La nuova visione sull errore umano, gli incidenti e la sicurezza nei sistemi sanitari

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1 La nuova visione sull errore umano, gli incidenti e la sicurezza nei sistemi sanitari Tommaso Bellandi, PhD Eur.Erg. tommaso.bellandi@regione.toscana.it

2 Indice L errore umano in medicina I fondamentali della GRC Il modello della mente umana Definizioni dei tipi di errore Le azioni contrarie alla sicurezza L approccio sistemico La tassonomia degli incidenti WHO La responsabilità L evoluzione dell approccio sistemico

3 >> il fondamentali della GRC

4 THE HUMAN FACTOR or ERGONOMICS We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work (James Reason, 2003) We must build systems that are fitted to workers and not workers to be fitted to systems

5 L errore umano in medicina L evento avverso Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile Glossario Ministero della Salute, 2006

6 La ricerca epidemiologica Study Date of admissions Number of hospital admissions Adverse event rate (% admissions) Harvard Medical Practice Study Utah-Colorado Australian United Kingdom Denmark New Zealand France Canada Vincent, 2006 Nel 2007 sono stati condotti studi nazionali anche in Spagna (5% EA) e nei Paesi Bassi (8% EA). In Italia il Centro GRC coordina lo studio italiano da tenersi nel

7 Epidemiologia degli eventi avversi Confronto con altre cause di morte Errori medici 44,000-98,000 Incidenti stradali 43,458 Cancro del polmone 42,297 AIDS 16,516 Quali sono i costi? 17 ed i 29 miliardi di dollari é la stima dei costi diretti e indiretti degli eventi avversi prevenibili (To err is human. Institute of Medicine, 2000)

8 L affidabilità delle stime di eventi avversi The reliability of medical record review for estimating adverse events rates Eric Thomas et al, Ann Intern Med 2002; 136: Revisori in accordo (totale 3) Livello di confidenza di 2 o più Incidenza EA Incidenza EA Negl Livello di confidenza di 4 o più Incidenza EA Incidenza EA Negl Almeno 1 51,84% 32,21% 37,68% 15,13% Almeno 2 27,16% 10,95% 19,16% 4,00% Tutti 12,21% 4,00% 7,58% 0,82%

9 L errore umano in medicina L evento sentinella Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l implementazione delle adeguate misure correttive. Glossario Ministero della Salute, 2006

10 Gli eventi sentinella del Ministero della Salute LISTA EVENTI SENTINELLA 3. Procedura in paziente sbagliato 4. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 5. Errata procedura su paziente corretto 6. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 7. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 8. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 9. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 10. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non correlata a malattia congenita 11. Morte o grave danno per caduta di paziente 12. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 13. Violenza su paziente 14. Atti di violenza a danno di operatore 15. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 16. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del pronto soccorso 17. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico 18. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno

11 I primi risultati Settembre 2005 Febbraio 2007

12 L iceberg degli incidenti V i s i b i l i t à Morti 1 Danni gravi 10 Incidenti lievi 100 F r e q u e n z a Quasi incidenti/azioni insicure 1000 da NPSA report, 2005

13 L errore umano in medicina Evento (incident) Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente. L evento evitato (near miss) Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente. Glossario Ministero della Salute, 2006

14 La complessità del concetto di errore La complessità del concetto di errore I diversi significati attribuiti al termine errore Errore = causa di un evento Il treno ha deragliato a causa di un errore umano L errore del pediatra ha causato la morte del bambino Errore = decisione o azione Il medico ha dimenticato di controllare la pressione arteriosa L infermiere ha preso la siringa con il farmaco sbagliato Errore = risultato di un azione o di una decisione Il sale al posto dello zucchero nel caffè 100mila pazienti morti ogni anno negli ospedali USA E molto difficile dare una definizione univoca del concetto di errore, visto che gli usi che se ne fa sono molteplici, sia in ambito scientifico che nel senso comune Hollnagel, 1993

15 La gestione del rischio funzione del governo clinico Gestione del rischio clinico nelle organizzazioni sanitarie Attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l organizzazione stessa. [Glossario GRC AssR]

16 >> il modello della mente umana

17 Il modello della mente umana Modello Norman-Shallice Supervisore INPUT Processi sequenziali d inferenza Controllo sui feedback Memoria di lavoro Base di conoscenze Confronto di similarità Azzardo in base alla frequenza Feedback OUTPUT Processamento automatico, parallelo e distribuito Controllo a catena aperta

18 I livelli di pretsazione Livello di prestazione Continuum dell azione Controllo attenzionale Knowledge based Consapevole Elevato Rules based Medio Skills based Inconsapevole Basso

19 Il modello di Rasmussen Goals Knowledge-based behaviour Symbols Identification Decision of task Planning Rule-based behaviour Signs Recognition Association state/task Stored rules for tasks Skill-based behaviour Feature formation Signs Automated sensori-motor patterns Sensory Input Signal Actions

20 >> definizioni dei tipi di errore

21 L errore umano in medicina >> definizione L errore umano L errore può essere definito in molti modi. Per i nostri propositi un errore è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato. James Reason, 2001

22 L errore umano in medicina >> tassonomia degli errori Modalità di fallimento Tipo d errore Fallimenti nell esecuzione Slips, lapses Errori Fallimenti nella pianificazione o nel problem solving Rules based mistakes Knowledge based mistakes

23 Definizione tipi d errore Skill based - slip E un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attività routinarie. L automatismo dell azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l azione. Skill based - lapsus E un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce

24 L errore umano in medicina >> tipi d errore Stessa forma Etichette dello stesso colore Sostanze diverse

25 L errore umano in medicina >> tipi d errore Calligrafia poco leggibile Farmaci con nome simile Posologia errata

26 L errore umano in medicina >> tipi d errore Rule based mistake Avviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una regola. Knowledge based mistake E conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l'hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque alla difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte.

27 L errore umano in medicina >> tipi d errore Rule based mistake Esempio: ho scelto la terapia sbagliata per quel paziente ma ho prescritto correttamente la posologia del farmaco (regola sbagliata applicata correttamente); ho scelto la terapia giusta ma ho prescritta in modo inefficace la posologia (regola giusta applicata scorrettamente). Knowledge based mistake Esempio: ritenevo di poter fermare l emorragia come ho sempre fatto con successo ma questa volta non ci sono riuscito. Rispetto al tempo disponibile non ho potuto prendere in esame tutte le possibilità. Data la complessità della situazione sono stato costretto ad elaborare sul momento delle soluzioni, alcune tra le tante, ma senza successo.

28 Esperienza e probabilità di errore P (error) Knowledge-based Rule-based Skill-based Level of proficiency Reason, 2002

29 >> le azioni contrarie alla sicurezza

30 Azioni contrarie alla sicurezza Controllo attenzionale Tipo d errore Basso Slips, lapses Azioni Rules based mistakes Medio/Elevato Knowledge based mistakes Violazioni

31 Azioni contrarie alla sicurezza Le violazioni sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole. Si distinguono prevalentemente in Violazioni di routine: prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile Violazioni eccezionali: prendere l unica strada che sembra possibile per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste

32 Azioni contrarie alla sicurezza Errore Vs Violazione Gli errori hanno origine primariamente da problemi d informazione (dimenticanze, disattenzioni, conoscenze incomplete, ecc.), mentre le violazioni sono associate prevalentemente a problemi motivazionali (cattivo esempio, scarsa supervisione, disinteresse, ecc.) Gli errori possono essere spiegati esaminando cosa succede nella mente umana,mentre le violazioni occorrono in un contesto sociale regolamentato Gli errori possono trovare rimedio migliorando la qualità della comunicazione. Le violazioni necessitano di rimedi organizzativi e motivazionali.

33 Azioni contrarie alla sicurezza Controllo attenzionale Tipo d errore Basso Errori S e L Azioni Errori R Medio/Elevato Errori K Violazioni

34 Azioni contrarie alla sicurezza Controllo attenzionale Tipo d errore Manifestazione Basso Errori S e L Errori attenzionali Intrusioni, Omissioni, Inversioni Ordinamenti sbagliati,tempi sbagliati Errori della memoria Omissioni di elementi pianificati Confusioni spaziali, Oblio delle intenzioni Azioni Errori R Applicazione erronea di buone regole Applicazione di regole sbagliate Medio/Elevato Errori K Non conoscere o dimenticare alcune informazioni critiche Errore di giudizio o incapacità di utilizzare in maniera ragionevole le informazioni disponibili Violazioni Violazioni eccezionali Violazioni di routine Atti di sabotaggio

35 >> l errore secondo l approccio sistemico

36 L approccio sistemico: gli assunti 1. Dalla ricerca delle responsabilità individuali al miglioramento organizzativo delle condizioni di sicurezza. Il contesto organizzativo e culturale in cui avviene l errore è più importante di chi l ha commesso 3. Dall analisi dei singoli eventi (chi sbaglia è colpevole) alla identificazione delle criticità latenti nel sistema 5. Dalla concezione tecnico-normativa della sicurezza ad una concezione focalizzata sull apprendimento dall errore

37 Errori Attivi vs Errori Latenti Errori attivi Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni). Errori latenti Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. (Reason, 1990)

38 Il modello del Formaggio Svizzero Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi Incidente D i i f e s e d e l l s i i s t e m a Condizioni del paziente Tecnologia Organizzazione Formazione Rischi Altri sono dovuti a fattori latenti (elementi patogeni residenti) (Reason, 2002)

39 Approccio sistemico ed errore: Il Modello Domino Errori organizzativi Management Organizzazione, tecnologia Luogo di lavoro Incidente Infortunio/ danni economici/ near miss (Adams, 1976)

40 Modello di sviluppo degli incidenti Ritorno alla normalità Fallimento tecnico sì Fallimento dell operatore Fallimento organizzativo Situazione di pericolo Le difese sono adeguate? no Sviluppo dell incidente Quasi incidente sì Salvataggio dell operatore? no Van der Schaaf, 1992 Evento avverso

41 L approccio sistemico MODALITA REATTIVA Analisi dei fattori latenti ORGANIZZAZIONE Fallimenti Latenti CONTESTO Fallimenti Latenti PERSONE Fallimenti Attivi (atti insicuri) Barriere Organizzazione del lavoro, Decisioni manageriali Condizioni che innescano errori e violazioni Errori violazioni Incidente Identificazione delle misure di sicurezza MODALITA PROATTIVA I due approcci sono complementari e si combinano per rispondere alle esigenze di breve, medio e lungo periodo dell organizzazione

42 Il modello degli incidenti in sanità (Vincent, 2003)

43 >> la tassonomia degli incidenti WHO

44 The WHO taxonomy

45 The conceptual framework

46 The key concepts A patient safety incident is an event or circumstance which could have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient Incidents are classified into a number of different incident types. An incident type is a descriptive term for a category made up of incidents of a common nature, grouped because of shared agreed features. An incident type is a parent natural category under which many concepts (also comprising natural categories) may be grouped; they may be children of the parent incident type or attributes (see above under the description of classes, concepts and natural mapping).

47 The key concepts A contributing factor is defined as a circumstance, action or influence (such as poor rostering or task allocation) which is thought to have played a part in the origin or development of an incident, or to increase the risk of an incident. Contributing factors may be external (ie not under the control of a facility or organization), organizational (such as unavailability of accepted protocols), be related to a staff factor (a cognitive or behavioral defect in an individual, a lack of supervision, poor team work or inadequate communication) or be related to a patient factor (such as behavior).

48 >> a proposito di responsabilità

49 Difficoltà nel prevenire Prima dell incidente Dopo l incidente - Modificato da Richard I. Cook, MD

50 le giuste proporzioni Errori = lezioni gratuite(!) Incidenti Danni Morti

51 Il test di sostituzione di Johnstone Quando succede un incidente 1.Sostituire l individuo coinvolto nell errore con un altro di pari qualifica ed esperienza 2.Rispondere alla seguente domanda: Alla luce di come si sono sviluppati gli eventi e da come sono stati percepiti dai soggetti coinvolti in tempo reale, è pensabile che il sostituto avrebbe fatto scelte e compiuto azioni differenti? Se la risposta è probabilmente no allora non c è traccia di colpa, a meno che non si vogliano nascondere le deficienze del sistema e trovare un capro espiatorio

52 Il test di sostituzione di Johnstone Chiedere poi ai colleghi: Date le circostanze che sussistevano al momento dell incidente, sei proprio sicuro che non avresti commesso la stessa azione insicura o una simile? Se la risposta è probabilmente no, allora l attribuzione di colpa è assolutamente inappropriata

53 A proposito di responsabilità Le azioni sono intenzionali no Sostanze non autorizzate no Violazione consapevole di procedure di sicurezza no Passa il test di sostituzione no sì Passato di azioni insicure? sì Le conseguenze sono volute sì no no sì Condizioni mediche sì sì Possibile violazione colposa sì Le procedure erano disponibili, maneggevoli, intelleggibili e corrette? no Violazione indotta dal sistema Deficenze nel training, selezione o inesperienza? no Possibile errore di negligenza sì Errore indotto dal sistema sì Errore senza colpa, ma training e supporto correttivo no Errore senza colpa Sabotaggio Abuso di sostanze senza mitigazione Abuso di sostanze con mitigazione Diminuzione colpevolezza

54 L incident decision tree

55 >> l evoluzione dell approccio sistemico

56 Il concetto di just culture, ovvero una bilancia giusta Modello basato sulla persona Qualità & Sicurezza Modello basato sull Organizzazione >Competenza tecniche e non tecniche< >Partecipazione< >Disciplina< >Leadership< >Leggerezza< >Semplicità< >Velocità< >Ubiquità< >Trasparenza<

57 I tre secchi di Reason Reason, 2005 Positivo Negativo 3 Individuo Contesto Compito 2 1 0

58 Le relazioni tra il management e la prima linea Sulla prima linea (sharp end) gli operatori sono sottoposti ad una serie di problemi e domande contrastanti, le possibilità di decisione e di azione sono vincolate sia da limiti cognitivi, che da limiti di risorse tecnologiche ed organizzative. Le attività del management (blunt end) di tipo organizzativo, amministrativo e normativo influenzano e vincolano le risorse cognitive e materiali a disposizione degli operatori sullo sharp end. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005

59 Le dinamiche della sicurezza Il modello dinamico della sicurezza descrive lo spazio delle operazioni per un sistema socio-tecnico all interno di tre confini che formano una sorta di busta. Il punto in cui si collocano le operazioni è determinato dal gradiente che tende ad allontanare le operazioni dai margini del carico di lavoro e del fallimento economico e ad avvicinarle al confine delle prestazioni inaccettabili dal punto di vista della sicurezza, cioè il confine degli incidenti. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005

60 Le dinamiche della sicurezza e l affidabilità Le HRO sono capaci di sviluppare delle interpretazioni condivise ed accurate tra il personale dello sharp end e del blunt end rispetto all attuale collocazioni del punto delle operazioni e dei suoi sviluppi. Le organizzazioni a bassa affidabilità, LRO per low realiability organizations, sono caratterizzate al contrario da un interpretazione divergente ed imprecisa del punto delle operazioni e dei fattori che ne influenzano le dinamiche. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005

61 Le qualità del sistema resiliente Hollnagel e Woods, 2006

62 Un sistema resiliente Resilienza è un termine che può assumere diversi significati a seconda del contesto: in ingegneria, la resilienza è la capacità di un materiale di resistere a forze di rottura. in informatica, la resilienza è la capacità di un sistema di adattarsi alle condizioni d'uso e di resistere all'usura in modo da garantire la disponibilità dei servizi erogati. in ecologia e biologia la resilienza è la capacità di autoripararsi dopo un danno. in psicologia, la resilienza viene vista come la capacità dell'uomo di affrontare e superare le avversità della vita. da Wikipedia