Tipo di intervento Intervento classificabile come pulito: non è prescritta alcuna profilassi antibiotica salvo si noti presenza di evidente infiammazione nel territorio cutaneo da sottoporre all intervento. In tal caso viene generalmente richiesta anche una consulenza infettivologica. Il tipo di procedura da eseguire deve innanzitutto essere concordata con il paziente. In particolare due dati devono essere tenuti in considerazione: un nodulo con FNAB sospetto ma indeterminato è associato ad un rischio di malignità del 20%; un nodulo con ripetuti FNAB indeterminati è associato ad un rischio di malignità del 5-10%. In assenza di indicazioni o controindicazioni specifiche, il seguente schema illustra le indicazioni seguite: 4

metabolica vs alcolizzazione). In caso di eutiroidismo, il dato ecografico (nodulo cistico, solido, tipo di vascolarizzazione) consente di formulare una prima diagnosi orientativa.

5 LBT: rifiuto del paziente ad una tiroidectomia totale; noduli piccoli (<1 cm), con FNAB indeterminato, a basso rischio, senza linfoademegalie. TT o TQT: tumori con diametro>1 cm, con FNAB con numerose atipie o positivo per carcinoma papillifero o midollare, ad alto rischio, con noduli controlaterali, con linfoadenomegalie latero-cervicali. SLC: metastasi latero-cercivali. I pazienti vengono ricoverati presso l Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata. Prima dell intervento sono sottoposti a nuovo prelievo per esami ematochimici, ad elettrocardiogramma, radiografia del torace ed eventuali consulenze specifiche. L intervento, eseguito in anestesia generale, prevede una cervicotomia mediana, una tiroidectomia mono o bilaterale, con conservazione delle 4 paratiroidi e dei 2 nervi ricorrenti. Uno o due drenaggi vengono lasciati in sede. Un ora dopo la fine dell intervento ed il giorno dopo l intervento stesso viene eseguito il dosaggio del paratormone (PTH) per una diagnosi precoce (prima della eventuale ipocalcemia) di ipoparatiroidismo iatrogeno e, in caso di bassi dosaggi del PTH, per iniziare la terapia suppletiva in tempi precoci, prima della comparsa clinica dell ipoparatiroidismo. Il giorno dopo l intervento viene anche eseguito il dosaggio del calcio ematico. In caso di necessità (bassi dosaggi di PTH o calcio) viene iniziata terapia con calcio per os e vitamina D. Il paziente viene dimesso (in prima giornata per la LBT, in seconda per la TT o TQT) una volta rimossi i drenaggi, controllata la calcemia e ristabilita l alimentazione orale. 5.0 Apparecchiature, strumenti e materiali Non applicabile 6.0 Registrazioni/Moduli/documenti 5

SLC: metastasi latero-cercivali. I pazienti vengono ricoverati presso l Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata.

6 CC del Ricovero CC Ambulatoriale - Database 7.0 Riferimenti / Bibliografia Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM; The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid Feb;16(2): No abstract available. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] ALLEGATO 1 Esami ematochimici standard preoperatori Emocromo completo con formula Azotemia e creatininemia Glicemia Elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) Bilirubinemia totale e frazionata Protidemia con protidogramma elettroforetico Transaminasi GOT - GPT Fosfatasi alcalina Gamma GT Amilasi Test della coagulazione PTT, PT, INR, Fibrinogeno VES 6

Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42. No abstract available.

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