Il Danno Renale Acuto in Ospedale

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1 IL DANNO RENALE ACUTO: ATTUALITÀ E PROSPETTIVE GIOVEDÌ 11 NOVEMBRE 2010 Il Danno Renale Acuto in Ospedale Giorgio Canepari S.C. Nefrologia e Dialisi A.S.O. S. Croce e Carle Cuneo SIN - Gruppo di Studio Trattamenti Depurativi in Area Critica

2 Epidemiologia del danno renale acuto Danno renale acuto in ospedale Danno renale acuto post chirurgico, nella sepsi, nei cardiopatici Prognosi a breve e lungo termine: mortalità e progressione verso l uremia terminale Effetto della gravità del danno renale acuto e del tempo (danno renale transitorio) sulla prognosi

3 Hsu J Am Soc Nephrol 21: , 2010 IL DANNO RENALE ACUTO E UNA PATOLOGIA IN INCREMENTO

4 JASN 21: , 2010 To date, most discourse regarding the global burden of kidney disease has not included the epidemic of ARF. I hope future discussions in this area will be more balanced and reflect the actual distribution of kidney disease and its public health burden in the population. pmp ESRD USA 295 AKI USA 103 ESRD UK 286 AKI UK Prescott GJ N D T 22: , ESRD Piem 247 AKI Piem % 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Tariq Ali JASN 18: , % ESRD Incremento annuo 7% AKI D Hsu JASN 21: , 2010 Dati Registro Regionale Piemontese 2009

5 Definizione Danno Renale Acuto K-DIGO Stage Serum creatinine (SCr) criteria Urine output criteria 1 SCr increase! 26 µmol/l or SCr increase!1.5- to 2-fold from baseline <0.5 ml/kg/hr for > 6 consecutive hrs 2 SCr increase! 2 to 3-fold from baseline <0.5 ml/kg/ hr for > 12 hrs 3 SCr increase!3-fold from baseline or SCr increase 354 µmol/l or Commenced on renal replacement therapy (RRT) irrespective of stage <0.3 ml/kg/ hr for > 24 hrs or

6 Prevalenza del danno renale acuto nei pazienti ricoverati Ricoveri ordinari ASO Cuneo 2005 n Ricoveri con almeno 2 dosaggi di creatinina: n 9024 I.R.C. 9% Solo proteinuri a 4% I.R.A. 10% Gruppo 2 Injury Gruppo 1 5% Risk 13% Gruppo 3 Failure 4% Dialisi 1,1% Non Nefropati ci 77% No IRA 78% Canepari G. SIN Bari 07

7 Pazienti con Danno Renale Acuto: Reparti di Ricovero % 1,8 8,1 6,8 1,7 10,4 7,1 2,1 10,9 8 1,8 16,9 Altri , ,4 15,1 20,4 U.T.I. Nefro/Urol Rep Chirurgici Rep Medici ,8 55,8 45, N No AKI Risk Injury Failure Canepari G. S.Diego ASN 2006

8 Il Danno Renale Acuto: differente patogenesi in diversi contesti clinici Danno renale acuto Comunitario Danno renale acuto Ospedaliero Farmaci; 23% Emodina mica; 43% Sepsi; 29% Ostruttiva; 10% Emodina mica; 55% Sepsi; 23% Ostruttiva ; 28% Farmaci; 34

9 Il Danno Renale Acuto: differente patogenesi in diversi contesti clinici Pazienti dializzati per Danno Renale Acuto ASO S.Croce e Carle ( ) Totali n 400 U.T.I. 49% Degenza 26% Sub Intensive 25% Pazienti ricoverati in U.T.I. o Sub-intensiva n 297 Pazienti ricoverati in Nefrologia o altri reparti di degenza n 103 cardiaci 18% settici 37% Ostruttiv a 8% Emodina mica 48% MOF 22% post Chir 23% Parenchi male 44% Canepari.G Dati non pubblicati

10 Il danno renale acuto è una patologia in evoluzione dinamica nel tempo

11 Il danno renale acuto è una patologia dell anziano >90 Totale ricoveri con Danno Renale Acuto n 2323 ASO S. Croce e Carle Cuneo Canepari.G Dati non pubblicati

12 Una nefropatia cronica favorisce l instaurarsi del danno renale acuto Probabilità di sviluppare AKI adjusted per età, sesso, fattori di rischio cardiovascolare Non solo la riduzione del FG, ma anche la presenza di proteinuria aumenta il rischio di sviluppare un danno renale acuto Grams M et al J Am Soc Nephrol 21: , 2010

13 Danno Renale Acuto: Gravità e mortalità intra ospedaliera A.S.O. Cuneo Ricoveri con almeno 2 creatininemie: n ,1* ,6* ,4* 1 No AKI Risk Injury Failure O.R. corretto per età e sesso * p< 0,001 Canepari G. SIN Bari 07

14 Danno Renale Acuto comunitario e ospedaliero ASO S.Croce e Carle 2151/10115 ricoveri con " Crs >1,5 volte. AKi comunitaria: presente all ingresso AKI ospedaliera: sviluppata durante il ricovero O.R. di Mortalità (corretto per età e sesso) 60% 55% 12 11,1 50% 40% 45% % 20% 10% ,5 0% Aki comunitaria Aki ospedaliera 1188/ / AKI comunitaria AKI ospedaliera C.I Canepari G. dati non pubblicati

15 Danno Renale Acuto e Cronico nello scompenso cardiaco e mortalità intraospedaliera ASO S.Croce e Carle 2005 Pazienti con prima diagnosi di dimissione di scompenso cardiaco 421 (2,2% dei R.O. in adulti) SCR I: S.Cardio-renale acuta. SCR II: S.Cardio-renale cronica n TIPOLOGIA DI DANNO RENALE ODDS RATIO DI MORTALITA SCR II 32.3 % SCR I su II 9.3 % No nefropatia 46.5 % OR 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 SCR I 21.1 % 0 No nefropatia SCR I SCR I su II SCR II Canepari G. SIN Rimini 2010

16 Danno Renale Acuto,patologia infettiva e mortalità intraospedaliera Pazienti ricoverati con diagnosi di infezione: polmone, colecisti, ORL, menigi-encefalo, rene % AKI % Mortalita AKI % Mortalità no AKI Tot Infezioni Inf Polmone 193/525 49/193 26/ /422 37/158 14/264 Canepari G. dati non pubblicati

17 Danno Renale Acuto in pazienti con Polmonite 1836 pazienti con polmonite Danno Renale Acuto: 34% 1030 con polmonite non severa Danno Renale Acuto: 20% Murugan R. et al Kidney International (2010) 77, ; Il rischio di morte permane nei mesi successivi alla dimissione ed è proporzionale alla gravità del danno renale acuto

18 Danno Renale Acuto in pazienti con Polmonite Murugan R. et al Kidney International (2010) 77, ; I pazienti con AKi e sepsi severa sono il sottogruppo con maggiore attivazione citokinica e coagulativa, ma nei paz senza sepsi severa quelli con AKi hanno attivazione significativamente maggiore di quelli senza AKI

19 Am J Kidney Dis 2009;53: AKI No AKI Casi/100 p/anno mortalità IRC ESRD Una quota significativa dei pazienti con danno renale acuto evolve rapidamente (AKI non regredita), o lentamente verso l insufficienza renale.

20 Clin J Am Soc Nephrol 5: , paz con intervento di Chirurgia vascolare maggiore Follow up di 5aa Valutazione dell evoluzione in IRC: GFR< 60 ml/m Gruppo 1: aumento crea <10% (No Danno Renale Acuto) Gruppo 2: aumento crea >10% regredito Gruppo 3. aumento crea >10% NON regredito Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo % Danno Renale Acuto % IRC Anche il danno renale temporaneo, a prescindere dalla gravità, si associa in modo indipendente ad un peggioramento della prognosi renale

21 Kidney International (2009) 76, ; Probabilità di decesso dopo episodio di danno renale Crs > 0,5 mg/dl Rischio relativo (HR) di sviluppare scompenso cardiaco 2 1,5 NS * 1,5 2 1,7 1,7 Crs 0.3-0,5 mg/dl 1 1 0,5 0 No AKI Trans Mild Pers Mild Trans Mod Pers Mod La dinamica del Danno Renale Acuto post IMA si associa con una diversità nella prognosi globale e cardiaca. Il danno transitorio e lieve non è significativamente differente dall assenza di danno

22 Kidney International (2010) 78, ; La durata dell AKI è: un indice prognostico migliore della gravità Perchè è: Un indice della capacità di recupero del tubulo renale Un indice della gravità della situazione clinica del paziente

23 Danno renale acuto: si può prevenire? 19% 14% 46% 35% 86% Evitabile Prob evitabile Non evitabile Evitabile Non evitabile NCEPOD report Danno renale acuto: si può curare (?) Dagli studi di follow up è importante: Ridurre la durata dell insulto e del danno funzionale Migliorare la ripresa (del tubulo)

24 Approccio diagnostico-terapeutico nel danno renale acuto 1. Identificazione dei pazienti a rischio di AKI nei diversi contesti clinici (score specifici) 2. Stratificazione per gravità del rischio 3. Monitorizzazione dei parametri di danno renale (precoce) 5. Intervento precoce 4. Identificazione della soglia di danno ( angina renale ) (differente valore del dato clinico-laboratoristico)

25 Il danno renale acuto è: Frequente, Poco riconosciuto Poco gestito Pericoloso Prevenibile Curabile (in parte??)

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