Dichiarazione di Consenso

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1 Dichiarazione di Consenso Evidenza globale, incentrata su raccomandazioni per l utilizzo di medicazioni, allo scopo di incrementare i protocolli di prevenzione delle ulcere da pressione AGOSTO SECONDA EDIZIONE Gruppo di Consenso: Joyce Black RN PhD (Co-Chair), Michael Clark PhD (Co-Chair), Paulo Alves RN MSc, Tod Brindle RN MSc, Evan Call MS, CSM (NRM), Carol Dealey RN PhD, Nick Santamaria RN PhD

2 Gruppo di consenso Il seguente documento di consenso basato su raccomandazioni, finalizzate all impiego di medicazioni nella prevenzione delle ulcere da pressione, è stato elaborato da un gruppo, che riunisce degli esperti nella prevenzione e nel trattamento delle ulcere da pressione, provenienti da Australia, Portogallo, Regno Unito e Stati Uniti. Dopo aver esplorato l evidenza, sia dal punto di vista clinico che in laboratorio, attestante che le medicazioni possono giocare un ruolo importante nella prevenzione delle ulcere da pressione, il gruppo di consenso (vedi sotto) ha elaborato quali raccomandazioni potrebbero, allo stato attuale, essere date agli operatori sanitari, in termini di utilizzo delle medicazioni più efficaci, come parte del trattamento preventivo delle ulcere da pressione. Joyce Black RN PhD (Co-Presidente) La Dr.ssa Black è un Professore Associato di Scienze Infermieristiche presso l Università del Nebraska negli USA. E membro della US Academy of Nursing e attualmente è nel Consiglio del National Pressure Ulcer Advisory Panel. Paulo Alves RN MSc Paulo Alves è un assistente universitario in Nursing e Tissue Viability presso l Università Cattolica del Portogallo, ricercatore della Associazione portoghese di Wound Management. Le ulcere da pressione sono l oggetto principale della sua ricerca. Attualmente è membro del consiglio dello European Pressure Ulcer Advisory Panel e della European Wound Management Association. Michael Clark PhD (Co-Presidente) Il Dr. Clark è un Professore a Contratto in Tissue Viability, presso l Università di Birmingham, UK manager della Welsh Wound Network e anche Presidente dello European Pressure Ulcer Advisory Panel. Tod Brindle RN MSc Tod Brindle è un consulente nel campo del wound care e delle stomie presso la Virginia Commonweath University Medical Center di Richmond, USA. La sua area di competenza clinica comprende la prevenzione delle ulcere da pressione nelle popolazioni ad alto rischio. Evan Call MS, CSM (NRM) Evan Call è un Professore Aggregato all interno del Dipartimento di Microbiologia, presso la Weber State University, USA, e svolge delle ricerche in materia di dispositivi medici per la prevenzione delle ulcere da decubito. Attualmente è nel Consiglio del National Pressure Ulcer Advisory Panel. Carol Dealey RN PhD La Dr.ssa Dealey è Senior Research Fellow presso l Ospedale Universitario di Birmingham, NHS Foundation Trust e Professore Onorario in Tissue Viability presso l Università di Birmingham, UK. Il suo principale programma di ricerca verte sulla prevenzione delle ulcere da pressione. E un Past President dello European Pressure Ulcer Advisory Panel. Nick Santamaria RN PhD Il Dr. Santamaria è un Professore di Nursing Research, Translational Research presso l Università di Melbourne e il Royal Melbourne Hospital, in Australia. La sua ricerca è incentrata sulla prevenzione delle ulcere da pressione nei pazienti traumatizzati, che versano in condizioni critiche in terapia intensiva. 2

3 Aree a rischio di insorgenza di ulcere da pressione Occipite Scapola Tallone Gomito Sacro Ischio E opinione generale che la zona sacrale rappresenti la sede più ricorrente per l insorgenza di ulcere da pressione. I dati più recenti indicano che l incidenza delle ulcere del tallone è in aumento. Il tallone è solitamente considerato la seconda sede più ricorrente per le ulcere da pressione. I dispositivi medici relativi alla gestione delle ulcere da pressione rappresentano un interesse crescente. Le ulcere da pressione si trovano anche in sedi atipiche, come quando un paziente viene curato in posizione prona. E bene ricordarsi che le ulcere da pressione possono insorgere in qualsiasi parte del corpo in cui la cute e i tessuti molli vengono sottoposti ad una pressione o eccessivamente elevata o per lunghi periodi di tempo. 3

4 Come le medicazioni prevengono le ulcere da pressione Ridistribuzione delle forze di taglio (o stiramento) La medicazione trasferisce le forze di taglio sulla cute al di fuori dell area interessata. All interno della medicazione l interfaccia pluristratifi cata aiuta ad assorbire le forze di taglio. Anche la natura elastica dello strato di contatto, in silicone morbido, agisce in tal senso, contribuendo ad assorbire le forze di taglio. Anche il carico sull estremità del bordo adesivo della medicazione assorbe le forze di taglio. Le medicazioni di spessore tra 3,5 e 4,5 mm, o anche più spesse, sono le più richieste (lo spessore è misurato sotto 0,1 Newton di carico per assicurare una misurazione attendibile). Senza medicazione Con una medicazione pluristratifi cata in schiuma di poliuretano, con strato di contatto in silicone Riduzione dell attrito La consistenza e il materiale dello strato più esterno della medicazione possono aumentare o ridurre l attrito. Se la superfi cie della medicazione è scivolosa si riduce l attrito, diversamente, se non lo è, l attrito aumenterà. E importante ridurre l attrito perché esso genera le forze di taglio. L attrito è sempre il risultato di due superfi ci che si muovono l una rispetto all altra. Senza medicazione Con una medicazione pluristratifi cata in schiuma di poliuretano, con strato di contatto in silicone 4

5 Ridistribuzione della pressione La presenza di una medicazione con spessore adeguato distribuisce le forze su un area più estesa, determinando così la ridistribuzione della pressione attraverso la riduzione dell intensità delle forze applicate a livello cutaneo. Senza medicazione Con una medicazione pluristratifi cata in schiuma di poliuretano, con strato di contatto in silicone Bilanciamento del microclima Utilizzare una medicazione che mantenga un ambiente umido, tra il 40 e l 80% sulla superfi cie cutanea, per ottimizzare l elasticità della pelle. Le medicazioni che trattengono l umidità sulla superfi cie cutanea ne riducono la resistenza e la espongono al rischio di macerazione. Le medicazioni che assorbono troppa umidità possono predisporre la cute a lesionarsi. Queste situazioni possono essere rilevate attraverso evidenti segni di macerazione o di secchezza. Con medicazione tradizionale Con una medicazione pluristratifi cata in schiuma di poliuretano, con strato di contatto in silicone 5

6 Il Ruolo delle medicazioni nella prevenzione delle ulcere da pressione 1. Valutare l uso di una schiuma pluristratificata con strato di contatto in silicone, per migliorare, senza voler sostituire, le strategie di prevenzione delle ulcere da pressione localizzate a sacro, glutei e tallone. (SOE = A) Studi recenti hanno dimostrato che le medicazioni pluristratifi cate in schiuma di poliuretano, con strato di contatto in silicone morbido, applicate sulla regione sacrale contribuiscono a ridurre l incidenza delle ulcere da pressione. L uso di queste medicazioni, unitamente all impiego di un appropriata superfi cie di supporto che ridistribuisca la pressione, può contribuire alla prevenzione delle ulcere da pressione, dove non sia possibile attuare un programma di cambi posturali per i pazienti o nel caso gli stessi vengano sottoposti a lunghi interventi chirurgici. L utilizzo di medicazioni pluristratifi cate in schiuma di poliuretano, con strato di contatto in silicone morbido, può avere anche un impatto sul microclima locale tra cute, lenzuola e superfi cie di supporto. Un eccessiva umidità cutanea porta alla macerazione e alla perdita della capacità dell epidermide asciutta di scivolare sulle lenzuola. I pazienti sono spesso stressati e la sudorazione è una risposta naturale a questa condizione di stress. Quando il sudore ristagna sulla pelle, il suo microclima e le sue proprietà fi siche subiscono dei cambiamenti, in termini di elasticità, rigidità e resistenza, e questi cambiamenti si aggravano se il sudore non può evaporare. E stata testata in laboratorio la capacità della medicazione pluristratifi cata in schiuma di poliuretano, con strato di contatto in silicone morbido, di assorbire l umidità presente sulla cute e di cederla all esterno. Sia la sua capillarità sia la trasmissione di umidità sono risultate essere superiori ad altre medicazioni. È essenziale continuare una routinaria prevenzione delle ulcere da pressione, in base al livello di rischio del paziente per questo tipo di ulcere, compresa la valutazione della cute al di sotto delle medicazioni, la ridistribuzione della pressione attraverso cambi posturali del paziente, un adeguato apporto nutrizionale e l adozione di adeguate superfi ci di supporto. Le medicazioni non sono tutte equivalenti e le raccomandazioni contenute in questo documento sono basate sui dati disponibili relativi alle prestazioni, alla struttura e all effi cacia delle medicazioni. Per informazioni specifi che sulla scelta della medicazione per sacro, glutei e tallone, vedere la Tabella Prima di selezionare una medicazione, occorre valutare in tempo reale le condizioni della cute e la facilità di rimozione della medicazione, per prevenire lo skin stripping. (SOE = B) Le lesioni cutanee possono avere origine da ripetute rimozioni di medicazioni con adesivi aggressivi. Se la cute risulta strappata, facilmente livida o fragile, utilizzare una medicazione con strato di contatto in silicone morbido, per prevenire eventuali lesioni cutanee. Valutare con particolare cautela l uso di bendaggi, in quanto la non corretta applicazione potrebbe portare ad un aumento della pressione sulla prominenza ossea. 3. Applicare la medicazione sulla cute integra asciutta. Non utilizzare creme emollienti o altri dispositivi barriera (SOE = C) Le creme emollienti, i preparati ad uso topico e i dispositivi barriera possono ridurre le proprietà aderenti della medicazione. 4. Scegliere una medicazione che sia più grande come dimensioni della superficie di tessuto a rischio sul sacro, glutei o tallone, in modo che queste zone risultino protette dalla pressione e dalle forze di taglio. (SOE = C) Usare la medicazione in modo da consentire alla pressione e alle forze taglio di essere deviate nel tessuto al di fuori dell area di rischio. Per raggiungere questo obiettivo, potrebbe rendersi necessario l uso di più medicazioni dello stesso tipo. 5. Ispezionare sempre la cute al di sotto della medicazione con regolarità, secondo gli standard assistenziali e/o i protocolli istituzionali. (SOE = C) La scelta della medicazione deve tener conto della sua riposizionabilità, per consentire una regolare ispezione cutanea. Questo dipenderà dalla natura atraumatica della medicazione. 6. La frequenza di cambio delle medicazioni deve essere conforme ai protocolli interni, alle raccomandazioni dei produttori o come clinicamente indicato. (SOE = C) Qualora le medicazioni risultassero sporche o danneggiate, può essere necessario sostituirle più frequentemente di quanto sia stato indicato dai protocolli interni o raccomandato dai produttori. 7. Prendere in considerazione l interruzione del trattamento con la medicazione, allorchè, dopo la valutazione clinica, il rischio di insorgenza di ulcere da pressione diminuisce. (SOE = C) Valutare l utilità di mantenere la medicazione in modo continuativo come strategia di prevenzione quando si attua la valutazione periodica del rischio di ulcere da pressione nel paziente e le relative strategie di prevenzione. Nel momento in cui il livello di rischio si riduce, la medicazione potrebbe non essere più necessaria. Proteggere la zona sacrale e i glutei 8. Valutare l utilizzo di medicazioni in schiuma di poliuretano pluristratificate, con strato di contatto in silicone morbido su glutei e sacro, prima di procedure prolungate o eventi programmati, durante i quali il paziente non può muoversi o non può essere spostato dalla posizione supina. (SOE = B) Studi recenti hanno dimostrato che le medicazioni in schiuma di poliuretano pluristratifi cate, con strato di contatto in silicone morbido, applicate sulla zona sacrale, contribuiscono a ridurre l incidenza delle ulcere da pressione. L uso di queste medicazioni, in aggiunta ad un appropriata superfi cie di supporto in grado di ridistribuire la pressione, può prevenire le ulcere da pressione, laddove i pazienti non possano subire cambi posturali o vengano sottoposti a lunghi interventi chirurgici. 6 UK National Health Service SOE (strength of evidence) (forza dell evidenza) Livello A: Trial Clinico controllato e randomizzato, studio di coorte, regola di decisione clinica validata in diverse popolazioni. Livello B: studio di coorte retrospettivo, coorte esplorativo, studio ecologico, outcomes da ricerca, case control study o estrapolazioni da studi di livello A.

7 9. Prendere in considerazione l applicazione di medicazioni con strato di contatto in silicone morbido a glutei e sacro, quando la testata del letto deve essere costantemente sollevata. (SOE = B) Recenti studi hanno dimostrato che le medicazioni in schiuma di poliuretano pluristratifi cate, con strato di contatto in silicone morbido, applicate sulla zona sacrale, contribuiscono a ridurre l incidenza delle ulcere di pressione. Quando la testata del letto è sollevata, la regione pelvica sostiene una massa corporea maggiore, rischiando quindi un potenziale aumento della pressione e delle forze di taglio a livello cutaneo e dei tessuti molli sopra il sacro e i glutei. Proteggere i talloni 10. Prendere in considerazione l applicazione di medicazioni pluristratificate con strato di contatto in silicone morbido sui talloni, prima di procedure prolungate o eventi programmati, durante i quali il paziente non può muoversi o non può essere spostato dalla posizione supina. (SOE = B) L anatomia e la fi siologia del tallone rendono il tessuto particolarmente vulnerabile alla pressione. Quando la pressione aumenta nei pazienti ad alto rischio, come quelli affetti da arteriopatia periferica e neuropatia, il rischio di ulcerazioni è notevolmente aumentato. Pazienti a rischio di aumento della pressione al tallone sono coloro che non riescono a muovere le gambe, come ad esempio i pazienti anestetizzati, paralizzati, o che hanno subito lesioni o interventi chirurgici ortopedici. Inoltre, nei pazienti con dispositivi inamovibili, quali gessi rigidi e stecche o dispositivi di trazione, l utilizzo di interventi standard potrebbe non essere suffi ciente per un adeguata ridistribuzione della pressione. Questi pazienti richiedono precauzioni supplementari, per evitare le ulcerazioni al tallone. 11. Prendere in considerazione l applicazione di medicazioni pluristratificate in schiuma di poliuretano con strato di contatto in silicone morbido sui talloni, in caso di pazienti a rischio di lesioni da forze di taglio. (SOE = B) L anatomia e la fi siologia del tallone rendono il tessuto particolarmente vulnerabile all attrito e alle forze di taglio. Mentre la pressione provoca la compressione dei tessuti, le forze di taglio agiscono tra gli strati tessutali, tendendo a strapparli e a separarli. In alcuni casi, questo provoca la formazione di vesciche e la rottura delle fi bre che tengono uniti insieme gli strati di grasso e collagene. Mantenere il tallone in posizione eretta può contribuire a ridurre le forze di taglio a livello tessutale, tuttavia il mantenimento di questa posizione può non essere sempre possibile, perché la rotazione esterna del tallone rappresenta una posizione di riposo naturale. Inoltre, i pazienti in stato confusionale e di agitazione, che spesso cercano di evitare di scivolare verso la parte bassa del letto o i pazienti esposti alle forze di taglio e all attrito, durante procedure invasive, quali quelle attuate in sala operatoria, richiedono ulteriori misure di prevenzione per le forze di taglio. 12. Utilizzare una medicazione in schiuma di poliuretano pluristratificata con strato di contatto in silicone morbido, ideata per conformarsi al tallone o modificare la medicazione per adattarla al tallone, secondo le raccomandazioni della ditta produttrice. (SOE = C) In funzione della posizione degli arti inferiori, sia la parte posteriore che laterale del tallone sono a rischio di lesioni. La medicazione pluristratifi cata in schiuma di poliuretano, con strato di contatto in silicone morbido, deve avvolgere il tallone per offrire una protezione posteriore e bilaterale, senza però dar fastidio all interno delle calzature o durante la deambulazione. L anatomia, il grado di perfusione, la forma e l angolo del tallone giocano, tutti questi elementi messi insieme, un ruolo fondamentale nello sviluppo delle ulcere da pressione e possono variare da paziente a paziente. Altre aree a rischio di pressione che necessitano protezione: Anche se l evidenza è limitata per altre sedi anatomiche, altri siti dove possono insorgere le ulcere da pressione, sono ad esempio le prominenze ischiatiche, i trocanteri, i malleoli, l occipite e i gomiti, che potrebbero trarre un potenziale benefi cio, dall uso di medicazioni per la prevenzione delle ulcere da pressione. E necessaria un ulteriore evidenza. Uso delle medicazioni sotto i dispositivi medici 13. Ispezionare la cute sotto i dispositivi medici secondo protocolli locali o standard assistenziali. (SOE = C) C è una crescente evidenza, attestante i danni da pressione che insorgono al di sotto dei dispositivi medici. 14. Prendere in considerazione l uso di medicazioni che producano come effetto una ridistribuzione della pressione a livello delle aree del corpo in contatto con dispositivi medici. (SOE = A) La ridistribuzione della pressione ridurrà l impatto sulle zone del corpo interessate. 15. Oltre alle medicazioni applicate al di sotto dei dispositivi medici, continuare a sollevare e/o spostare il dispositivo medico, per ispezionare la cute sottostante e riposizionarlo per ridurre la pressione. (SOE = A) L utilizzo di una medicazione non è da intendersi sostitutivo di altre strategie di prevenzione. 16. Quando il semplice riposizionamento non basta a ridurre la pressione, è importante non aggravare ulteriormente la situazione, applicando delle medicazioni al di sotto di dispositivi stretti. (SOE = C) L impiego di una medicazione può aumentare la pressione a livello cutaneo, se viene applicata in maniera inadeguata sotto un dispositivo medico che, già di suo, preme sulla cute e sui tessuti molli e non può essere riposizionato. UK National Health Service SOE (strength of evidence) (forza dell evidenza) Livello C: Studio Case-series o estrapolazioni da studi Livello B. Livello D: Opinione di esperti senza valutazione critica esplicita o basata sulla fisiologia. 7

8 Guida alla scelta della medicazione per la prevenzione delle ulcere da pressione, localizzate al sacro, glutei e talloni - raccomandazioni dell International Consensus Panel Sede della lesione Eziologia della lesione Pressione, Frizione, Taglio & Microclima Meccanismi di Protezione Scelta della Medicazione Sacro & Glutei Sollevare la testata del letto aumenta la pressione e le forze di taglio a livello della regione pelvica; si noti la percentuale di massa corporea che si è concentrata sulla regione pelvica in seguito al sollevamento della testata del letto. 0 = 30% di massa corporea 30 = 44% di massa corporea 45 = 52% di massa corporea 90 = 70% di massa corporea Si verifica un sovraccarico della regione pelvica quando la testata del letto viene sollevata, senza un sistema avanzato di traslazione del letto stesso, che accoglie il bacino impedendo l effetto chiusura a morsa. L umidità elevata aumenta il rischio, l umidità aumenta l attrito e quindi le forze di taglio, la secchezza indurisce la cute e ne diminuisce la tolleranza alla pressione e alle forze di taglio. Le medicazioni usate in prevenzione dovrebbero: 1. Ridistribuire la pressione 2. Minimizzare le forze di taglio 3. Equilibrare il microclima cutaneo 4. Ridurre l attrito 5. Prevenire lo skin stripping al momento di rimuovere la medicazione per ispezionare la cute 6. Fornire alla cute una barriera protettiva 7. Avere uno strato di contatto atraumatico Struttura: Medicazione in schiuma di poliuretano pluristratifi cata, con strato di contatto in silicone morbido, in grado di ridistribuire la pressione, ridistribuire e assorbire le forze di taglio e gestire effi cacemente il microclima. 1. Strato di contatto con la cute: elastico/flessibile in silicone morbido o un adesivo simile al silicone, in totale contatto con la pelle sotto l intera medicazione, che consenta la riapplicazione della medicazione per l ispezione cutanea. 2. Caratteristiche di assorbimento dell umidità: diffusione, ritenzione, evaporazione. 3. Spessore: permette la redistribuzione della pressione 4. Diversi strati mobili: capacità di scorrere gli uni sugli altri, indipendentemente, per dissipare le forze di taglio 5. Strato esterno traspirante: minimizza l attrito tra la medicazione e le lenzuola: (basso coeffi ciente di attrito) Tallone Pressione continua dovuta alla prominenza ossea e alla forma del calcagno. I talloni entrano in contatto con il letto, poggiapiedi, gesso o stecca. Aumento delle forze di taglio e della frizione sono causati da: movimenti incontrollati delle gambe, sfregamenti ripetitivi del tallone nel letto. A quanto sopra descritto va sommato un defi cit vascolare e/o una situazione neurologica compromessa. La medicazione deve avere le stesse proprietà descritte per la regione sacrale, con un focus supplementare su: 1. Ridistribuzione della pressione sull intera area del tallone, comprendendo l angolo laterale del calcagno. Strutture: La medicazione deve avere le stesse proprietà sopraelencate per la regione sacrale, con un focus supplementare su: 1. Capacità di conformarsi e aderire alla forma del tallone. 2. Capacità di minimizzare un eventuale spostamento della medicazione, dovuto ai frequenti movimenti della gamba 3. Capacità di deambulare con la medicazione integra. 4. Capacità di fornire un sostegno. rev2 Graf. Bresciani M. La stesura di questo documento di consenso è stata resa possibile grazie ad un libero contributo educazionale di Mölnlycke Health Care. Mölnlycke Health Care S.r.l. Via Marsala 40/C Gallarate (VA) Tel Fax info.it@molnlycke.com Il logo e il nome commerciale Mölnlycke Health Care, sono marchi registrati di Mölnlycke Health Care AB Tabella 1