Sostituzione artificiale continua della funzione renale Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 1 di 10

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1 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 1 di 10 Protocollo per la sostituzione artificiale continua della funzione renale in terapia intensiva pediatrica Introduzione L insufficienza renale acuta (IRA), definita come una improvvisa perdita della funzionalità escretoria ed incretoria del rene, è una condizione relativamente frequente in terapia intensiva. Secondo alcune casistiche si sviluppa in una percentuale variabile dal 10 al 23% dei ricoveri. La prognosi della IRA isolata è generalmente buona ed i pazienti sono spesso in grado di recuperare velocemente la completa funzionalità renale. In terapia intensiva, invece, l IRA spesso rappresenta solo un aspetto dei quadri di multi organ failure (MOF); nonostante i progressi terapeutici la mortalità in questo gruppo di pazienti rimane perciò molto elevata (40-70%). A seconda della gravità del quadro di IRA, la funzionalità renale può essere in parte o del tutto soppressa. Le terapie di sostituzione renale (RRT, renal replacement therapies) nascono appunto con l obiettivo di sostituire la funzione del rene, fino all eventuale ripresa della funzione d organo. Il primo scopo è quindi quello di arrivare ad una adeguata correzione dell omeostasi, con la massima tollerabilità clinica. Rispetto agli adulti, i pazienti pediatrici sono più suscettibili agli squilibri che si verificano in insufficienza renale acuta. La causa più frequente di IRA in età pediatrica è l ipoperfusione renale, derivante da deplezione volemica acuta, ipotensione severa, shock settico. Il quadro clinico che ne deriva è spesso caratterizzato da squilibri elettrolitici ed alterazioni metaboliche. I bambini inoltre hanno richieste metaboliche più elevate e tendono ad accumulare più rapidamente sia sostanze tossiche che fluidi in eccesso. Anche nella popolazione pediatrica, la maggior parte degli episodi di IRA viene trattata in maniera conservativa; tuttavia circa circa il 5% di tutti i pazienti ammessi in terapia intensiva richiede una qualche forma di terapia sostitutiva renale. Stato delle revisioni: Rev Data Modifica Redazione Verifica Approvazione 00 20/05/2005 Prima emissione

2 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 2 di 10 Indicazioni in campo pediatrico Tra le indicazioni al trattamento, più frequentemente rispetto agli adulti è il sovraccarico idrico. Seguono gli squilibri elettrolitici e, altra peculiarità della popolazione pediatrica, gli squilibri metabolici dovuti ad errori congeniti del metabolismo. Collegato al problema del sovraccarico idrico è la necessità di fornire un adeguato apporto nutrizionale al paziente critico. Dato che un inadeguato apporto calorico correla con una diminuita sopravvivenza, questo aspetto è fondamentale; tuttavia risulta difficile da realizzare in pazienti già gravati da notevoli input idrici, legati sia alla somministrazione di farmaci che altre terapie. La possibilità di ottenere un bilancio idrico calibrato è proprio uno dei vantaggi delle CRRT e può quindi diventare una precoce indicazione al trattamento. Tipi di trattamento A causa delle difficoltà tecniche, legate soprattutto alle ridotte dimensioni del paziente pediatrico, le CRRT in questa popolazione si sono sviluppate solo negli ultimi anni. La prima comunicazione relativa al trattamento continuo di un paziente pediatrico risale al 1985, quando Lieberman ha descritto l uso della SCUF per il trattamento di un neonato aurico. Nel 1986 Ronco ha descritto per primo l uso della CAVH nei neonati, seguito dai lavori di Leone sulla CAVH nei bambini più grandi. La conversione alle metodiche venose continue risale ai primi anni 90, grazie ai lavori di Zobel e Bunchman. Emodialisi ed emofiltrazione Per quanto possa sembrare ovvio ripeterlo, il principale problema per l utilizzo di queste metodiche nei bambini, è legato alle dimensioni corporee. E necessario infatti avere a disposizione un equipaggiamento specifico, composto sia da tubi e raccordi di adeguate dimensioni, che da macchinari in grado di gestire situazioni molto variabili, che vanno dal neonato al paziente adolescente. Una prima, fondamentale, regola stabilisce che il volume di sangue presente nel circuito extracorporeo (tubi + filtro) non debba superare il 10% del volume ematico totale del paziente, per assicurare un adeguata stabilità emodinamica durante il trattamento. Questo valore soglia è ovviamente più facilmente raggiungibile nei neonati, dato che alcune componenti del circuito (in particolare la tubistica) hanno lunghezza e volume obbligate. Inoltre bisogna ricordare che, a differenza delle metodiche artero-venose, (in cui la pompa è determinata dal gradiente pressorio artero/venso del paziente) nelle metodiche veno-venose l aggiunta di una pompa peristaltica allunga necessariamente la lunghezza del circuito. Per ovviare a questo problema il circuito può essere riempito con sangue da banca, invece che con fisiologica. In questo caso particolare attenzione dovrà essere prestata alla possibilità di formazione di coaguli nel circuito (dato che il sangue da banca ha un ematocrito elevato).

3 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 3 di 10 Sempre legato alla lunghezza del circuito è il problema della dispersione di calore, che aumenta con la superficie di scambio esterna al paziente. Tutte le macchine per impiego pediatrico dovrebbero essere dotate di un riscaldatore (in genere localizzato sulla linea del dialisato) che permetta di regolare la temperatura corporea. L accesso vascolare è la seconda grande limitazione nelle metodiche pediatriche. Dato che la resistenza al flusso è direttamente collegata alla lunghezza del catetere e inversamente collegata al suo raggio, il catere migliore è un catere largo e corto. Se il paziente è sufficientemente grande, un solo catetere venoso a doppio lume può essere sufficiente per il trattamento. Alternativamente possono essere utilizzati due cateteri venosi a singolo lume. Per quello che riguarda il tipo di soluzioni di rimpiazzo, dialisi e le caratteristiche del trattamento anticoagulatorio, non esistono differenze rilevanti rispetto a quanto praticato nei pazienti adulti. In genere, invece, a causa dei bassi flussi di lavoro, si preferisce somministrare la soluzione di reinfusione prima del filtro, per diminuire l ematocrito e cercare di prolungare la vita del filtro stesso.

4 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 4 di 10 Protocollo di trattamento 1. Accesso vascolare Preferibilmente l accesso vascolare deve essere dedicato. La misura minima per un trattamento efficace (dati relativi alla esperienza di reparto) è il catetere bilume da 5Fr. Ove possible devono sempre essere posizionati cateteri di maggior calibro. Nella nostra esperienza l accesso posizonato in vena femorale si è dimostrato efficace e gravato da minori complicanze di tipo emorragico. 2. Circuiti Per il montaggio dei circuiti fare riferimento alla documentazione delle apparecchiature presenti in reparto. In tutti I casi il priming verrà effettuato con soluzione fisiologica a cui verranno aggiunte 5000 U di eparina sodica per ogni 1000 ml di soluzione di priming. 3. Modalità di trattamento CVVHDF in pre-diluizione. 4. Flusso ematico Idealmente raggiungere il maggior flusso ematico possible (5-10 ml/kg/min). Se esistono limitazioni legate alla taglia del paziente o alle dimensioni del catetere, flussi di 2-3 ml/kg/min hanno comunque garantito nella nostra esperienza una buona efficacia in termini di emodiafiltrazione. 5. Parametri di trattamento: Sono condizionati dalle caratteristiche del sistema e del paziente e vanno quindi considerati come indicativi. < 6Kg 6-15 Kg Kg > 20 Kg Flusso ematico ml/min Reinfusione ml/min/m Dialisato ml/min/m Bilancio negativo ml/kg/h Sec clinica Sec clinica Sec clinica Sec clinica

5 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 5 di 10 In caso di diminuzione dei flussi ideali, I parametri andranno variati in modo tale che la Frazione di Filtrazione non superi il 25% in sistemi in prediluizione. Questo per impedire la formazione di coaguli all interno del sistema. In linea di massima tenere presente che un aumento dei flussi di reinfusione o del bilancio negativo a parità di flusso ematico, aumenta la Frazione di Filtrazione secondo la formula seguente: FF%= Q f Q b Q f = Q r + Q cp dove FF= frazione di filtrazione Qf= flusso di ultrafiltrazione Qr= flusso di (re)infusione Qcp= rimozione fluidi dal paziente Es. Paziente 6 Kg, 64 cm, sc 0.3. Flusso ideale minimo= ml/min. Se flusso 10 ml/min, Qr max= 8 ml/min/m2 (= 140 ml/h FF= 23%!) 6. Soluzioni di reinfusione e dialisi Le soluzioni a disposizione possono essere basate su tampone lattato o bicarbonato. Dati recenti da studi randomizzati hanno dimostrato che l uso delle soluzioni con bicarbonato provoca meno episodi ipotensivi e altre complicanze cardiovascolari, rispetto alle soluzioni con lattato. Le sacche bicarbonato devono quindi essere preferite. Ciò vale in particolar modo per i pazienti affetti da insufficienza epatica. 7. Filtri - Integrato al circuito per quanto riguarda l apparecchio Prisma. - Diafilter D20NR della ditta MINNTECH nei restanti casi. 8. Anticoagulazione - Eparina pre-filtro. Iniziare con una dose di 10u/kg/hr fino ad ottenere un PTT > 2 INR o un ACT sec.

6 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 6 di 10 - Le prostacicline sono sicuramente la migliore alternativa all eparina, nel caso si sviluppi una trombocitopenia indotta dall eparina stessa. Le prostacicline inibiscono l aggregazione piastrinica e il conseguente rilascio di mediatori in grado di sostenere la cascata coagulatoria. La vita del filtro non è sicuramente aumentata, in confronto all eparina, ma il calo numerico delle piastrine è chiaramente ridotto. Dosaggio: 3-6 ng/kg/min 9. Rimozione fluidi Secondo necessità clinica

7 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 7 di 10 Tabella raccolta dati

8 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 8 di 10 Bibliografia 1. Brady H, Brenner BM, Lieberthal W. Acute renal failure. In Brenner BM Ed. The kidney, fifth edition. Philadelphia: WB Saunders, Abbs IC, Cameron JS. Epidemiology of acute renal failure in the intensive care unit. In Ronco C, Bellomo R. Critical care nephrology: 133; Kellum JA, Angus DC, Johnson PJ et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med: 28: 29; Bellomo R, Ronco C. Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care Med 25: 781; Bellomo R, Ronco C. Indications and criteria for initiating renal replacement therapy in the intensive care units. Kidney Int 53: supp 66: S106; Langenecker SA, Felfernig M, Werba et al. Anticoagulation with prostacyclin and heparin during continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med 22: 1774; Liberman K. Continuous arteriovenous renal replacement in children. In Nissenson AR, Fine RN (eds): Dialysis 373; Leone MR, Jenkins RD, Golper TA et al. Early experience with continuous arteriovenous hemofiltration in critically ill pediatric patients. Crit Care Med 14: 1058; Ronco C, Brendolan A, Bragantini L et al. Treatment of acute renal failure in the newborn by continuous arteriovenous hemofiltration. Kidney Int 29: 908; 1986.

9 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 9 di Zobel G, Ring E, Kuttnig M et al. Five years experience with continuous extracorporeal renal support in pediatric intensive care. Intensive Care Med 17: 315; Bunchman TE, Donckerwolcke R. CAVH(D) and CVVH(D) in infants and children. Pediatr Nephrol 8: 96; Bunchman TE, Maxvold NJ, Kershaw DB et al. Continuous veno-venous hemodiafiltration in infant

10 Cod.:LG TIPED Data: 20/05/2005 Rev.:00 Pagina 10 di 10

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