VERBALE DELLA SEDUTA DEL 20 MAGGIO 2013 DEL GRUPPO DI LAVORO SU ASSICURABILITA DELLE STRUTTURE SANITARIE E DEL PERSONALE MEDICO E INFERMIERISTICO

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1 VERBALE DELLA SEDUTA DEL 20 MAGGIO 2013 DEL GRUPPO DI LAVORO SU ASSICURABILITA DELLE STRUTTURE SANITARIE E DEL PERSONALE MEDICO E INFERMIERISTICO Lunedì 20 maggio 2013 ad ore 14:30 presso una sala del rettorato del Politecnico di Milano si sono riuniti i sigg.: - dott. Roberto Giuseppe Agosti, coordinatore didattico del Master Cineas HRM, Risk manager presso l Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - dott. Marco Chiarello, Anestesista Vicepresidente dell AAROI-EMAC - dott.ssa Micaela Cicolani, responsabile RC ANIA sostituisce il dott. Roberto Manzato, direttore Vita e Danni non Auto di ANIA - ing. Roberto Gaggero, responsabile Assicurazioni Generali per il settore sanitario Loss prevention - prof. Luciano Gattinoni, Anestesista presso il Policlinico di Milano - avv. Tobia Giordano, rappresentante del Tribunale dei diritti del malato, Avvocato Mediatore di Cittadinanza attiva - dott. Mauro Longoni, vicepresidente Cineas-Sanità - dott.ssa Barbara Lovati, settore Casualty, Munich Re - dott. Andrea Manzitti, membro del consiglio di Guy Carpenter & Company S.r.l. - dott.ssa Gabriella Moise, Anestesista I.C.P. di Milano - dott. Luigi Molendini, medico legale Servizio Patient Safety & Clinical Risk Management IEO - dott. Vincenzo Murolo, Medical Malpractice Representative e Pharma Underwriter, QBE Insurance (Europe) Limited Rappresentanza Generale per l'italia - prof. Carlo Ortolani, direttore Cineas - dott.ssa Francesca Rubboli, Risk manager dell Istituito Ortopedico Galeazzi in rappresentanza di Assolombarda. Hanno giustificato la propria assenza il dott. Giambattista Catalini, tesoriere ACOI, il dott. Paolo De Paolis chirurgo e consigliere ACOI, il prof. Marco Masseroli docente di informatica biomedica al Politecnico di Milano e il prof. Domenico Pulitanò, ordinario nella Facoltà di Giurisprudenza dell Università degli Studi di Milano Bicocca. E assente l ing. Maurizio Castelli Country manager XL Insurance Company Limited. Sono inoltre presenti, su invito, la dott.ssa Elisabetta Ferlini, responsabile operativo e della formazione di Cineas, e la dott.ssa Cristina Canepone, account manager di Noesis Srl. E allegata la nuova composizione del gruppo di lavoro. ORTOLANI dopo un benvenuto ed un ringraziamento ai partecipanti per la presenza e la preziosa collaborazione, presenta il dott. Marco Chiarello Anestesista e Vicepresidente dell AAROI-EMAC, e

2 la dott.ssa Gabriella Moise Anestesista dell I.C.P. di Milano facenti parte da oggi del GdL e sottolinea ancora una volta come la condivisione fra tutte le componenti del GdL sarà la più importante caratteristica per dare forza ed autorevolezza al documento contenente le raccomandazioni finali. Si apre la seduta soffermandosi sulla documentazione inviata dal dott. Molendini e distribuita seduta stante a tutti i presenti. Sul punto 3 del documento-molendini interviene il dott. Marco Chiarello, che, sulla base della sua personale esperienza, si dichiara favorevole all integrazione e la ritiene indispensabile. MOLENDINI chiarisce che il punto 3 che potrebbe essere interpretato come una tutela solo a favore del professionista e suggerisce che gli elenchi dovrebbero avere carattere di imparzialità coinvolgendo per es. Cittadinanza attiva. GIORDANO (Cittadinanza attiva) chiarisce che l associazione è molto attiva su questo tema e, nel mese di novembre p.v., presso il Tribunale di Milano si terrà un convegno, proprio su questa tematica, promosso da Cittadinanza attiva nazionale. CHIARELLO interviene dando alcuni dati dell AAROI-EMAC: dal 2003 gli Anestesisti Rianimatori sono assicurati proprio perché iscritti all Associazione sindacale; infatti la quota che versano mensilmente copre anche l assicurazione a secondo rischio in modo obbligatorio; pertanto, è l associazione AAROI-EMAC che stipula la polizza con la compagnia, non il singolo medico, il quale è tutelato da un sistema associativo che non lo espellerà mai, anche se dovesse incappare in un sinistro. Ogni medico, poi, può anche sottoscrivere volontariamente una polizza a I rischio del costo medio di circa 1.000,00 euro/anno, che lo copre in ogni forma di contenzioso (colpa lieve colpa grave rivalsa) e che si inserisce in automatico sulla polizza obbligatoria a secondo rischio, incrementandone il premio fino a ,00 per sinistro e per anno. Il sistema di cui sopra, a cui aderiscono per la forma obbligatoria a II rischio (iscrizione all Associazione) circa anestesisti Italiani e per quella a I rischio facoltativa circa colleghi, in 9 anni ha pagato: - sulla polizza a I rischio, 16 sinistri su casi (di cui 783 senza seguito e 554 riservati), per un importo totale di , a fronte di una competenza premi pari ad euro ; - sulla polizza a II rischio, sono stati pagati 3 sinistri su 690 casi (di cui 597 senza seguito e 90 riservati), per un importo totale di euro ,00, a fronte di una competenza premi pari ad euro ,00. Come si vede, lo sforzo fatto dall associazione evidenzia un ridotto numero di indennizzi, mentre il sistema economico regge, anche a favore dell assicurazione medesima.

3 Inoltre si identifica come il n di esposti/denunce sia irrisorio, stante il totale dei sinistri pari a su una infinita serie di prestazioni anestesiologiche italiane, stimate in annue e, quindi, in nei 9 anni di attivazione di un sistema rappresentativo, poiché l iscrizione è obbligatoria e riguarda più dell 80% degli Anestesisti Rianimatori Italiani. Quindi, il solo 0,006% delle prestazioni (2.043 casi in 9 anni) incappa in una denuncia e, di queste, ad oggi solo 19 (16 a I rischio e 3 a II rischio) sono state effettivamente considerate ed indennizzate. MUROLO, GAGGERO e MANZITTI evidenziano che la situazione sta peggiorando, non vengono rinnovate le polizze e sul mercato stanno entrando compagnie di assicurazione della Romania e della Lettonia di dubbia affidabilità che operano in Libera Prestazione di Servizi (LPS). In particolare per MANZITTI questo problema dovrebbe essere portato all attenzione dell IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni); suggerisce limitare il numero delle raccomandazioni contenuto nel documento finale per migliorarne l incisività; suggerisce ancora di eliminare ogni riferimento a SIMES (Sistema per il Monitoraggio degli Errori in Sanità) perché i pareri degli operatori sono contrastanti sull argomento (SIMES è in attesa di divenire veramente operativo da una decina d anni). Si rivolge un cordiale benvenuto al prof. Luciano Gattinoni che partecipa per la prima volta ai lavori del tavolo. GATTINONI sottolinea che, nei procedimenti penali, almeno nel 95% dei casi le accuse mosse ai medici si rivelano alla fine del tutto inconsistenti (non altrettanto può dirsi nei procedimenti civili); ritiene che il 90% dei casi di contenzioso deriva da un difetto di comunicazione del medico nei confronti del paziente e/o dei parenti del paziente; che è indispensabile introdurre seriamente la depenalizzazione come in numerosi altri paesi; che la preparazione dei periti chiamati dal tribunale (CTU) è normalmente molto scarsa o addirittura nulla; che il medico dovrebbe rivalersi su chi lo ha denunciato quando sia provata la non colpevolezza. In realtà i presenti chiariscono che questa facoltà di rivalsa pur esistendo, viene scarsamente utilizzata. GAGGERO sottolinea che la carenza di documentazione clinica è spesso la principale difficoltà per l assicurato; che non c è certezza sulla quantificazione del danno e che le maggiori preoccupazioni non provengono dai procedimenti penali, bensì da quelli civili. In assoluto accordo con gli altri assicuratori e riassicuratori, evidenzia il gravissimo rischio della gestione diretta del contenzioso da parte delle Regioni: si tratta di un presunto, ma ingannevole risparmio, che può generare rilevantissimi rischi economici futuri. MOLENDINI che condivide la proposta del dott. Manzitti di ridurre i punti che costituiscono il documento. A questa proposta aveva immediatamente aderito anche il prof. Gattinoni. Propone di articolare il documento finale nei seguenti paragrafi: penale; civile, operatori, opinione pubblica.

4 CHIARELLO condivide, ma suggerisce di integrare con la definizione di colpa grave (che manca nel sistema italiano) e la proposta di arbitrato interno all azienda in cui il sanitario opera (come avviene in Austria e Germania). AGOSTI precisa che il pilastro del documento finale deve essere la cultura del rischio come unico strumento per combattere la cultura della colpa ; condivide la proposta di non fare riferimento al sistema SIMES (che comunque raccoglie solo gli eventi sentinella.) ORTOLANI conclude così: - entro il 27 maggio p.v. devono pervenire tutte le note, i commenti e le proposte di modifiche al documento condiviso proposto oggi. Il dott. Molendini stenderà la bozza definitiva. - il dott. Murolo, l ing. Gaggero e la dott.ssa Lovati redigeranno la guida per la scelta della polizza RC professionale per medici entro il 15 giugno p.v.. Allegati: - Proposta finale condivisa - Documentazione Molendini

5 PROPOSTA FINALE CONDIVISA RACCOMANDAZIONI DEL GRUPPO DI LAVORO CINEAS SULLA SANITA 1. Per ridurre la sinistrosità nel settore sanitario, e conseguentemente ridurre il costo delle polizze, è indispensabile individuare, valutare, contenere e gestire tutti i rischi clinici. In particolare si ritiene necessario: 1.a introdurre obbligatoriamente in tutte le strutture sanitarie nazionali (come già avviene per es. in regione Lombardia dal 2004) la figura dell hospital risk manager (HRM), adeguatamente formato e certificato; 1.b introdurre obblighi formativi per medici ed infermieri sulla prevenzione dei rischi di malpractice, nonché sull osservanza di standard appropriati di diligenza e di comunicazione verso i pazienti; 1.c introdurre nuovi insegnamenti nei piani di studio dei corsi di laurea in medicina e chirurgia e delle scuole di specializzazione post lauream magistrale. 2. Attuazione rapida e puntuale degli interventi previsti dal decreto Sanità (legge n.189/2012 Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute, in G.U. n. 263 del 10 novembre 2012, suppl. ord. n. 201) ed in particolare: 2.a emanazione del decreto di attuazione del Fondo con definizione di coperture, gestione, finanziamento, regole, etc. 2.b regolamentazione per legge delle varie tipologie di danno risarcibile (danno esistenziale, morale, d immagine, perdita di chance, etc.) e standardizzazione nazionale di tabelle di valutazione del danno biologico; 2.c chiaro quadro normativo dei contratti di assicurazione (bonus-malus, disdetta, etc). 3. Chiara definizione del concetto di responsabilità che consideri esimente, salvo prova contraria, l aver seguito i protocolli di cura e chiara distinzione tra colpa grave e danni

6 collaterali dell azione medica (lesioni iatrogene) che più difficilmente si possono prevenire. 4. Contenimento del ricorso al giudice attraverso meccanismi alternativi di risoluzione del contenzioso (come già avviene all estero, per es. in Germania) con l obbligatorio ricorso preventivo a camere di conciliazione. 5. Definire un coordinamento nazionale delle fonti e dei metodi di analisi dei dati raccolti sulla malpractice con la concreta e rapida attivazione del SIMES (SIstema di Monitoraggio degli Errori in Sanità). 6. Integrazione complessiva di prodotti e servizi ICT (Information Communication Technology) per favorire un impatto sistemico sul Sistema Sanitario Nazionale (SSN) al fine di realizzare: 6.a una sensibile riduzione dei costi; 6.b un incremento qualitativo e quantitativo delle prestazioni; 6.c una riduzione degli errori medici ed infermieristici. 7. Avviare un sistema di accreditamento e di certificazione delle strutture sanitarie attraverso: 7.a la definizione di un ente certificatore super-partes; 7.b la definizione di standard di funzionalità di ogni singolo reparto ospedaliero e, in prospettiva, di tutti gli ospedali pubblici e privati. 8. E infine indispensabile restituire al cittadino completa fiducia nella sanità e nella classe medica italiana. AGGIORNAMENTO: 9 maggio 2013

7 RACCOMANDAZIONI DEL GRUPPO DI LAVORO (punti che propongo di aggiungere): 1) Diffondere gli strumenti per il contenimento del rischio assicurativo, con l obiettivo di risarcire solo i danni provocati da effettivi errori sanitari, attraverso: a. la diffusione di linee guida, protocolli e procedure b. migliorando la qualità della documentazione clinica c. formando gli operatori sull importanza del documentare in modo appropriato l intero processo diagnostico-terapeutico ed i processi decisionali che ne stanno alla base d. migliorando le competenze comunicative degli operatori sanitari 2) Sviluppare un sistema di certificazione/verifica delle riserve, per le compagnie di assicurazione e per le aziende sanitarie in regime di autoassicurazione o con franchigie superiori a uro. (E UNA PROPOSTA EMERSA NEL CORSO DELLE PRECEDENTI RIUNIONI DA ALTRI COMPONENTI DEL TAVOLO) 3) Introdurre dei correttivi al sistema di nomina dei consulenti d ufficio nelle cause civili attraverso: a. un sistema di revisione periodica degli albi dei Tribunali e la creazione di albi per specialità, in collaborazione con le società scientifiche; b. l introduzione di un vincolo che preveda la nomina di un collegio composto da medico legale e specialista della branca oggetto della controversia. LINEE GUIDA OPERATORI (da aggiungere alla proposta Murolo) Paragrafo sugli Strumenti per la prevenzione del rischio assicurativo 1) Protocolli e procedure: evidenziare l importanza di dotarsi di strumenti che consentano di dare una evidenza al razionale che sta alla base dei processi di cura e delle scelte terapeutiche. 2) La documentazione: evidenziare l importanza della documentazione dell intero percorso diagnostico-terapeutico e del processo decisionale che ne sta alla base. 3) La comunicazione: evidenziare che la principale misura di prevenzione dei sinistri consiste nel mantenere una relazione con il paziente improntata alla chiarezza e completezza delle informazioni su quanto avviene nel percorso di cura, eventi avversi compresi.

8 Normativa HRM Obbligo attività HRM Percorsi formativi certificati Governo clinico Promozione HRM & cultura documentazione Servizi ICT Aggiornamento piani di studio universitari Promozione culturale Accreditamento e certificazione strutture Sensibilizzazione operatori Sensibilizzazione pazienti Obblighi formativi specifici sul rischio assicurativo Campagna di comunicazione ADR Aree di intervento Normativa Codice penale Fondo Revisione colpa Attuazione Legge n.189/2012 Tabelle danno biologico Contratti di assicurazione Accertamenti giudiziari Revisione degli albi dei tribunali Nomina di collegi peritali Creazione di albi di specialisti qualificati Osservatorio permanente Monitoraggio Potenziamento SIMES Certificazione riserve

9 Realizzabili a breve termine Realizzabili a medio termine Realizzabili a lungo termine Promozione HRM & cultura doc. clinica Normativa HRM Iniziative legislative su ADR, responsabilità e colpa a basso impatto a medio impatto Osservatorio permanente Potenziamento SIMES Attuazione Legge n.189/2012 Revisione degli albi dei CTU e vincolo nomina collegio di CTU Servizi ICT Sistema di certificazione delle riserve Accreditamento e certificazione strutture ad elevato impatto Campagna di comunicazione rivolta ai pazienti Obblighi formativi specifici per gli operatori Aggiornamento piani di studio universitari