Ruolo dell ecografia perfusionale dell encefalo nella patologia aterosclerotica Work in progress

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1 132 NEURORADIOLOGIA La Radiologia Medica - Radiol Med 102: , 2001 Edizioni Minerva Medica - Torino Ruolo dell ecografia perfusionale dell encefalo nella patologia aterosclerotica Work in progress Giuseppe CARUSO - Luigi MANFRÈ - Giuseppe SALVAGGIO Fedele CARRARA - Marcello CAMPIONE - Roberto LAGALLA Scopo. La possibilità di impiegare trasduttori ecografici a bassa frequenza ha permesso di superare con facilità la resistenza offerta dalla teca cranica e reso possibile lo studio B-mode e color Doppler (TCCD) del poligono di Willis, con conseguenti informazioni, morfologiche e funzionali, sullo stato della circolazione cerebrale. Mediante l impiego di particolari software di elaborazione, l odierna tecnologia consente di misurare l intensità dello scattering prodotto dalla rottura delle microbolle di mezzo di contrasto (mdc) sottoposte ad insonazione in modo da quantificare la presenza dello stesso mdc sia nel macro che nel microcircolo cerebrale: è così possibile valutare la perfusione tessutale. Lo scopo del presente studio è quello di valutare il microcircolo ed il macrocircolo cerebrale mediante TCCD con mdc (Levovist) e di compararne i risultati con i dati clinici dei pazienti reclutati per la ricerca. Materiale e metodi. Sono stati selezionati 21 soggetti di età compresa tra i 45 ed i 73 anni (media 68 anni), portatori di placche ateromasiche non complicate a carico delle arterie carotidi interne, determinanti vari gradi di stenosi. Inoltre, sono stati selezionati 10 volontari sani come gruppo controllo. Gli esami sono stati condotti con ecografo ATL HDI 3000 dotato di trasduttore Phased Array da 3,25 MHz. L indice meccanico è stato tarato ad alti valori in modo da determinare la rottura istantanea delle microbolle comprese nel raggio di insonazione del trasduttore. Sono state estrapolate delle curve intensità/tempo dello scattering prodotto sia a livello del macrocircolo cerebrale che del microcircolo parenchimale, compresi nella regione di interesse. Risultati. Le curve ottenute sono state comparate con la presentazione clinica delle diverse classi di pazienti ed i risultati ottenuti sono stati concordi nella dimostrazione di deficit perfusionale nei soggetti con sintomatologia positiva per ischemia cronica. In particolare, è stato possibile confrontare il dato morfologico relativo alle curve di decadimento del mezzo di contrasto con lo stato clinico del paziente, confermando il sospetto di patologia del microcircolo cerebrale. Conclusioni. L eco color Doppler transcranico con mdc è una metodica che, grazie al miglioramento dei software ed alla definizione di algoritmi sempre più efficaci, è in condizione di fornire informazioni in modo semplice, a basso costo e con invasività limitata - sullo stato della perfusione cerebrale.. PAROLE CHIAVE: Mezzo di contrasto - Perfusione - Ateroscelrosi - Ultrasuonografia - Transcranico - Color Doppler Brain perfusion ultrasound in atherosclerotic disease. Work in progress Aim. The use of low frequency probes allows to overcome the resistance of the skull and evaluate Willis's circle by B-mode and Trans-Cranial Color- Doppler (TCCD) to obtain morphological and functional information related to brain circulation during pathologic conditions. With the new software available today modern technology allow us to measure the transient scattering produced by the rupture of the contrast medium microbubbles and estimate the presence of the contrast medium both in macroand microcircle. In this way it is possible to appraise parenchymal perfusion. This study aims to assess the intracranial micro- and macrocircle using TCCD with contrast medium (Levovist) and to compare the results with the patients' clinical signs. Material and methods. We studied 21 subjects aged years (mean 68 years) with atheromatous uncomplicated plaques in the internal carotid artery producing varying degrees of stenosis and 10 healthy controls. The examinations were performed using an ATL HDI 3000 ultrasound machine with a Phased Array 3.25 MHz probe. The mechanic index was calibrated to high values to obtain rupture of the microbubbles under insonation. Intensity/time curves of transient scattering were extrapolated for both the cerebral macrocircle and the parenchymal microcircle in the region of interest. Results. The curves were compared with the clinical presentation of the different classes of patients and the results obtained were consistent in showing a clinical pattern of perfusional deficit in subjects with symptoms of chronic brain ischemia. In particular, it was possible to compare the morphologic data relative to the contrast medium decay curves with the patient's clinical condition, confirming the suspicion of cerebral microcircle pathology. Conclusion. Thanks to improvements in the software and to the definition of effective algorithms, contrast-enhanced TCCD will be able to provide information on brain perfusion in a simple, inexpensive and relatively non-invasive manner. KEY WORDS: Contrast medium - Perfusion - Atherosclerosis - Ultrasonography - Transcranial - Color Doppler. Introduzione L insufficienza cerebro-vascolare costituisce una temibile evoluzione della malattia aterosclerotica. Le conseguenze degli eventi ischemici sono tutt altro che trascurabili sia in termini clinici che di oneri sociali: al riguardo, è appena il caso di fare riferimento ai lunghi e costosi tempi di riabilitazione motoria. Ne deriva, nell ottica della prevenzione del deficit perfusionale, l importanza di monitorare, con esami clinico-diagnostici, i pazienti a rischio. Tuttavia, in diagnostica per immagini, è tutt altro che infrequente il riscontro di reperti TC o RM di alterazioni cerebrali multinfartuali alle quali non corrisponde un significativo e correlato quadro clinico; di contro, pazienti con quadri radiologici di apparente scarso rilievo semeiologico Istituto di Radiologia «P. Cignolini» - Policlinico «P. Giaccone» - Università degli Studi - Palermo. Pervenuto alla Redazione il ; revisionato il ; restituito corretto l ; accettato per la pubblicazione il Indirizzo per la richiesta di estratti: Prof. G. Caruso - Via Liguria, Palermo PA - Tel. 091/ Fax 091/

2 G. Caruso e Coll: Ruolo dell ecografia perfusionale dell encefalo nella patologia aterosclerotica 133 presentano una clinica compatibile con uno stato di grave insufficienza del circolo cerebrale. La descritta dissociazione clinico-radiologica è agevolmente spiegabile con l attuazione, da parte dell encefalo, di specifici meccanismi di compenso che favoriscono la ridistribuzione della perfusione encefalica per supplire a locali insufficienze circolatorie [1, 2]. A partire dalla fine degli anni 80, l impiego del Doppler e, più recentemente, dell eco color Doppler transcranico (TCCD) hanno chiarito la fisiopatologia di alcuni meccanismi di compenso che si instaurano in caso di ostruzione di importanti vasi cerebro-afferenti quale, ad esempio, l arteria carotide interna [3]. Il ruolo assunto dal TCCD è prezioso [4, 5] e tende a divenire di importanza critica nella fase di programmazione terapeutica e chirurgica, per conoscere la capacità di compenso del circolo intracranico [6]. Tuttavia, la valutazione del macrocircolo e della sua idoneità vicariante non è sufficiente a fornire informazioni attendibili sulle condizioni della complessiva perfusione parenchimale, quale si ottiene dall analisi del microcircolo cerebrale che, in atto, viene prevalentemente affidata a metodologie diagnostiche di più elevato impatto tecnologico quali la TC, la RM o la PET [7, 8]. A parte le considerazioni legate alle possibili reazioni indesiderate da mezzi di contrasto (mdc) iodati (almeno nel caso della TC), nonché ai costi e all effettiva disponibilità di impianti TC o RM capaci di analisi di perfusione, vi è da aggiungere che, con tali metodologie diagnostiche, i mezzi di contrasto utilizzati in quanto diffondenti nello spazio interstiziale non sono in grado di fornire un indicazione effettivamente limitata al microcircolo cerebrale [8]. L uso del mdc ecografico (Levovist), peraltro esente da rischi specifici, sembra invece meglio prestarsi, almeno in via teorica [9], a tale specifica applicazione in quanto trattasi di un marcatore vascolare puro che, non superando la barriera endoteliale, si mantiene in circolo per il tempo di TABELLA I. Classificazione dei pazienti esaminati. Classification of patients studied. Sintomatologia N. Classe A Pazienti controllo Senza clinica 10 Classe B Stenosi <50% B1: con clinica 8 B2: senza clinica 8 Classe C Stenosi >75% C1: con clinica 2 C2: senza clinica 3 qualche minuto, sufficiente al corretto campionamento della perfusione parenchimale. Con l impiego di programmi dedicati è inoltre possibile elaborare i dati grezzi e quindi analizzare anche i più deboli segnali provenienti dai tessuti irrorati dal microcircolo capillare, estrapolando curve intensità/tempo. Ne deriva una particolare versatilità del TCCD a fornire informazioni contestuali sulle condizioni del macrocircolo cerebrale, attraverso l analisi qualitativa convenzionale, e sullo stato del microcircolo parenchimale, indice della condizione perfusionale. Scopo del presente lavoro è quello di validare le potenzialità diagnostiche del TCCD su un campione patologico, composto da pazienti portatori di ischemia cerebrale, confrontando i risultati con quelli ottenuti su una coorte di volontari sani. Materiale e metodi Sono stati selezionati 21 pazienti di età compresa tra 45 e 73 anni (media 68 anni), portatori di lesioni ateromasiche non complicate della carotide, con anamnesi positiva per insufficienza del circolo cerebrale (TIA, deficit neurologici) in 10 casi. In particolare, 5 pazienti presentavano una stenosi serrata (>75%) di una delle arterie carotidi interne (2 con TIA all anamnesi); 16 pazienti erano portatori di placche determinanti stenosi inferiori al 50%, con associato marcato ispessimento intimale bilaterale. Di questi, 8 presentavano anamnesi positiva per pregressi episodi di TIA. In tutti i pazienti è stata esclusa l associazione con altre patologie, potenzialmente responsabili della sintomatologia, mediante controllo specialistico otoiatrico, neurologico e cardiologico. Sono stati selezionati inoltre 10 soggetti volontari sani, di età compresa tra i 40 ed i 60 anni, con gentilizio riferito negativo per fattori di rischio per malattie cardiovascolari (diabete, ipertensione, fumo, stress, dislipidemia) e anamnesi negativa per patologie cerebrovascolari. Tutti i pazienti hanno sottoscritto il consenso informato prima dell esecuzione dell esame e della connessa somministrazione del mdc. Sulla base dell inquadramento clinico ed anamnestico, i pazienti sono stati distinti in 3 classi (tab. I). In tutti i casi è stato somministrato - mediante catetere da 20 G, posizionato nella vena basilica -Levovist 4g (Schering, Berlino), alla concentrazione di 300 mg/ml, in bolo (2 ml/s). Dopo l iniezione è stato praticato un ulteriore bolo di 5 ml di soluzione fisiologica, allo scopo di pulire la via d entrata favorendo la circolazione del mezzo di contrasto. Gli esami sono stati condotti con ecografo ATL HDI 3000, TABELLA II. Tecnica di acquisizione dopo somministrazione di mdc e relativi tempi. Technique and timing of acquisitions after contrast enhancement. Iniezione 14 s 16 s 24 s 39 s 49 s I acquisizione Fine I acquisizione Visualizzazione del mezzo di contrasto II acquisizione Fine II acquisizione

3 134 G. Caruso e Coll: Ruolo dell ecografia perfusionale dell encefalo nella patologia aterosclerotica Fig. 1. Paziente controllo. Le curve intensità/tempo, relative all area di interesse (ROI) prescelta nel territorio dell ACM - mostrano sia per la valutazione dello scattering in livelli di grigio (microcircolo) che per la valutazione colore (macrocircolo) - aspetto regolare e normale progressione dello scattering riferito al transito del mdc. Quest ultimo tende ad esaurirsi nella fase terminale della curva. Control subject. The time-domain curves for the region of interest (ROI) selected within the CA territory show a regular appearance and normal scattering progression referred to the transit of contrast agent, as regards both scattering evaluation in gray scale (microcircle) and in color scale (macrocircle). The contrast agent tends to exhaust itself in the terminal phase of the curve. dotato di trasduttore Phased Array da 3,25 MHz, con settaggio del programma transcranico, con frequenza Doppler di 2 MHz; la PRF è stata tarata a 3000 Hz, con color gain dell 80%; sono stati impiegati filtri di parete da 100 Hz; il Depth è stato tarato alla profondità di 15 cm; l indice meccanico è stato innalzato al valore di 1,3 in modo da ottenere la rottura completa delle microbolle di contrasto. L ecografo utilizzato è in grado di memorizzare un cineloop di 10, per un totale di 74 frames, con elevata risoluzione temporale, pari a 7,5 frame al secondo; esso è stato altresì collegato ad un PC dotato di software HDI-LAB per l elaborazione dei dati grezzi. Per ciascun paziente, sono state effettuate due acquisizioni, avendo cura di bloccare il primo cineloop a 8 dalla prima visualizzazione del mdc, in modo da avere rappresentati almeno 2 di cineloop senza contrasto, da considerare come acquisizione basale. Il secondo cineloop è stato acquisito a 15 dalla fine del primo. La tecnica di acquisizione adottata è schematizzata in tabella II. Le immagini così ottenute sono state inviate in intranet al PC e quindi elaborate dal software HDI LAB. Sono state identificate, sulle immagini trasmesse, regioni di interesse (ROI) di forma poligonale, comprendenti il tratto M1 ed M2 dell arteria cerebrale media (ACM), il tratto A1 dell arteria cerebrale anteriore (ACA) e la zona di parenchima cerebrale circostante, avendo cura di escludere quanto più possibile le regioni ossee contigue, con particolare riguardo ai processi clinoidei. I dati sono stati opportunamente elaborati e sono state effettuate valutazioni quali-quantitative, estrapolando curve intensità/tempo sia per la scala colore che per la scala dei grigi. Sono state successivamente confrontate le curve ottenute nella coorte patologica con quelle del gruppo controllo. Le valutazioni intensità/tempo in scala colore hanno fornito informazioni sul macrocircolo (ACM, ACA) ossia su quelle strutture vascolari che, per calibro dei vasi e velocità di flusso, vengono cromaticamente rappresentate sul monitor. Le valutazioni intensità/tempo in scala dei grigi hanno invece documentato gli incrementi, anche lievi, dei livelli di grigio riferiti all area parenchimale d interesse, non rilevabili sul monitor ma indice del passaggio del mdc nei tessuti, quale espressione del microcircolo. Risultati La somministrazione del mdc, associata alla generazione di onda ultrasonora con alto indice meccanico, determina la rottura delle microbolle ed il contestuale incremento dello scattering (transient scattering) che si traduce, da un lato, nella migliore percezione cromatica dei maggiori assi vascolari e, dall altro, nel potenziamento dell ecogenicità del parenchima compreso nella finestra d osservazione nel cui contesto si assiste anche alla comparsa di piccoli spot colore. Questo debole segnale colore è caratterizzato da ampia variabilità della scala cromatica, presenta distribuzione spaziale casuale e le informazioni sulla velocità cambiano da frame a frame [10]. Ne consegue la pratica impossibilità di procedere a processi di elaborazione e codificazione del segnale colore attendibilmente equivalenti a quelli che è agevole rilevare ed analizzare a carico degli assi vascolari di maggior calibro (ACM, ACA) i quali mostrano un enhancement cromatico coerente in termini di direzione e velocità con il segnale color- Doppler ottenuto prima dell introduzione del mdc. Procedendo invece all analisi dei dati grezzi relativi alle variazioni della scala dei grigi nell area di interesse parenchimale da intendersi quale espressione del microcircolo locale, occupato dal mdc è possibile effettuare la corretta valutazione della distribuzione dell agente amplificatore nel letto capillare, ottenendone un attendibile indice di perfu-

4 G. Caruso e Coll: Ruolo dell ecografia perfusionale dell encefalo nella patologia aterosclerotica 135 Fig. 2. Paziente del gruppo B1 (clinica positiva). Scarso riempimento del microcircolo con curva che rapidamente si avvicina all asse delle ascisse. Regolare il flusso nel macrocircolo compreso nella ROI. B1 group patient (clinically positive). Poor microcircle refilling with curve rapidly approaching the abscissa. The flow in the macrocircle within the ROI is regular. Fig. 3. Paziente del gruppo C1 (clinica positiva). Entrambe le curve presentano una preco- ce fase discendente, indice di scarsa perfusione esistente sia a livello del macro- che del microcircolo. Il reperto depone per deficit vascolare cronico. C1 group patient (clinically positive). Both curves show a very fast descending phase, indicating poor perfusion both at the macro- and microcircle levels. This finding is suggestive of chronic-vascular deficit. sione parenchimale attraverso la rappresentazione, su un sistema di assi cartesiani, del comportamento dell intensità dei livelli di grigio rispetto al tempo. Sono state elaborate curve intensità/tempo per entrambi i cineloop, rilevando un ulteriore incremento di intensità nel secondo cineloop, legato all effetto di ricircolo del mdc, che ha avvalorato ulteriormente quanto ottenuto con il primo cineloop. Le curve intensità/tempo estrapolate dai pazienti arruolati come gruppo controllo (classe A) si sono rivelate tutte sovrapponibili, sia per quanto riguarda la valutazione degli echi colore provenienti dalla valutazione del macrocircolo, che l analisi dello scattering in scala dei grigi riferibile allo stato del microcircolo parenchimale (fig. 1). Nei pazienti delle classi B e C, le curve intensità/tempo, in scala dei grigi, sono risultate tra loro molto simili nell ambito delle sottoclassi; in particolare, le curve di valutazione delle sottoclassi B1 e C1 (pazienti con clinica positiva) si sono differenziate da quelle dei pazienti di classe A per una meno evidente ascesa della curva ed un più rapido e precoce avvicinamento del ramo discendente della curva alla linea di base, indice di microcircolo patologico (figg. 2, 3). Le curve relative alla scala dei grigi delle sottoclassi B2 e C2 (pazienti con clinica negativa) hanno presentato profili molto simili a quelli del gruppo controllo A, segno di regolare perfusione del microcircolo (fig. 4). Le curve di valutazione degli echi colore sono risultate nella norma nei pazienti del gruppo B (con stenosi inferiore al 50%) mentre sono state indicative di ipoafflusso nei pazienti del gruppo C (stenosi > 75%) (fig. 4). I risultati sono comunque sintetizzati in tabella III.

5 136 G. Caruso e Coll: Ruolo dell ecografia perfusionale dell encefalo nella patologia aterosclerotica Fig. 4. Paziente del gruppo C2 (clinica negativa). Pur in presenza di un evidente deficit di perfusione del macrocircolo, secondario a stenosi serrata della ACI, si rileva la regolare irrorazione del microcircolo parenchimale dovuta a buon compenso emodinamico controlaterale. C2 group patient (clinically negative). Despite the presence of an obvious macrocircle perfusion deficit, secondary to ICA serrate stenosis, the normal microcircle parenchymal perfusion is normal due to good bilateral hemodynamic compensation. TABELLA III. Risultati delle curve nei pazienti esaminati. Curve results of the patients studied. Sintomatologia Gray scale Curve intensità/tempo Color Doppler Classe A Pazienti controllo Senza clinica Normale Normale Classe B Stenosi <50% B1: con clinica Alterato Normale B2: senza clinica Normale Normale Classe C Stenosi >75% C1: con clinica Alterato Alterato C2: senza clinica Normale Alterato Discussione Con l intento di analizzare e motivare le diverse tipologie di curve che rappresentano la cinetica del mdc e la distribuzione dello stesso nel circolo cerebrale, abbiamo ipotizzato un modello che si articola in due fasi: Fase I: nei primi 2 secondi del rilevamento assimilabili alle condizioni di base si apprezza un valore di intensità di segnale riferibile alle variazioni di scattering proprie della normale circolazione, ai movimenti del trasduttore e del paziente nonché all effetto di apertura dei canali del trasduttore medesimo [11]. Queste variazioni non vengono ovviamente rappresentate sul monitor e, quindi, non sono analizzabili dal punto di vista qualitativo ma sono rilevate dall ecografo: è pertanto possibile quantificarle dopo adeguata elaborazione. Dopo l introduzione a bolo, il Levovist, raggiunto il circolo cerebrale, viene investito dagli ultrasuoni e, a causa dell elevato indice meccanico, inizia ad essere distrutto, amplificando i fenomeni di scattering. L arrivo del mdc determina quindi l incremento dell intensità del segnale: ciò si traduce, nella grafica, in un iniziale rapida impennata della prima parte della curva, che raggiungerà la massima intensità di picco. Fase II (dopo 15 dalla fine del primo cineloop): il mdc continua ad arrivare in alta concentrazione nel microcircolo, diffondendo in esso. In questa fase, particolarmente importante, l andamento della curva è condizionato, da un lato, dalla massiva distruzione delle microbolle di contrasto il che determina il decadimento della curva medesima e dall altro dalla quantità di mdc presente nel microcircolo, il che caratterizza l intensità del decadimento e quindi l ampiezza della curva. Se il microcircolo è ricco, pervio e ben sviluppato, il mdc, distruggendosi, determinerà intenso scattering con incremento, nel tempo, dell intensità del segnale di ritorno al trasduttore: nella raffigurazione della curva ciò si tradurrà in un allungamento e ritardato azzeramento del ramo discendente; nel caso in cui il microcircolo sia meno rappresentato, la curva tenderà ad abbassarsi rapidamente per lo scarso scattering. È evidente che in base ai risultati ottenuti con questa metodica, che abbiamo chiamato «ecografia di perfusione»- è possibile effettuare studi sul microcircolo cerebrale in vivo,

6 G. Caruso e Coll: Ruolo dell ecografia perfusionale dell encefalo nella patologia aterosclerotica 137 cosa fino ad oggi ottenuta solo con metodiche di più alto livello tecnologico. La descritta possibilità di documentare contestualmente la vascolarizzazione del macrocircolo e la perfusione del microcircolo mediante curva intensità/tempo, oltre che per quanto riguarda il macrocircolo, attraverso la normale valutazione qualitativa apre importanti ipotesi applicative nello studio dell irrorazione cerebrale, con particolare riferimento alle condizioni di ischemia acuta e cronica e alle relative risposte di compenso. Altre importanti ipotesi di lavoro si configurano nel campo della valutazione di efficacia di farmaci che agiscono sulla circolazione cerebrale nonché nel bilancio pre-operatorio e nel follow-up dei pazienti con patologia stenosante dei tronchi sovraortici. Ancora, appaiono postulabili studi riferiti a gruppi di pazienti diabetici, portatori di patologia cronica del microcircolo, nonché al controllo degli effetti del trattamento radiochirurgico in soggetti affetti da MAV. La metodica presenta l ulteriore vantaggio della riproducibilità e della ripetitibilità e non offre a considerare alcuna complicanza. I limiti sono da ricercare nella necessità di effettuare almeno un campionamento per emisfero cerebrale, con conseguente somministrazione di due dosi di mdc al paziente, una per emisfero, a debito intervallo di tempo. In realtà questo limite sta per essere abbattuto in quanto studi clinici recenti dimostrano che la dose di mdc influenza in maniera significativa solo le informazioni inerenti le arterie cerebrali, e non quelle relative al circolo parenchimale [12]: di conseguenza dovrebbe essere possibile ottenere le stesse informazioni con mezza dose per emisfero. Inoltre, l esplorazione può essere condotta solo limitatamente alle zone di parenchima osservabili attraverso la finestra temporale, in territorio di cerebrale media: è comunque proprio questa la zona che più frequentemente è sede di lesioni ischemiche. Particolare attenzione è da porre, poi, nella scelta della ROI che deve essere adeguata sia in termini di dimensioni che di posizionamento; studi clinici hanno infatti dimostrato come ROI di limitate dimensioni determinino ampia variabilità di risultati, mentre ROI di eccessiva ampiezza possano produrre dati inficiati dal blooming delle grosse arterie [13]. L eterogeneità di spessore della teca cranica [14] non rappresenta, invece, un elemento ostativo; infatti, nel nostro studio, abbiamo analizzato le variazioni di intensità di segnale e non il suo valore assoluto. In altre parole, non abbiamo valutato di quanto si modifica l intensità del segnale, bensì in che modo questo si comporta nel tempo. In conclusione, la valutazione della perfusione del parenchima cerebrale mediante l impiego di mdc ecografico (Levovist) e dei recenti software per l elaborazione dei dati rappresenta una nuova frontiera dello studio ecografico in neuroradiologia, coniugando le informazioni morfologiche con quelle di ordine funzionale. In sede di breve commento del nostro studio, è importante sottolineare come la presenza di un valido microcircolo si associ, in tutti i casi esaminati, a sostanziale assenza di clinica, indipendentemente dal grado di stenosi della carotide interna, anche se detta stenosi è in grado di determinare una riduzione del flusso ematico a carico della ACM, ben evidenziata dopo valutazione delle curve di perfusione. La spiegazione di come il microcircolo possa essere ben rappresentato e funzionante anche in pazienti con compromissione ateromatosa dei grossi vasi è verosimilmente da ricercare nella capacità dei piccoli capillari che costituiscono il microcircolo, di ramificarsi in condizioni di sofferenza ipossica nel tentativo di operare una migliore perfusione e, in qualche caso, addirittura una riperfusione, anche se parziale, dei tessuti danneggiati [1,2], come ormai dimostrato in laboratorio [15]. È in atto lo studio della valutazione quantitativa della perfusione cerebrale tramite la misurazione delle aree sottese alle curve intensità/tempo mediante analisi grafica di tipo matematico allo scopo di ricavare valori numerici di perfusione, in condizioni normali e patologiche, che si riferiscano a indici di perfusione universalmente accettati come il rcbf o il MTT. L attendibilità del metodo merita ulteriori conferme, con studi comparativi medico-nucleari, che, per motivi etici e radioprotezionistici, possono essere effettuati esclusivamente in pazienti con imperativa indicazione clinica [8]. Occorre ulteriormente ribadire come il mezzo di contrasto impiegato presenti il vantaggio - rispetto a quelli utilizzati in TC, RM e Medicina nucleare - di non abbandonare il letto vascolare, passando nell interstizio, e di fornire quindi informazioni provenienti esclusivamente dal circolo. In conclusione, l impiego dell eco color Doppler transcranico, con ausilio del mezzo di contrasto, è una metodica che in futuro, anche grazie al miglioramento dei software correlati, potrà fornire informazioni sulla perfusione cerebrale in modo semplice, a basso costo e con invasività limitata. Bibliografia 1) Abumiya T, Lucero J, Heo JH e Coll: Activated microvessels express vascular endothelial growth factor and integrin alpha(v)beta3 during focal cerebral ischemia. 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