FERTILITA E CONTRACCEZIONE NELLE DONNE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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- Michelina Berti
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1 FERTILITA E CONTRACCEZIONE NELLE DONNE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Beatrice Berluti, M. Giovanna Danieli Andrea Luigi Tranquilli Istituto di Scienze Materno-Infantili Clinica Ostetrica e Ginecologica Università Politecnica delle Marche - Ancona Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una connettivite che colpisce soprattutto i soggetti in età riproduttiva, e, dal momento che lo scopo di questa serie di articoli è dare utili indicazioni alle donne affette da malattie autoimmuni sistemiche che desiderano affrontare una gravidanza, l attenzione sarà inizialmente concentrata su questa patologia. Va comunque specificato che alcune delle considerazioni che verranno fatte a proposito del LES possono essere riferite anche ad altre connettiviti. In particolare, in questo articolo si affronteranno due aspetti molto delicati per una giovane donna e, allo stesso tempo, strettamente connessi al capitolo gravidanza: la fertilità e la contraccezione. La fertilità La fertilità è la capacità di riprodursi degli esseri viventi con conservazione delle caratteristiche della propria specie; il termine fertile deriva dal verbo latino ferre, che significa, appunto, produrre. In tutte le società viene data molta importanza alla capacità di procreare, probabilmente perché la fertilità è il punto di partenza, la conditio sine qua non per soddisfare uno degli istinti primordiali dell uomo, ovvero la conservazione della propria specie. In genere, poi, ogni donna percepisce in sé un senso di maternità, che, se nell infanzia trova sfogo nei giochi (basti pensare all accudimento di una bambola), in età adulta, con il pieno sviluppo sessuale, si esprime nella ricerca del compagno giusto, cioè di colui con il quale metter su famiglia. A dire il vero, gli usi e i costumi della vita moderna lasciano poco spazio a questo istinto: per una donna l ambizione di rivestire un ruolo di rilievo in campo professionale mal si concilia con la possibilità di far nascere e crescere un bambino. Ciò nonostante, venire a conoscenza del fatto di non poter avere dei figli
2 suscita quasi sempre grandi perplessità e angosce, e questo è ancor più evidente se si pensa a quante giovani coppie si recano presso i centri di fecondazione assistita per sottoporsi ad accertamenti diagnostici e a procedure terapeutiche invasivi, soprattutto dal punto di vista psicologico, nella speranza di avere almeno una possibilità di diventare genitori Partendo da queste considerazioni, si può capire perché una giovane donna affetta da LES possa avere tanto a cuore l argomento fertilità. L alone di dubbi e incertezze, in cui una paziente di questo genere è abituata a vivere, suscita in lei perplessità anche a proposito del suo ruolo in famiglia e in società. In poche parole, la domanda che ricorre è del tipo potrò avere una gravidanza? La risposta è sì. Gli studi condotti fino ad oggi parlano chiaro: le donne con LES sono fertili come le donne sane e, numeri alla mano, è stata calcolata una media di due figli per ciascuna di esse. Nonostante questi dati siano confortanti, non bisogna dimenticare che nella vita di queste pazienti possono comunque gravitare dei fattori capaci di ridurre il tasso di fertilità, vale a dire la probabilità di avere un figlio. Volendo semplificare, si possono distinguere due gruppi di fattori: nel primo sono compresi quelli strettamente connessi alla malattia, mentre nel secondo rientrano alcuni degli effetti collaterali all assunzione dei farmaci comunemente impiegati nel trattamento del LES. Appartengono al primo gruppo l attività di malattia, la nefrite lupica e altre manifestazioni maggiori di malattia, al secondo gruppo l uso di cortisonici ad alte dosi e/o della Ciclofosfamide (CYC). Ora, se da una parte è semplice spiegare il motivo per cui in una donna che assume certi farmaci la fertilità può essere compromessa, dall altra chiarire il perché ciò si verifichi anche nelle pazienti con malattia in fase attiva e/o con nefrite è piuttosto complesso. Con ogni probabilità, la ragione di questo insuccesso si spiega col fatto che in un organismo di per sé già compromesso dalla malattia scatta qualcosa, una sorta di meccanismo di protezione, che lo preserva dal dover rispondere, oltre che alle proprie, aumentate, esigenze, anche a quelle di un altro individuo. Sugli eventuali meccanismi biologici e molecolari alla base di questa ipotetica reazione di protezione, però, non ci sono studi, per cui quanto è stato asserito deve essere
3 inteso più come una chiave di lettura, che non come un effettiva spiegazione, provata scientificamente. Tornando ai farmaci, è stato detto che i cortisonici ad alte dosi e/o la Ciclofosfamide possono compromettere la fertilità di chi ne fa uso. In effetti, entrambi i farmaci, seppur con meccanismi diversi, interferiscono sull attività dell ovaio, l organo femminile deputato alla produzione della cellula uovo, impedendo alla donna che li assume di disporre del substrato anatomico necessario per poter essere fecondata. Va comunque ricordato che questo effetto collaterale si realizza nei soggetti che sono costretti ad assumere i suddetti farmaci per lunghi periodi di tempo, quindi pazienti affetti da una forma di malattia particolarmente severa, i quali, proprio per i meccanismi protettivi ipotizzati sopra, probabilmente non riuscirebbero in ogni caso ad intraprendere una gravidanza. Comunque gli schemi terapeutici attualmente riservati a quei soggetti, proprio in ragione di questo e di altri possibili effetti collaterali, prevedono: - per quanto riguarda i cortisonici, la riduzione progressiva della dose giornaliera del farmaco, fino al raggiungimento della dose minima efficace; - per quanto riguarda la Ciclofosfamide, il cosiddetto riposo protettivo dell ovaio, ovvero l assunzione di farmaci che inibiscono la secrezione dell FSH e dell LH. Queste due sigle indicano, rispettivamente, l ormone Follicolo-Stimolante e l ormone Luteinizzante, due sostanze prodotte da una ghiandola posta all interno della scatola cranica, l ipofisi, che hanno la funzione di regolare l attività dell ovaio. In pratica, se questi due ormoni non sono secreti dall ipofisi, l ovaio non riesce a produrre la cellula uovo, e in questo modo il patrimonio di cellule immature, destinate a diventare cellule utilizzabili per la fecondazione, resta quiescente: queste cellule, non maturando, sono meno vulnerabili all azione dei farmaci immunosoppressori, come la Ciclofosfamide. Per concludere, la fertilità delle donne affette da LES non è inferiore alla fertilità delle donne sane; tuttavia, in presenza di malattia in fase attiva e/o nefrite, o in seguito all assunzione protratta di cortisonici ad alte dosi e/o immunosoppressori, è possibile che queste donne abbiano maggiori difficoltà ad intraprendere una gravidanza.
4 La contraccezione La contraccezione è il blocco temporaneo e reversibile del processo fisiologico della riproduzione, e si attua attraverso il ricorso a metodi o mezzi che interferiscono con la maturazione dei gameti (spermatozoi nell uomo e cellule uovo nella donna) o impediscono la fecondazione della cellula uovo da parte dello spermatozoo. Si tratta, in pratica, di un modo per prevenire la gravidanza attraverso il controllo della fertilità, e si differenzia dalla sterilizzazione per i suoi caratteri di temporaneità e reversibilità. Ovviamente, questo tipo di controllo può essere esercitato sia sull organismo femminile che su quello maschile, e può avvalersi di interventi che prevedono o meno l uso di oggetti o strumenti. Una trattazione approfondita sui vari metodi e mezzi di contraccezione esula dagli interessi di questo articolo, per cui, in questa sede, ci si limita a ricordare le forme di contraccezione a cui più spesso si fa ricorso. Questi sono: i cosiddetti metodi naturali, i mezzi di barriera come il condom (o profilattico ) ed il diaframma vaginale, il dispositivo intra-uterino, IUD (o spirale ) e la pillola. Tra tutti, quello che suscita maggiore interesse è certamente la pillola. C è sempre un gran parlare intorno a questa piccola compressa bianca, ma spesso si fa molto rumore per nulla : notizie infondate o falsate si trasformano in dicerie che portano a concludere che la pillola fa male. Questo non è vero. Ma cos è la pillola? La pillola altro non è che una combinazione di ormoni femminili, estrogeni e progestinici di sintesi, che interferiscono nel processo di maturazione della cellula uovo. La sua assunzione è indicata nelle donne sane, o comunque in quelle a rischio di sviluppare una patologia o affette da una malattia, tra i cui fattori scatenanti o aggravanti, rispettivamente, non ci siano gli ormoni sessuali femminili. Il LES e le malattie autoimmuni sistemiche in genere sembra che riconoscano tra i vari ipotetici fattori scatenanti e aggravanti gli ormoni sessuali femminili, in particolare gli estrogeni. In teoria, stando a quanto appena asserito, già questo dovrebbe essere sufficiente per controindicare l uso della pillola nelle donne affette da LES. Ciò nonostante, le conclusioni dei lavori presenti in letteratura sono spesso contrastanti: in alcuni studi si sottolineano unicamente gli effetti sfavorevoli
5 legati all assunzione della pillola, in altri, invece, si suggerisce la possibile contemporanea presenza di effetti favorevoli. E stato dimostrato che le pazienti lupiche che assumono la pillola rischiano una riaccensione della malattia e lo sviluppo di complicanze trombo-emboliche con una frequenza maggiore rispetto alle pazienti lupiche che usano altri mezzi o metodi di contraccezione; in studi più recenti, però, è stato riscontrato che nelle donne con LES l assunzione della pillola può indurre anche effetti positivi. Vediamo quali. Una donna affetta da LES in genere conosce bene la sua situazione: sa di convivere con una malattia cronica dal decorso spesso imprevedibile. Per questo, nonostante quanto si sia detto in precedenza a proposito della fertilità, molte di queste pazienti hanno paura di rimanere gravide, e la certezza di una protezione farebbe vivere serenamente non solo la propria vita sessuale, ma anche la stessa malattia. Oltre a questo impatto psicologico positivo, secondo alcuni studiosi, la bassa concentrazione degli estrogeni delle pillole oggi in uso potrebbe controllare l attività della malattia, grazie ad un meccanismo di riposo protettivo dell ovaio. Essendo l ovaio a riposo, non produce quelle grandi quantità di estrogeni naturali che si considerano responsabili dell attività di malattia, e potrebbe anche essere protetto dagli effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori. In sintesi, si può affermare che l assunzione della pillola potrebbe non essere del tutto controindicata nelle pazienti con LES, purché sia a basse dosi di estrogeni, e posto che la donna abbia le condizioni di salute adeguate, intendendo con ciò l assenza di situazioni che potrebbero precipitare in seguito all aumento della concentrazione di estrogeni. In pratica, per poter prescrivere la pillola, la paziente con LES: - deve avere un età inferiore o uguale ai 35 anni, - non deve fumare, - non deve soffrire di ipertensione arteriosa sistemica, - nel corso della sua vita e in famiglia non devono esserci stati episodi e casi, rispettivamente, di malattia trombo-embolica. E ancora: - la sua malattia deve essere stabile da un considerevole periodo di tempo, almeno sei mesi secondo alcuni studiosi,
6 - allo screening sierologico deve risultare negativa agli anticorpi anti-fosfolipidi (apl), cioè l anti-cardiolipina (acl) e il lupus anti-coagulant (LAC), che sono a maggior rischio di trombosi. Nelle donne in cui anche una sola di queste condizioni non venga rispettata si può, e si deve, ricorrere ad altri mezzi di contraccezione, come i mezzi di barriera meccanica, quali il condom o il diaframma vaginale. Ancora dibattuto il ruolo dello IUD (la spirale ). Secondo la maggior parte degli Autori Anglosassoni, infatti, anche il dispositivo intra-uterino (IUD) non dovrebbe essere impiegato, poiché si associa ad un aumentato rischio infettivo, in particolare nelle donne lupiche in trattamento con farmaci immunosoppressori.
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