DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE SEDE PRESCELTA MILANO BUSTO ARSIZIO

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1 DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE SEDE PRESCELTA MILANO BUSTO ARSIZIO Spe$abile ARCHIMEDIA ADR S.R.L. PARTE RICHIEDENTE Persona fisica (allegare copia del documento d iden5tà) Persona giuridica (allegare estra8o della Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis6ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraCcante Abilitato Iscri6o all ordine di Elezione di domicilio (In caso di scelta le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) n. Indicare il numero di altre parc nei confronc dei quali avviare la procedura di mediazione e compilare il modello integracvo per altre parc interessate alla mediazione

2 CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE CONGIUNTAMENTE A: Persona fisica Persona giuridica (allegare estra8o Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis6ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraCcante Abilitato Iscri6o all ordine di n. Indicare il numero di altre parc nei confronc dei quali avviare la procedura di mediazione e compilare il modello integracvo per altre parc interessate alla mediazione

3 LA DOMANDA DERIVA DA (barrare una delle opzioni indicate): iniziacva di parte una clausola di mediazione uno specifico invito formale del giudice IN MATERIA DI: Condominio DiriL reali Divisione Successioni ereditarie PaL di famiglia Locazione Comodato Affi6o aziendale Risarcimento del danno derivante da circolazione di veicoli e natanc Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica Risarcimento del danno derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità ContraL assicuracvi ContraL bancari ContraL finanziari Materia tributaria per contenziosi fino a Altro

4 BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA (eventuale allegato) :

5 Valore della controversia:. Euro SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: N.B. Segnalare i documen6 che si intende riservare all'aoenzione del solo mediatore Copia documento d idenctà / Visura Camerale Altro: Riservato al solo mediatore

6 DICHIARAZIONI PARTE N. 1 Il so6oscri6o dichiara di aver le6o e compilato con a6enzione il presente modulo e di voler ricevere le comunicazioni relacve alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare ed e- mail fornic; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzacve del servizio relacvamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs 28/2010. Il so6oscri6o dichiara, altresì, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di acce6arne integralmente i contenuc riconoscendo il relacvo debito nei confronc dell ODC, e corrisponde per le spese del procedimento l importo di.40,00 (oltre IVA), consapevole di dover saldare, in caso di adesione, le ulteriori spese di mediazione entro il primo incontro fissato. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la so6oscri6o/a, nel trasme6ere i propri dac all'organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro tra6amento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenc all'organizzazione ed all'espletamento del tentacvo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diril conferic doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diril che, in relazione al tra6amento cui espressamente acconsencto, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.

7 DICHIARAZIONI PARTE N. 2 Il so6oscri6o dichiara di aver le6o e compilato con a6enzione il presente modulo e di voler ricevere le comunicazioni relacve alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare ed e- mail fornic; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzacve del servizio relacvamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs 28/2010. Il so6oscri6o dichiara, altresì, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di acce6arne integralmente i contenuc riconoscendo il relacvo debito nei confronc dell ODC, e corrisponde per le spese del procedimento l importo di.40,00 (oltre IVA), consapevole di dover saldare, in caso di adesione, le ulteriori spese di mediazione entro il primo incontro fissato. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la so6oscri6o/a, nel trasme6ere i propri dac all'organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro tra6amento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenc all'organizzazione ed all'espletamento del tentacvo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diril conferic doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diril che, in relazione al tra6amento cui espressamente acconsencto, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.

8 MODELLO INTEGRATIVO PER ALTRE PARTI CHE CHIEDONO CONGIUNTAMENTE LA MEDIAZIONE PARTE RICHIEDENTE AGGIUNTIVA N Persona fisica (allegare copia del documento d iden5tà) Persona giuridica (allegare estra8o della Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis6ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraCcante Abilitato Iscri6o all ordine di Elezione di domicilio (In caso di scelta le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/ rappresentante)

9 DICHIARAZIONI PARTE AGGIUNTIVA N Il so6oscri6o dichiara di aver le6o e compilato con a6enzione il presente modulo e di voler ricevere le comunicazioni relacve alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare ed e- mail fornic; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzacve del servizio relacvamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs 28/2010. Il so6oscri6o dichiara, altresì, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di acce6arne integralmente i contenuc riconoscendo il relacvo debito nei confronc dell ODC, e corrisponde per le spese del procedimento l importo di.40,00 (oltre IVA), consapevole di dover saldare, in caso di adesione, le ulteriori spese di mediazione entro il primo incontro fissato. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la so6oscri6o/a, nel trasme6ere i propri dac all'organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro tra6amento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenc all'organizzazione ed all'espletamento del tentacvo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diril conferic doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diril che, in relazione al tra6amento cui espressamente acconsencto, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.