CLINICA ORTOPEDICA DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO

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1 CLINICA ORTOPEDICA DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO

2 WHIPLASH INJURIES INQUADRAMENTO ED ESAME OBIETTIVO

3 WHIPLASH IL COLPO DI FRUSTA È CAUSATO DA UN MECCANISMO DI ACCELARAZIONE DECELERAZIONE LA CAUSA PIU FREQUENTE SONO GLI INCIDENTI STRADALI LE SEQUELE E I SINTOMI ASSOCIATI AL COLPO DI FRUSTA VENGONO CHIAMATI CON IL TERMINE "DISTURBI ASSOCIATI AL COLPO DI FRUSTA " (WAD) IN MOLTI CASI IL RECUPERO AVVIENE RAPIDAMENTE COMUNQUE LA CERVICALGIA CORRELATA AL COLPO DI FRUSTA PERSISTE APPROSSIMATIVAMNETE NEL 50% DELLE PERSONE A 3 MESI DAL TRAUMA E NEL 35 % A 12 MESI Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008

4 WHIPLASH "DISTURBI ASSOCIATI AL COLPO DI FRUSTA " (WAD) ACUTO ( DA 0 A 12 SETTIMANE IL TRAUMA ) CRONICO ( > DI 12 SETTIMANE DOPO IL TRAUMA ) The successful management of acute pain reduces the risk of chronic pain. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008

5 WHIPLASH IMPORTANZA DI UNA ACCURATA VALUTAZIONE CLINICO - STRUMENTALE QUEBEC TASK FORCE ADEGUATO TRATTAMENTO Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008

6 STRUTTURE VASCOLARI STRUTTURE NERVOSE STRUTTURE MUSCOLO-TENDINEE STRUTTURE OSSEE STRUTTURE LINFO-GHIANDOLARI E ORGANI DI SENSO

7 WHIPLASH BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO NECESSITÀ DI ULTERIORI APPROFONDIMENTI COME: SUFFICIENTE LA VALUTAZIONE CLINICA RX, TC O RMN E VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

8 STUDIO NEXUS NATIONAL EMERGENCY X-RADIOGRAPHY Utilization Study Group N ENGL J MED, July 2000, VOL. 343: PAZIENTI A BASSO RISCHIO, CHE PRESENTANO AL MOMENTO DELLA PRIMA VALUTAZIONE: PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CHE PRESENTANO AL MOMENTO DELLA PRIMA VALUTAZIONE: - NESSUNA DOLORABILITA' CERVICALE LUNGO LA LINEA MEDIANA; - NESSUN DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE; - VIGILANZA NORMALE; - NESSUNA INTOSSICAZIONE; - NESSUNA LESIONE DOLOROSA DISTRAENTE. - DOLORE AL COLLO E DOLORABILITA' DELLA LINEA MEDIANA CERVICALE; - ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE; - INTOSSICAZIONE; - DEFICIT E DISTURBI NEUROLOGICI FOCALI; - LESIONE DOLOROSA DISTRAENTE. QUESTI PAZIENTI NON PRESENTANO INDICAZIONE ALL'ESECUZIONE DI RX DELLA COLONNA CERVICALE. QUESTI PAZIENTI PRESENTANO INDICAZIONE ALL'ESECUZIONE DI RX DELLA COLONNA CERVICALE. NB: L'APPLICAZIONE DEI CRITERI NEXUS, DI CUI SOPRA, DEVE ESSERE ATTUATA CON MOLTA PRUDENZA NEI SOGGETTI IN ETA' PEDIATRICA (NEONATI-->8ANNI). NO RX, NO VALUTUTAZIONE ORTOPEDICA SI RX, SI VALUTUTAZIONE ORTOPEDICA

9 UNA VOLTA ESCLUSA LA PRESENZA DI PROBLEMATICHE A LIVELLO MUSCOLO-SCHELETRICO, VASCOLARE E MIDOLLARE CHE POSSANO INTERFERIRE CON LA COMPLETA ESECUZIONE DELLA VALUTAZIONE CLINICA POSSIAMO PASSARE ALLO SCHEMA CLASSICO DELLA SEMEIOTICA ORTOPEDICA ISPEZIONE PALPAZIONE ESAME DEL MOVIMENTO ESAME NEUROLOGICO TESTS SPECIFICI

10 ANAMNESI ETÀ, SESSO, LIVELLO DI EDUCAZIONE CIRCOSTANZA DEL TRAUMA TEMPO INTERCORSO DAL TRAUMA SINTOMI, INTENSITÀ DOLORE, RIGIDITÀ, DEBOLEZZA, SINTOMI EXTRA-CERVICALI LIVELLO DISABILITÀ PRECEDENTE STORIA DI PROBLEMI AL COLLO INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICI O PREGRESSI EPISODI DI COLPO DI FRUSTA Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008

11 ISPEZIONE VALUTAZIONE ASSE RACHIDE IN STATICA E DINAMICA MENTRE TOGLIE VESTITI CONFORMAZIONE ( ES: COLLO DI MADELUNG, S. DI KLIPPEL-FEILL ) CICATRICI, ECCHIMOSI, FERITE, FISTOLE. TUMEFAZIONI FLOGISTICHE O TUMORALI (LINFONODI, VASI, GHIANDOLE SALIVARI, TIROIDE) ASIMMETRIE CRANIOFACCIALI, ANOMALIE OCULARI ( ES SINDROME HORNER ) A patient with internal carotid artery dissection. Willett GM, Wachholtz NA. Physical Therapy August 2011 Vol. 91 No

12 PALPAZIONE OSSEA MEGLIO SE SUPINO PER DETENDERE STRUTTURE MUSCOLARI E VALUTARE MEGLIO QUELLE OSSEE ANTERIORE OSSO IOIDE ( SOPRA CARTILAGINE TIROIDEA CON 2 LUNGHI PROCESSI PALPABILI CHE SI DIRIGONO LETARALMENTE E MEDIALMENTE. FAR DEGLUTIRE IL PAZIENTE PER APPREZZARE BENE IL SUO MOVIMENTO ) CARTILAGINE TIROIDEA PRIMO ANELLO CRICOIDEO ( PALPARE DELICATAMENTE, PUÒ INSORGERE VOMITO ) TUBERCOLO CAROTIDEO ( LIVELLO C6 NON PALPARLI SIMULTANEAMENTE PER CAROTIDEO ) RIFLESSO

13 PALPAZIONE OSSEA MEGLIO SE SUPINO PER DETENDERE STRUTTURE MUSCOLARI E VALUTARE MEGLIO QUELLE OSSEE OCCIPITE ( PORZIONE POSTERIORE DEL CRANIO ) POSTERIORE INION ( PROTUBERANZA A FORMA DI CUPOLA IN REGIONE OCCIPITALE SULLA LINEA MEDIANA, SEGNA L ORIGINE DELLA LINEA NUCALE SUPERIORE) PROCESSO MASTOIDEO DELL OSSO TEMPORALE PROCESSI SPINOSI VERTEBRE CERVICALI ( IL PRIMO PALPABILE È C2, PERCHÉ C1 È TROPPO PROFONDO, VALUTARE EVENTULAE PROCESSI BIFIDI, I PROCESSI DI C7 T1 SONO PIÙ VOLUMINOSI. VALUTARE IL LORO ASSE SU PIANO FRONTALE, LA NORMALE LORDOSI SU QUELLO SAGITTALE E LA DOLORABILITÀ ) FACCETTE ARTICOLARI ( FORMAZIONI CUPOLIFORMI SOTTO MUCOLO TRAPEZIO,NON SEMPRE FACILMENTE PALPABILI )

14 PALPAZIONE OSSEA IDENTIFICAZIONE LIVELLO OSSO IOIDE CARTILAGINE TIROIDEA CARTILAGINE CRICOIDEA VERTEBRA PROMINENTE C3 C4 C5 C6 C7

15 PALPAZIONE TESSUTI MOLLI ANTERIORE MUSCOLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO ( FREQUENTEMENTE STIRATO NEI TRAUMI IN IPERETENSIONE APPARE DOLENTE ALLA PALPAZIONE, FAR VOLTARE IL CAPO DAL LATTO OPPOSTO A QUELLO DA ESAMINARE, UNA TUMEFAZIONE PALPABILE NEL SUO CONTESTO PUÀ INDICARE UN EMATOMA ) CATENA LINFATICA LUNGO IL BORDO MEDIALE DELLO SCM POLSO CAROTIDEO GHIANDOLA PARODITE ( ALL ANGOLO DELLA MANDIBOLA ) FOSSA SOPRACLAVICOLARE ( RICOPERTA DAL PLATISMA, RICERCARE TUMEFAZIONI LINFONODALI ED EVENTUALE PRESENZA DI COSTA CERVICALE SE PALPABILE )

16 PALPAZIONE TESSUTI MOLLI POSTERIORE TRAPEZIO ( AMPIA INSERZIONE DALL INION A T12 E LATERALMENTE SU CLAVICOLA ACROMION E SPINA DELLA SCAPOLA. LA PORZIONE SUPERIORE FREQUENTEMENTE STIRATA E QUINDI DOLENTE NEI TRAUMI IN FLESSIONE. INNERVATO DA XI PAIO DI NERVI CRANICI, N. ACCESSORIO ASSIEME ALLO SCM ) NERVI GRANDI OCCIPITALI ( PALPABILI SE IN STATO DI FLOGOSI ) LIGAMENTO NUCALE SUPERIORE ( ORIGINA DALL INION E SI ESTENDE FINO A C7, PALPARE EVENTUALE AREE DOLENTI PER LESIONI O STIRAMENTO DEL LIGAMENTO )

17 ESAME DEL ROM FLESSIONE ( IL 50 % AVVIENE TRA OCCIPITE E C1, IL RIMANENTE 50 % È DISTRIBUITO UNIFORMEMENTE TRA LA ALTRE VERTEBRE CON UN LIEVE AUMENTO TRA C5 E C6 ) ESTENSIONE ROTAZIONE ( CIRCA IL 50% HA LUOGO TRA C1 E C2 ) INCLINAZIONE

18 ESAME DEL ROM ESAME DELLA MOTILITÀ ATTIVA VALUTARE EVENTUALE RIDUZIONE DEL ROM E LA FLUIDITÀ DEL MOVIMENTO FLESSIONE ( CHIEDERE AL PAZIENTE DI TOCCARE CON IL MENTO IL TORACE E DI GUARDARE IL SOFFITTO) ROTAZIONE ( NORMALMENTE IL PAZIENTE RIESCE A PORTARE LA BOCCA IN LINEA CON LE SPALLE ) INCLINAZIONI LATERALI ( NORMALMENTE L INCLINAZIONE MASSIMA È 45 ) ESAME DELLA MOTILITÀ PASSIVA

19 ESAME NEUROLOGICO ESAME DEI MUSCOLI INTRINSECI ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI

20 ESAME NEUROLOGICO ESAME DEI MUSCOLI INTRINSECI MANOVRE CONTRORESISTENZA FLESSORI: SCM SECONDARI: SCALENI E PREVERTEBRALI ESTENSORI: PARAVERTEBRALI ( SPLENIO SEMISPINALE DELLA TESTA ) E TRAPEZIO SECONDARI: VARI PICCOLI MUSCOLI INTRINSECI DEL COLLO ROTATORI: SCM SECONDARI: VARI PICCOLI MUSCOLI INTRINSECI DEL COLLO INCLINATORI: SCALENO ANTERIORE, MEDIO E POSTERIORE SECONDARI: VARI PICCOLI MUSCOLI INTRINSECI DEL COLLO

21 ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI IL PLESSO BRACHIALE È FORMATO DALLE RADICI DA C5 A T1 I NERVI PERIFERICI CHE VI ORIGINANO SONO PRINCIPALMENTE : N. MUSCOLOCUTANEO N. MEDIANO N. ULNARE N. ASCELLARE N. RADIALE

22 ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI DISTRIBUZIONE DELLA SENSIBILITÀ C5 C6 C7 C8-T1 C5 faccia laterale del braccio ( n. ascellare ) C6 faccia laterale avambraccio, pollice, indice e metà del medio ( n. muscolocutaneo ) C7 faccia dorsale del braccio e dell avambraccio fino al dorso della mano e delle dita centrali C8 anulare, mignolo, faccia mediale avambraccio ( n. cutaneo mediale avambraccio ) T1 faccia mediale del braccio ( n. cutaneo mediale del braccio )

23 ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI LIVELLO C5 MUSCOLARE DELTOIDE PURO SU C5 ( 3 PORZIONI: LA PRIMA FLETTE, LA SECONDA ABDUCE, LA TERZA ESTENDE LA SPALLA) ( N. ASCELLARE ) BICIPITE ( C5 C6 ) FLESSORE SPALLA E GOMITO, SUPINATORE AVAMBRACCIO ( N. MUSCOLOCUTANEO ) RIFLESSI RIFLESSO BICIPITALE CHE INTERESSA LE RADICI C5-C6 SI ELICITA PONENDO UN DITO DELL ESAMINATORE NELL INCAVO DEL GOMITO DEL PAZIENTE, CON IL BRACCIO IN SEMI-FLESSIONE E SOSTENUTO DALL ESAMINATORE. IL MARTELLETTO PERCUOTE IL DITO (E QUINDI ILTENDINE DEL MUSCOLO BICIPITE) E IN RISPOSTA SI OSSERVANO UNA FLESSIONE ED UNA LIEVE SUPINAZIONE DELL AVAMBRACCIO

24 ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI LIVELLO C6 MUSCOLARE NESSUN MUSCOLO È PURO DI C6 BICIPITE ( C5 C6 ) FLESSORE SPALLA E GOMITO, SUPINATORE AVAMBRACCIO ( N. MUSCOLOCUTANEO ) GRUPPO ESTENSORI POLSO ( C6 - C7 ) ( N. RADIALE ) RIFLESSI RIFLESSO BICIPITALE BRACHIO-RADIALE O STILO-RADIALE O SUPINATORE O RADIO-FLESSORE, CHE INTERESSA LE RADICI C5-C6 MAGGIORMENTE C6 ( N. RADIALE ). SI ELICITA PERCUOTENDO DELICATAMENTE IL POLSO ALL ALTEZZA DEL PROCESSO STILOIDEO DEL RADIO, CON L AVAMBRACCIO SEMI-PRONATO E SEMI-FLESSO. IL RISULTATO È LA SUPINAZIONE DEL POLSO E LA FLESSIONE DELL AVAMBRACCIO PER CONTRAZIONE DEL MUSCOLO LUNGO SUPINATORE.

25 ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI LIVELLO C7 MUSCOLARE TRICIPITE ( C7 ) ESTENSORE GOMITO ( N. RADIALE ) GRUPPO DEI FLESSORI DEL POLSO FRC ( N. MEDIANO ) ( C7 ) E FUC ( N. ULNARE ) ( C7 E ANCHE C8) ESTENSORI DELLE DITA ECD, EPI, EPM ( C7 E C8 ) ( N. RADIALE ) RIFLESSI TRICIPITALE CHE INTERESSA LE RADICI C7-C8 ( N. RADIALE ). SI ELICITA PERCUOTENDO IL TENDINE DEL TRICIPITE SUBITO SOPRA IL GOMITO (SUBITO SOPRA ALL OLECRANO), AD ARTO SEMIFLESSO. SI OSSERVA UN ESTENSIONE E UNA PRONAZIONE DELL AVAMBRACCIO.

26 ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI LIVELLO C8 MUSCOLARE FLESSORE SUPERFICIALE DITA ( N. MEDIANO ) FLESSORE PROFONDO DITA ( N. MEDIANO LATO RADIALE E N. ULNARE LATO ULNARE ) RIFLESSI NESSUN RIFLESSO

27 ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI LIVELLO T1 MUSCOLARE ABDUTTORI DITA INTEROSSEI DORSALI - ABDUTTORE DEL 5 DITO ( N. ULNARE ) RIFLESSI NESSUN RIFLESSO

28 TESTS SPECIFICI TEST DELLA DISTRAZIONE SI DISTRAE IL RACHIDE CERVICALE IL TEST È POSITIVO SE C È SCOMPARSA DEL DOLORE QUANDO SI APPLICA LA TRAZIONE RIDUCE RESTRINGIMNETO FORAMI DI CONIUGAZIONE RIDUCE PRESSIONE SULLE CAPSULE ARTICOLARI INTERVERTEBRALI ALLEVIARE LO SPASMO MUSCOLARE FACENDO RILASSARE I MM CONTRATTI

29 TESTS SPECIFICI TEST DELLA COMPRESSIONE COMPRESSIONE ASSIALE DA SDRAIATO O SEDUTO DEL RACHIDE CREVICALE POSITIVO SE C È DOLORE LOCALIZZATO SUL RACHIDE ED EVENTUALI IRRADIAZIONI AGLI ARTI SUPERIORI

30 TESTS SPECIFICI TEST DI STIRAMENTO RADICOLARE INCLINAZIONE LATERALE TESTA DAL LATO OPPOSTO ALL ARTO DA ESAMINARE STIRAMENTO RADICI NERVOSE POSITIVO SE C È DOLORE E IRRADIAZIONE AGLI ARTI SUPERIORI

31 TESTS SPECIFICI PROVA DI VALSALVA TEST TROPPO SOGGETTIVO CHIEDENDO AL PAZIENTE DI ESEGUIRE LA MANOVRA DI VALSAVA (TRATTENERE IL FIATO E SPINGERE COME PER PONZARE) AUMENTA LA PRESSIONE INTRADURALE E DA DOLORE CON EVENTUALE IRRADIAZIONE PERIFERICA TEST DELLA DEGLUTIZIONE DOLORE ALLA DEGLUTIZIONE PER PATOLOGIE A CARICO PARTE ANTERIORE RACHIDE CERVICALE COME OSTEFITI, TUMORI, EDEMI TESSUTI MOLLI, EMATOMI INFEZIONI

32 TESTS SPECIFICI TEST DI ADSON E LA MANOVRA PIÙ CONOSCIUTA ED UTILIZZATA PER LA DIAGNOSI DI SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE. IL PAZIENTE È SEDUTO E L ESAMINATORE AFFERRA IL POLSO PER APPREZZARE L ARTERIA RADIALE. MENTRE IL PAZIENTE RUOTA IL CAPO VERSO L ARTO ESAMINATO, L ESAMINATORE RUOTA LATERALMENTE ED ESTENDE LA SPALLA. AL PAZIENTE VIENE CHIESTO DI INSPIRARE A FONDO E TRATTENERE IL RESPIRO L EVENTUALE SCOMPARSA DEL POLSO RADIALE INDICA LA POSSIBILE PRESENZA DI UNA SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE.

33 CONCLUSIONI NON SOLO STRUTTURE MUSCOLO-SCHELETRICHE MA COMPLESSITÀ ANATOMICA DEL DISTRETTO CERVICALE COMPLETA VALUTAZIONE CLINICA CORRETTO ITER TERAPEUTICO