INDAGINI RADIOLOGICHE DIAGNOSTICHE, IN CORSO DI TRATTAMENTO E DI FOLLOW-UP. Roberta Polverosi Padova
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- Sara Salvadori
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1 PROPOSTA DI PDTA PER PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE DEL POLMONE DELLA REGIONE VENETO INDAGINI RADIOLOGICHE DIAGNOSTICHE, IN CORSO DI TRATTAMENTO E DI FOLLOW-UP Roberta Polverosi Padova
2 MMG Pronto Soccorso Altro Altro specialista SSN Sintomatologia e Obiettività Sospetto CA POLMONE 1 NEGATIVO Esce dal PDTA RxTorace 2 NEGATIVO Monitoraggio MMG - Esce dal PDTA 4 POSITIVO /DUBBIO TAC 3 NEGATIVO Monitoraggio MMG - Esce dal PDTA 4 VISITA PNEUMOLOGICA 5 POSITIVO (conferma del sospetto)
3 DIAGNOSI RADIOLOGICA CA POLMONE 2)RX TORACE Una persona dovrebbe avere un RX Torace entro due giorni lavorativi se presenta alcuni dei sintomi o segni della nota 1 che durino da tre o più settimane, o meno se appartenente ad un gruppo ad alto rischio (secondo CANCER CARE ONTARIO 2011) 3) TC TORACE SENZA MDC E CON TECNICA AD ALTA RISOLUZIONE Preferibilmente entro due settimane per i pazienti che presentano: RX torace con anomalie sospette per cancro al polmone; RX torace normale, ma che presentano un sospetto elevato di cancro al polmone basato sul giudizio clinico. ma sempre più spesso x MDTC riscontro occasionale in TC eseguito per altri motivi (TEP, studio coronarie, trauma toracico ecc.) soprattutto NPS che è asintomatico
4 SS & TUMORE POLMONARE
5 MDTC E NODULI NP INDETERMINATI riscontro comune (8-51%) * spesso più di 1 ** circa 96% inferiori a 10 mm *** (di questi 72% inferiori a 5 mm) maligni 1-12% * * Wahidi MM CHEST 2007; 132:94S ** Henschke CI Lancet 1999; 354:99 *** Edey AJ Clin Radiol 2009; 64:872
6 RX TORACE INDAGINE DI I LIVELLO IN PAZIENTE SINTOMATICO ma CAD Radiograph demonstrating the locations of the 81 previously missed lung cancer cases. Each white dot represents a missed lung cancer that was detected by CAD, whereas each black X represents a miss by CAD. Tumors within the oval were designated as central lesions, whereas tumors outside the oval were designated as peripheral. Improvement in radiologist sensitivity for the detection of lung cancer before and after the use of CAD. The sensitivity for the detection of lung cancer increased for all 11 general radiologists after the use of OnGuard 5.1. The aggregate reader sensitivity improved significantly from 44% (range, 35% to 59%) to 50% (range, 37% to 67%). CAD ANCHE CON MDTC J Thorac I 28:4, 2013
7 T. CENTRALE Lesione espansiva che origina in un bronco principale o segmentario con atelettasia e/o polmonite ostruttiva +/- adenopatie associate.
8 T. PERIFERICO MASSA Opacità polmonare intraparenchimale di diametro > 3 cm, senza atelettasia, +/- adenopatie associate. Probabilità di malignità 93-99% calcificazioni cavitazioni addensamento con ba adenopatie infiltrazione pleurica infiltrazione parete toracica T. di Pancoast 5%
9 T. PERIFERICO NPS Opacità polmonare intraparenchimale di diametro < 3 cm circondata da tessuto polmonare normale e in assenza di atelettasia,+/- adenopatie. NPS solido vetro smerigliato misto
10 T. PERIFERICO NPS MDHRCT gold standard per l individuazione dei NPS conferma la presenza di lesioni individuate con Rx identifica ulteriori lesioni non visibili con RX identifica noduli di dimensioni inferiori a 3 mm sensibilità 63% per i noduli di 5 mm e 82 % per i noduli di 7 mm
11 dimensioni PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NPS > Ø NP > rischio di malignità Ø < 5mm rischio malignità 0-1% Ø 5-10 mm rischio malignità 6-28% Ø mm rischio malignità 33-60% Ø > 20 mm rischio malignità > 60% Wahidi MM CHEST 2007; 132:94S
12 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ morfologia forma (e sede) poligonale o ovoidale periferico/subpleurico alta probabilità di benignità lobi superiori irregolare/spiculato alta probabilità di malignità Edey Aj Clin Radiol 2009; 64:872
13 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ morfologia margini / contorni margini regolari prevalenza di malignità del 20-30% lobulati/irregolari o spiculati prevalenza di malignità del % Edey AJ Clin Radiol 2009; 64:872
14 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ densità (solido, non solido, parzialmente solido) infezione fibrosi focale AAH adenocarcinoma vs Prevalenza di malignità NP in parte solido 63% NP non solido 18% NP solido 7% Henschke CI AJR 2002; 178:1053
15 BENIGNO STOP MALIGNO PDTA INDETERMINATO ALTRO
16 NPS INDETERMINATO Se la HRTC evidenzia un nodulo solido indeterminato e con diametro < 8mm (in cui la PET non può essere derimente per la possibilità di falsi negativi), oppure un nodulo indeterminato a vetro smerigliato o misto con parte solida < 1 cm, il paziente esce dal PDTA e ritorna al MMG per il monitoraggio TC del nodulo secondo le linee guida per noduli solidi, a vetro smerigliato o misti della Fleischner Society del 2005 e del 2013 e del ACCP del 2007.
17 MMG Pronto Soccorso Altro Altro specialista SSN Sintomatologia e Obiettività Sospetto CA POLMONE 1 NEGATIVO Esce dal PDTA RxTorace 2 NEGATIVO Monitoraggio MMG -Esce dal PDTA 4 POSITIVO /DUBBIO TAC 3 NEGATIVO Monitoraggio MMG - Esce dal PDTA 4 VISITA PNEUMOLOGICA 5 POSITIVO (conferma del sospetto)
18 radiologyassistant.org
19 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NP solidi crescita VDT (volume doubling time) = mean VDT = 149 gg * FUP 6 mesi adenocarcinoma *Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252
20 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NP non solidi crescita mean VDT = 813 gg * FUP 22 mesi AIS * Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252
21 PROBABILITÀ DI MALIGNITÀ NP in parte solidi (misti) crescita mean VDT = 457 gg* FUP 20 mesi incremento del diametro totale e della parte solida adenocarcinoma * Hasegawa M - BJR 2000; 73:1252
22 PET per stadiazione: Nei pazienti con neoplasia in stadio cia oppure opacità tipo ground glass 1 cm o noduli a densità mista con parte solida 1 cm e senza ulteriori reperti patologici alla TC del torace, la PET non è necessaria per completare la stadiazione. Negli altri casi è indicata per la stadiazione (eccetto cerebrale) se il paziente è candidato ad un trattamento curativo, pure con clinica negativa e TC con mdc negativa per lesioni extratoraciche (grado di raccomandazione 1B, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3RD ED: ACCP GUIDELINES, CHEST 2013 ACR Appropriateness Criteria Non Invasive Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating ) MR CON MDC E/O TC CEREBRALE CON MDC: La TC con mdc va eseguita se è controindicato l uso del gadolinio o della RMN o se sono già presenti sintomi neurologici (ACR Appropriateness Criteria Non Invasive Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating ). Nei pazienti con adenocarcinoma con diametro > 3 cm o con adenopatie mediastiniche in assenza di sintomatologia neurologica è necessaria la stadiazione con MR con mdc. (ACR Appropriateness Criteria Non Invasive Clinical Staging of Bronchogenic Carcinoma, rating ).
23
24 TNM POLMONE PARAMETRO T grandezza invasione locale sede endobronchiale ca squamoso PUNTO CRITICO VII EDIZIONE & MDCT altri noduli polmonari concomitanti
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26 PARAMETRO T T3
27 PARAMETRO T T4 Stage IIIA
28 PARAMETRO M TC? PET/CT surreni - fegato polmone - osso MR (CT) encefalo Whole-body DW image Radiology 248, 2008
29 TNM POLMONE PARAMETRO N TC MR bassa sensibilità e specificità per N TC Sensibiltà 60% gold standard MEDIASTINOSCOPIA Sensibilità 80% Specificità 100% Specificità 77% FDG PET Sensibiltà 79% Specificità 91% VALORE PREDITTIVO NEGATIVO 98.4% (falsi + per flogosi, falso per micrometastasi) Kligerman S - AJR Am J Roentgenol 2009;193(5)
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