INSUFFICIENZA RENALE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE. Prof Francesco Scolari Cattedra e Divisione di Nefrologia Università e Spedali Civili
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1 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Prof Francesco Scolari Cattedra e Divisione di Nefrologia Università e Spedali Civili Journal Club, Brescia, 22 febbraio 2008
2 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) DEFINIZIONE Acute renal failure is a syndrome defined by a sudden loss of renal function over several hours to several days. Mayo Clin Proc. 2001;76:67-74
3 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) DEFINIZIONE QUALE DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE? 28 DEFINIZIONI DI IRA! 1. CREATININEMIA BASALE > 0.5 mg/dl; raddoppio CREATININEMIA 2. RIDUZIONE GFR < 25%; GFR; GFR <10 ml/min.
4 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA DEFINIZIONE DI ARF (SEVERITA ) E MORTALITA
5 ACUTE RENAL DYSFUNCTION RIFLE CRITERIA (Risk; Injury; Failure; Loss; ESKD) ACUTE DIALYSIS QUALITY INITIATIVE
6 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) WHAT CONSTITUTES THE SYNDROME OF ARF? - RAPIDO ACCUMULO CATABOLITI AZOTATI (UREA, CREATININA) - ALTERAZIONI DEL BILANCIO DEI FLUIDI EXTRACELLULARI - DISTURBI ELETTROLITICI - ALTERAZIONI EQUILIBRIO ACIDO-BASE - OLIGURIA: DIURESI < 500 cc/24 hr. - ANURIA: DIURESI < 50 cc/24 hr.
7 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) FATTORI DI RISCHIO
8 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA): EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE COUNTRY STUDY YEARS CLINICAL SETTING INCIDENCE (pmp) Bristol 1993 ARF (all cases) 172 Bristol 1993 ARF (age under 50) 17 Bristol 1993 ARF( age yrs) 949 Aberdeen (UK) 2003 ARF (required RRT) 83 Scotland 2000 ARF (required RRT) 200 Manchester 2005 ARF (all patients) 505
9 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA): EPIDEMIOLOGIA SOGGETTI OSPEDALIZZATI 1% di TUTTE LE AMMISSIONI 2-5% di TUTTI I PAZIENTI OSPEDALIZZATI 4-15% post BY PASS AO-CORONARICO 7-23% di TUTTI I PAZIENTI RICOVERATI IN ICU Mayo Clin Proc. 2001, 76: BMJ 1993, 306:
10 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA): EPIDEMIOLOGIA DISTRIBUZIONE IRA NEI VARI REPARTI DI DEGENZA
11 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) CLASSIFICAZIONE PERFUSIONE RENALE IRA PRERENALE STRUTTURE PARENCHIMALI GFR IRA RENALE APPARATO ESCRETORE IRA POST-RENALE
12 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA): EPIDEMIOLOGIA Popolazione generale ricoverati 10 0 Prerenale Renale Post-renale
13 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRE-RENALE RENALE POST-RENALE RIDOTTA PERFUSIONE SENZA DANNO CELLULARE INTATTE FUNZIONI GLOMERULARE E TUBULARE REVERSIBILE SE CAUSA SOTTOSTANTE RIMOSSA
14 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE DETERMINANTI DELLA FILTRAZIONE GLOMERULARE PRESSIONE NETTA DI ULTRAFILTRAZIONE: P IDROSTATICA - P. COLLOIDO-OSMOTICA A. AFFER A. EFFER. PRESSIONE GLOMERULARE IDROSTATICA PRESSIONE GLOMERULARE COLLOIDO- OSMOTICA Bowman s capsule pressure
15 AUTOREGOLAZIONE RENALE PRP VFG ml/g/min PORTATA RENALE PLASMATICA VOLUME FILTRATO GLOMERULARE PRESSIONE NELL ARTERIA RENALE (mm Hg)
16 IRA PRERENALE: FISIOPATOLOGIA VOLUME PA VASOCOSTRIZIONE CORTICALE RENALE Flusso ematico corticale Flusso ematico midollare ALDOSTERONE VFG Riassorbimento H 2 0, Na + OLIGURIA
17 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE PATOGENESI DEPLEZIONE DI VOLUME SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICIENZA EPATICA AT II NORA ADH VASOCOSTRIZIONE RENALE - - SEPSI NO PG RIDUZIONE GFR
18 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
19 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE: CAUSE 1. DEPLEZIONE DI VOLUME - EMORRAGIA - PERDITE G-I: vomito, diarrea, sondini, drenaggi - PERDITE RENALI: diuretici, salt wasting syndrome - PERDITE CUTANEE: sudorazione, ustioni - TERZO SPAZIO: chirurgia addome, pancreatite, trauma 2. RIDUZIONE VOLUME ARTERIOSO EFFICACE - RIDOTTA G. CARDIACA: scompenso, pericardite, IMA, embolia - Sindrome Nefrosica, Cirrosi Epatica, Sepsi 3. IPOTENSIONE - Sepsi, Farmaci, Stato di Shock 4. VASOCOSTRIZIONE RENALE - Sindrome Epato-Renale, Ipercalcemia 5. ALTERATA EMODINAMICA INTRARENALE DA FARMACI - ACE- I, Sartani, Ciclosporina, Tacrolimus, FANS
20 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE - ANAMNESI - febbre, chirurgia maggiore, cardiopatia, farmaci - ESAME FISICO: STATO DEL VOLUME - PA, FC in clino/ortostasi (IPOTENSIONE ORTOSTATICA) - cute (secchezza, edemi), turgore giugulari - ECG, ECOCARDIOGRAMMA, RX TORACE - aritmie, ischemia, FE, versamenti pleurici - ECOGRAFIA RENALE - reni, vescica, cava, ascite - MISURAZIONE PRESSIONE VENOSA CENTRALE
21 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE LABORATORIO: INDICI URINARI - ESAME URINE : NON SIGNIFICATIVO - Na URINARIO BASSO < 10 - INVERSIONE Na/K urinario - FENa: BASSA (<1%) - OSMOLARITA URINARIA > PESO SPECIFICO URINARIO > 1020
22 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRERENALE FENa (Na ur/na sier) (creatinina urin /creat.sier)
23 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA RENALE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRE-RENALE RENALE POST-RENALE INTERSTIZIALE VASCOLARE TUBULARE GLOMERULARE PIGMENTI ISCHEMIA TOSSINE
24 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FORMA RENALE 1. NECROSI TUBULARE ACUTA 2. NEFRITE INTERSTIZIALE IMMUNO-ALLERGICA 3. SINDROME NEFRITICA (GN) ACUTA 4. SINDROME VASCOLARE ACUTA
25 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FORMA INTRARENALE 1. NECROSI TUBULARE ACUTA Forma più frequente di IRA organica (70%) Caratterizzata dalla NECROSI dell epitelio TUBULARE renale Viene suddivisa in due forme: FORMA ISCHEMICA E TOSSICA
26 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FORMA RENALE NECROSI TUBULARE ACUTA ISCHEMICA PROLUNGATA IRA PRER. IPOTENSIONE IPOVOLEMIA SHOCK IPOVOLEMICO SHOCK SETTICO ARRESTO C.C. TOSSICA ENDOGENA PIGMENTI EMOGLOBINA MIOGLOBINA TOSSICA ESOGENA MEZZO di CONTRASTO AMINOGLICOSIDI AMPHOTERICINA B CISPLATINO
27 NECROSI TUBULARE ISCHEMICA There is a continuum from pre-renal ARF to ischemic tubular necrosis Ischemia (intensità e durata) min max IPOSSIA RENALE IRA FUNZIONALE NTA NON-OLIGURICA NTA OLIGURICA NECROSI CORTICALE BILATERALE
28 FASI DELLA NECROSI TUBULARE ISCHEMICA IRA PRERENALE GFR INIZIALE ESTENSIONE GUARIGIONE MANTENIMENTO TEMPO
29 NECROSI TUBULARE ACUTA DA NEFROTOSSINE TOSSICI ESOGENI FARMACI Aminoglicosidi Cefalosporine Ciclosporina A Chemioterapici Altri METALLI PESANTI Mercurio Arsenico Bismuto Piombo Cis-platino (farmaco) MEZZI DI CONTRASTO IODATI SOLVENTI ORGANICI Glicole etilenico Tetracloruro di carbonio NTA da glicole etilenico
30 NECROSI TUBULARE ACUTA TOSSICI ENDOGENI MIOGLOBINA (sindrome da schiacciamento) EMOGLOBINA (emolisi intravascolare massiva) ACIDO URICO (gravi iperuricemie) NTA da mioglobina
31 TUBULONECROSI:PATOGENESI ISCHEMIA/NEFROTOSSINE DANNO ENDOTELIALE DANNO TUBULARE ROTTURA CITOSCHELETRO ATTIVAZIONE VASOCOSTRITTORI AUMENTO ADESIONE LEUCOCITI INFIAMMAZIONE PERDITA POLARITA DELLA CELLULA APOPTOSI E NECROSI OSTRUZIONE CAPILLARE PERSISTENZA ISCHEMIA RIDUZIONE FLUSSO MIDOLLARE DESQUAMAZIONE CELLULARE OSTRUZIONE TUBULARE RETRODIFFUSIONE
32 NECROSI TUBULARE ACUTA DECORSO CLINICO FASE OLIGURICA FASE DI RIPRESA DELLA DIURESI FASE POLIURICA FASE DI CONVALESCENZA
33 NECROSI TUBULARE ACUTA 1. FASE OLIGURICA OLIGURIA RITENZIONE CATABOLITI AZOTATI RITENZIONE IDROSALINA K + ph QUADRO CLINICO - Infezioni - Complicanze cardiache - Complicanze neurologiche - Complicanze gastrointestinali - Alterazioni ematologiche
34 NECROSI TUBULARE ACUTA 2. FASE di RIPRESA della DIURESI AUMENTO DIURESI: 1-2 litri die in 4-5 gg OSMOLARITÀ ESCREZIONE PRODOTTI AZOTATI VFG UREA E CREATININA
35 NECROSI TUBULARE ACUTA 3. FASE POLIURICA DOPO 4-6 gg. da RIPRESA DIURESI AUMENTO DIURESI 4-5 L/die VFG UREA CREATININEMIA POLIURIA: - Diuresi osmotica (soluti accumulati) - Inadeguata funzione tubulare PERDITA ACQUA, ELETTROLITI - Ipotensione - Iponatriemia, Ipopotassiemia
36 NECROSI TUBULARE ACUTA 4. FASE DI CONVALESCENZA SETTIMANE O MESI NORMALIZZAZIONE EMODINAMICA VFG RIDOTTO DEL 20% RIGENERAZIONE EPITELIO incompleta funzione tubulare (concentrazione e acidificazione ridotte)
37 NECROSI TUBULARE ACUTA OUTCOME
38 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DOPAMINA FENOLDOPAM DIURETICI DELL ANSA PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE INSULINE-LIKE GROWTH FACTOR-I TIROXINA
39 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA DOPAMINA A DOSI RENALI E MORTALITA : META-ANALISI
40 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA DOPAMINA A DOSI RENALI E NECESSITA DI DIALISI: META-ANALISI
41 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA RUOLO DEL PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE Allgren R et al. N Engl J Med 1997;336:
42 NECROSI TUBULARE ACUTA TERAPIA DIURETICA
43 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FORMA RENALE 1. NECROSI TUBULARE ACUTA 2. NEFRITE INTERSTIZIALE IMMUNO-ALLERGICA 3. SINDROME NEFRITICA (GN) ACUTA 4. SINDROME VASCOLARE ACUTA
44 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FORMA RENALE 2. NEFRITE INTERSTIZIALE IMMUNO-ALLERGICA TRIADE CLASSICA: FEBBRE, RASH, EOSINOFILIA INFILTRAZIONE LINFOCITARIA DELL INTERSTIZIO
45 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NEFRITE INTERSTIZIALE IMMUNO-ALLERGICA FARMACI Penicilline Sulfamidici Rifampicina Fentoina Furosemide Fans Prazoli NEOPLASIE IDIOPATICHE INFETTIVE Batteriche Virali Rickettsia Tubercolosi MALATTIE SISTEMICHE Lupus Sarcoidosi Sjogreen TINU
46 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NEFRITE INTERSTIZIALE IMMUNO-ALLERGICA QUADRO CLINICO 1. STORIA CLINICA: precedente malattia, farmaci 2. ESAME OBIETTIVO: febbre, rash cutaneo 3. LABORATORIO: eosinofilia 4. ESAME URINE - proteinuria non nefrosica -ematuria -piuria - cilindri granulocitari - eosinofilinuria
47 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NEFRITE INTERSTIZIALE IMMUNO-ALLERGICA TERAPIA 1. DISCONTINUARE FARMACO SOSPETTO 2. TRATTARE INFEZIONE SOTTOSTANTE 3. TRATTARE MALATTIA SISTEMICA SOTTOSTANTE 4. TERAPIA STEROIDEA: ACCELERA RICUPERO GFR 5. STUDI RETROSPETTIVI, NON RANDOMIZZATI
48 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SECONDARIA A TIN: OUTCOME
49 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FORMA RENALE 1. NECROSI TUBULARE ACUTA 2. NEFRITE INTERSTIZIALE IMMUNO-ALLERGICA 3. SINDROME NEFRITICA (GN) ACUTA 4. SINDROME VASCOLARE ACUTA
50 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA GLOMERULONEFRITE ACUTA 1. GN POST-STREPTOCOCCICA 2. GN POST-INFETTIVA 3. GN ASSOCIATA AD ENDOCARDITE 4. GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 5. VASCULITE RENALE
51 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA GLOMERULONEFRITE ACUTA DIAGNOSI 1. SEDIMENTO NEFRITICO 2. CILINDRI ERITROCITARI 3. CONSUMO COMPLEMENTARE 4. ANCA POSITIVITA
52 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FORMA RENALE 1. NECROSI TUBULARE ACUTA 2. NEFRITE INTERSTIZIALE IMMUNO-ALLERGICA 3. SINDROME NEFRITICA (GN) ACUTA 4. SINDROME VASCOLARE ACUTA
53 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA SINDROMI VASCOLARI ACUTE MACROVASCOLARI - TROMBOEMBOLISMO ARTERIA RENALE - DISSEZIONE ARTERIA RENALE - TROMBOSI VENA RENALE MICROVASCOLARE - MALATTIA ATEROEMBOLICA RENALE - SINDROME EMOLITICO-UREMICA
54 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA POST-RENALE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRE-RENALE RENALE POST-RENALE
55 NEFROPATIA OSTRUTTIVA FISIOPATOLOGIA 1. AUMENTO PRESSIONE INTRATUBULARE 2. RIDUZIONE FLUSSO PLASMATICO RENALE (MEDIATO DA AUMENTO PRESSIONE INTERSTIZIALE) 3. ULTERIORE MARCATA RIDUZIONE FLUSSO PLASMATICO RENALE (30-50% NORMALE) MEDIATO DA INCREMENTO DI RENINA E TROMBOSSANO A2
56 NEFROPATIA OSTRUTTIVA CAUSE VIE URINARIE ALTE VIE URINARIE BASSE CAUSE INTRINSICHE Nefrolitiasi Necrosi Papillare Trombi/Coaguli Tumori CAUSE ESTRINSECHE Adenoma Prostatico Neoplasia Prostatica Neoplasia Vescicale Stenosi Uretrale Calcolosi Vescicale Trombi/Coaguli Vescica Neurologica Neoplasie Retroperitoneali-Pelviche Pelvi congelata Fibrosi Retroperitoneale Aneurisma AO Addominale
57 NEFROPATIA OSTRUTTIVA DIAGNOSI 1. RICUPERO GFR - in relazione con la durata dell ostruzione -utilita della diagnosi precoce 2. OSTRUZIONE SENZA DILATAZIONE - anuria persistente - pelvi congelata, fibrosi retroperitoneale,? ECOGRAFIA UROGRAFIA, TAC RENALE SCINTIGRAFIA RENALE PIELOGRAFIA RETROGRADA Rx-GRAFIA NEFROSTOMIA
58 NEFROPATIA OSTRUTTIVA DIAGNOSI ECOGRAFIA: IDRONEFROSI
59 NEFROPATIA OSTRUTTIVA TERAPIA RISOLUZIONE DELL OSTRUZIONE BASSO TRATTO URINARIO ALTO TRATTO URINARIO CATETERE VESCICALE STENT URETERALE NEFROSTOMIA PERCUTANEA ESWL.. ATTENZIONE: POLIURIA POST-OSTRUTTIVA
60 IRA: ALGORITMO DIAGNOSTICO Step 1 ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: STATO DEL VOLUME VALUTAZIONE VESCICA: GLOBO? ESAME URINE
61 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: ESAME URINE ESAME URINE NORMALE PATOLOGICO G.R. CILINDRI GR PROTEINURIA GB CILINDRI GB EOSINOFILI LW PROTEINURIA IRA PRE IRA POST ATN GL.NEFR VASCULITI SEU PIELONEFRITE NEFR. TUB INTERST. TUB.INTERST. IMM. ALLERGICA MIELOMA KIDNEY
62 IRA: ALGORITMO DIAGNOSTICO Step 2 INDICI URINARI IMAGING RENALE ULTERIORI VALUTAZIONE VOLUME (PVC, CAVA) VASCOLARIZZAZIONE RENALE LABORATORIO:SANGUE/URINE
63 IRA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA FORMA PRERENALE E TUBULONECROSI INDICI DIAGNOSTICI DIFFERENZIALI Funzionale Organica P.S. > 1013 < 1013 U Osm (mosm/kg H 2 O) > 500 < 350 U/P Osm > 1,15 < 1,1 U/P Cr > 40 < 20 U/P urea > 8 < 3 U Na < 20 > 40 FE Na (%) < 1 > 3 P.S. = Peso Specifico FE Na = Frazione Escreta del Sodio filtrato U = Concentrazione Urinaria P = Concentrazione plasmatica
64 IRA: ALGORITMO DIAGNOSTICO Step 3 CONSIDERA APPROCCIO TERAPEUTICO Step 4 - ESPANSIONE VOLUME - CATETERE VESCICALE (?) - SUPPORTO EMODINAMICO CONSIDERA UTILITA BIOPSIA RENALE CONSIDERA TERAPIA EMPIRICA
65 IRA: TERAPIA ELIMINARE INSULTI TOSSICI SUPPORTO EMODINAMICO SUPPORTO RESPIRATORIO MANAGEMENT LIQUIDI ED ELETTROLITI AGGIUSTAMENTO DOSE FARMACI DIALISI
66 IRA: PREVENZIONE DIMINUIRE IL RISCHIO DI INFEZIONI NOSOCOMIALI - Posizionamento e gestione cateteri IV - Uso giudizioso di antibiotici PREVENZIONE NEFROTOSSICITA - Evitare nefrotossine - N-acetilcisteina, bicarbonato (mezzo di contrasto) - Trattare altre patologie sistemiche TERAPIA FARMACOLOGICA - Evitare farmaci nefrotossici - Monitorare livelli dei farmaci ATTENZIONE AI VOLUMI - Monitoraggio peso, PA, FC..
67 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA INSUCCESSO DELLA TERAPIA PREVENTIVA 1. DIFFERENZA FRA MODELLO ANIMALE E MALATTIA RENALE 2. MARKERS DI FUNZIONE RENALE: CREATININEMIA? GFR? 3. MARKERS PRECOCI DI DANNO RENALE: NGAL? NEUTROPHIL GELATINASE-ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) BIOMARKER PRECOCE DI DANNO ISCHEMICO RENALE? NGAL IRA NO IRA
68 IRA: FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE DI MORTALITA (20-70%) IRA POST-CONTRASTO IRA POST- CHIRURGIA CARDIACA
69 MORTALITA E IRA: RUOLO DELLE COMORBIDITA
70 MORTALITA E SEVERITA DELLA IRA
71 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA MORTALITA IN RELAZIONE CON L ETA
72 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA MORTALITA E REPARTO DI DEGENZA
73 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA MODALITA DI TRATTAMENTO SOSTITUTIVO
74 IRA: MORTALITA E TIMING DEL TRATTAMENTO DIALITICO
75 IRA: MORTALITA E TIMING DEL TRATTAMENTO DIALITICO
76 IRA: MORTALITA E DOSE DI DIALISI
77 IRA: MORTALITA E DOSE DI DIALISI (CVVH)
78 IRA E MORTALITA : DIALISI PERITONEALE vs CVVH
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