DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BOLLO DA 14,62

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BOLLO DA 14,62 Al Comune di Mesagne Ufficio Patrimonio Via Roma, Mesagne (BR) OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE PER LA DURATA DI 15 ANNI DI AREA VERDE CON STRUTTURA TIPO CHIOSCO DESTINATA A PUBBLICO ESERCIZIO C/O la zona PIP di MESAGNE Il sottoscritto nato a prov. il residente a prov. via/piazza n. cap. tel., fax., cell. Avendo avuto notizia del bando pubblico per l assegnazione dell area in oggetto indicata CHIEDE di partecipare al predetto bando di concorso per la CONCESSIONE PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE PER LA DURATA DI 15 ANNI DI AREA VERDE CON STRUTTURA TIPO CHIOSCO DESTINATA A PUBBLICO ESERCIZIO C/O ZONA PIP. A tale fine,sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi: _ dell art. 76 comma 1 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, _ dell art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 il dichiarante e chi per esso decade dai benefici

2 eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere, _ dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 l ente pubblico ha l obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato, DICHIARA 1. che nella struttura tipo chiosco da realizzare sull area interessata intende esercitare l attività di pubblico esercizio per la somministrazione di alimenti e bevande. (nel caso d impresa costituita) 2. che l impresa è così esattamente denominata: denominazione ragione sociale con sede legale in prov. cap. via/piazza n. Codice Fiscale: Partita IVA: 3. che la ditta è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di con posizione n. dal 4. che l'impresa è legalmente rappresentata e amministrata da: (- nominativo - luogo e data di nascita - residenza - codice fiscale) nome cognome nato a prov. il residente a prov. cap. via/piazza n. codice fiscale DICHIARA 5. di possedere i requisiti morali di capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione in quanto:

3 _ non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo, o in corso di un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, oppure versi in stato di sospensione dell attività commerciale; _ non è incorso nel divieto di concludere i contratti con le pubbliche amministrazioni ai sensi dell art. 10 della legge 575/1965 e successive modificazioni e integrazioni; _ nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari; _ non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di gara con enti pubblici; _ (in caso di società): la società non è incorsa nell incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi del D.lgs. 231/2001; inoltre DICHIARA 6. il possesso dei requisiti soggettivi prescritti dalla normativa vigente, e dalle s.m.i.; 7. il possesso dei requisiti professionali relativi al titolare dell attività, se dovuti ai sensi della disciplina di riferimento dell attività; 8. la non titolarità di altra autorizzazione e relativa concessione di chiosco nel territorio comunale. In merito alle condizioni del bando di assegnazione DICHIARA 9. di aver verificato lo stato, di fatto e di diritto, dell area in cui realizzare le opere previste dal presente bando anche con riferimento alla situazione amministrativa, catastale, edilizia, urbanistica; 10. di accettare tale stato di fatto e di diritto esonerando il Comune da qualsivoglia responsabilità al riguardo; 11. di assumere a proprio carico esclusivo ogni possibile pregiudizio anche solo parzialmente riconducibile allo stato o situazione di cui sopra;

4 12. di aver preso visione del Bando per l assegnazione in concessione dell area, delle modalità di presentazione delle domande ed assegnazione delle concessioni, delle modalità di realizzazione e gestione dei chioschi di tutti gli allegati facenti parte integrante e sostanziale del bando medesimo e di accettare tutte le disposizioni e condizioni ivi contenute; 13. di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 (centottanta) giorni dal termine di ricezione delle offerte; 14. di accettare senza riserve e eccezioni alcune le condizioni e prescrizioni di cui al bando pubblico di assegnazione dell area; 15. di impegnarsi a sfalciare l erba di tutto il parco pubblico come da planimetria (Allegato 2 del bando) con le modalità riportate nel capitolato d oneri (Allegato B del bando) ovvero indicate in sede di gara all interno dell offerta tecnica infine CHIEDE che le comunicazioni inerenti il presente appalto siano inviate ai seguenti recapiti : INDIRIZZO: TELEFONO: FAX : E.MAIL: (luogo e data), (firma leggibile e per esteso) SI ALLEGA copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore (art.38 comma 3 del DPR n.445 del 28/12/2000)

5 OFFERTA ECONOMICA MARCA DA BOLLO DA 14,62 Al Comune di Mesagne Ufficio Patrimonio Via Roma, Mesagne (BR) OGGETTO: OFFERTA ECONOMICA PER AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE PER LA DURATA DI 15 ANNI DI AREA VERDE CON STRUTTURA TIPO CHIOSCO DESTINATA A PUBBLICO ESERCIZIO C/O LA ZONA PIP di MESAGNE. IMPORTO CANONE ANNUO.2.500,00 (Euro DUEMILACINQUECENTO/00) soggetto a rialzo minimo di Euro 100,00 o comunque per un multiplo di Euro 100,00. Il sottoscritto nato il.. a in qualità di dell impresa con sede in.. codice fiscale n. con partita IVA n. concorrente alla gara di cui all oggetto;

6 DICHIARA DI OFFRIRE Il prezzo di Euro. (in cifre) (diconsi Euro (In lettere)) quale canone annuo per l area in concessione come definita nella planimetria di cui all allegato 1., lì IL TITOLARE RAPPRESENTANTE LEGALE (timbro e firma) Allegare, pena l esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida o passaporto).

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