PROCEDURA DI GARA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI TAIBON AGORDINO (BL)

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1 PROCEDURA DI GARA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI TAIBON AGORDINO (BL) Modulo Offerta Economica - Lotto 1 All Risks patrimonio Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla Documentazione Amministrativa presentata) della Compagnia con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. OFFRE (**) Premio Annuo lordo a base di gara euro ( /00) Premio Annuo lordo offerto euro (in cifre) (*) euro (in lettere) calcolato in base ai seguenti tassi lordi: permille su part. 1 (Fabbricati) permille su part. 2 (Contenuto) permille su part. 3 (Ricorso terzi e/o locatari) spese di demolizione e sgombero (*) sono ammessi al massimo due decimali. I decimali in eccesso verranno troncati. (**) In caso di discordanza tra i dati verrà ritenuto valido quello più favorevole all Ente 1

2 A tal fine dichiara che l offerta viene presentata (barrare l opzione che interessa): in forma Singola; oppure in forma associata in Raggruppamento Temporaneo di Impresa; In Coassicurazione; con le seguenti Società Assicuratrici : Compagnia Mandataria/Delegataria.. quota. (nel caso di R.T.I. non costituito) Le imprese come sopra identificate, con la presente offerta assumono l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all art. 37 del d.lgs. n.163/2006 riguardante i raggruppamenti temporanei di impresa (R.T.I.). DATA Avvertenza: - L'offerta economica dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante della compagnia o da procuratore speciale munito dei necessari poteri di rappresentanza. - In caso di raggruppamento già costituito, l offerta tecnica dovrà essere sottoscritta dal Legale Rappresentante o procuratore speciale del soggetto mandatario/capogruppo. - In caso di raggruppamento non ancora costituito o di coassicurazione, l offerta dovrà essere sottoscritta a pena di esclusione da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o partecipanti al riparto di coassicurazione. - In ogni caso l offerta deve recare copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. 2

3 PROCEDURA DI GARA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI TAIBON AGORDINO (BL) Modulo Offerta Economica - Lotto 2 RCT-O Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla Documentazione Amministrativa presentata) della Compagnia con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. OFFRE (**) Premio Annuo lordo a base di gara euro (euro \00) Premio Annuo lordo offerto euro (in cifre) (*) euro (in lettere) calcolato in base al tasso lordo del. permille sul preventivo retribuzioni indicato nella Scheda Tecnica del Capitolato speciale (*) sono ammessi al massimo due decimali. I decimali in eccesso verranno troncati. (**) In caso di discordanza tra i dati verrà ritenuto valido quello più favorevole all Ente A tal fine dichiara che l offerta viene presentata (barrare l opzione che interessa): in forma Singola; oppure in forma associata in Raggruppamento Temporaneo di Impresa; In Coassicurazione; con le seguenti Società Assicuratrici : 3

4 Compagnia Mandataria/Delegataria.. quota. (nel caso di R.T.I. non costituito) Le imprese come sopra identificate, con la presente offerta assumono l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all art. 37 del d.lgs. n.163/2006 riguardante i raggruppamenti temporanei di impresa (R.T.I.). DATA Avvertenza: - L'offerta economica dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante della compagnia o da procuratore speciale munito dei necessari poteri di rappresentanza. - In caso di raggruppamento già costituito, l offerta tecnica dovrà essere sottoscritta dal Legale Rappresentante o procuratore speciale del soggetto mandatario/capogruppo. - In caso di raggruppamento non ancora costituito o di coassicurazione, l offerta dovrà essere sottoscritta a pena di esclusione da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o partecipanti al riparto di coassicurazione. - In ogni caso l offerta deve recare copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. 4

5 PROCEDURA DI GARA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI TAIBON AGORDINO (BL) Modulo Offerta Economica - Lotto 3 RCA LIBRO MATRICOLA Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla Documentazione Amministrativa presentata) della Compagnia con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. OFFRE (**) Premio Annuo lordo a base di gara euro (euro \00) Premio Annuo lordo offerto euro (in cifre) (*) euro (in lettere) per la totalità dei veicoli da assicurarsi come da elenco unito al capitolato speciale (*) sono ammessi al massimo due decimali. I decimali in eccesso verranno troncati. (**) In caso di discordanza tra i dati verrà ritenuto valido quello più favorevole all Ente A tal fine dichiara che l offerta viene presentata (barrare l opzione che interessa): in forma Singola; oppure in forma associata in Raggruppamento Temporaneo di Impresa; In Coassicurazione; con le seguenti Società Assicuratrici : 5

6 Compagnia Mandataria/Delegataria.. quota. (nel caso di R.T.I. non costituito) Le imprese come sopra identificate, con la presente offerta assumono l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all art. 37 del d.lgs. n.163/2006 riguardante i raggruppamenti temporanei di impresa (R.T.I.). DATA Avvertenza: - L'offerta economica dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante della compagnia o da procuratore speciale munito dei necessari poteri di rappresentanza. - In caso di raggruppamento già costituito, l offerta tecnica dovrà essere sottoscritta dal Legale Rappresentante o procuratore speciale del soggetto mandatario/capogruppo. - In caso di raggruppamento non ancora costituito o di coassicurazione, l offerta dovrà essere sottoscritta a pena di esclusione da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o partecipanti al riparto di coassicurazione. - In ogni caso l offerta deve recare copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. 6

7 PROCEDURA DI GARA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI TAIBON AGORDINO (BL) Modulo Offerta Economica - Lotto 4 Tutela legale Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla Documentazione Amministrativa presentata) della Compagnia con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. OFFRE (**) Premio Annuo lordo a base di gara euro (euro \00) Premio Annuo lordo offerto euro (in cifre) (*) euro (in lettere) conteggiato in base ai seguenti premi lordi unitari: per ogni Amministratore (n. ) euro, per Segretario Dir Gen,. (n. ) euro, Dirigente, Titolare di P.O (n.) euro, Dipendenti (n. ) euro, Ente (1) euro, (*) sono ammessi al massimo due decimali. I decimali in eccesso verranno troncati. (**) In caso di discordanza tra i dati verrà ritenuto valido quello più favorevole all Ente 7

8 A tal fine dichiara che l offerta viene presentata (barrare l opzione che interessa): in forma Singola; oppure in forma associata in Raggruppamento Temporaneo di Impresa; In Coassicurazione; con le seguenti Società Assicuratrici : Compagnia Mandataria/Delegataria.. quota. (nel caso di R.T.I. non costituito) Le imprese come sopra identificate, con la presente offerta assumono l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all art. 37 del d.lgs. n.163/2006 riguardante i raggruppamenti temporanei di impresa (R.T.I.). DATA Avvertenza: - L'offerta economica dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante della compagnia o da procuratore speciale munito dei necessari poteri di rappresentanza. - In caso di raggruppamento già costituito, l offerta tecnica dovrà essere sottoscritta dal Legale Rappresentante o procuratore speciale del soggetto mandatario/capogruppo. - In caso di raggruppamento non ancora costituito o di coassicurazione, l offerta dovrà essere sottoscritta a pena di esclusione da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o partecipanti al riparto di coassicurazione. - In ogni caso l offerta deve recare copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. 8

9 PROCEDURA DI GARA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI TAIBON AGORDINO (BL) Modulo Offerta Economica - Lotto 5 RC Patrimoniale Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla Documentazione Amministrativa presentata) della Compagnia con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. OFFRE (**) Premio Annuo lordo a base di gara euro (euro \00) Premio Annuo lordo offerto euro (in cifre) (*) euro (in lettere) calcolato in base al tasso lordo del. permille sul preventivo retribuzioni indicato nella Scheda Tecnica del Capitolato speciale (*) sono ammessi al massimo due decimali. I decimali in eccesso verranno troncati. (**) In caso di discordanza tra i dati verrà ritenuto valido quello più favorevole all Ente A tal fine dichiara che l offerta viene presentata (barrare l opzione che interessa): in forma Singola; oppure in forma associata in Raggruppamento Temporaneo di Impresa; In Coassicurazione; con le seguenti Società Assicuratrici : Compagnia Mandataria/Delegataria.. quota. 9

10 (nel caso di R.T.I. non costituito) Le imprese come sopra identificate, con la presente offerta assumono l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all art. 37 del d.lgs. n.163/2006 riguardante i raggruppamenti temporanei di impresa (R.T.I.). DATA Avvertenza: - L'offerta economica dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante della compagnia o da procuratore speciale munito dei necessari poteri di rappresentanza. - In caso di raggruppamento già costituito, l offerta tecnica dovrà essere sottoscritta dal Legale Rappresentante o procuratore speciale del soggetto mandatario/capogruppo. - In caso di raggruppamento non ancora costituito o di coassicurazione, l offerta dovrà essere sottoscritta a pena di esclusione da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o partecipanti al riparto di coassicurazione. - In ogni caso l offerta deve recare copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. 10