La spesa farmaceutica nella Regione Lazio

Transcript

1 Università degli Studi di Roma Tre Facoltà di Economia Corso di Laurea Specialistica in Economia e Management La spesa farmaceutica nella Regione Lazio Relatore: Prof.ssa Carmela D Apice Correlatore: Dr. Giaime Gabrielli Candidato: Riccardo Lana Matricola N Anno Accademico

2 Ringrazio la mia famiglia, la Professoressa D Apice ed il Dottor Giaime Gabrielli. I

3 Indice: Introduzione: 1 Cap 1: Il sistema sanitario 1.1 Aspetti generali La spesa sanitaria in Italia Tra Stato e Regioni: la devolution Il finanziamento della spesa sanitaria...19 Cap.2: Il settore farmaceutico 2.1 La teoria economica e la spesa farmaceutica Evoluzione della dinamica della spesa farmaceutica Meccanismi di regolazione della domanda e dell offerta L appropriatezza prescrittiva: un ulteriore strumento di regolazione della domanda Il quadro interregionale e la ricerca dell equità Il valore del farmaco: decisioni di rimborsabilità e fissazione del prezzo La politica del farmaco nel Piano Sanitario Nazionale Cap. 3: La spesa farmaceutica nel Lazio 3.1 Il Piano Sanitario Regionale Il Piano di Rientro Il ticket: il caso Lazio ed una analisi interregionale Analisi della spesa farmaceutica nella Regione Lazio Analisi della variazione della spesa farmaceutica convenzionata nelle Asl Conclusioni: Le prospettive di riorganizzazione delle Asl Bibliografia: Sitografia: II

4 Introduzione: Il seguente lavoro si articola in tre capitoli. Il primo sviluppa una analisi del settore sanitario e del problema ormai condizionante del contenimento della spesa che esso comporta, a fronte di costi crescenti che derivano da un progressivo invecchiamento della popolazione, dalla denatalità, e da un progresso tecnologico che esige investimenti sempre più elevati legati all acquisizione di macchinari e farmaci che hanno un efficacia sempre maggiore, ma anche costi molto alti. È un dato di fatto che il Servizio Sanitario Nazionale sia stato caratterizzato recentemente da una serie di eventi e di processi di cambiamento degni di nota, come ad esempio l emersione di disavanzi sanitari di notevole entità all interno di alcune Regioni, su tutte la Regione Lazio con un disavanzo di 10 miliardi di euro. Per arginare questi disavanzi sono stati adottati dei piani di rientro mirati al contenimento e risanamento del sistema sanitario regionale in archi temporali mediamente brevi (3 anni), anche se nel caso del Lazio gli stringenti obiettivi del piano di rientro non sono stati rispettati, e le misure di contenimento avranno effetti sulla Regione per oltre 30 anni (il Lazio ha ricevuto dallo Stato un finanziamento di 4,7 miliardi di euro che sarà rimborsato con rate di 310 milioni di euro all anno per 30 anni). Nonostante i processi che hanno cambiato alcune caratteristiche del SSN, esso ha mantenuto comunque le caratteristiche di un sistema universalistico, ma con l introduzione della devolution, con la quale le Regioni acquisiscono un ruolo centrale nel campo sanitario, il ruolo dello Stato nel sistema sanitario si è radicalmente trasformato: da organizzatore e gestore dei servizi, a garante dell equità, soprattutto tramite la definizione dei Lea, l attività di verifica dell effettiva erogazione degli stessi e la programmazione delle risorse finanziarie. Ogni Regione deve invece occuparsi della responsabilità della spesa, della gestione e dell organizzazione del servizio sanitario regionale di competenza. Segue una analisi del sistema di finanziamento dei Sistemi Sanitari Regionali (SSR), relativa al riparto del fabbisogno indistinto tra le Regioni e le Province 1

5 Autonome, tramite un accordo stipulato ogni anno nell apposita Conferenza Stato- Regioni. Accanto al riparto del fondo lo Stato stabilisce delle quote obiettivo di riparto del Fondo Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, articolate in base a 3 livelli assistenziali. La quota prevista per la spesa farmaceutica convenzionata è del 14%. Da tale analisi emerge che a fronte di un finanziamento pro capite sostanzialmente analogo nel valore, le Regioni ottengono risultati di esercizio molto diversi. Il secondo capitolo si occupa invece del settore farmaceutico. Dopo l esposizione iniziale relativa alle due caratteristiche di fallimento di mercato che il settore farmaceutico presenta (esternalità positive e asimmetria informativa), viene analizzata la profonda anomalia che lo caratterizza, dove chi prescrive i medicinali è un soggetto diverso da colui che li consuma che a sua volta spesso non coincide con il pagatore del farmaco prescritto, che è un terzo pagante. Diversi studi, prodotti da Farmindustria, stimano gli effetti positivi che il consumo di farmaci può avere sul sistema sanitario e su quello economico in generale. Il risultato della ricerca arriva ad una visione diametralmente opposta a quella dei policy makers e dei media, ovvero il ritenere la spesa farmaceutica come una componente da abbattere all interno della spesa sanitaria, considerandone solo gli effetti negativi a livello di costi. La spesa farmaceutica in Italia ha avuto un trend di crescita in questo ultimo decennio, ma nel 2007 c è stata una inversione di tendenza, un vero e proprio cambio di direzione, con una diminuzione del -6,7% della spesa farmaceutica convenzionata. Il problema principale è diretta conseguenza della dinamica prescrittiva: a fronte di una diminuzione della spesa per farmaci, la dinamica prescrittiva continua ad essere in aumento, dando vita al fenomeno dell overprescribing. È per questa ragione che una delle leve sulle quali Stato e Regioni cercano di agire è quello dell appropriatezza prescrittiva, lo Stato è invece intervenuto in questi ultimi anni sul target dei prezzi, tramite accordi con le aziende farmaceutiche per la riduzione degli stessi. 2

6 Tra gli strumenti alternativi per il controllo della spesa farmaceutica vi sono: il copayment percentuale, la liberalizzazione della filiera distributiva, la responsabilizzazione/ sensibilizzazione dei medici prescrittori all obiettivo del cost containment, la promozione dei generici, il lancio di campagne informative sul corretto uso dei farmaci, il delisting, il reference pricing. La legge 222 del 2007, collegata alla Finanziaria 2008, ha segnato un passaggio importante limitando la pratica dei tagli di prezzo ed introducendo il meccanismo del pay back, cioè del rimborso a posteriori relativo allo sforamento di spesa (rispetto al tetto del 14%). Segue una analisi interregionale della spesa farmaceutica che evidenzia una situazione di sostanziale disparità tra le Regioni e le Province Autonome. Cio è evidenziato in primis dalla differenza interregionale della quota di spesa per l assistenza farmaceutica a carico del SSN e della quota di spesa per l assistenza farmaceutica privata. Nel 2007 la differenza interregionale è notevole: la Regione con la percentuale più bassa di spesa per assistenza farmaceutica a carico del paziente è la Calabria (28,7%), seguita della Basilicata (28,9%), mentre la Regione con la percentuale più alta è invece (dopo la PA di Bolzano con 45,7%) la Lombardia (44,8%). Il secondo motivo che mina il principio di equità in Italia circa l accesso ai farmaci risiede nella possibilità per le Regioni di adottare misure a livello locale anche relativamente al controllo dell erogazione dei farmaci, allo scopo di rimanere sotto i tetti di spesa programmati a livello centrale. Se da una parte ciò è positivo perché si può intervenire localmente, più a contatto con il territorio ed in modo efficace, dall altra parte misure di compartecipazione alla spesa (come il ticket), anche in presenza di esenzioni, possono provocare situazioni di non equità, dove l utente/ paziente si troverà svantaggiato nell acquisire un determinato farmaco in una Regione piuttosto che in un altra. Segue un analisi del procedimento con cui l AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) valuta il valore di un farmaco per deciderne l eventuale rimborsabilità e per fissarne il prezzo sul mercato. Il terzo capitolo è dedicato alla spesa farmaceutica nella Regione Lazio. Dopo l analisi dei due documenti principali che si occupano di politica del farmaco a 3

7 livello regionale (Il Piano Sanitario Regionale ed Il Piano di Rientro), viene preso in esame il sistema dei ticket e le forti differenze interregionali relative alla sua adozione. Queste differenze sono notevoli per varietà e intensità di interventi, ma è il Lazio a detenere la maglia nera, con una forte penalizzazione degli utenti rispetto al resto d Italia. Confrontando le stime della spesa farmaceutica convenzionata tratte dal conto economico 2007 del piano di rientro con i dati della Regione Lazio per il medesimo anno relativi sempre alla spesa farmaceutica convenzionata, si nota uno scostamento rispetto alle previsioni di migliaia di euro, quindi di modesta entità. Questo risultato positivo deriva sia dalle scelte efficaci di razionalizzazione di spesa e gestione delle Asl, sia dal trasferimento di alcuni costi legati alla spesa farmaceutica dalla voce per farmaceutica alla voce acquisto prodotti farmaceutici, per effetto della distribuzione diretta dei farmaci da parte delle strutture ospedaliere e delle Asl, realizzando un trasferimento di costi in parte fisiologico. Segue una analisi della spesa farmaceutica convenzionata nella Regione Lazio, tramite l analisi dei bilanci delle Asl di Roma e Provincia (Asl Rm/A, Asl Rm/B, Asl Rm/C, Asl Rm/D, Asl Rm/E, Asl Rm/h) e delle Asl delle altre quattro province della Regione (Asl Rieti, Asl Viterbo, Asl Frosinone, Asl Latina). Nel triennio 2005/2007 si evidenzia l efficacia degli interventi di contenimento della spesa che hanno portato effetti positivi nel 2007, dove l indicatore percentuale di spesa farmaceutica ha segno negativo in quasi tutte le Asl, ad eccezione di pochi casi dove invece il trend di spesa è ancora in aumento. Il trend generale di diminuzione della spesa farmaceutica è confermato anche dall analisi dei primi dati disponibili per il periodo Gennaio/Agosto 2008, sebbene la dinamica prescrittiva continui a crescere. Relativamente all Italia il problema che emerge è quello del binomio equità/federalismo: una diversificazione a livello nazionale così marcata tra Regione e Regione circa l accesso ai farmaci, rischia di compromettere l universalismo delle cure. Riguardo alla Regione Lazio, il forte disavanzo accumulato nel quinquennio 2000/2005 peserà sugli utenti negli anni a venire, anche in termini di equità: si 4

8 pensi proprio alla recente reintroduzione del ticket (tra i più alti in Italia), e alle pesanti misure economico-finanziarie di riordino del Sistema Sanitario Regionale laziale che ne condizioneranno, in parte, l operatività per gli anni a venire. 5

9 Cap.1: Il sistema sanitario 1.1 Aspetti generali Il problema del contenimento della spesa sanitaria è ormai da tempo all ordine del giorno nelle agende di tutti i policy maker. Il problema della sostenibilità della spesa si è imposto come una delle questioni principali da affrontare, anche perché la spesa sanitaria è una componente preminente dei consumi delle amministrazioni pubbliche ed ha continuato a correre più velocemente della crescita economica negli ultimi dieci anni, anche in conseguenza di un rallentamento di quest ultima. I sistemi sanitari sono in forte crescita in termini di dimensione ed importanza in molti paesi Oecd. Dall analisi della tabella 1 emerge che la porzione di Pil allocata alla spesa sanitaria nel triennio 2004/2006 varia in modo considerevole tra i paesi OECD, e relativamente poco nell arco temporale considerato. Considerando i dati relativi all anno 2006 si parte da un 6,2% della Polonia, seguita dalla Corea con un 6,4% per arrivare alla Svizzera (11,3%) ed agli Stati Uniti, che hanno una spesa pari al 15,3%. L italia si attesta su un valore pari al 9%, collocandosi esattamente nella media dei valori dei paesi OECD (9%) ma restando al di sotto di alcuni dei suoi principali partner europei come la Francia (11%), la Germania (10,6%) e l Austria (10,1%). 6

10 Tabella 1: percentuale spesa sanitaria sul PIL, paesi OECD*, anni 2004/2006 Paesi OECD Australia 8,8 8,8 8,7 Austria 10,3 10,3 10,1 Belgio 10,7 10,6 10,3 Canada 9,8 9,9 10,0 Corea 5,4 5,9 6,4 Danimarca 9,5 9,5 9,5 Finlandia 8,1 8,3 8,2 Francia 11,0 11,1 11,0 Germania 10,6 10,7 10,6 Giappone 8,0 8,2 8,1 Grecia 8,3 9,0 9,1 Islanda 9,9 9,4 9,1 Irlanda 7,5 8,2 7,5 Italia 8,7 8,9 9,0 Lussemburgo 8,1 7,8 7,3 Messico 6,5 6,4 6,6 Norvegia 9,7 9,1 8,7 Polonia 6,2 6,2 6,2 Portogallo 10,0 10,2 10,2 Regno unito 8,0 8,2 8,4 Repubblica Ceca 7,2 7,1 6,8 Spagna 8,2 8,3 8,4 Svezia 9,2 9,2 9,2 Svizzera 11,4 11,4 11,3 Ungheria 8,2 8,5 8,3 USA 15,2 15,2 15,3 Fonte: OECD health data 2008, elaborazioni personali *solo i paesi con dati disponibili nell arco temporale considerato. Il punto centrale risiede nella necessità di definire politiche sanitarie dinamicamente efficienti, che non rispondano solo alle esigenze di bilancio di breve periodo (quindi al contenimento della spesa), ma che ragionino in un ottica di lungo periodo. Occorre considerare la spesa sanitaria (e al suo interno la spesa farmaceutica) non solo come spesa corrente, ma come spesa per investimenti in capitale umano. 1 Una simile visione della politica sanitaria implica la definizione di interventi, azioni e provvedimenti in campo sanitario dinamicamente efficienti, ossia che non rispondano solo ad esigenze di bilancio di breve periodo, ma che 1 Per approfondimenti: Il valore del farmaco: i farmaci come strumento per il controllo della spesa sanitaria, Centro Europeo Ricerche, Novembre

11 tengano conto, in un ottica di lungo periodo, di tutte le relazioni esistenti tra le molteplici componenti della spesa sanitaria e tra questa ed il sistema economico complessivo. In pratica, è necessario riconoscere il ruolo degli investimenti sanitari come uno dei principali driver di una crescita economica prolungata (Suhrcke ed altri, 2005). Una popolazione con un buono stato di salute permette di raggiungere (grazie ad una partecipazione maggiore e più qualificata) dei tassi di crescita economica più elevati che, a loro volta, rendono disponibili maggiori risorse da utilizzare per migliorare lo stato di salute della popolazione, giungendo ad una sorta di circolo virtuoso. Le aziende farmaceutiche, naturalmente, sono sulla stessa linea di pensiero, e spingono affinché venga riconosciuta a tutti i livelli l importanza del settore industriale farmaceutico e il suo contributo all economia italiana, come si auspica in un documento condiviso tra sindacati e Farmindustria: in tal senso il farmaco non può essere concepito solo come elemento di spesa, ma soprattutto come un investimento per il Paese, per la salute dei cittadini ed il rilancio della crescita industriale. Le aziende farmaceutiche devono essere viste come uno dei fattori catalizzanti dell economia e della conoscenza scientifica, con un ruolo positivo per l efficienza del Servizio Sanitario. 2 Una problematica importante della spesa sanitaria è quella relativa al sottofinanziamento (rispetto al fabbisogno), che non si adegua al progressivo invecchiamento della popolazione ed al progresso tecnologico. Per quanto riguarda il primo punto dalle stime dell Istat risulta che la quota della popolazione anziana in Italia è sempre crescente nel tempo, ed ovviamente una popolazione sempre più anziana implica maggiori costi (sia a livello di spesa ospedaliera che a livello di spesa farmaceutica). Invecchiamento e cronicità sono un binomio inscindibile: gli anziani rappresentano la fascia più fragile della popolazione, che richiede maggiori e più complessi bisogni e insieme minore capacità economica (ad esempio l 81% della popolazione anziana oltre i 75 anni fa abitualmente uso di farmaci ed il costo medio dei ricoveri ordinari e in day hospital per la popolazione di età 2 Lo scenario del settore farmaceutico, documento sindacale condiviso tra Farmindustria e le Organizzazioni Sindacali. 8

12 superiore ai 65 anni è rispettivamente di circa il 27% ed il 19% più elevato che nella restante popolazione). 3 Ciò richiederebbe uno spostamento verso altre tipologie di servizi, più coerenti con il cambiamento demografico (servizi di riabilitazione, lungodegenza e di geriatria). I motivi alla base dell invecchiamento della popolazione sono la denatalità e il generalizzato incremento della vita media e dell aspettativa di vita degli individui (grazie alle scoperte ed alle innovazioni effettuate in medicina in ambito terapeutico, diagnostico e farmaceutico). Per quanto riguarda il progresso tecnologico invece la questione riguarda i costi sempre più elevati legati all acquisizione di macchinari e farmaci che hanno un efficacia sempre maggiore, ma anche dei costi molto alti. Inoltre, secondo il modello di malattia di costo o malattia di Baumol, poiché la sanità è un settore in cui la quantità di lavoro è essenziale per la qualità del servizio (almeno riguardo alle prestazioni continuate alla persona/utente), sarebbe sostanzialmente impossibile ridurre la forza lavoro per unità di prodotto. In presenza di costi crescenti del lavoro ciò provoca una crescita di costi incomprimibili connessi a questo settore. In letteratura il dibattito è acceso, tra chi ritiene che la sanità dovrebbe uscire dal novero di quei settori dove c è il morbo di Baumol per motivi legati alla maggiore qualità delle cure ed alla maggiore disponibilità di tecnologie, e chi ritiene che invece ci rientri ancora. 4 Da alcuni studi (Preston ed altri) emerge il fatto che il progressivo invecchiamento della popolazione non è l unica variabile che determina il bisogno di prestazioni ed assistenza. Ci sono altri fattori che incidono, come ad esempio il reddito: le classi più povere della popolazione hanno tassi di mortalità più alti rispetto alle classi maggiormente benestanti. Oppure l istruzione: l impatto dell educazione sulla domanda è generalmente supposto negativo, presupponendo che una popolazione più istruita domandi minore assistenza sanitaria godendo di condizioni di salute migliori. Ma dall altra parte AA.VV., Dossier Care, numero 3, anno 2008: L effetto Baumol è ancora valido nel settore sanitario? 9

13 produce anche effetti positivi sulla domanda, dovuti ad una maggiore volontà a curarsi (Sofio Donia, 2001). Il settore dell assistenza sanitaria richiede attenzione anche per ragioni di giustizia sociale, soprattutto in un sistema universalistico come quello italiano. Esso è inoltre caratterizzato dalla presenza di potenti gruppi d interesse (come medici, ospedali universitari, industrie farmaceutiche) che possono ostacolare gli sforzi di razionalizzazione delle risorse perché, inevitabilmente, il contenimento della spesa equivale al contenimento delle remunerazioni di medici e di altro personale, dei redditi di fornitori di beni e servizi sanitari e non sanitari e delle prestazioni erogate ai pazienti. Inoltre il settore della Sanità per la Corte dei Conti è a forte rischio corruzione, come evidenzia anche il Presidente della Corte dei Conti Tullio Lazzaro che lo definisce: terreno fertile per comportamenti truffaldini o comunque per forme di sperpero di pubbliche risorse. 5 Tra le tipologie di illecito vi sono: incarichi illegittimi al personale estraneo alle aziende sanitarie, i doppi compensi percepiti dai medici di base, le irregolarità sulle esenzioni dai ticket o la doppia fatturazione della spesa. 5 L unità, La corte dei conti: rischio corruzione della sanità, 11 febbraio

14 1.2 La spesa sanitaria in Italia La spesa sanitaria in Italia (tabella 2) è aumentata dello +0,9% nel 2007 dopo che nell anno precedente era aumentata di +5,4%, fino a toccare il +9,9% nel Purtroppo il Servizio sanitario nazionale (SSN) è stato oggetto di una molteplicità di provvedimenti spesso inadeguati e disarticolati che ne hanno condizionato l efficienza, facendo aumentare ulteriormente la distanza tra costi e rendimenti delle prestazioni. Tabella 2: spesa sanitaria in Italia , milioni di euro Spesa sanitaria variazioni % a/a 5,8 3,4 9,9 6,9 5,4 0,9 Fonte: Relazione unificata sull economia e la finanza pubblica 2008, Ministero delle Finanze Grafico 1: spesa sanitaria in Italia, 2001/2007, milioni di euro Spesa sanitaria in Italia, 2001/2007, milioni di euro Fonte: Relazione unificata sull economia e la finanza pubblica 2008, Ministero delle Finanze, elaborazione personale Il rallentamento della dinamica di aumento della spesa è stato ottenuto grazie all efficacia degli strumenti di responsabilizzazione regionale circa l uso appropriato delle risorse sanitarie, con riferimento agli standard stabiliti a livello 11

15 nazionale e con riferimento alle migliori pratiche (best practice), ma anche dai tagli che, in un ottica generale di razionalizzazione della spesa pubblica, sono stati effettuati dal 2000 in poi. Un intervento importante per la razionalizzazione della spesa sanitaria è stato il patto per la salute , con il quale lo Stato ha concordato con le Regioni un percorso di rientro coerente con gli obiettivi dei livelli essenziali di assistenza (LEA), ovvero con le prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal servizio sanitario nazionale, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione, con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale, di cui al Decreto del Presidente dei Ministri (Dcpm) 29/11/2001 e successive modificazioni. L art. 117, comma 1, lettera m) dispone che si tratta dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. I Lea sono stati ridefiniti con il Decreto del presidente del Consiglio dei Ministri del 23 aprile 2008, che sostituisce integralmente il Decreto del I nuovi Lea contengono numerose novità rispetto all'attuale elenco di prestazioni e servizi erogati dal Ssn. In sintesi, i nuovi Livelli essenziali di assistenza ridefiniscono il "paniere" dei servizi e delle prestazioni offerte dal Ssn a tutti i cittadini, per un totale di oltre tipologie di prestazioni e servizi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione. Ecco i "numeri" principali dei Lea: -500 classi di prestazioni ospedaliere: in queste classi sono comprese tutte le prestazioni giudicate appropriate per il paziente in regime di ricovero ospedaliero ordinario o diurno (tranne quelle esplicitamente escluse, come le prestazioni di chirurgia estetica), cui si aggiungono tutte le prestazioni di pronto soccorso; prestazioni specialistiche; -190 tipi di ausili monouso; 6 Siglato il 24 Settembre 2007 dal ministro dell Economia Tommaso Padoa-Schiopa, dal ministro per la Salute Livia Turco e dal presidente della Conferenza delle Regioni, Vasco Errani. 12

16 protesi su misura (contando i diversi modelli o misure per tipo, gli aggiuntivi e le riparazioni); ausili di serie (contando i diversi modelli e misure per tipo, gli aggiuntivi); -78 programmi di prevenzione collettiva per altrettante patologie prevenibili; -10 tipologie di assistenza domiciliare e residenziali per anziani non autosufficienti; -4 tipologie di prestazioni riabilitative intensive extraospedaliere; -25 altre tipologie di prestazioni per soggetti appartenenti ad aree di bisogno socio-sanitario complesso ( salute mentale, dipendenze, disabilità ecc). Il Patto per la salute del 2006, relativo al triennio , si articola in una serie di interventi essenziali: - l incremento del livello di finanziamento ordinario cui concorre lo Stato nel 2007 e la variazione dello stesso agganciata alla dinamica del PIL negli anni successivi; - l istituzione di un fondo transitorio di accompagnamento a sostegno delle Regioni impegnate nei Piani di rientro dai deficit strutturali, per un importo pari a 1 miliardo per l anno 2007, 850 milioni per l anno 2008 e 700 milioni per l anno 2009; - la proroga del meccanismo dell incremento automatico delle aliquote fiscali in caso di mancata copertura dell eventuale disavanzo al fine di garantire la stabilità degli strumenti di programmazione finanziaria, in coerenza con il principio della responsabilizzazione regionale e nel rispetto degli equilibri di bilancio. 13

17 Tra gli impegni prioritari del 2009 per le Regioni rientrerà anche la discussione sul nuovo patto per la salute , rispetto al quale le risorse previste in Finanziaria sono considerate assolutamente insufficienti dal presidente della Conferenza delle Regioni Vasco Errani che ha espresso la necessità di avviare fin da subito il tavolo per la definizione del nuovo Patto per la Salute Tale Patto dovrà stabilire le regole e i fabbisogni condivisi, nel rispetto dei vincoli generali previsti dal Patto Europeo di Stabilità e Crescita, considerando che le Regioni valutano sottostimato il fabbisogno Nel corso del 2007, sette Regioni (Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Liguria, Molise, Sicilia) hanno provveduto a sottoscrivere una serie di accordi che riguardano il piano di rientro dai disavanzi. I singoli piani di rientro (che riguardano il triennio 2007/2009) individuano ed affrontano in modo selettivo le cause che hanno determinato strutturalmente l emersione di significativi disavanzi, e si configurano come veri e propri programmi di ristrutturazione industriale volti ad incidere su quei fattori di spesa ormai sfuggiti al controllo delle Regioni. I punti chiave della disciplina dei Piani, con esclusione della Sicilia, sono: - l adozione di misure di riequilibrio del profilo di erogazione dei LEA, con individuazione dei fattori di spesa critici, degli obiettivi di contenimento, delle azioni da realizzarsi per raggiungere gli obiettivi e dell impatto finanziario correlato; 8 - l incremento automatico della aliquote fiscali regionali fino al livello massimo stabilito dalla legislazione vigente (in via generale, con possibili differenze tra Regione e Regione); - un ripiano selettivo dei disavanzi (di circa 3 miliardi) a favore delle Regioni impegnate nei piani di rientro e che abbiano adottato misure fiscali ulteriori, destinate al settore sanitario, oltre all incremento massimo dell IRAP e dell addizionale regionale all IRPEF; Un esempio è alla pag 161 del Piano di Rientro del Lazio. 14

18 - l obbligo di effettuare la ristrutturazione dei debiti sanitari contratti sui mercati finanziari, anche tramite il supporto di un advisor finanziario; - il supporto di un advisor contabile per il potenziamento dei procedimenti contabili ed amministrativi e la certificazione dei debiti pregressi. Se le Regioni in questione non rispettano gli obiettivi programmati, sono previste la sospensione dell erogazione dei maggiori finanziamenti disponibili e l incremento delle aliquote oltre il limite massimo previsto dalla legislazione fino al raggiungimento dei mancati obiettivi. Inoltre il Decreto Legge n.159 del 2007 prevede il commissariamento nel caso di mancato rispetto degli obiettivi programmati (un esempio è proprio quello della Regione Lazio: il 4 Luglio 2008 il Presidente della Regione Marrazzo e' stato nominato commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro del deficit della sanità) Tra Stato e Regioni: la devolution Nell ultimo trentennio si è assistito in Italia (e più generalmente in gran parte dell Europa) ad un processo di delega e di decentramento dei poteri di regolazione e gestione delle politiche sociali dal livello statale a quello subnazionale, spesso regionale (Norton, 2007). La sanità è stato uno dei primi settori di policy cui le principali competenze sono state affidate alle Regioni. Almeno dal punto di vista finanziario si tratta dell impegno più rilevante per l ente di governo di livello intermedio, dato che alla sanità sono destinate oltre l 80% delle risorse stanziate nei bilanci regionali. La letteratura individua quattro motivi di base che hanno portato al processo di decentramento nella sanità (Bankauskaite, 2005): 9 e_id=

19 - contenimento di costi: ottenuto tramite la riduzione dei livelli di burocrazia e la maggiore conoscenza del territorio e del sistema di offerta e dei bisogni da parte del decisore locale rispetto a quello statale/nazionale; - efficienza allocativa: grazie alla maggiore capacità per le amministrazioni decentrate di programmare e gestire gli interventi, poichè più vicini ai beneficiari degli interventi stessi e quindi più capaci a far coincidere i bisogni con risposte dei servizi; - partecipazione: da parte delle comunità locali, delle associazioni di volontariato e dei cittadini in generale alla costruzione del proprio sistema sanitario (nel caso dell Italia, alla costruzione del proprio SSR); - integrazione socio sanitaria: è un aspetto in veloce evoluzione nei paesi occidentali, in cui il processo di invecchiamento e di diffusione di malattie croniche legate all età è sempre più diffuso. L obiettivo è quello di favorire un maggiore rapporto con i servizi sociali, solitamente più decentrati rispetto alla Sanità, per poter operare, ove possibile, anche insieme. Inoltre un buon policy maker dovrebbe sempre tener conto dell importanza della conoscenza e della misurazione dei fenomeni su cui appare necessario intervenire, ma in Italia lo stato delle statistiche sociali è carente (Ascoli 2008), e quindi l intervento a livello locale piuttosto che centrale nel campo sanitario acquisisce ancora più importanza. La sanità è un argomento strategico e particolarmente sensibile per i cittadini, dato che il SSR deve garantire un diritto fondamentale quale quello alla salute, sancito anche dalla Costituzione con l Art. 32, 10 che afferma il diritto del cittadino alla salute. Si tratta di un aspetto ormai cruciale, poiché la devolution espone direttamente i responsabili regionali al giudizio dei propri utenti-elettori e quindi occorre tener conto dell impatto diretto delle politiche sanitarie regionali sull utenza: entrambi i 10 Art. 32, Costituzione italiana, La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. 16

20 livelli di governo (Stato e Regioni) sono molto sensibili alle implicazioni elettorali che derivano nell ambito di scelte di politica sanitaria. La classe politica ha l opportunità di gestire risorse pubbliche molto cospicue, e c è la possibilità di un uso non virtuoso delle medesime o addirittura di un uso volto alla costruzione del consenso e del potere, anche in forme clientelari (Ferrera, 1996). Inoltre il rientro dal deficit accumulato in sanità dalle Regioni rappresenta, senza dubbio, il nucleo fondamentale attorno al quale si articola la questione del federalismo fiscale dato che i bilanci regionali sono costituiti in gran parte dalla spesa sanitaria. Il ruolo dello Stato in materia di Sanità si è radicalmente trasformato: da una funzione preminente di organizzatore e gestore di servizi, a quella di garante dell equità 11 sul territorio nazionale. Infatti il settore dell assistenza sanitaria è importante anche per ragioni di giustizia sociale, e ne è una prova concreta, oltre all affermazione del diritto dei cittadini alla salute contenuta nella Costituzione appena richiamata, anche l attenzione prestata dalla giurisprudenza costituzionale a questo diritto. Ciò è indicato in modo esplicito nell introduzione del Piano Sanitario Nazionale : Il tema del superamento del divario strutturale e qualitativo dell offerta sanitaria tra le diverse realtà regionali rappresenta ancora un asse prioritario nella programmazione sanitaria nazionale. Ciò è confermato dal persistere di fenomeni di mobilità sanitaria 12 che non riguardano solo le alte specialità. 11 La definizione di equità data dal PSN 06/08 è la seguente: capacità di assicurare ciò che è necessario garantendo il superamento delle disuguaglianze sociali e territoriali. 12 I flussi di mobilità e attrattività interregionali: il fenomeno della migrazione sanitaria, intesa come il ricovero in una azienda ospedaliera situata in un altra Regione rispetto a quella di residenza può essere dovuto (come evidenzia il rapporto Meridano Sanità 2008 a pag. 44), a diverse ragioni: - ragioni sanitarie effettive - inadeguata presenza e distribuzione capillare sul territorio dei servizi diagnostici-terapeutici; - disinformazione; - differenze reali o percepite rispetto alla qualità dei servizi e delle cure offerte dalle strutture regionali ed extra regionali. 17

21 Il divario è prevalentemente registrabile tra le Regioni meridionali e quelle del centro nord, anche se pure all interno di queste ultime persistono aree disagiate sotto il profilo dei servizi sanitari disponibili. 13 La preoccupazione del rischio di una eccessiva diversità geografica nella prestazione dei servizi sanitari come risultato della decentralizzazione ha portato all elaborazione dei Livelli Essenziali di Assistenza o LEA quale strumento per tutelare l interesse nazionale nel SSN. È molto complessa la definizione e l attuazione di politiche volte a soddisfare i requisiti costituzionali sui LEA poiché, appunto, lo Stato ha la responsabilità formale di stabilire i livelli e le Regioni sono responsabili della loro attuazione. A livello pratico diventa opportuno che le Regioni trasmettano istruzioni e procedure dettagliate ed esaurienti alle loro aziende sanitarie locali e aziende ospedaliere sulle prestazioni da garantire, unitamente ad un monitoraggio della conformità di comportamento o meno con queste istruzioni e lo Stato deve vigilare poiché le Regioni hanno la possibilità di muoversi nell ambito delle politiche sanitarie con una certa discrezionalità. I compiti assegnati allo Stato in materia di politica sanitaria sono quelli di definizione dei LEA e di verifica dell effettiva erogazione degli stessi, nonché il compito di programmazione delle risorse finanziarie necessarie per l erogazione dei LEA in condizioni di efficienza ed efficacia. Alle Regioni è trasferita la responsabilità della spesa e la gestione e l organizzazione del servizio sanitario regionale, comprese le politiche del personale, l erogazione dell assistenza farmaceutica, gli assetti e le ristrutturazioni delle aziende ospedaliere, in funzione dei bisogni sanitari dei cittadini del proprio territorio, sulla base delle risorse programmate assegnate dallo Stato, a cui eventualmente si aggiungono quelle stabilite dalle Regioni reperite tramite l attivazione della leva fiscale regionale o attraverso l introduzione di forme di compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria. Un ruolo centrale nella governance del SSN è rappresentato dai momenti di confronto tra livello centrale e livello locale come gli Accordi e la Conferenza Stato-Regioni, che rispondono all esigenza di assicurare il coordinamento e la 13 Piano Sanitario Nazionale 06/08, pag

22 concertazione tra Stato e Regioni. Tali momenti sono fondamentali perché lo Stato, nell attuale nuovo equilibrio di poteri tra i diversi livelli di governo, non deve essere esautorato da ogni potere e da ogni responsabilità (in primis quella di garantire l equità nel SSN), sono quindi necessari momenti di confronto e di collaborazione, sia tecnica che politica. Per questo il settore della sanità è di cruciale importanza per una gestione ottimale delle finanze pubbliche ed anche per l attuazione di efficaci strategie volte a garantire il rispetto, da parte dell Italia, delle regole imposte dall Unione Europea circa i livelli massimi consentiti di deficit del bilancio annuale e del debito pubblico totale. 1.4 Il finanziamento della spesa sanitaria L Italia si trova ad avere obblighi finanziari a livello Europeo, mentre le Regioni hanno obblighi finanziari a livello nazionale, e considerano la sanità come un simbolo della loro sovranità a livello centrale. A causa dell elevato debito pubblico ben più alto di quello dei principali paesi dell Unione Europea, la politica sanitaria è molto più vincolata finanziariamente in Italia che in altri paesi europei, e questo rende la gestione della spesa sanitaria e lo sviluppo di politiche adeguate molto più difficile. Oltre a ciò, la politica sanitaria è condizionata dal fatto che l Italia ha una evasione fiscale più alta rispetto agli altri paesi Europei (France 2007). Inoltre la devolution ha messo in atto un circolo vizioso nel quale Il Ministero dell Economia rimprovera per l eccesso di spesa le Regioni che, a loro volta, accusano il Ministero di sottofinanziamento. Probabilmente la ragione sta nel mezzo : sono molti i casi di Regioni poco virtuose che hanno accumulato grossi deficit nonostante un adeguato finanziamento, ma dall altra parte vi sono casi in cui il governo centrale è ricorso sistematicamente ad un deliberato sottofinanziamento, come strumento di contenimento della spesa. 19

23 La spesa sanitaria può essere finanziata sia attraverso risorse pubbliche, sia attraverso risorse private. Tra le risorse pubbliche rientrano le entrate dello Stato e delle Regioni (tasse) e le assicurazioni sociali sanitarie, mentre tra le risorse private vi sono le spese out of pocket (spesa a carico diretto delle famiglie/individui come i pagamenti per l acquisizione di beni e servizi sanitari, o le quote di compartecipazione previste e stabilite in ogni Regione) e le assicurazioni individuali private. La maggior parte dei paesi europei hanno adottato un sistema pubblico, in cui è lo Stato che finanzia la copertura sanitaria della popolazione: le entrate derivanti dalle tasse rappresentano la principale fonte di finanziamento della spesa sanitaria (sistema Beveridgiano ). Un sistema sanitario universale che, almeno parzialmente, sacrifica il principio della libertà di scelta dei pazienti, per privilegiare la globale copertura dei bisogni di assistenza sanitaria della popolazione, deve porre molta attenzione, in termini equitativi, all impatto delle spese sanitarie out of pocket sui bilanci delle famiglie, ancor di più in Italia dove la situazione demografica non aiuta poiché la condizione anziana aumenta del 50% la probabilità di un impoverimento causato da spese sanitarie out of pocket (CEIS 2006). Nonostante la scelta di un sistema sanitario universalistico, in molti paesi OECD (tabella 3) si riscontra un ricorso significativo alla spesa sanitaria privata che deriva dall ampiezza delle compartecipazioni (ad esempio il ticket), o dai disservizi nei sistemi pubblici (come le lunghe liste di attesa) che spingono necessariamente l utente ad utilizzare strutture private a discapito dei principi dell equità e della solidarietà, oppure alla diversa ampiezza del mercato delle assicurazioni private sanitarie integrative. Circa lo strumento del ticket è doveroso precisare che esso è una forma di contributo alla spesa sanitaria da parte del cittadino molto diffusa nei paesi europei e realizzata con modalità differenti attraverso complessi meccanismi di esenzione e grazie al sostegno dei sistemi di welfare. Questo contributo dei cittadini alla spesa sanitaria viene ridistribuito allo scopo di garantire, entro certi limiti, l accesso ai servizi sanitari e alle terapie (quindi per ristabilire condizioni di equità) ma, quando il disavanzo sanitario (di una Regione o di uno Stato) è di 20

24 entità notevole, il ticket diventa spesso uno strumento obbligato, adoperato per far cassa, con un utilizzo limitato dei meccanismi di esenzione. 14 Il finanziamento pubblico rappresenta la quota più consistente sul finanziamento totale della spesa sanitaria ad eccezione del Messico (44,2%) e degli Stati Uniti (45,8%). In Italia la quota della spesa sanitaria pubblica si attesta sul 77,2%. Tabella 3: % spesa sanitaria pubblica e spesa sanitaria privata nei paesi OECD*, anno 2006 Paesi OECD % finanziamento pubblico Messico 44,2 55,8 Stati Uniti 45,8 54,2 Corea 55,7 44,3 Svizzera 60,3 39,7 Grecia 61,6 38,4 Australia 67,7 32,3 Polonia 69,9 30,1 Canada 70,4 29,6 Portogallo 70,6 29,4 Ungheria 70,9 29,1 Spagna 71,2 28,8 Turchia 71,4 28,6 Finlandia Austria 76,2 23,8 Germania 76,9 23,1 Italia 77,2 22,8 Irlanda 78,3 21,7 Francia 79,7 20,3 Olanda 81,7 18,3 Svezia 81,7 18,3 Islanda Giappone 81,3 18,7 Danimarca Norvegia 83,6 16,4 Regno Unito 87,3 12,7 Republlica ceca % finanziamento privato Lussemburgo 90,9 9,1 Fonte: OECD health data 2008, elaborazione personale *solo i paesi con disponibilità di dati. 14 Circa le esenzioni, gran parte degli Stati in Europa hanno stabilito condizioni favorevoli per i malati cronici e alcuni hanno esentato totalmente dal pagamento del ticket anche le persone affette da malattie considerate gravi. Altri criteri presi in considerazione per agevolare certe categorie di cittadini sono stati l età e il reddito ( 21

25 Grafico 2: percentuale spesa sanitaria pubblica e spesa sanitaria privata nei paesi OECD*, anno 2006 Percentuale spesa sanitaria pubblica e spesa sanitaria privata nei paesi OECD, anno 2006 % finanziamento privato % finanziamento pubblico Messico Stati Uniti Corea Svizzera Grecia Australia Polonia Canada Portogallo Ungheria Spagna Turchia Finlandia Austria Germania Italia Irlanda Francia Olanda Svezia Islanda Giappone Danimarca Norvegia Regno Unito Republlica ceca Lussemburgo Fonte: Oecd health data 2008, elaborazione personale * solo i paesi con disponibilità di dati In Italia il finanziamento della spesa sanitaria avviene sulla base sostanziale di accordi fra i Ministeri dell Economia e della Salute e le Regioni, a cui segue un accordo fra Regioni stabilito dalla Conferenza Stato-Regioni. Il concetto ispiratore del riparto dei fondi risale al criterio del totale finanziamento dei Livelli Essenziali di Assistenza ed al conseguente criterio della quota capitaria ponderata. Il finanziamento ha un ruolo fondamentale nella determinazione del risultato di esercizio del SSN poiché il deficit che l amministrazione sanitaria continua ad accumulare negli anni deriva da due cause generali: un 22

26 sottofinanziamento del fabbisogno sanitario ed una inefficienza della struttura amministrativa ed operativa del SSN. L ammontare di fondi del SSN è costituito da entrate derivanti dalle diverse forme di tassazione (Irap e Irpef a base regionale e nazionale, iva e accise sulle benzine) e nominalmente assegnati ad un fondo nazionale che deriva dalla somma delle risorse provenienti dal prelievo erariale e regionale. Il fondo viene poi suddiviso in quote obiettivo per ciascuna delle tre macrofunzioni assistenziali prevenzione, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera e all interno di queste categorie in ulteriori micro-funzioni. L analisi della tabella 4 evidenzia una dinamica di cambiamento e di spostamento delle risorse verso l assistenza territoriale, e specificatamente all assistenza distrettuale. Dal 2005 in poi sono state unite le micro-funzioni assistenza agli anziani ed assistenza territoriale sotto una unica quota (17,1% nel 2005, 18,1% dal 2006 in poi) e le altre due micro-funzioni medicina di base e pediatria, con una quota obiettivo del 6,9%. Sarebbe auspicabile seguire un approccio tipicamente egualitario che rispetti principi di giustizia distributiva anche nella definizione delle quote obiettivo di riparto del fondo sanitario nazionale tra i tre livelli assistenziali, come pesare di più la popolazione anziana per dare di più a chi necessita e consuma maggiori risorse sanitarie. Purtroppo, dal 2005 ad oggi, si è deciso di adottare per quasi tutte le funzioni assistenziali e sotto funzioni assistenziali, escludendo l assistenza ospedaliera, il criterio della quota capitaria semplice che, a discapito dell equità, non tiene conto dei diversi bisogni presenti nelle altrettanto diverse realtà regionali. In parte ciò è dovuto anche alla mancanza di dati nel database del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale (NSIS). 23

27 Tabella 4: quote obiettivo di riparto del Fondo Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, anni 2003/2008 Livello Assistenziale A) assistenza collettiva 5% 5% 5% 5% 5% 5% B) assistenza distrettuale 50% 50% 50% 51% 51% 51% assistenza agli anziani 5% 5% assistenza territoriale 12,1% 12,1% 17,1% 18,1% 18,1% 18,1% medicina di base 6% 6% pediatria 0,9% 0,9% 6,9% 6,9% 6,9% 6,9% specialistica 13% 13% 13% 13% 13% 13% farmaceutica 13% 13% 13% 13% 13% 13% C) assistenza ospedaliera 45% 45% 45% 44% 44% 44% A+B+C 100% 100% 100% 100% 100% 100% Fonte: Ministero della Salute L accordo fra Regioni e Province Autonome sui fondi da assegnare tra le medesime è un processo lungo e complicato e negli anni si è evidenziata una reale difficoltà nel trovare un accordo condiviso a maggioranza assoluta tra tutte le Regioni. Di seguito, è riportata l evoluzione del fabbisogno indistinto 15 riconosciuto alle Regioni per la copertura dei LEA tra il 2002 e il 2008 (tabella 5). 15 Il fabbisogno indistinto è l ammontare complessivo di risorse che ogni Regione necessità per la copertura dei LEA, al netto delle altre somme che sono destinate per l attuazione di specifici programmi concordati in Conferenza Stato-Regioni. 24

28 Tabella 5: riparto fabbisogno indistinto alle Regioni, anni 2002/2008, migliaia di euro Regioni Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli V. G Liguria Emilia-R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Totale LEA Fondi a destinazione vincolata Altri finanziamenti Totale risorse Fonte: Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, Istat, elaborazioni personali Il finanziamento pro capite nel 2008 è stato mediamente omogeneo tra le Regioni e le Province Autonome. A fronte di una media italiana di 1664 euro, si va dalla Campania che con 1594 euro è la Regione con la quota pro capite più bassa, sino ad arrivare alla Liguria con 1884 euro pro capite, con la quota più alta. Il Lazio, con 1671 euro, si trova poco sopra la media nazionale. Le differenze interregionali si spiegano con il criterio della quota capitaria pesata in relazione all anzianità, infatti analizzando l indice di vecchiaia della tabella 7, nel 2008 si evidenzia che la Regione con l indice di vecchiaia 25

29 maggiore (la Liguria, con 238,66, un valore fortemente sopra la media nazionale) è quella che ha il fabbisogno indistinto pro capite maggiore, mentre la Campania, che ha l indice di vecchiaia minore di tutto il paese (92,42) è la Regione che ha un fabbisogno indistinto pro capite minore, con 1594 euro, a fronte di una media nazionale di 1664 euro. Tabella 6: riparto fabbisogno indistinto pro capite alle Regioni, anni 2002/2008, euro Regioni Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Fonte: Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, Istat, elaborazioni personali 26