Relazione sulla Salute Mentale in Piemonte
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3 Tutela della salute e Sanità, programmazione socio-sanitaria di concerto con l'assessore al Welfare e, per quanto attiene all'edilizia sanitaria, di concerto con l'assessore al Patrimonio. Relazione sulla Salute Mentale in Piemonte aprile 28
4 A cura di Servizio di Epidemiologia ASL TO3 Roberto Diecidue Centro Studi e Ricerche in Psichiatria ASL TO2 Giuseppe Tibaldi Luca Pinciaroli Revisione Servizio di Epidemiologia ASL TO3 Roberto Gnavi Giuseppe Costa Centro Studi e Ricerche in Psichiatria ASL TO2 Carmine Munizza Ringraziamenti Si ringraziano il dr. SaverioTesta (IMS - Health) per i dati sul consumo dei farmaci e il dr. Giovanni de Girolamo (Agenzia Regionale Emilia Romagna) per i dati dello studio ESEMeD e dello studio PROGRES. Si ringraziano la dr.ssa Cristiana Pellegri e la dr.ssa Emilia Chiò (Regione Piemonte) per il supporto nell accesso ai dati sulle prescrizioni farmaceutiche regionali e la dr.ssa Clara Pietraru e la dr.ssa Raffaella Baroetto (Farmacia Territoriale ASL TO4) per la revisione della sezione sull utilizzo dei farmaci. Si ringrazia il dr. Angelo d Errico del Servizio di Epidemiologia per il contributo su Utilizzo di antidepressivi nella sezione Prevalenza. Si ringraziano i Direttori dei Dipartimenti di Salute Mentale per la partecipazione alla discussione preliminare del 19 novembre 27. Serv. Sovraz. Epidemiologia Reg. Piemonte c/o ASL TO3 Collegno ISBN Stampa a cura del Centro Stampa della Regione Piemonte Finito di stampare nel maggio 28
5 Prefazione Questo rapporto presenta, per la prima volta in un unica pubblicazione, i principali dati correnti disponibili sulla salute mentale in Piemonte, offrendo un quadro ampio e sufficientemente chiaro delle molteplici dimensioni da considerare nella valutazione della salute mentale di una popolazione. Un primo elemento di stimolo e di sviluppo ulteriore emerge dal constatare l esistenza di bisogni informativi ancora insoddisfatti. Gli interventi ambulatoriali, molto rilevanti sul piano operativo, sono sicuramente rappresentati in modo inadeguato su quello informativo. Ciò rileva l esigenza di strumenti di monitoraggio che consentano di descrivere più analiticamente l attività ambulatoriale e territoriale. Un ulteriore criticità è rappresentata dalla constatazione, in numerosi ambiti, di una considerevole variabilità geografica sia di incidenza dei fenomeni sia di riparto delle risorse nelle diverse attività. L attenzione crescente all appropriatezza delle risposte offerte e dei percorsi assistenziali va condivisa e promossa. Oltre al valore intrinseco di verifica e miglioramento della qualità assistenziale, essa rappresenta anche una risposta al crescente bisogno degli utenti del SSN (e dei loro familiari) di esercitare una verifica obiettiva sulla qualità dei trattamenti che vengono forniti. È intenzione di questo Assessorato approfondire e governare i motivi della variabilità geografica, distinguendo tra quella motivata e quella immotivata, presidiare con verifiche periodiche le modalità di utilizzo delle risorse ambulatoriali e delle risorse residenziali, intervenendo anche in sede di definizione dei LEA sanitari e socio-assistenziali, garantire coerenza e sinergia tra l attività specialistica dei DSM, gli interventi della medicina primaria e le politiche sociali per la prevenzione e il controllo in questo ambito di salute. L Assessore alla Tutela della Salute e Sanità Eleonora Artesio
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7 Indice 1. Introduzione Una fotografia della popolazione piemontese al Prevalenza Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari Indagine ESEMeD Utilizzo di antidepressivi Decessi per suicidio Suicidio: andamento temporale Suicidio: andamento per età Suicidio: distribuzione geografica Suicidio: distribuzione per genere, deprivazione, altimetria e livello di istruzione Dati di utilizzo Prescrizioni farmaceutiche Prescrizioni farmaceutiche: andamento temporale Prescrizioni farmaceutiche: andamento per età Prescrizioni farmaceutiche: prevalenza Prescrizioni farmaceutiche: distribuzione per genere, deprivazione, altimetria e istruzione Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) Strutture residenziali non ospedaliere Ricoveri Ricoveri: andamento temporale Ricoveri: andamento per età Ricoveri: prevalenza Ricoveri: distribuzione per genere, deprivazione, altimetria e istruzione Conclusioni Prevalenza reale dei disturbi mentali nella popolazione Segnalazione al medico di medicina generale Trattamento da parte del medico di medicina generale Prevalenza dei soggetti inviati ai servizi o a specialisti della salute mentale Ricoveri Le informazioni disponibili e quelle potenzialmente utili Materiali e metodi Bibliografia Indice delle tabelle Indice delle figure... 62
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9 1. Introduzione La salute mentale è molto di più della semplice assenza di disturbi mentali. La dimensione positiva della salute mentale entra a far parte della definizione stessa di salute che l OMS ha formulato in più circostanze (1). Tra i concetti che fondano la definizione di salute mentale rientrano il benessere soggettivo, la percezione degli effetti positivi delle proprie azioni, l autonomia, le capacità specifiche, i legami intergenerazionali e la consapevolezza di saper esprimere il proprio potenziale intellettuale ed emotivo. Essa è stata anche definita come una condizione di benessere che consente di riconoscere ed esprimere le proprie capacità, di far fronte ai normali conflitti esistenziali, di lavorare in modo produttivo e soddisfacente, e di dare il proprio contributo alla propria comunità. La salute mentale si manifesta nel potenziamento delle capacità degli individui e delle loro comunità, permettendo loro di raggiungere i propri obiettivi. Va considerata una priorità per tutti, non solo per coloro che soffrono di qualche forma di disturbo mentale (2). La salute mentale è fondamentale nel benessere complessivo individuale e sociale. Questo appare più evidente se l impatto delle malattie mentali viene descritto non solo in termini di mortalità e prestazioni erogate (ricoveri, farmaci) ma anche di anni di vita persi e in disabilità (DALY 1 ) (3). Nell area EURO2 nel 22 le malattie neuro-psichiatriche nel loro complesso si collocavano al primo posto contribuendo per il 29,2% dei DALY (Disability Adjusted Life Years) nelle donne e per il 24,2% negli uomini (i dati elaborati dal WHO nel 23 confermano questi dati anche per l Italia). Più nel dettaglio, i disturbi depressivi unipolari sono al primo posto tra le donne contribuendo con il 1,8% dei DALY ed al terzo posto tra i maschi con il 5,4% dei DALY. Il disturbo da uso di alcol si colloca al secondo posto negli uomini (al primo posto nelle classi di età anni) contribuendo con il 6,7% dei DALY (4, 5). I soggetti con disturbo mentale presentano un rischio di morte aumentato per malattie cardiovascolari in generale ed in particolare per cardiopatia ischemica, per malattie respiratorie e suicidio. Sono coinvolti in particolare il disturbo schizofrenico e il disturbo dell umore (6). Per quanto riguarda i determinanti della salute mentale non è negli scopi della pubblicazione offrirne una trattazione sistematica. Alcune osservazioni possono essere utili per una migliore interpretazione dei dati presentati. Nel caso della schizofrenia in letteratura non si evidenzia in maniera univoca una differente prevalenza delle malattie mentali nelle diverse classi sociali (7). Il fatto di appartenere ai gruppi socioeconomici più deprivati (come funzione della deriva sociale o della difficoltà di ascesa sociale o della maggiore esposizione a eventi stressanti) è indicato come fattore di rischio, anche se, secondo alcuni studi, è soprattutto il tasso di ospedalizzazione (riconducibile alla gravità della sintomatologia ed alla minore possibilità di gestione extraospedaliera) ad essere più elevato nelle classi sociali inferiori. Esistono evidenze di una familiarità geneticamente determinata che agirebbe congiuntamente a fattori ambientali (8): la concordanza nell identificazione dei loci non è però assoluta. Nei disturbi dell umore le evidenze disponibili indicano una associazione causale tra posizione socioeconomica svantaggiata e depressione; questa si eserciterebbe attraverso fattori operanti sia nell età adulta sia in fasi precedenti della vita (7). La depressione maggiore presenta una familiarità derivante, almeno in parte, da influenze genetiche. I fattori ambientali quali, ad esempio, gli stress ambientali e gli eventi sfavorevoli dell esistenza (lutti, eventi di perdita), sono anch essi significativi (9, 1, 11). Per quanto riguarda i comportamenti suicidari, essi sono spesso associati alla presenza di un disturbo mentale insorto acutamente, in funzione di eventi psico-sociali stressanti, oppure già presente da tempo. In alcune casistiche oltre il 9% dei soggetti deceduti per suicidio presenta un disturbo mentale diagnosticabile. I disturbi affettivi sono le patologie che più di frequente portano al suicidio. Altri disturbi frequentemente associati sono la schizofrenia, l alcolismo e l abuso di sostanze stupefacenti, i disturbi di personalità (14, 15). Altri fattori di rischio sono rappresentati da (15): sesso (il suicidio è più frequente nei maschi, ma i tentativi di suicidio sono più frequenti tra le donne); età (l incidenza tende ad aumentare con l età); condizioni sociali (vivere da soli e privi di una rete familiare e sociale di supporto soprattutto al di sopra dei 65 anni); condizione di disoccupazione; malattie somatiche gravi, dolorose e invalidanti. Esistono inoltre rilevanti 1 DALY (Disability Adjusted Life Years): è la somma degli anni di vita persi per mortalità prematura (Years of Life Lost -YLLs) e degli anni di vita vissuti in condizioni di salute non ottimale o di disabilità (Years of Life lived with Disability -YLDs). 5
10 differenze per area geografica, verosimilmente legate a fattori climatico-ambientali e socio-comportamentali: nel Nord dell Europa i tassi sono più elevati che nei paesi mediterranei (17, 18), nel Nord dell Italia sono più elevati che nel Sud, in montagna più elevati che in pianura. La maggioranza delle ricerche fin qui condotte, sia a livello nazionale che internazionale, ha messo in evidenza che la comparsa di disturbi mentali è relativamente frequente nella popolazione generale (in Europa circa il 2-25% della popolazione soffre in un anno, almeno una volta, di un disturbo mentale (19)), ma che esistono una serie di filtri che mediano il riconoscimento di tali disturbi da parte delle agenzie sanitarie (primarie e secondarie). Nello studio ESEMeD, in Europa, solo il 26% dei soggetti con un disturbo mentale nell ultimo anno ha contattato i servizi per questo problema (2). Il modello che è stato messo a punto all inizio degli anni 9 in Inghilterra per meglio comprendere le caratteristiche di questi filtri, ne ha individuati sostanzialmente quattro (21): 1. il primo è quello che riguarda la decisione di un singolo o di una famiglia di segnalare il proprio stato di malessere a un sanitario (in genere il medico di medicina generale); esso spesso è stato identificato con il termine di illness behaviour, ed è riassuntivo di numerosi aspetti individuali, familiari e culturali; 2. il secondo filtro è rappresentato dalla capacità del sanitario di riconoscere adeguatamente la presenza di un disturbo mentale che meriti una qualche forma di intervento; 3. il terzo filtro è legato invece al processo decisionale che porta all invio ad un servizio di salute mentale (o ad un professionista della salute mentale): in genere esso coincide con la scelta del medico di medicina generale di inviare il paziente ad un servizio specialistico; 4. il quarto ed ultimo filtro è rappresentato, infine, dalla decisione di effettuare un ospedalizzazione in un ambiente psichiatrico; tale decisione viene abitualmente affidata a professionisti della salute mentale. Se si prende come esempio il caso della depressione, il peso dei filtri che limitano le possibilità di riconoscimento e di trattamento è confermato da un indagine condotta all inizio degli anni 9 nel Regno Unito su un campione casuale della popolazione adulta. Nell ambito di questa indagine è emerso che ben il 6% del campione aveva dubbi sull opportunità di riferire al proprio medico di medicina generale sintomi di tipo depressivo. E possibile che parte di questa difficoltà sia riconducibile al fatto che l intervento preferito, in caso di depressione, sia un intervento non farmacologico (counselling), mentre è notevole la diffidenza nei confronti dei farmaci. Sempre sul tema della depressione può essere citato un recente articolo del British Medical Journal (22), dove si ricorda che nella depressione, come nell ipertensione, vale la regola delle metà: solo la metà di coloro che soffrono di depressione chiedono aiuto al proprio medico; solo la metà di chi chiede aiuto viene riconosciuto come depresso dal medico di medicina generale; solo la metà di chi viene riconosciuto riceve una proposta di trattamento e, infine, solo la metà di chi riceve un trattamento lo porta effettivamente a termine (meno del 1% del campione iniziale) Questo modello configura quindi la presenza di cinque livelli di attenzione nella valutazione o nella pianificazione delle politiche di salute mentale: 1. la prevalenza reale dei disturbi mentali nella popolazione generale ed i determinanti di salute che la condizionano a questo livello; 2. la prevalenza dei disturbi che arrivano ad essere segnalati ai medici di medicina generale; 3. la prevalenza dei disturbi che i medici di medicina generale riconoscono e trattano, a prescindere dalla decisione di inviarli o meno ad un servizio specialistico; 4. la prevalenza dei disturbi mentali che vengono inviati ai servizi di salute mentale o a specialisti che operano nel campo della salute mentale; 5. la prevalenza dei ricoveri per disturbi mentali. Nell ambito di questa sintesi sui dati epidemiologici disponibili per il Piemonte, si è ritenuto che tale modello possa rappresentare una base utile sia per la presentazione dei dati già disponibili sia per individuare le attuali carenze informative. 6
11 2. Una fotografia della popolazione piemontese al 21 In Piemonte sono preponderanti le aree montane e collinari rispetto a quelle di pianura. La popolazione si è concentrata nelle aree più urbanizzate di pianura e di collina circonvicine ai capoluoghi di provincia - in particolare, in quelle prossime al capoluogo della regione e al confine con la Lombardia - e nelle Langhe. La densità abitativa è più bassa nelle zone montane, fatta eccezione per le aree che hanno vissuto un più recente processo di antropizzazione come le valli Chisone, Susa e Ossola. Una scarsa densità abitativa è anche riscontrabile nel corridoio nord-est di pianura posto tra il biellese ed il vercellese. La gran parte della popolazione piemontese vive quindi in sottosistemi sociali che la espongono ai rischi di salute e alle opportunità propri degli ambienti urbani più densamente popolati, e che sono, allo stesso tempo, in grado di offrire una maggiore prossimità dei servizi. Le aree di montagna scarsamente popolate e con un limitato sviluppo economico sono anche quelle in cui maggiore è la presenza degli anziani cui è associata la carenza di supporto da parte della popolazione adulta. Sembra quindi esistere un rapporto inversamente proporzionale fra densità abitativa e presenza di anziani che potrebbe segnalare l ulteriore esposizione al rischio derivato dalla scarsa presenza di supporto sociale di una condizione già caratterizzata da una maggior fragilità di salute e da maggiori difficoltà di accesso ai servizi. Una considerazione a parte merita la realtà di Torino che, insieme alla maggior offerta di servizi, concentra una relativa maggiore presenza di anziani. La distribuzione delle famiglie con un solo componente sembra in buona parte sovrapporsi a quella degli anziani, delle famiglie monoparentali e alle aree di collina e di montagna oggetto di fenomeni migratori che, nei decenni passati, hanno interessato prevalentemente i soggetti più giovani, fatte salve alcune eccezioni che riguardano principalmente i capoluoghi di provincia e l Alessandrino. La pianura e la campagna sembrano conservare la tradizionale integrità del nucleo familiare, a fronte di aree di disgregazione che si collocano nelle condizioni sociali estreme della montagna e in quelle sottoposte ad un minor controllo sociale dei centri urbani. Sulla base di questi pochi indicatori, la geografia della demografia piemontese appare piuttosto chiaramente rappresentata: la popolazione nelle zone di montagna presenta una proporzione maggiore di anziani (a parte il caso torinese) ed è particolarmente esposta ai rischi dell isolamento e delle difficoltà di accesso ai servizi, a fronte di una maggior concentrazione della popolazione in generale, in proporzione maggiore composta dalle fasce di età più giovani, nelle aree collinari e di pianura più urbanizzate. Le caratteristiche socio-economiche della popolazione sono importanti determinanti di cattiva o di buona salute: la posizione occupata nella gerarchia sociale, le differenze esistenti nell accesso a risorse quali l istruzione, la cultura, il lavoro, il reddito, i servizi, condurre un esistenza in condizioni di esclusione e di carenza di relazioni sociali qualificate sono altrettanti fattori che influenzano le storie di vita personali e condizionano i livelli personali di salute. 7
12 L area che si estende tra il nord del Saluzzese e la montagna a sud-sud-est del Cuneese presenta contestualmente i livelli più elevati di attività, di occupazione e quelli più bassi di disoccupazione. Si presenta invece opposta la situazione che si riscontra nel corridoio che attraversa la regione da nord a sud, partendo dalla Val d Ossola, proseguendo per il Vercellese fino a giungere nella provincia di Alessandria. E questo un contesto caratterizzato da livelli di attività e di occupazione bassi o molto bassi, mentre si diversifica la distribuzione della disoccupazione. La fascia-nord presenta alti livelli di disoccupazione che sembrano indicare la ricerca di lavoro in un contesto che offre scarse opportunità. L effetto di scoraggiamento sembra invece prevalere nel Vercellese e sul versante orientale delle Langhe e il sud dell Alessandrino, nella zona di confine con la Liguria dove si manifestano bassi livelli di disoccupazione. L area centro-sud della provincia di Torino presenta tassi di attività alti o medio alti, analoghi livelli di occupazione, ma anche molto elevati o elevati tassi di disoccupazione, a fronte di una elevata concentrazione della popolazione. Una situazione analoga si presenta nell area a nord-est compresa tra il Verbano e la provincia di Novara. Il Biellese presenta un tasso di attività medio, un elevato livello dell occupazione e un basso livello di disoccupazione. Un assetto simile degli indicatori si riscontra nell Astigiano, con livelli di occupazione e disoccupazione più contenuti. Si può notare una maggiore presenza di soggetti senza il titolo della scuola dell obbligo nelle aree che sono rimaste legate all economia agricola, dall Ossola, alla pianura del Novarese e del Vercellese, alla collina dell Alessandrino e dell Astigiano, alla pianura e alla montagna del Cuneese. Questa distribuzione corrisponde solo in parte ad una maggior presenza di anziani, che potrebbero essere detentori di titoli di studio più bassi. Titoli di studio più elevati sembrano invece concentrarsi nei capoluoghi di provincia. Sembrano in sintesi esistere alcune aree, o meglio, dei sottosistemi sociali territoriali nei quali si cumula una serie di svantaggi di tipo socio-economico che può influenzare negativamente i livelli qualitativi della salute della popolazione: queste in generale potrebbero corrispondere alle aree montane, pedemontane e collinari ad economia tradizionale. 8
13 3. Prevalenza I dati di utilizzo dei servizi non possono essere usati direttamente per stimare la prevalenza e l incidenza dei disturbi. L utilizzo dei servizi di salute mentale può dipendere da molte altre variabili diverse dalle condizioni cliniche del soggetto. In questa sezione renderemo conto di alcune indagini di popolazione. Per motivi di robustezza delle stime ci limiteremo ai risultati nazionali pur consapevoli che i dati non sono automaticamente rappresentativi anche della realtà regionale: non esistono peraltro motivi per ipotizzare che le differenze siano così rilevanti. L indagine ESEMeD non includeva nella rilevazione la schizofrenia. I dati internazionali riportano una prevalenza puntuale dello,2-,4% ed una prevalenza nella vita dell 1% (12, 13). Questi dati applicati alla popolazione piemontese del 24 producono una stima tra 87. e 173. soggetti affetti da schizofrenia. Prenderemo quindi in considerazione i dati relativi alla mortalità per suicidio in Piemonte confrontandoli con i dati nazionali. La mortalità per suicidio è tradizionalmente considerata un indicatore dello stato di salute mentale della popolazione e della qualità del trattamento del disturbo mentale. Il 9% dei suicidi avvengono in soggetti con disturbo mentale diagnosticabile (14). Mentre può essere problematico impedire il suicidio in un soggetto che ne abbia manifestato l intenzione (prevenzione secondaria), una tempestiva e accurata diagnosi ed un efficace trattamento dei disturbi mentali, di quelli dell umore in particolare, può agire in termini di prevenzione primaria insieme ad interventi di carattere sociale ed economico (15). A questo proposito è importante ricordare che tra coloro che commettono suicidio, in media il 19% ha avuto contatto con un servizio di salute mentale e il 45% con un medico di medicina generale nel mese precedente alla morte. Le rispettive percentuali nell anno precedente la morte sono 32% e 77% (16) Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari Le misure dello stato di salute psicologica autopercepita ottenute con il questionario SF12 all interno dell indagine ISTAT Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari (Sentirsi pieno di energia, interferenza della salute fisica e dello stato emotivo nelle attività sociali, limitazione nel lavoro e nelle altre attività quotidiane a causa dello stato emotivo, cali di concentrazione, sentirsi calmo e sereno, sentirsi scoraggiato e triste) sono state analizzate in funzione di alcune caratteristiche individuali (o familiari), come l età, l istruzione e la tipologia familiare, e di caratteristiche del comune di residenza, come la ripartizione geografica, l ampiezza demografica, la zona altimetrica, e il livello di deprivazione socioeconomica. Quest ultimo è stato misurato attraverso i dati del censimento del 1991, sintetizzando, per ciascun comune, il livello di deprivazione materiale, culturale, di status e di sostegno familiare, cumulando cioè: la percentuale di persone con bassa istruzione (al più titolo di studio elementare), la percentuale di popolazione attiva disoccupata, la percentuale di case occupate in affitto, la quota di case senza gabinetto interno all'abitazione, la percentuale di famiglie monogenitoriali, la densità abitativa media. Gli effetti indipendenti delle caratteristiche individuali e contestuali sulla salute sono stati valutati mediante modelli multilivello, specifici per genere, considerando una struttura gerarchica dei dati a 3 livelli: individui entro comuni, comuni entro regioni. Sul territorio nazionale l'indice di stato psicologico mostra un profilo geografico non classificabile in base alle ripartizioni geografiche. I valori dell'indice di stato psicologico mostrano una marcata associazione con il livello di istruzione con un progressivo peggioramento dello stato di salute psichica percepita all abbassarsi del titolo di studio prendendo a riferimento la laurea, e con la tipologia familiare, evidenziando un decremento dei punteggi, e quindi peggiore salute, tra i membri di famiglie unipersonali o monogenitoriali rispetto alle coppie con/senza figli. A parità di condizioni sociali e demografiche individuali i maschi residenti nelle isole o abitanti in comuni montani con meno di 2 mila abitanti mostrano, infine, punteggi significativamente superiori, rispetto al riferimento (comuni con abitanti) (23). 9
14 3.2. Indagine ESEMeD L indagine ESEMeD (European Study on the Epidemiology of Mental Disorders) condotta nel ha valutato la prevalenza dei principali disturbi mentali non psicotici: depressivi (depressione maggiore e distimia); d ansia (d ansia generalizzata, di panico, fobia semplice, fobia sociale, agorafobia, post-traumatico da stress [DPTS], ossessivo-compulsivo); da abuso/dipendenza da alcool; altri (sindrome premestruale, da iperattività e da deficit dell attenzione, della condotta, oppositivo-provocatorio, del comportamento alimentare). Ha inoltre studiato il livello di disabilità, l entità e le modalità di utilizzo dei servizi sanitari e dei servizi specialistici di salute mentale, ed il consumo di psicofarmaci (24). I risultati per l Italia si possono così sintetizzare: 1. più elevato tasso di disturbi mentali nelle donne e nelle persone con disabilità fisica; 2. più elevato tasso di depressione nei disoccupati; 3. non si sono notate differenze marcate tra classi di età, zone geografiche ed aree rurali e urbane, il che sembrerebbe deporre per un omogeneità superiore a quella prevedibile; 4. una più bassa prevalenza di depressione nelle persone con più elevato livello di scolarità, probabilmente come conseguenza di un più elevato livello socioeconomico in questo sottogruppo di persone; 5. il ricorso ai servizi sanitari in presenza di disturbi mentali diagnosticabili secondo criteri internazionali è risultato basso (addirittura uno dei più bassi d Europa), e si accompagnava, almeno nel 22, ad una frequente prescrizione inappropriata di psicofarmaci. Esamineremo nel dettaglio alcuni dei risultati più rilevanti. In Italia nel la prevalenza di coloro che avevano sofferto di uno o più disturbi mentali non psicotici nei dodici mesi precedenti l intervista è stata del 7,3% (I.C. 95%: 6,-8,6); i disturbi più frequenti sono stati quelli d ansia, con una prevalenza annuale del 5,1% e quelli depressivi, con una prevalenza annuale del 3,5%. I disturbi mentali sono risultati più frequenti nelle donne (OR=2,8; IC 95% 1,9-4,2), nei disabili (OR=7,9; IC 95% 4,4-14,4) e nelle casalinghe (OR=1,9; IC 95% 1,1-3,1). I disturbi depressivi sono risultati più frequenti nei disabili, nelle donne e nei disoccupati e meno frequenti nelle persone di scolarità elevata (più di 13 anni). Si è riscontrata una tendenza ad una maggiore prevalenza di disturbi sia depressivi, sia d ansia nel Sud e nelle Isole rispetto al Centro ed al Nord del Paese, ed una minor prevalenza di disturbi nella classi di età centrali (24-49 anni), che però in entrambi i casi non ha raggiunto la significatività statistica. Rispetto agli altri paesi europei la prevalenza dei disturbi è risultata relativamente bassa; l unico paese con una frequenza simile di disturbi mentali comuni è stata la Spagna. Applicando queste proporzioni alla popolazione piemontese del 22 si otterrebbero circa 67. uomini e 196. donne affette da un disturbo mentale non psicotico ed in particolare 34. uomini e 9. donne con un disturbo depressivo (29. uomini e 79. donne con depressione maggiore) e 37. uomini e 147. donne con un disturbo di ansia. Poco meno del 4% di coloro che avevano sofferto negli ultimi 12 mesi di un disturbo depressivo hanno sofferto anche di un disturbo d ansia, mentre circa il 27% di coloro che avevano sofferto di un disturbo d ansia avevano sofferto anche di un disturbo depressivo. La distimia è risultata fortemente associata con la depressione maggiore. L ansia in comorbidità con la depressione è risultata quasi sei volte più frequente nelle donne rispetto ai maschi. Al crescere del livello di scolarità il rischio per i disturbi d ansia puri aumentava lievemente e quello di comorbidità tra ansia e depressione diminuiva. L indice WLD (Work Loss Days: proporzione di giorni in un mese in cui il lavoro o le attività quotidiane sono stati persi o limitati in maniera significativa) aumentava gradualmente da,7 per le persone senza diagnosi di disturbo mentale nell ultimo anno a,16 per chi aveva una sola diagnosi, a,39 per chi ne aveva tre. Nei 12 mesi precedenti l intervista solo il 2,9 % degli intervistati si era rivolto almeno una volta ad un servizio sanitario o specialistico (ivi inclusi gli specialisti privati) per un problema psicologico. Come prevedibile, avevano fatto più frequentemente ricorso ai servizi sanitari le persone affette da un disturbo mentale (17% per i disturbi presenti nell ultimo anno), ed in particolare quelle con più di un disturbo (31%). Il ricorso ai servizi sanitari è stato più frequente nei disturbi depressivi che nei disturbi d ansia (Figura 1) ed 1
15 è stato minore nelle persone con scolarità più bassa e maggiore nei vedovi, separati e divorziati. Tra le persone con almeno una diagnosi di disturbo mentale negli ultimi 12 mesi, il 38% ha consultato, per problemi di salute mentale, unicamente un medico di medicina generale (MMG), il 21% unicamente uno psichiatra, il 6% unicamente uno psicologo ed il 28% sia il medico di medicina generale che uno specialista della salute mentale (Figura 2): il MMG si configura pertanto come centrale nell assistenza a questa tipologia di paziente. Ansiolitici e farmaci ipnoinducenti sono stati i farmaci più utilizzati: nei 12 mesi precedenti l intervista 11% del campione ha assunto solo ansiolitici ed ipnoinducenti, mentre circa il 2% ha assunto anche altri psicofarmaci. La seconda categoria più utilizzata è rappresentata dagli antidepressivi, che sono stati assunti dal 2,7% del campione; gli utilizzatori esclusivi di antidepressivi sono stati l 1,3%. Gli antipsicotici sono stati utilizzati dall 1% del campione; lo,5% ha utilizzato solo antipsicotici. La combinazione più frequentemente assunta è stata quella di ansiolitici più antidepressivi (1,4% del campione). Solo il 37% dei soggetti con un qualunque disturbo mentale hanno assunto psicofarmaci e ben il 13% dei soggetti senza nessun disturbo lo ha fatto negli ultimi 12 mesi (Figura 3). Tra le persone con diagnosi di disturbo depressivo puro (senza altre diagnosi) l 11% ha assunto un antidepressivo ed il 37% un ansiolitico. Percentuali simili ricorrono nei soggetti con diagnosi di disturbo depressivo maggiore. Questi dati sono indicativi di un trattamento insufficiente (od inappropriato) dei soggetti depressi, anche se appaiono pienamente in linea con le previsioni basate sulla regola delle metà enunciata nel capitolo introduttivo, che porta ad una stima di appropriatezza attesa del trattamento della depressione maggiore del 1% circa Utilizzo di antidepressivi Informazioni sulla prevalenza e l incidenza di disturbi dell umore in Piemonte possono anche essere ottenute attraverso dati sulle prescrizioni di farmaci antidepressivi all interno del SSR. In particolare, questi farmaci (classificati secondo l ATC con il codice N6A) hanno come indicazione principale il trattamento della depressione unipolare, che include la depressione maggiore, la distimia e i disturbi depressivi reattivi. Dati derivanti da ESEMeD dimostrano comunque che tali farmaci vengono utilizzati, pur con minore frequenza, anche in pazienti affetti da soli disturbi ansiosi o da sindromi psicologiche non meglio definite (24). Nel periodo la prevalenza decennale dell utilizzo di antidepressivi (almeno una prescrizione nel periodo esaminato) era del 21,5% tra le donne e dell 11,9% tra gli uomini con età superiore ai 15 anni all inizio del periodo di osservazione (Tabella 3). In entrambi i sessi la prevalenza cresceva con l età, fino a raggiungere percentuali di quasi un terzo nelle donne e un quarto negli uomini di età superiore ai 65 anni; l abbassamento della prevalenza nella classe di età più anziana (oltre 85 anni) era verosimilmente dovuta ad un effetto di selezione che aveva lasciato in vita i soggetti più sani. Il tasso di incidenza annuale è stato calcolato per il periodo 2-25, utilizzando gli archivi degli anni per l individuazione e l esclusione dei casi prevalenti. In questa analisi ogni soggetto contribuiva al numero di anni-persona complessivo, cioè al denominatore, fino alla prima prescrizione, se presente, o fino alla fine del follow-up (31 dicembre 25). Sulla base dell uso di antidepressivi si è stimata un incidenza grezza annuale del 3,% tra le donne e dell 1,6% tra gli uomini (Tabella 4). Sia la prevalenza che l incidenza erano circa 3 volte superiori nelle classi di età più anziane rispetto a quelle giovanili; inoltre, per entrambi gli indicatori il rapporto di rischio tra donne e uomini si manteneva relativamente costante, con le prime che presentavano un rischio relativo di incidenza di quasi 2 volte rispetto agli uomini Decessi per suicidio Suicidio: andamento temporale Il tasso standardizzatoper età 3 per 1. abitanti in Piemonte mostra una tendenza alla diminuzione nel periodo tra il 1982 e il 22 sia tra gli uomini (da 18 a 14 decessi per 1. abitanti), che tra le donne (da 2 Tutte le elaborazioni relative al territorio regionale sono state effettuate utilizzando PATED, una procedura per analisi epidemiologiche descrittive su base territoriale. Le cifre in grassetto nelle tabelle 1 e 2 indicano i valori con differenze statisticamente significative. 3 Le misure grezze non sono adatte a confrontare tra loro realtà territoriali (o sociali) diverse, essendo queste fortemente influenzate dalla diversa distribuzione, nelle relative popolazioni, di variabili che incidono sull evento in studio. Per poter effettuare confronti tra realtà diverse occorre quindi 11
16 6 a 4 decessi per 1. abitanti) (Figura 4). Nei maschi la diminuzione è da attribuirsi alle classi di età tra i 35 e i 44 anni e sopra i 5 anni, mentre nella classe e in quelle tra i 1 e i 34 anni si osserva un aumento dei tassi. Nelle donne la diminuzione è da attribuirsi alle classi di età sopra i 35 anni. Il Piemonte ha un tasso per suicidio più alto sia di quello italiano che di quello del Nord Italia. La differenza è più evidente per i maschi che per le femmine: per queste ultime i valori sono simili a quelli del Nord Italia. La tendenza alla diminuzione del tasso nel periodo è sostanzialmente parallela a quella italiana e a quella del Nord Italia (Figura 5). I valori piemontesi mostrano una maggiore instabilità nel tempo legata alla bassa numerosità. Il Piemonte si colloca, nel 22, tra le regioni italiane, al sesto posto per i maschi e al quarto posto per le femmine (Figura 6) Suicidio: andamento per età Nessun suicidio è avvenuto sotto i 1 anni nei maschi e sotto i 15 tra le femmine. Il tasso di suicidio nei maschi aumenta dai 1 ai 29 anni di età da 1 a 14/1. per rimanere poi stabile tra i 3 e i 44 anni. Aumenta quindi progressivamente tra i 45 e i 69 anni fino a raggiungere il 21 per 1. abitanti. Tra i 7 e i 94 anni di età si verifica un brusco aumento fino a raggiungere un tasso di 74 per 1. abitanti. Nelle donne si osserva un progressivo aumento senza i picchi che si evidenziano negli uomini (Figura 7) Suicidio: distribuzione geografica Nel triennio 2/22 si sono verificati in media, annualmente, 399 decessi per suicidio, inegualmente distribuiti sul territorio regionale: la prevalenza del fenomeno è più alta nelle zone di montagna in tutta la regione, nella provincia di Cuneo e nella zona dell Alessandrino (Figura 8). Il tasso standardizzato per 1. abitanti regionale è di 14,6 negli uomini e di 4,5 nelle donne. Si passa, negli uomini, da un tasso di 9,1 per l ASL 7 ad un tasso di 23, per l ASL 9, con un eccesso rispetto alla media regionale per l ASL 9 e valori inferiori alla media per le ASL 1-4 e 7. Nelle donne si passa da un tasso di 1,7 per l ASL 2 ad un tasso di 7,9 per l ASL 9 la quale presenta un eccesso rispetto alla media regionale mentre il tasso risulta inferiore nelle ASL 13 e 2. Considerando i decessi per suicidio nel loro complesso non suddivisi per genere si osserva un eccesso rispetto alla media regionale dei tassi standardizzati delle ASL 9, 12, e 14 mentre il tasso risulta inferiore nelle ASL 1-4, 7, 13 e 2 (Tabella 1) Suicidio: distribuzione per genere, deprivazione, altimetria e livello di istruzione 4 Il decesso per suicidio è più frequente tra gli uomini: il rischio di morte per questa causa tra le donne è circa un terzo di quello tra gli uomini; aumenta nei soggetti residenti in comuni con indice di deprivazione medio e basso e nei comuni di collina e di montagna (Figura 8, Tabella 2). Prendendo a riferimento il livello di istruzione elevato si osserva un eccesso di decessi per suicidio nei soggetti con livello di istruzione medio: l eccesso nei soggetti con livello di istruzione basso non raggiunge la significatività statistica (Tabella 2). assicurarsi che fattori noti per influenzare la probabilità dell evento non siano distribuiti in modo diverso fra le diverse realtà che si vogliano confrontare (variabili di confondimento). Il fattore più importante è rappresentato dall età. Effettuare confronti tra popolazioni rispettivamente più giovani e più anziane senza tenere della diversa distribuzione per età potrebbe portare a conclusioni gravemente fuorvianti. Per ovviare a questo problema vengono costruite delle misure in grado di annullare (o ridurre fortemente) l effetto confondente dell età. In questa pubblicazione viene utilizzato il tasso standardizzato. 4 Nell analisi dei determinanti geografici e sociali sulla distribuzione dei decessi per suicidio, nel caso del genere, della zona altimetrica e di quello di deprivazione si sono usati i dati relativi ai residenti dell intera regione, mentre per l istruzione si sono usati quelli dei soli residenti nel comune di Torino, l unico per il quale questa informazione è disponibile su base individuale nelle fonti utilizzate. Per ottenere una numerosità sufficiente a consentire una stima più stabile si sono utilizzati gli anni dal 1997 al 22. L indice di deprivazione utilizzato è quello descritto da Cadum (33). Le cifre in grassetto nella tabella 2 indicano i valori con differenze statisticamente significative. 12
17 Figura 1. Ricorso ai servizi sanitari per tipo di diagnosi. Percentuali. Italia Fonte: ESEMeD. Ricorso ai servizi sanitari % ,8 Nessun disturbo 16,9 17,3 Qualsiasi disturbo Qualsiasi disturbo d ansia 2,7 Qualsiasi disturbo depressivo 11, Solo un disturbo 31, Più di un disturbo Figura 2. Soggetti con almeno un disturbo che sono ricorsi ai servizi sanitari per tipologia di professionista. Percentuali. Italia Fonte: ESEMeD. Altro medico 7% Solo psichiatra 21% Solo MMG 38% Psicologo o psicoterapeuta 6% MMG + altro 28% 13
18 Figura 3. Uso di psicofarmaci per tipo di diagnosi. Percentuali. Italia Fonte: ESEMeD. Utilizzo psicofarmaci % 5 43, ,1 31, ,9 15,1 11,8 Nessun disturbo Qualsiasi disturbo Qualsiasi disturbo depressivo: antidepressivi Qualsiasi disturbo depressivo: ansiolitici Qualsiasi disturbo d ansia: antidepressivi Qualsiasi disturbo d ansia: ansiolitici Figura 4. Decessi per suicidio per sesso e per triennio. Tasso standardizzato per età per 1. abitanti. ICD IX cause esterne. Piemonte Dati ISTAT. Elaborazione SEPI tasso standardizzato/ maschi Piem femmine Piem anno 14
19 Figura 5. Decessi per suicidio per sesso e zona geografica. Tassi standardizzati per età per 1. abitanti. Piemonte, Nord Italia, Italia Fonte: Health for ALL. 2 1,8 1,6 tasso standardizzato/1. 1,4 1,2 1,8,6,4 Piemonte M Nord M ITALIA M Piemonte F Nord F ITALIA F, anno 15
20 Figura 6. Decessi per suicidio per sesso e zona geografica. Tassi standardizzati per età per 1. abitanti. 22. Fonte: Health For All. Valle d'aosta Sardegna Trentino A.A. Umbria Emilia Romagna Piemonte Veneto Nord Abruzzo Marche Nord Ovest Friuli V.G. Molise Lombardia Toscana ITALIA Sicilia Basilicata Liguria Puglia Lazio Calabria Campania Maschi,5 1 1,5 2 2,5 tasso standardizzato/1. 3 Valle d'aosta Umbria Friuli V.G. Piemonte Emilia Romagna Basilicata Nord Trentino A.A. Nord Ovest ITALIA Veneto Sicilia Sardegna Lombardia Toscana Puglia Lazio Campania Abruzzo Marche Calabria Liguria Molise Femmine,5 1 1,5 2 2,5 tasso standardizzato/
21 Figura 7. Decessi per suicidio per sesso e per classe di età. Tasso medio annuo per 1. abitanti. ICD IX cause esterne. Piemonte Dati ISTAT. Elaborazione SEPI uomini donne Tasso/ età Figura 8. Decessi per suicidio (ICD IX cause esterne) per sesso e comune. Rischi Bayesiani medi (BYM), standardizzati per età. Piemonte Maschi Femmine 17
22 Tabella 1. Decessi per suicidio (ICD IX cause esterne) per ASL di residenza e genere. Piemonte. Triennio 2/22 - Numero di casi, tassi standardizzati medi annui per età e sesso per 1. abitanti e rapporto osservati-attesi (riferimento: totale regione). Dati ISTAT. Elaborazione SEPI. Totali Tassi std. x 1. Osservati/ attesi Lim. conf. 95% Maschi Tassi std. x 1. Femmine Tassi std. x 1. ASL 1-4 Torino 212 8,,85,74-, ,4 68 4,8 ASL 5 Collegno 85 8,7,93,74-1, ,6 16 3,2 ASL 6 Ciriè 55 1,2 1,9,83-1, ,7 11 4,1 ASL 7 Chivasso 34 6,5,69,49-, ,1 11 4,1 ASL 8 Chieri 61 7,6,81,63-1, ,4 13 3,2 ASL 9 Ivrea 86 15,2 1,62 1,3-2, , 23 7,9 ASL 1 Pinerolo 47 12, 1,28,95-1, , 9 4,5 ASL 11 Vercelli 48 9,,95,71-1, ,7 1 3,6 ASL 12 Biella 67 12,4 1,33 1,4-1, ,7 19 6,6 ASL 13 Novara 67 7,,75,58-, ,9 12 2,4 ASL 14 Omegna 62 12,2 1,3 1,1-1, ,9 16 6, ASL 15 Cuneo 5 11,2 1,2,9-1, ,2 15 6,6 ASL 16 Mondovì 36 13,3 1,41 1,1-1, ,5 1 7,4 ASL 17 Savigliano 51 1,7 1,14,86-1, ,7 12 5,2 ASL 18 Alba 52 11, 1,17,89-1, ,3 1 4,2 ASL 19 Asti 57 9,3,99,76-1, ,1 18 5,8 ASL 2 Alessandria 36 6,3,67,48-, ,2 5 1,7 ASL 21 Casale Monferrato 33 9,,96,68-1, ,4 4 2,2 ASL 22 Novi Ligure 46 9,8 1,4,77-1, ,3 11 4,6 Piemonte , , ,5 Tabella 2. Decessi per suicidio per genere, indice di deprivazione, zona altimetrica e livello di istruzione. Numero di casi e rischi standardizzati per età. ICD IX cause esterne. Piemonte Dati ISTAT. Elaborazione SEPI. Decessi per Suicidio Soggetti RR Lim. conf. 95% Genere Uomini Donne 293,28,24-,32 Zona altimetrica pianura collina 395 1,19 1,3-1,36 montagna 213 1,57 1,32-1,88 Indice di deprivazione molto ricco/ricco medio 95 1,34 1,2-1,75 deprivato/molto deprivato 375 1,27 1,3-1,57 Livello di istruzione* alto medio 187 1,37 1,9-1,71 basso 178 1,22,95-1,57 *Torino. Età > 25 anni
23 Tabella 3. Prescrizioni di antidepressivi (ATC NO6A). Prevalenza decennale, tassi età-specifici. Piemonte Fonte: Prescrizioni farmaceutiche. Classe di età Prevalenza decennale (x 1) Femmine Lim. conf. 95% Prevalenza decennale (x 1) Maschi Lim. conf. 95% anni 11, 1,9-11,2 6,7 6,6-6, anni 16,3 16,2-16,4 8,7 8,6-8, anni 2,6 2,5-2,7 1,5 1,4-1, anni 23,5 23,3-23,7 12,6 12,5-12, anni 26,3 26,1-26,5 16, 15,8-16, anni 31,7 31,5-31,9 21,4 21,2-21, anni 31,9 31,5-32,2 24,1 23,6-24,5 85+ anni 23, 22,3-23,7 17,5 16,4-18,7 Tutte (tasso grezzo) 21,5 21,4-21,5 11,9 11,8-11,9 Tabella 4. Prescrizioni di antidepressivi (ATC NO6A). Incidenza annuale, tassi età-specifici. Piemonte Fonte: Prescrizioni farmaceutiche. Classe di età Tasso di incidenza annuale (x 1) Femmine Lim. conf. 95% Tasso di incidenza annuale (x 1) Maschi Lim. conf. 95% anni 1,42 1,4-1,44,85,83-, anni 2,13 2,11-2,15 1,15 1,14-1, anni 2,93 2,9-2,95 1,42 1,4-1, anni 3,42 3,39-3,45 1,69 1,67-1, anni 3,63 3,6-3,66 2,2 1,99-2, anni 4,42 4,38-4,45 2,77 2,73-2, anni 4,87 4,82-4,92 3,37 3,31-3, anni 3,68 3,59-3,77 2,82 2,7-2,95 Tutte (tasso grezzo) 3,7 3,5-3,8 1,64 1,63-1,64 19
24 4. Dati di utilizzo 4.1. Prescrizioni farmaceutiche Prescrizioni farmaceutiche: andamento temporale Nel periodo si osserva un progressivo aumento fino al 21 e quindi una netta diminuzione a partire dal 23 del tasso standardizzato per età 6 di soggetti residenti (prime prescrizioni nell anno) con prescrizioni di antipsicotici sia nei maschi che nelle femmine. Si passa da 1198/1. nel 1997 a 1719/1. nel 21 per scendere a 769/1. nel 24 nei maschi. Nelle femmine il tasso sale da 2.29/1. a 2.775/1. per poi scendere a 96/1. nel 24. Le donne hanno un tasso superiore agli uomini, ma nel tempo si osserva un progressivo avvicinamento dei tassi tra i generi: il rapporto tra tassi femmine/maschi passa da 1,7 nel 1997 a 1,2 nel 24 (Figura 9). Il tasso di soggetti residenti con prescrizioni di antidepressivi è andato progressivamente aumentando nel tempo da 1131 nel 1997 a 3841/1. nel 24 nei maschi e da 228 a 7842/1. nelle femmine. Anche in questo caso le donne hanno un tasso superiore agli uomini: il rapporto tra tassi femmine/maschi è 2 e si mantiene costante nel periodo di osservazione (Figura 1). Questa fonte informativa tiene conto delle sole prescrizioni su ricettario regionale, pertanto rileva solamente i farmaci di fascia A prescritti su questo ricettario: sono pertanto esclusi tutti i farmaci di fascia C e i farmaci di fascia A prescritti su altro ricettario (medici libero professionisti) nonché i farmaci di fasci H a erogazione diretta da parte del SSR. Questa fonte informativa è soggetta inoltre alle variazioni legate all aggiornamento del prontuario terapeutico (inserimento ed espunzione). Nella fattispecie la diminuzione nelle prime prescrizioni di antipsicotici negli anni successivi al 22 potrebbe essere da attribuire alla espunzione dal prontuario farmaceutico di alcune specialità di uso comune che i pazienti hanno continuato ad utilizzare pur essendo presente in fascia A un altro prodotto contenente la medesima molecola (ad es. clorpromazina, promazina, aloperidolo, clotiapina, sulpiride, levosulpiride) in diversa formulazione. Analogamente l aumento degli antidepressivi prescritti potrebbe essere dovuto all inserimento, a partire dal 1998, di alcune categorie ATC in fascia A (antidepressivi SSRI). Allo scopo di interpretare correttamente i dati occorre confrontare i dati derivanti dalle prescrizioni su ricettario regionale con quelli di consumo 7. Solo il 52% delle confezioni di antipsicotici acquisite dalle farmacie sono in Fascia A (a carico del SSN), il restante è in fascia C (Tabella 6): siamo quindi di fronte a una considerevole sottostima dei consumi di antipsicotici se si utilizza unicamente la banca dati delle prescrizioni su ricettario regionale. In particolare occorre considerare la possibilità che i soggetti che acquistano a loro carico i farmaci possano essere diversi sotto diversi profili da coloro che li acquisiscono a totale carico del SSN. Diverso è il quadro per gli antidepressivi: il 93% delle confezioni acquisite dalle farmacie sono in fascia A (Tabella 8): siamo quindi di fronte ad una discreta copertura da parte della base dati utilizzata. Ancora è indispensabile tenere presente che non è registrata in questa fonte informativa la categoria delle benzodiazepine sia ansiolitiche che ipnotiche che si collocano quasi esclusivamente, con eccezioni quantitativamente trascurabili, in Fascia C. Si tratta di quantità considerevoli che interessano una fascia consistente della popolazione: 1,5 confezioni per abitante nel 24 (Tabella 9). 5 Tutte le elaborazioni relative al territorio regionale sono state effettuate utilizzando PATED, una procedura per analisi epidemiologiche descrittive su base territoriale. I codici ATC utilizzati sono riportati in dettaglio nella Tabella 28. Le cifre in grassetto nelle tabelle 5, 7 e 1 indicano i valori con differenze statisticamente significative. 6 Le misure grezze non sono adatte a confrontare tra loro realtà territoriali (o sociali) diverse, essendo queste fortemente influenzate dalla diversa distribuzione, nelle relative popolazioni, di variabili che incidono sull evento in studio. Per poter effettuare confronti tra realtà diverse occorre quindi assicurarsi che fattori noti per influenzare la probabilità dell evento non siano distribuiti in modo diverso fra le diverse realtà che si vogliano confrontare (variabili di confondimento). Il fattore più importante è rappresentato dall età. Effettuare confronti tra popolazioni rispettivamente più giovani e più anziane senza tenere della diversa distribuzione per età potrebbe portare a conclusioni gravemente fuorvianti. Per ovviare a questo problema vengono costruite delle misure in grado di annullare (o ridurre fortemente) l effetto confondente dell età. In questa pubblicazione viene utilizzato il tasso standardizzato. 7 Fonte: IMS Health. Rilevazione di tutte le confezioni farmaceutiche (fascia A, fascia C, OTC, SOP) entrate nelle farmacie nel mese di riferimento, tramite l acquisizione delle anagrafiche dei grossisti operanti sul territorio italiano e l acquisizione delle anagrafiche delle Aziende Farmaceutiche per la parte relativa alle vendite dirette. 2
25 4.1.2 Prescrizioni farmaceutiche: andamento per età Nel 24 il tasso di soggetti residenti con prescrizione di antipsicotici aumenta fino alla classe di età anni, quindi si mantiene stabile intorno a 7/1. residenti fino ai 6 anni per aumentare quindi progressivamente sia negli uomini sia nelle donne raggiungendo il valore di 4167/1. nei maschi e 5135/1. nelle femmine nella fascia di età 9-94 anni (Figura 11). Questo aumento è verosimilmente dovuto all indicazione di questa categoria di farmaci anche per i disturbi cognitivi e comportamentali che compaiono nelle demenze, disturbo che, come è noto e come si è visto nella sezione sui ricoveri, presenta un picco nelle fasce di età più avanzate (Figura 19). Si osserva inoltre che il tasso è superiore nei maschi con un rapporto tra tassi femmine/maschi di circa,5 fino alla fascia di età Successivamente i tassi si avvicinano e dalla classe di età il tasso rimane sistematicamente superiore tra le donne con un rapporto tra tassi femmine/maschi di circa 1,2. Questo rafforza l ipotesi del cambiamento di indicazione per questa categoria di farmaci al variare dell età: i ricoveri per psicosi sono più frequenti negli uomini, mentre quelli per disturbo psico-organico sono più frequenti nelle donne (Figura 16). Il tasso di soggetti residenti con prescrizione di antidepressivi aumenta progressivamente con l età sia negli uomini sia nelle donne mantenendosi costantemente più elevato in queste ultime (rapporto tra tassi femmine/maschi di circa 2 con alcune oscillazioni) fino a raggiungere il valore di /1. nei maschi e di /1. nelle femmine nella fascia di età anni per poi diminuire. (Figura 12) Prescrizioni farmaceutiche: prevalenza 24 Nel 24 sono state effettuate prescrizioni di antipsicotici (categoria ATC N5AA- N5AL,N5AX) a 4.87 soggetti. Le ASL 7, 8, 1, 15, 16, 18, 21 presentano un eccesso di prescrizioni, mentre le ASL 1-4, 9, 11, 13, 14, 19, 2, presentano un minore ricorso all uso di questa categoria di farmaci (Tabella 5). Nello stesso anno sono state effettuate prescrizioni di antidepressivi (categoria ATC N6A) a soggetti. Le ASL 8, 9, 15-18, 2-22 presentano un eccesso di prescrizioni di questa categoria di farmaci di diversa grandezza, rispetto all intero territorio regionale (Tabella 7) Prescrizioni farmaceutiche: distribuzione per genere, deprivazione, altimetria e istruzione 8 La prescrizione di antipsicotici è più frequente nelle donne, nei soggetti residenti nei comuni più deprivati, in quelli collinari e nei soggetti con livello di istruzione medio-basso. È meno frequente nei soggetti residenti in comuni montani (Tabella 1). La prescrizione di antidepressivi è più frequente nelle donne e nei soggetti con livello di istruzione medio, nei soggetti residenti nei comuni più deprivati e in quelli collinari. È meno frequente nei residenti nei comuni di montagna (Tabella 1). 8 Nell analisi dei determinanti geografici e sociali sulla distribuzione delle prescrizioni farmaceutiche, nel caso del genere, della zona altimetrica e di quello di deprivazione si sono usati i dati relativi ai residenti dell intera regione, mentre per l istruzione si sono usati quelli dei soli residenti nel comune di Torino, l unico per il quale questa informazione è disponibile su base individuale nelle fonti utilizzate. L indice di deprivazione utilizzato è quello descritto da Cadum (33). Le cifre in grassetto nella tabella 1 indicano i valori con differenze statisticamente significative. 21
Tabella 7.1. Mortalità per demenze e morbo di Alzheimer: indicatori di sintesi per sesso (tassi per 100.000). Veneto, anni 2000 e 2007.
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