Gravidanze Multiple 2008, Bologna Parto pretermine nelle gravidanze multiple.

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Aniella Tonelli
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1 Parto pretermine nelle gravidanze multiple

2 Schema Prematurità e gravidanze multiple Identificazione dei casi a rischio di parto prematuro Trattamento dei casi a rischio di parto prematuro

3 Prematurità e gravidanze multiple La mortalità/morbilità perinatale nelle gravidanze multiple è > vs singole Questo è in gran parte causato dalla > incidenza di prematurità spontanea Il rischio di parto prematuro correla con il numero dei feti in utero

4 Prematurità e gravidanze multiple 40 Epoca Mediana parto singole twins triplet

5 Outcome delle gravidanze multiple (Garite et al, Am J Ob Gyn 2004) grav singole vs bigemine vs 2155 trigemine

6 Outcome delle gravidanze multiple (Garite et al, Am J Ob Gyn 2004) Il rischio di morte o esiti perinatali non differisce tra singole, bigemine e trigemine dopo aver aggiustato per epoca gestazionale e peso neonatale Prematurità spontanea e IUGR (scarto>40%) sono i principali fattori prognostici nelle gravidanze multiple

7 Preterm parturition syndrome from Romero et al, Br J Ob Gyn 2006 infezione ischemia patologia cervicale rigetto/reaz allergiche disturbi endocrini sovradistensione uterina

8 Preterm prediction study: risk factors in twins gestation Goldenberg et al, Am J Ob Gyn 2003 Ricerca di 50 fattori di rischio in 147 gravidanze gemellari a settimane Il rischio di parto <35W (32%): Correlato con cervice <25 mm Non correlato con vaginosi batterica, precedente parto prematuro, contrazioni, fumo, razza nera, età <20 aa

9 Preterm parturition sd in twins infezione ischemia patologia cervicale rigetto/reaz allergiche disturbi endocrini sovradistensione uterina

10 Schema Prematurità e gravidanze multiple Identificazione dei casi a rischio di parto prematuro Trattamento dei casi a rischio di parto prematuro

11 Predizione del parto prematuro La lunghezza cervicale all eco TV Predice il rischio di parto pretermine e l epoca di parto nelle gestanti bigemine asintomatiche Predice il rischio di parto imminente nei casi di minaccia di parto prematuro

12 Predizione del parto prematuro % parto<32w To et al, Am J Ob Gyn bigemine asintomatiche 22-24W24W 6.2% parto<32w Sensitivity <30 W <34 W Cervical length 1 - Specificity

13 Minaccia di parto prematuro % parto entro 7gg Fuchs et al, Ultras Ob Gyn bigemine sintomatiche 30 W (range 24-36) 19/87 (22%) parto entro 7 gg mm 6-10 mm mm mm mm >25 mm cervice

14 Livelli di rassicurazione Nella gravida asintomatica del II trimestre: cervice>20 mm: parto <30W=1-2% parto <32W=5% In caso di contrazioni: cervice>25 mm parto entro 7 gg <1%

15 Schema Prematurità e gravidanze multiple Identificazione dei casi a rischio di parto prematuro Trattamento dei casi a rischio di parto prematuro

16 Opzioni di trattamento Cerchiaggio cervicale Progesterone Betametasone Tocolitici Delayed interval delivery

17 Cerchiaggio Impiegato alla fine del I trimestre nelle gravidanze con tre o più feti (cerchiaggio profilattico) Nelle gravidanze bigemine spesso utilizzato dopo riscontro di cervice corta nel II trimestre (cerchiaggio eco-indicato)

18 Cerchiaggio profilattico in triplet (Rebarber et al, Am J Ob Gyn 2005) Studio retrospettivo su 3278 trigemine Cerchiaggio profilattico in 248 triplet senza storia di incompetenza cervicale Tra cerchiate e non cerchiate, nessuna differenza per Epoca parto (33.1 vs 33.0 weeks) % parto <32W (27.4% vs 27.5%) Peso neonatale (1817 vs 1819 gr)

19 Cerchiaggio in cervice corta (Jorgensen et al, Br J Ob Gyn 2007) Meta-analisi di 3 RCT contenenti 60 gravidanze bigemine e 6 triplet (138 feti) Cerchiaggio se cervice <25 mm in 2/3 Cerclage vs no cerclage Parto<35W RR:2.15 ( ) p 0.03 Pregnancy loss OR:5.88 ( ) p 0.03 Heathy baby at home OR:0.12 ( ) p 0.04

20 Cerchiaggio Take home message #1 Il cerchiaggio profilattico o ecoindicato non diminuisce (aumenta?) il rischio di parto prematuro ed esito perinatale avverso nelle gravidanze multiple

21 Opzioni di trattamento Cerchiaggio cervicale Progesterone Betametasone Tocolitici Delayed interval delivery

22 Progesterone Assunzione profilattica indipendente da reperti ecografici Somministrazione eco-indicata (cervice corta)

23 Progesterone profilattico (Rouse et al, NEJM Aug 2007) 661 gravidanze bigemine randomizzate 17 alfa OH-P caproato (250 mg/w) vs placebo da 16 a 35 settimane Parto <35W esiti perin Progesterone (n=325) 41.5% 20.2% Placebo (n=330) 37.3% ns 18% ns

24 Progesterone eco-indicato (Fonseca et al, NEJM Aug 2007) 250 donne (24 twins) con cervice <15 mm a 22 weeks randomizzate P vaginale 200 mg (n=11) vs placebo (n=13) Parto <34W tutte twins Better Progest 1 OR Better placebo

25 Progesterone Take home message #2 Nelle gravidanze multiple il progesterone non sembra efficace nel ridurre il rischio di parto prematuro (dosaggio? meccanismo?) Possibili benefici nei casi con cervice corta

26 Opzioni di trattamento Cerchiaggio cervicale Progesterone Betametasone Tocolitici Delayed interval delivery

27 Betametasone Comunenemente somministrato nelle gravidanze multiple a rischio di parto prematuro Nelle gravidanze singole, riduce il rischio di morte o morbilità perinatale

28 Bentelan in twins (Cochrane Database Syst Rev Jul 2006) Analisi di sottogruppo in 320 nati da gravidanze multiple (pop totale:4269 nati) OR=0.79 (95%CI: ) OR=0.85 (95%CI: ) morti neonatali RDS OR=0.39 (95%CI: ) Better Bentelan emorragie cerebrali 1 OR Better placebo

29 Bentelan in twins Take home message #3 Nei nati da gravidanze multiple il Bentelan non riduce il rischio di complicazioni perinatali (dosaggio? farmacocinetica?)

30 Opzioni di trattamento Cerchiaggio cervicale Progesterone Betametasone Tocolitici Delayed interval delivery

31 Tocolitici Comunenemente utilizzati per dilazionare il parto nelle gravidanze multiple con/senza contrazioni Diverse classi di farmaci e formulazioni disponibili Scelta in base all efficacia ad alla tollerabilità nella paziente Pochi dati di confronto nei gemelli

32 Profilassi con ß-mimetici orali (Cochrane Database Syst Rev Jul 2005) 344 gravidanze bigemine senza contrazioni randomizzate dopo 20 weeks OR=0.79 (95%CI: ) Parto<37weeks OR=2.84 (95%CI: ) Maternal complications (1 death) <rischio 1 OR >rischio

33 Terapia tocolitica (Koks et al, Eur J Ob Gyn Apr 1998) RCT: 24 gravidanze bigemine (tot 102 gravide) con minaccia di parto prematuro Parto >48h epoca parto Ritodrina (n=12*) 7 (58%) 31.6 W Nifedipina (n=12) 7 (58%) ns 32.1 W ns * effetti collaterali materni più comuni con ritodrina nel gruppo totale (non comparati nelle sole gravidanze gemellari)

34 Tocolisi in twins Take home message #4 Nelle pazienti con minaccia di parto prematuro evitare i beta-mimetici per il >rischio di effetti avversi materni (fino allo scompenso cardiaco) I calcio antagonisti orali hanno oggi il miglior rapporto costo/beneficio

35 Opzioni di trattamento Cerchiaggio cervicale Progesterone Betametasone Tocolitici Delayed interval delivery

36 Delayed interval delivery Tentativo di dilazionare il parto di uno (o più feti) dopo parto prematuro vaginale del co-gemello Opzione insidiosa da considerare ad epoche gestazionali precoci e solo in Centri di III livello Antibiotici/Tocolitici/(Cerchiaggio) Controindicazioni: corionamnionite

37 Delayed interval delivery (Rosbergen et al, Eur J Obstet Gyn 2005) 29 parti differiti (23 twins+6 triplet) con antibiotici e tocolitici per 19.6 gg GA at delivery Neonat weight esito avverso nati pre (n=20) 26.0±2.6W2.6W 865±320 gr 74% nati post (n=23) 28.6± W P ±467 gr p< % OR0.1( ) contr (23) 28.6± ± %

38 Delayed interval delivery (Oyelese et al, Am J Obstet Gyn 2005) Database USA di gravidanze gemellari con parto vaginale di un feto tra 22 e 28 weeks 258 parti differiti >7 gg (6.1%) con diversi approcci Vantaggi significativi sulla sopravvivenza del secondo feto solo se: Epoca I parto tra 22 e 23 weeks Prolungamento 3 weeks Dopo 4weeks >rischio di IUGR feto 2

39 grazie!!

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