Salvatore Campo, MMG, SIMG LA PREVENZIONE DELL INFERTILITA NELL ADOLESCENZA

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1 Salvatore Campo, MMG, SIMG LA PREVENZIONE DELL INFERTILITA NELL ADOLESCENZA

2 L infertilità è una condizione che coinvolge, in maniera forte, l individuo, la coppia e la società e alla quale, oggi, non si riesce a dare una risposta coerente ai bisogni e ai diritti del cittadino e alle possibilità di ausilio che i saperi attuali consentono, soprattutto in termini di prevenzione

3 L INFERTILITA E LA COPPIA L infertilità altera l autopercezione dell integrità fisica e psichica (sensi di colpa, frustrazioni, diminutio dell autostima, alterazioni della personalità, nebulosa percezione di fertilitàvirilità e fertilità-maternità-femminilità, ecc.) L'infertilità per l'individuo e la coppia diventano motivo di disagio e di malessere; può essere vissuta come vergogna da tenere nascosta Nella relazione di coppia il desiderio di procreazione e di "famiglia", spesso, montano e maturano una tempesta emozionale con effetti devastanti sul suo equilibrio

4 EPIDEMIOLOGIA La donna italiana contemporanea partorisce 1,2 figli (6 nel 1800) Soglia di sostituzione generazionale 2,1 figli La vita media si è allungata

5 LA POPOLAZIONE ITALIANA INVECCHIA

6 Percentuali di gravidanze spontanee PER CICLO PER 12 MESI 20-25% 90% Probabilità di gravidanza spontanea DOPO UN ANNO DOPO DUE ANNI 10 % 3 %

7 EPIDEMIOLOGIA Il 20 % delle coppie ha problemi di sterilità (incapacità a concepire dopo mesi di rapporti intenzionalmente fecondi)

8 EPIDEMIOLOGIA Ogni anno in Italia circa nuove coppie non concepiscono entro i due anni; al % viene diagnosticata causa di sterilità

9 EPIDEMIOLOGIA CAUSE DI STERILITA A carico dell apparato riproduttivo MASCHILE FEMMINILE SINE CAUSA %

10 CAUSE NEL MASCHIO Varicocele Criptoorchidismo Ipogonadismo Malformazioni (epididimarie, deferenziali, vescicolari, cisti mulleriane e wolffiane, ecc.) MTS, parotite Neoplasie, traumi, scroto acuto Iatrogene Attività sportiva, anabolizzanti, doping Malattie neurologiche

11 CAUSE NELLA FEMMINA Sindrome dell ovaio policistico (PCOS) Endometriosi Flogosi MTS Malformazioni Neoplasie Iatrogene Anovulatorietà Immunologiche Sterilità procurata Attività sportiva, anabolizzanti, doping

12 CAUSE DI COPPIA Ormoni negli alimenti, inquinanti Crescente carico psicologico di coppia Stress ed affaticamento legati agli stili di vita Spostamento in avanti dell età della prima gravidanza voluta Diminuzione generazionale della fertilità (?)

13 In epoca di Procreazione Medicalmente Assistica (PMA) HA SENSO PARLARE DI PREVENZIONE DELL INFERTILITA?

14 L INFERTILITA E LA SOCIETA La nostra società è adusa a trattare l infertilità come momento di prevenzione terziaria La prevenzione primaria e secondaria sono lasciate alla libera intrapresa e l infertilità resta un problema individuale o della coppia Lo Stato assiste, con leggi adeguate, il momento adottivo e solo recentemente si è fatto carico di regolamentare i programmi di PMA (L. 40, 2004) L informazione e la cultura sociale in merito sono, spesso, inadeguate o artificiosamente distorte

15 S.S.N. e CRITICITA di SISTEMA NELLA PREVENZIONE SECONDARIA

16 Il "passaggio" dell'adolescente, dal Pediatra al MMG, avviene con modalità burocratica Dopo i anni, le occasioni di visite mediche si diradano; è possibile che il MMG "perda di vista" l'adolescente e non rilevi una patologia di recente insorgenza o già diagnosticata e in follow-up Nell adolescente l'anamnesi sessuologica e l esame obiettivo dei genitali nella pratica, quasi sempre, non fanno parte dell'approccio clinico generale L adolescente e il giovane possono nascondere condizioni patologiche o presunte tali, con un vissuto d angoscia L abolizione del servizio di leva obbligatorio rimuove, nei maschi, un filtro sanitario

17 CRITICITA DI PROCESSO

18 INFERTILITA DI COPPIA VERIFICA delle possibili cause (MMG, Andrologo, Ginecologo, ecc) VERIFICA delle possibili terapie TERAPIA RIVALUTAZIONE PMA ECC.

19 Tendenzialmente, la sanità affronta l'infertilità come momento di prevenzione terziaria e quindi immette la coppia in un circuito che porterà ad un PMA La coppia infertile si rivolge al ginecologo che inizia uno studio sulle cause femminili limitandosi spesso, per il maschio, ad uno spermiogramma Spesso si passa dai PMA come scorciatoia, indipendentemente dalle valutazioni costo/efficacia e costo/beneficio, rispetto alla possibilità di poter rimuovere la causa dell infertilità

20 COSTI PMA E PREVENZIONE Visite mediche Accertamenti diagnostici Procedure mediche Farmaci Viaggi e soggiorni Perdita di giornate lavorative Psicologici S. Campo

21 COSTI PMA Un ciclo di I livello (induzione dell ovulazione ed inseminazione): euro di ticket in pubblico euro in privato intramenia euro in privato

22 COSTI PMA E PREVENZIONE (Garceau L, Henderson J, Davis LJ et al. Hum Reprod 2002; 17: ) Review sistematica su 57 studi, tra il 1990 e il 2002, selezionati su 2547, sulle valutazioni economiche globali, costo-efficacia e costobeneficio. Costi in sterline.

23 FIVET in donna <33 anni FIVET in donna >40 anni Costo medio di stimolazione naturale intrauterina Costo medio di FIVET Eliminare una vasectomia

24 COSTI PMA E PREVENZIONE Linee guida sul varicocele della S.I.A.. Giornale Italiano di Andrologia 1999; 9:132 Correzione di varicocele $ Ciclo ICSI $

25 COSTI PMA E PREVENZIONE D Ottavio GF, et al. Rilevanza della patologia urologica in età evolutiva: possibilità di prevenzione.i Congresso Nazionale La prevenzione in Andrologia. Arezzo COSTI COMPLESSIVI PER GRAVIDANZA Con correzione del varicocele $ Con ICSI $

26 COSTI PMA E PREVENZIONE Meeting European Association of Urology. Barcellona 1998 ( Pazienti con gravi alterazioni seminali (sperm. 0-1 mil. x eiaculato); Infert.> 12 mesi; mogli < 37 anni e senza problemi ginecologici GRUPPO A Chir. x varicocele GRUPPO B ICSI GRUPPO C Attesa Gravidanze A 5 anni 39,7% 29,6% 9,4% Costo per bimbo nato

27 COSTI PMA, PSICOLOGICI E BIOLOGICI La procreazione assistita è avvertita come una soluzione non fisiologica Problemi etici Rischi legati alle gravidanze plurime (20-40%) Rischi legati a gravidanze extrauterine (5%) Sindrome da iperstimolazione ovarica Rischi legati alle procedure strumentali Rischi genetici (?) S. Campo

28 I programmi di PMA hanno consentito il concepimento e la nascita di bambini in condizioni, altrimenti, biologicamente proibitive per un concepimento naturale S. Campo

29 Non può essere, oggi, negato al cittadino il diritto ad una possibile prevenzione di condizioni che potrebbero gravare pesantemente sul suo benessere futuro S. Campo

30 E SCIENTIFICAMENTE ED ETICAMENTE INACCETTABILE PASSARE DALLA CONDIZIONE D INFERTILITA DIRETTAMENTE AI PMA, SENZA AVERNE CERCATO UNA POSSIBILE CAUSA E TENTATO UN POSSIBILE TRATTAMENTO, ANCHE NELL OTTICA DI UN RAGIONAMENTO COSTO/EFFICACIA E COSTO/BENEFICIO S. Campo

31 INTERVENTI POSSIBILI

32 E OPPORTUNO CHE DALLA PRESA DI COSCIENZA INDIVIDUALE E SOCIALE DEL PROBLEMA SI PASSI AL RECEPIMENTO E ALLA PRESA IN CARICO DA PARTE DEL S.S.N. (OBIETTIVO STRATEGICO DEL PSN) LE SOCIETA SCIENTIFICHE, OLTRE CHE LA SOCIETA CIVILE, SONO CHIAMATE AD ESERCITARE UN LORO RUOLO NELLA DIREZIONE DI UNA PULSIONE MAIEUTICA S. Campo

33 L INFANZIA, L ADOLESCENZA E LA PRIMA GIOVINEZZA sono i momenti più opportuni per una efficace PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA

34 MOMENTI CRITICI PER INTERCETTARE LE CONDIZIONI A RISCHIO PER L INFERTILITA MASCHILE Papini A, Fabrizi A, D Ottavio G, La Pera G, Zenico T. Prevenzione dell infertilità maschile in Linee Guida dell infertilit infertilità maschile della S.I.A.. Giornale Italiano di Andrologia 2002;9:3-11. Anni

35 In accordo con le Istituzioni (Scuole, Associazioni, ecc.) e le famiglie, programmare incontri mirati all informazione e alla prevenzione; L MMG deve saper: -fare counseling, saper "ascoltare, farsi conoscere nell'ambito dell'adolescenza, acquistarne fiducia, far chiaramente emergere il senso della riservatezza; -gestire la relazione a tre (medico-adolescenteeventuale accompagnatore); -identificare i problemi clinici generici e specifici psico-andro-ginecologici a rischio per il benessere futuro del giovane e acquisirne competenza nella diagnostica e nella gestione di pertinenza;

36 La razionalizzazione del "passaggio in carico" dell'adolescente, con la traslazione dei dati fisiopatologici significativi dal pediatra al MMG; Maggiore embricazione scientifica, formativa ed operativa tra MMG e Pediatra di Base; saper attivare consulenze dedicate (andrologo, ginecologo, endocrinologo, ecc.) Prevedere una medicina d'opportunità e d'intervento, in collaborazione con specialisti di riferimento e possibilmente in un programma istituzionalizzato. Scheda per neodiciottenni. S. Campo

37 Convenzione Regionale per la MG D.A. n 2494 del 12/01/04 pubblicato sulla GURS del 27/02/04) Art. 19 Scheda di bilancio di salute psico-fisica per i diciottenni Condizioni anagrafiche e familiari Condizioni socio-economiche Stili di vita ed autopercezione del benessere Esame clinico generale Esame clinico dedicato, per maschi Esame clinico dedicato, per femmine Valutazioni conclusive

38 Esame clinico dedicato, per maschi a a. oltre 14 a. Sviluppo puberale Prime erezioni Prime eiaculazioni

39 Esame clinico dedicato, per maschi (autopercezione) Sintomatologia genitale.. Malattie sessualmente trasmesse.. Pene (Incurvamenti ed altre malformazioni). Ritieni di aver avuto uno sviluppo genitale e sessuale regolare? SI.. NO Come giudichi il tuo benessere sessuale? Armonico Ho dei problemi

40 Esame clinico dedicato, per maschi Habitus: Esame Obiettivo Distribuzione pilifera: regolare irregolare Pene: regolare anomalie Scroto: testicoli presenti bil. criptoorchidismo dx. sn. dimensioni (orchid. di Prader) dx.. sn.. altro. varicocele ass. dx. sn. dubbio

41 Esame clinico dedicato, per femmine Sintomatologia genitale Malattie sessualmente trasmesse. Malformazioni.. Ritieni di aver avuto uno sviluppo genitale e sessuale regolare? SI NO Come giudichi il tuo benessere sessuale? Armonico Ho dei problemi.

42 Pubarca 6-9 anni 8-9 anni a anni oltre 14 anni Telarca Menarca Familiarità per diabete Regolarità mestruale Acne SI No Rapporto vita/fianchi

43 CONCLUSIONI L infertilità è un problema individuale, di coppia e sociale La prevenzione è possibile attivando interventi mirati in età infantile-adolescenziale-giovanile La prevenzione è foriera di benefici psicologici, biologici, sociali ed economici I MMG, assieme alle altre figure professionali chiamate in causa, debbono prendere coscienza del problema e contribuire all elaborazione e all attuazione di strategie d intervento mirate alla prevenzione E necessario che lo Stato riconosca l infertilità come malattia sociale e dalla sua presa in carico passi alla strutturazione di un intervento organico ed attuale

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45 1 CONGRESSO REGIONALE SIMG SICILIA Siracusa, 3-4 giugno 2005 LA PREVENZIONE DELL INFERTILITA NELL ADOLESCENZA Salvatore Campo, MMG, SIMG