Gestione dell ipoglicemia e dell iperglicemia: come riportare i valori glicemici a target!
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1 Gestione dell ipoglicemia e dell iperglicemia: come riportare i valori glicemici a target! Luigi Sciangula Responsabile Struttura Semplice InterDipartimentale di Diabetologia ed Endocrinologia Ospedale di Mariano Comense (CO)
2 Ipoglicemia
3 Definizione L ipoglicemia si verifica quando si riduce la produzione di glucosio, ne aumenta la utilizzazione, o quando le due condizioni si associano. Si definisce ipoglicemia un valore inferiore a 70mg/dl (valore al di sotto del quale fisiologicamente si attiva la stimolazione degli ormoni controregolatori).
4 Le soglie glicemiche Soglia di attivazione degli ormoni contro regolatori: mg/dl Sintomi (autonomici/neuroglicopenici): mg/dl Compromissione funzioni cognitive: <50mg/dl La soglia glicemica è influenzata dalla glicemia media antecedente
5 Glicemia arteriosa (mg/dl) Lieve Controregolazione (Glucagone, adrenalina, GH e cortisolo) Sintomi (Autonomici e Neuroglicopenici) Moderata Grave Disfunzione cognitiva Alterazioni neurofisiologiche (Potenziali evocati) Sopore Coma
6 Glicemia arteriosa (mg/dl) Controregolazione (Glucagone, adrenalina, GH e cortisolo) Sintomi (Autonomici e Neuroglicopenici) Lieve Moderata Grave Disfunzione cognitiva Alterazioni neurofisiologiche (Potenziali evocati) Sopore Coma
7 Fisiologia della risposta all ipoglicemia nell uomo (3/3) Il ripetersi di episodi anche lievi di ipoglicemia (ad es. una volta al dì) induce nel cervello un adattamento della soglia che si assesta su valori più bassi. Desousa, Bolli, Fonseca Diabetes Care 2010
8 Classificazione clinica per gravità delle ipoglicemie Ipoglicemia severa Ogni evento ipoglicemico che richieda l assistenza di terzi; la misurazione della glicemia può non essere disponibile ma la risoluzione delle manifestazioni neurologiche con la correzione dei valori di glicemia, può essere considerato criterio sufficiente. Ipoglicemia sintomatica documentata Ogni evento in cui sintomi di ipoglicemia sono accompagnati dal risconto di glicemie <70 mg/dl (3.9 mmol/l). Probabile Ipoglicemia Sintomatica Ogni evento in cui sintomi di ipoglicemia non sono accompagnati da rilevazione della glicemia. Ipoglicemia Asintomatica Ogni evento non accompagnato da sintomi di ipoglicemia ma con riscontro di glicemie <70 mg/dl (3.9 mmol/l). Ipoglicemia Relativa Ogni evento in cui la persona con diabete riporta sintomi tipici per ipoglicemia ma la misurazione della glicemia è >70 mg/dl (3.9 mmol/l) (1,2). Boyle PJ, et al. N Engl J Med 318:1487, 1988; Amiel SA, et al. Diabetes 37:901, 1988
9 Definizione diagnostico-clinica Triade di Whipple: 1. Sintomi di ipoglicemia; 2. Riscontro di valori ipoglicemici; 3. Risoluzione di questi sintomi quando la glicemia si normalizza. Whipple AO. J Int Chir 3:237, 1938
10 Sintomi Autonomici: Ansia Tachicardia Tremore Fame Senso di freddo Sudorazione Neuroglicopenici: Disturbi dell attenzione Tempi di reazione Coordinazione Parestesie Vertigini Allucinazioni e deliri Convulsioni Coma Morte
11 Conseguenze dell ipoglicemia
12 Conseguenze dell ipoglicemia (1/2) Perdita della sensibilità all ipoglicemia Psicologiche Neurologiche Cognitive Cardiovascolari Effetto rebound Incremento di peso Incidenti/cadute a terra/fratture
13 Conseguenze dell ipoglicemia (2/2) Psicologiche Ansia, depressione, irritabilità, imbarazzo, difficoltà relazionali, sociali, lavorative; Neurologiche Coma, convulsioni, emiplegia, TIA, lesioni focali, deficit cognitivo?; Cardiache Aritmie, Ischemia, infarto miocardico, scompenso cardiaco; Incidenti Fratture, traumi, incidenti automobilistici.
14 Diabetes Care, 34: , 2011
15 Risultati dello studio Questo studio retrospettivo ha esaminato l'associazione tra i codici ICD-9-CM relativi a eventi ipoglicemici (HES) e eventi cardiovascolari acuti (ACVEs), ovvero infarto acuto del miocardio, by-pass aorto-coronarico, rivascolarizzazione, intervento coronarico percutaneo e angina instabile incidente, nei pazienti con diabete di tipo 2. Diabetes Care, 34: , 2011
16 Risultati della regressione logistica multipla di eventi cardiovascolari acuti in funzione di eventi ipoglicemici nel lavoro di Stephens Esclusi l età e i precedenti cardiovascolari pregressi, l ipoglicemia è risultata il maggior determinante di eventi CV
17 Glucose (mg/dl) Dead in bed syndrome captured by Continuous Glucose Monitoring 300 Day 1 Day :00 12:00 16:00 20:00 00:00 04:00 08:00 Correction Bolus Physical activity Meals Tanenberg et al. (2009) Endoc Prac, 16: 244
18 L effetto iperglicemizzante dell ipoglicemia Timori, ansia Curanti Riduzione strategie raggiungimento euglicemia Paziente, familiari Peggioramento del controllo glicemico
19 Come agire Autocontrollo: genera numeri I numeri diventano informazione e vanno confrontati con gli obiettivi prefissati, concordati Se a target non generano azioni correttive Il dato glicemico non a target deve generare un azione correttiva che riporti il dato al target ottimale Le azioni correttive possono quindi riguardare dati al di sotto del target, IPOGLICEMIE, o dati al di sopra del target, IPERGLICEMIE
20 Le azioni correttive Correzioni temporanee: azioni che vanno intraprese subito per riportare in poco tempo la glicemia entro i valori target prestabiliti. Correzioni permanenti: azioni che vanno intraprese quando per più giorni, senza motivazioni evidenti, in condizioni di normalità, si evidenzia un pattern alterato stabile di informazioni. Queste azioni hanno uno scopo preventivo basandosi su dati retrospettivi. Debbono determinare una modifica terapeutica o comportamentale che riporti i valori glicemici all interno dei valori ottimali.
21 Autogestione: il paziente responsabile del proprio compenso AUTOGESTIONE: aggiustamento delle varie componenti della cura effettuato dal paziente (o dai familiari) in funzione dei risultati dell autocontrollo e delle esigenze del momento. Solo le persone più capaci e motivate possono arrivare, dopo un periodo di apprendistato, ad una corretta autogestione.
22 Autogestione: il paziente responsabile del proprio compenso L autocontrollo è un elemento essenziale della cura, necessario per tutti sin dall inizio. L autogestione è un punto d arrivo ideale, valido per molti.
23 Correzioni temporanee
24 Correzioni temporanee Campo delle certezze: Gestione dell ipoglicemia Gestione dell iperglicemia in pazienti in terapia insulinica intensiva Campo delle esplorazioni: Gestione dell iperglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva
25 Gestione dell ipoglicemia
26
27 Il trattamento dell ipoglicemia lieve-moderata richiede l ingestione di cibi contenenti glucosio o carboidrati. La risposta glicemica acuta correla con il contenuto in glucosio o amidi e qualunque forma di carboidrati che contengano glucosio incrementa la glicemia, ma la correzione dell ipoglicemia deve essere effettuata preferibilmente con zuccheri semplici, che permettono una più facile quantificazione e un assorbimento più rapido. Una quantità di 15 g di glucosio produce un incremento della glicemia all incirca di 38 mg/dl a 20 minuti.
28 Secondo la nota regola del 15 l ipoglicemia dovrebbe essere trattata assumendo 15 g di carboidrati (preferibilmente glucosio in tavolette o saccarosio in grani o sciolto in acqua o 125 ml di una bibita zuccherata o di un succo di frutta o un cucchiaio da tavola di miele), rivalutando la glicemia dopo 15 minuti e ripetendo il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino a che la glicemia non risulti superiore a 100 mg/dl. L effetto del trattamento sull ipoglicemia può essere solo temporaneo. Pertanto la glicemia deve essere misurata ogni 15 minuti, fino al riscontro di almeno due valori normali in assenza di ulteriore trattamento tra le due misurazioni.
29 Il trattamento delle ipoglicemie gravi (dove l individuo non è in grado di assumere nulla per bocca) richiede l assistenza di terzi per un trattamento per via sistemica: in una situazione extraospedaliera o quando non sia prontamente disponibile un accesso ev, utilizzando siringhe preriempite di glucagone (1 mg) negli adulti e nei bambini di età superiore a 12 anni; la dose è 0,5 mg per i bambini di età inferiore a 12 anni. Le persone a stretto contatto con i diabetici o quelli a cui sono affidati devono essere a conoscenza del problema ed essere istruiti alla somministrazione del farmaco per via intramuscolare o sottocutanea. È comunque indicato effettuare una chiamata al Servizio di Emergenza.
30 Protocollo Diabetologia Mariano Comense
31 IPOGLICEMIA CON O SENZA SINTOMI LONTANO DAL PASTO TRATTAMENTO Verificare il valore della glicemia effettuando due misurazioni a distanza di un minuto. Riferirsi al valore ottenuto facendo la media delle due glicemie. (Per esempio se il primo risultato è 58 e il secondo è 62, la media si fa sommando 58 a 62 che è uguale a 120 e quindi si divide per 2, cioè la media in questo caso è 60)
32 Calcolare quanti mg di glucosio mancano per arrivare a 100 mg/dl. (Per esempio se la media era 60 bisogna fare 100 meno 60 che è uguale a 40). Quindi si deve dividere per il numero di riferimento in base al peso corporeo: Per 5 se il peso corporeo è compreso tra kg 33 e 48 Per 4 se il peso corporeo è compreso tra kg 49 e 66 Per 3 se il peso corporeo è compreso tra kg 67 e 79 Per 2 se il peso corporeo è compreso tra kg 80 e 100 Per 1 se il peso corporeo > 100 kg Il valore ottenuto dalla divisione indica quanti gr di zucchero assumere.
33 IPOGLICEMIA CON O SENZA SINTOMI LONTANO DAL PASTO TRATTAMENTO Ritornando all esempio precedente, con una glicemia media di 60 e una differenza di 40, per arrivare a 100, se il paziente pesa 70 Kg, bisogna dividere 40 per 3 per sapere quanti grammi di zucchero deve mangiare; in questo caso circa 13 grammi. Considerato che un cucchiaio da tavola contiene circa 15 grammi di zucchero il paziente dovrà ingerire quasi un cucchiaio di zucchero.
34 Dopo 15 minuti dalla somministrazione dello zucchero, ricontrollare la glicemia e se il valore è ancora inferiore a 100 mg/dl, ripetere i conteggi e somministrare altro zucchero e quindi ripetere il controllo dopo altri 15 minuti. Si continua ogni 15 minuti fino a quando il valore della glicemia risulterà superiore a 100 mg/dl. Quindi stop e ulteriore controllo dopo 1 ora.
35 PESO TRA 48/66 KG: Glic. 69 mg/dl 7,5 gr di zucch Glic. 60 mg/dl 10 gr di zucch Glic. 50 mg/dl 12,5 gr di zucch Glic. 40 mg/dl 15 gr di zucch Glic. 30 mg/dl 17,5 gr di zucch Glic. 20 mg/dl 20 gr di zucch PESO TRA 67 /79 KG Glic. 69 mg/dl 10 gr di zucch Glic. 60 mg/dl 13 gr di zucch Glic. 50 mg/dl 16.5 gr di zucch Glic. 40 mg/dl 20 gr di zucch Glic. 30 mg/dl 23 gr di zucch Glic. 20 mg/dl 26,5 gr di zucch PESO TRA 80/100 KG Glic. 69 mg/dl 15 gr di zucch Glic. 60 mg/dl 20 gr di zucch Glic. 50 mg/dl 25 gr di zucch Glic. 40 mg/dl 30 gr di zucch Glic. 30 mg/dl 35 gr di zucch Glic. 20 mg/dl 40 gr di zucch PESO >100 KG Glic. 69 mg/dl 30 gr zucch Glic. 60 mg/dl 40 gr di zucch Glic. 50 mg/dl 50 gr di zucch Glic. 40 mg/dl 60 gr di zucch Glic. 30 mg/dl 70 gr di zucch Glic. 20 mg/dl 80 gr di zucch
36 Gestione dell iperglicemia in pazienti in terapia insulinica intensiva
37 Autogestione: il paziente responsabile del proprio compenso AUTOGESTIONE Nell autogestione ai paziente viene fornito un piano d azione per cambiare la terapia e ottenere gli obiettivi glicemici prefissati. Questi cambiamenti sono guidati dall automonitoraggio e dalle registrazioni giornaliere. Le azioni sono una sequenza di risposte predeterminate dal medico.
38 Autogestione: il paziente responsabile del proprio compenso AUTOGESTIONE: algoritmi Il paziente interviene quando necessario modificando il dosaggio insulinico, cambiando gli orari delle iniezioni di insulina o variando la quantità o il contenuto dei pasti da consumare.
39 AUTOGESTIONE: algoritmi Ci sono due tipi generali di algoritmi: Temporanei: forniscono un piano d azione che permette un azione immediata in risposta alle circostanze attuali. Permanenti: forniscono un piano d azione che permette un azione correttiva quando si osserva una variazione costante della glicemia. L ottenimento degli obiettivi glicemici richiede l uso di entrambi i tipi di algoritmo.
40 AUTOGESTIONE: ALGORITMO TEMPORANEO variazione del dosaggio di insulina per prevenire o correggere deviazioni momentanee della glicemia al di fuori dell intervallo prefissato.
41 AUTOGESTIONE: ALGORITMO TEMPORANEO Per poterlo applicare è necessario conoscere e saper applicare il fattore di insulino-sensibilità.
42 Il fattore di insulinosensibilità Cos è?
43 Il fattore di insulino-sensibilità Esprime di quanti mg/dl abbassa la glicemia una unità di insulina.
44 Il fattore di insulino-sensibilità Per ogni paziente esiste un diverso fattore di sensibilità all insulina. I soggetti magri e quelli che svolgono regolare attività fisica hanno una maggiore/migliore sensibilità all insulina. Di contro i soggetti sovrappeso/obesi e quelli sedentari hanno una minore sensibilità all insulina. Questo significa che in un soggetto magro una unità di insulina generalmente abbassa la glicemia molto di più di una unità in un soggetto grasso.
45 Ma di quanto abbassa la glicemia una unità di insulina in ogni singolo soggetto? Fattore di insulino-sensibilità!
46 Fattore di Insulino-Sensibilità REGOLA 1500 / 1700 Pazienti in terapia con Insulina rapida 1500 : dose totale insulina = Riduzione Glicemia con 1 U Insulina Pazienti in terapia con Analogo Insulina 1700 : dose totale insulina = Riduzione Glicemia con 1 U Insulina
47 1600, 1700, 1800, 2000, o 2200 possono essere divisi per il TDD per ottenere il calo glicemico per unità 1800 è un valore medio. La regola del 1600, 1700 è più aggressiva e dà più insulina, la regola del 2000 o 2200 dà meno insulina 2002, John Walsh, PA, CDE
48 Nei pazienti in terapia intensiva si consiglia l utilizzo di algoritmi di autogestione della terap insulinica in quanto facilitano il raggiungimento degli obiettivi glicemici. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Obiettivi terapeutici Il rischio di ipoglicemie deve essere considerato nella valutazione del target glicemico ottimale pe paziente. (Livelo della prova III, Forza della raccomandazione B) Tabella 9. Obiettivi glicemici in diabetici adulti tipo 1 e 2 HbA 1c <53 mmol/mol (<7,0%)* ( 48 mmol/mol [ 6,5%] in singoli pazienti) Glicemia a digiuno e preprandiale mg/dl Glicemia postprandiale <160 mg/dl * Facendo riferimento ai valori di mmol/mol (4,0-6,0%) della popolazione non diabetica, con il metodo utilizzato d DCCT. La misurazione della glicemia postprandiale deve essere effettuata tra 1 e 2 ore dopo l inizio del pasto (IDF 2011). COMMENTO Il controllo glicemico è di fondamentale importanza nella gestione del diabete mellito. Studi clin
49 Fattore di insulino-sensibilità Esempio: Carlo Terapia: analogo rapido UI, analogo lento 20 UI alle ore 22. Calcolo del fattore di insulino-sensibilità: 1700 / ( ) = 1700 / 42 = 40,47 Il fattore di insulino-sensibilità di Carlo è 1:40 Cioè per Carlo 1 unità di insulina fa abbassare la glicemia di 40 mg/dl.
50 Formula per il bolo di correzione Bolo di correzione = Glicemia misurata Glicemia ideale Fattore di sensibilità (o fattore di correzione) Esempio: Glicemia misurata: Glicemia ideale: Fattore di sensibilità: 250 mg/dl 130 mg/dl 40 mg/dl = 3.0 U
51 Carlo 77 anni Obiettivi glicemici preprandiali <130 mg/dl Dose Insulina: analogo rapido UI, analogo lento 20 UI alle ore 22. Totale: 42 U 24/h 1700 : 42 = 40,5 Sensibilità Insulina 1 U :40 mg/dl Esempio: Prima di pranzo ha una glicemia di 195. Mangiando la solita quantità di CHO, quanta insulina si dovrà somministrare? (obiettivo glicemico preprandiale) = / 40 = 1,625 In totale, prima di pranzo, mangiando la solita quantità di CHO, dovrà somministrarsi (8 + 1,6) 9,6 UI di insulina Glicemia Tempo Insulina U < 70 corregge ipo = = U U U U 330
52 Le correzioni non preprandiali Il fattore di insulino-sensibilità può essere utilizzato anche per correggere eventuali iperglicemie non preprandiali.
53 Le correzioni non preprandiali Se la glicemia da correggere viene riscontrata dopo almeno 5 ore dal pasto il calcolo è molto semplice. Dopo 5 ore dal pasto l obiettivo glicemico è come quello preprandiale o a digiuno (<130). Pertanto se dopo 5 ore dal pasto Carlo riscontra una glicemia di 210 mg/dl deve somministrarsi = / 40 = 2 Deve somministrarsi 2 unità di insulina.
54 Le correzioni non preprandiali Se la glicemia da correggere viene riscontrata dopo 2 ore dal pasto? Dopo 2 ore dal pasto l obiettivo glicemico è < 180mg/dl Pertanto se dopo 2 ore dal pasto Carlo riscontra una glicemia di 260 mg/dl deve somministrarsi = / 40 = 2 Deve somministrarsi 2 unità di insulina? No, perché a due ore dal pasto il bolo precedente è ancora attivo, circa il 60% di attività. Quindi deve somministrarsi 2 unità meno il 60%, cioè 2 1,2 = 0,8 unità.
55 Le correzioni non preprandiali Se la glicemia da correggere viene riscontrata dopo 3 ore dal pasto? Dopo 3 ore dal pasto l obiettivo glicemico è < 130mg/dl Pertanto se dopo 3 ore dal pasto Carlo riscontra una glicemia di 250 mg/dl deve somministrarsi = / 40 = 3 Deve somministrarsi 3 unità di insulina? No, perché a tre ore dal pasto il bolo precedente è ancora attivo, circa il 40% di attività. Quindi deve somministrarsi 3 unità meno il 40%, cioè 3 1,2 = 1,8 unità.
56 Le correzioni non preprandiali Riepilogando ricordiamoci che per le correzioni delle iperglicemie non preprandiali l azione dell analogo rapido si azzera all incirca dopo 5 ore. Tempo riduzione obiettivo Dopo 1 ora ridurre del 80% < 200 Dopo 2 ore ridurre del 60% < 180 Dopo 3 ore ridurre del 40% < 130 Dopo 4 ore ridurre del 20% < 130 Dopo 5 ore nessuna riduzione < 130 Ricordarsi che il calcolo va fatto sull obiettivo glicemico corrispondente
57 Gestione dell iperglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva Proposte di trattamento
58 Iperglicemia lontano dai pasti L iperglicemia può essere tranquillamente trattata dal paziente stesso al proprio domicilio. È necessario che ogni paziente abbia a sua disposizione a casa una penna di analogo rapido di insulina. Quando viene riscontrato un valore di glicemia superiore a 250, andrebbe fatta una opportuna correzione con somministrazione di insulina sottocute.
59 Iperglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva Proposta di trattamento Soggetti con BMI (peso in Kg/altezza in metri al quadrato) < a 20: Glicemia tra 250 e 300 mg/dl Analogo rapido 3 unità s.c. Glicemia tra 300 e 400 mg/dl Analogo rapido 4 unità s.c. Glicemia tra 400 e 500 mg/dl Analogo rapido 5 unità s.c.
60 Iperglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva Proposta di trattamento Soggetti con BMI (peso in Kg/altezza in metri al quadrato) compreso tra 20 e 30 (normopeso/sovrappeso): Glicemia tra 250 e 300 mg/dl Analogo rapido 4 unità s.c. Glicemia tra 300 e 400 mg/dl Analogo rapido 5 unità s.c. Glicemia tra 400 e 500 mg/dl Analogo rapido 6 unità s.c.
61 Iperglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva Proposta di trattamento Soggetti con BMI (peso in Kg/altezza in metri al quadrato) compreso tra 30 e 40 (obesità lieve/moderata): Glicemia tra 250 e 300 mg/dl Analogo rapido 6 unità s.c. Glicemia tra 300 e 400 mg/dl Analogo rapido 8 unità s.c. Glicemia tra 400 e 500 mg/dl Analogo rapido 10 unità s.c.
62 Iperglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva Proposta di trattamento Soggetti con BMI (peso in Kg/altezza in metri al quadrato) > 40 (obesità grave): Glicemia tra 250 e 300 mg/dl Analogo rapido 7 unità s.c. Glicemia tra 300 e 400 mg/dl Analogo rapido 10 unità s.c. Glicemia tra 400 e 500 mg/dl Analogo rapido 12 unità s.c.
63 Iperglicemia prima dei pasti in pazienti non in terapia insulinica intensiva Istruire i pazienti al calcolo dei carboidrati. Riduzione dell introito di carboidrati previsti in quel pasto. Somministrazione extra di acarbosio o di repaglinide o di gliptina o di analogo rapido. Questo tipo di intervento può essere consigliato anche per prevenire una iperglicemia post-prandiale se si prevede un introito extra di carboidrati.
64 Iperglicemia prima dei pasti in pazienti non in terapia insulinica intensiva Possibili suggerimenti: Pazienti in terapia con farmaci insulinosensibilizzanti (metformina e/o pioglitazone) Per glicemie al di sopra del target, comprese tra 130 e 200, dimezzare la quota di carboidrati da assumere o far assumere acarbosio 50 mg o repaglinide 1 o 2 mg o sitagliptin 100 mg o vildagliptin 50 mg o saxagliptin 5 mg o linagliptin 5 mg o alogliptin 25 mg. Per glicemie al di sopra di 200 mg integrare la abituale terapia con la somministrazione di 3-4 unità di analogo rapido sottocute.
65 Iperglicemia prima dei pasti in pazienti non in terapia insulinica intensiva Possibili suggerimenti: Pazienti in terapia con sulfaniluree o glinidi Per glicemie al di sopra del target, comprese tra 130 e 200, dimezzare la quota di carboidrati da assumere o far assumere acarbosio 50 mg o sitagliptin 100 mg o vildagliptin 50 mg o saxagliptin 5 mg o linagliptin 5 mg o alogliptin 25 mg. Per glicemie al di sopra di 200 mg integrare la abituale terapia con la somministrazione di 3-4 unità di analogo rapido sottocute.
66 Correzioni permanenti
67 Correzioni permanenti Campo delle certezze: Gestione dell ipoglicemia in pazienti in terapia insulinica intensiva Gestione dell iperglicemia in pazienti in terapia insulinica intensiva Campo delle esplorazioni: Gestione dell ipoglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva Gestione dell iperglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva
68 Gestione dell ipoglicemia e dell iperglicemia in pazienti in terapia insulinica intensiva
69 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE Piano d azione da usare in risposta a un pattern di glicemia che si verifica per diversi giorni. Permette piccole variazioni empiriche del dosaggio insulinico usuale o di base, concepite per modellare e adattare gradualmente il dosaggio insulinico alle necessità usuali o di base del paziente. Sono un processo di dosaggio iterativo continuo basato sull esperienza.
70 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE Le correzioni sono azioni che presuppongono che il paziente abbia un pattern stabile di pasti e attività, non abbia malattie intercorrenti e sia libero da eventi stressanti inusuali. Gli algoritmi permanenti fanno sì che quando la glicemia è costantemente sopra o sotto l intervallo prefissato in un particolare momento della giornata si intraprenda un azione di risposta.
71 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE L azione consiste nell aumento o nella diminuzione della dose di insulina per correggere il pattern glicemico al di fuori dall obiettivo prefissato. Una continua necessità di correzioni preprandiali per correggere una glicemia non spiegata al di fuori dell intervallo prefissato, in un particolare momento del giorno, indica che deve essere effettuata una correzione della componente insulinica principale che copre il periodo del giorno per il quale si è reso necessario un supplemento compensatorio.
72 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE Gli algoritmi permanenti permettono variazioni in prospettiva basate su dati retrospettivi. Non dipendono dalla glicemia nel momento in cui vengono applicati. Piuttosto essi anticipano la necessità di insulina per il successivo periodo di tempo.
73 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE, ESEMPIO Questo piano d'azione presuppone che gli obiettivi glicemici ematici preprandiali siano di mg/dl e postprandiali siano di mg/dl. Il piano deve essere personalizzato per ogni paziente.
74 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE, ESEMPIO Presupposti L insulina basale (analogo lento) è l'insulina principale che agisce durante la notte e che garantisce un ottimale livello di insulinizzazione tra un pasto e l altro. Il suo effetto si riflette nei risultati dei test di glicemia ematica eseguiti a metà notte, al risveglio e prima dei pasti. L insulina ad azione rapida prima dei pasti (analogo rapido) esercita il suo massimo effetto tra la prima e la seconda ora dopo l inizio del pasto. Il suo effetto si riflette soprattutto nei risultati dei test glicemici ematici due ore dopo l inizio del pasto.
75 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE, ESEMPIO Iperglicemia non spiegata da dieta, insulina o esercizio fisico fuori dagli schemi abituali Se la glicemia prima della prima colazione o prima del pranzo o prima della cena è sistematicamente maggiore di 130 mg/dl per 3-5 giorni, aumentare l'insulina di base (analogo lento). Se la glicemia dopo la colazione o il pranzo o la cena è sistematicamente maggiore di 180 mg/dl per 3-5 giorni con una glicemia preprandiale nel range (90-130), aumentare l'insulina ad azione rapida prima del pasto (analogo rapido).
76 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE, ESEMPIO Iperglicemia non spiegata da dieta, insulina o esercizio fisico fuori dagli schemi abituali Aumentare soltanto una componente di insulina alla volta, iniziando con quella che influisce sulla prima glicemia durante la giornata.
77 AUTOGESTIONE: ALGORITMO PERMANENTE, ESEMPIO Ipoglicemia non spiegata da dieta, insulina o esercizio fisico fuori dagli schemi abituali Se la glicemia prima della prima colazione o prima del pranzo o prima della cena è minore di 70 mg/dl o se vi sono prove di reazioni ipoglicemiche durante la notte, ridurre l'insulina di base (analogo lento). Se la glicemia dopo due ore dall inizio del pasto è minore di 90 mg/dl, ridurre l'insulina ad azione rapida da somministrare prima del pasto interessato (analogo rapido).
78 Gestione dell ipoglicemia e dell iperglicemia in pazienti non in terapia insulinica intensiva Proposte di trattamento
79 Iperglicemia a digiuno o prima dei pasti Se il paziente riscontra dei valori al di sopra del target in modo costante, in condizioni di vita routinaria, senza motivi apparenti, senza variazioni significative dell alimentazione, se in terapia con ipoglicemizzanti orali non al dosaggio massimo consentito può essere istruito ad aumentare il dosaggio. Se il paziente è già al dosaggio massimo possibile degli ipoglicemizzanti che gli sono stati prescritti deve rivolgersi al proprio centro di riferimento per modificare la terapia.
80 Iperglicemia costante post-prandiale Se il paziente riscontra dei valori al di sopra del target in modo costante, in condizioni di vita routinaria, senza motivi apparenti, senza variazioni significative dell alimentazione, deve introdurre in modo permanente nella sua terapia, prima del pasto non a target, uno dei farmaci indicati nel trattamento dell iperglicemia post-prandiale: acarbosio o repaglinide o gliptina. Se già in terapia massimale con questi farmaci deve rivolgersi al proprio centro di riferimento per modificare la terapia.
81 Ipoglicemia costante a digiuno, pre o post prandiale Pazienti in terapia con sulfaniluree o glinidi Se il paziente riscontra dei valori al di sotto del target in modo costante, in condizioni di vita routinaria, senza motivi apparenti, senza variazioni significative dell alimentazione, può essere istruito a ridurre gradualmente il dosaggio della sulfanilurea o della repaglinide.
82 Conclusioni L iperglicemia è il maggior determinante di complicanze croniche nei soggetti diabetici ed è responsabile, insieme ad altri fattori, dell aumento del rischio cardiovascolare. Fatte queste considerazioni risulta evidente che l iperglicemia va trattata ogni qual volta va riscontrata e, inoltre, va fatto di tutto per fare in modo che il paziente non abbia eventi iperglicemici!
83 Ultima riflessione! Ogni glicemia eseguita deve essere analizzata dal paziente per prendere delle decisioni! Ma ogni glicemia eseguita deve essere anche analizzata dal team diabetologico per poter prendere le decisioni terapeutiche più appropriate e per far questo dobbiamo imparare ad utilizzare quanto la tecnologia ed il progresso ci mette a disposizione! Dobbiamo imparare ad analizzare i dati non soltanto sulla carta ma anche e soprattutto con lo scarico dei dati tramite gli appositi software! Anche questo comporta un ripensamento delle nostre organizzazioni!
84 Grazie per la cortese attenzione! Luigi Sciangula
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