Un caso di lombosciatalgia refrattaria al trattamento convenzionale

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1 Un caso di lombosciatalgia refrattaria al trattamento convenzionale Dott. Michele Salvador Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Università degli Studi di Udine Direttore Prof. G. Della Rocca Dott. Luca Miceli Clinica di Anestesia e rianimazione Direttore Prof. G. Della Rocca

2 Sintomatologia dolorosa Uomo di 64 anni Lombosciatalgia cronica da circa 5 anni Dolore diurno e notturno, severo (NRS 7), in regione lombare (bilateralmente) e glutea (talora destra, sede prevalente, talora a sinistra) con caratteristiche sia somatiche che neuropatiche (parestesie agli arti inferiori, irradiate dai glutei fino ai piedi)

3 Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment Italy Mean age (years): 47.8 M/F (%): 44/56 Mean duration of pain (years): 7.7 H. Breivik et al. / European Journal of Pain 10 (2006)

4 Anamnesticamente: Obesità (BMI 32) Ipertensione arteriosa Depressione in trattamento con SSRI (Duloxetina) Esame Obiettivo: Dolore spontaneo e dolorabilità alla digitopressione in regione paravertebrale bilateralmente Lasegue francamente positivo a 30 bilateralmente, Wassermann negativo, marcia su punte e talloni possibile, ROT normoevocabili, Iperalgesia in regione posteriore della coscia dx. Flesso-estensione del busto dolorosa, dolore alla lateroflessione e latero-torsione del busto, non dolore alla intraextrarotazione delle anche, non dolore/dolorabilità in regione sacroiliaca.

5 Visita ortopedico/chirurgia vertebromidollare: non indicazioni chirurgiche Visita fisiatrica: indicazione a calo ponderale, peraltro non accaduta Sospetto diagnostico: Artrosi zigoapofisaria + ernia discale L5-S1

6 Diagnostica per immagini RMN lombo-sacrale artrosi delle faccette articolari da L2 a L5 con restringimento del canale vertebrale, piccola ernia discale L5-S1 mediana con minima impronta sul sacco durale

7 Terapia antalgica Terapia analgesica eseguita in precedenza alla valutazione specialistica: FANS diclofenac 100 mg die (prescritti dal proprio MMG in regime di esenzione ticket nota AIFA 66), pridinolo mesilato 4 mg x 2 die (sospeso per intolleranza), associati a gastroprotezione (pantoprazolo 40 mg), tramadolo gocce 50 mg ogni 6 ore.

8 Conclusioni valutazione specialistica Ciclo di 3 infiltrazioni peridurali presso SOS DPT terapia antalgica (tempo di attesa 6 mesi) Nel frattempo si eseguono 3 infiltrazioni paravertebrali eco-guidate con levobupivcaina 0.1% 10 ml e triamcinolone 40 mg ogni seduta, a livello L3-L4 bilateralmente con calo transitorio della sintomatologia dolorosa (NRS scende a 3 per due mesi) somatica, non di quella neuropatica.

9 Terapia analgesica impostata: Pregabalin 150 mg per 2/die, PEA (palmitoiletanolamide) 600 mg/die, Associazione ossicodone/naloxone 10/5 mg per per 2/die STOP Tramadolo (rischio di tempesta serotoninergica con duloxetina) Dopo due mesi di relativo benessere il dolore persiste a circa 7 di NRS per questo motivo si invia il paziente in altra sede per eseguire la procedura di PLDD (Percutaneuous Laser Disk Decompression) in regime di Day Surgery con completa risoluzione del quadro clinico (dopo un mese NRS 0).

10 Low back pain da circa 5 anni. FANS + PPI NRS 7 Infiltrazioni paravertebrali con anestetico e corticosteroide NRS 3 Persistenza del dolore neuropatico PLDD Dopo procedura NRS 0 NRS Valutazione terapia del dolore Pregabalin + PEA + ossicodone/naloxone Programmate infiltrazioni peridurali, ma il tempo di attesa è di circa 6 mesi. Nel frattempo si procede ad infiltrazioni paravertebrali. Controllo ambulatoriale NRS 7 Dolore di tipo neuropatico Si programma PLDD Mesi dalla valutazione specialistica

11 Prevalenza annuale nel 50% degli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20% ricorre a cure mediche. 95% dei pazienti ha una causa meccanica alla base del dolore lombare 1% la causa non è meccanica (Red flags) 2% il dolore è di origine viscerale con irradiazione al rachide lombare o espressione di manifestazione di malattia sistemica (Red Flags) 2% non riconducibile ad affezioni di specie.

12 RACCOMANDAZIONI DIAGNOSI Valutazione clinica: Anamnesi ed esame obiettivo In assenza di segni o sintomi di possibile grave patologia spinale o neurologica NON ulteriore approfondimento diagnostico Se il dolore persiste: valutazione degli aspetti psicologici e socioeconomici

13 Diagnostica per immagini RX, TC ed RM non sono indicate in assenza di RED FLAG nel primo mese RX in caso di trauma, steroidi, osteoporosi, età superiore a 70 anni Sospetto di cancro, infezione e sindrome della cauda equina la RM è l esame più appropriato TC ed RM sono indicate dopo 4 settimane in pazienti con sciatalgia e segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilità di un intervento chirurgico

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15 Sospetto di tumore - anamnesi positiva per tumori - perdita di peso - assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane - età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni - dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi suggeriscono che il tumore può essere escluso con una sensibilità del 100%

16 Sospetto di tumore - anamnesi positiva per tumori - perdita di peso - assenza di miglioramento Sospetto con la di terapia frattura dopo 4-6 settimane - età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni - dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna Se i primi 4 fattori di rischio sono assenti, gli studi suggeriscono che il tumore può essere escluso con una - traumi maggiori a tutte le età o traumi minori, anche semplice caduta, negli anziani o in affetti da grave osteoporosi (per esempio uso di prolungata terapia steroidea) - dolore da carico, che si attenua in clinostatismo e si accentua nelle variazioni di posizione sensibilità del 100%

17 Sospetto di tumore - anamnesi positiva per tumori - perdita di peso - assenza di miglioramento Sospetto con la di terapia frattura dopo 4-6 settimane - età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni - dolore ingravescente, Sospetto continuo di aneurisma anche a riposo aorta e con persistenza notturna Se i primi 4 addominale: fattori di rischio sono assenti, gli studi suggeriscono che il tumore può essere escluso con una sensibilità steroidea) - età oltre 60 anni del 100% - traumi maggiori a tutte le età o traumi minori, anche semplice caduta, negli anziani o in affetti da grave osteoporosi (per esempio uso di prolungata terapia - dolore notturno e a riposo - vasculopatia aterosclerotica in altre sedi - massa pulsante addominale - dolore da carico, che si attenua in clinostatismo e si accentua nelle variazioni di posizione

18 Sospetto di tumore - anamnesi positiva per tumori - perdita di peso - assenza di miglioramento Sospetto con la di terapia frattura dopo 4-6 settimane - età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni - dolore ingravescente, Sospetto continuo di aneurisma anche a riposo aorta e con persistenza notturna Se i primi 4 addominale: fattori di rischio sono assenti, gli studi suggeriscono che il tumore può essere escluso con una sensibilità steroidea) - età oltre 60 anni del 100% - traumi maggiori a tutte le età o traumi minori, anche semplice caduta, negli anziani o in affetti da grave osteoporosi (per esempio uso di prolungata terapia Sospetto di infezione - dolore - dolore - febbre da carico, notturno che si attenua e a riposo in - recenti infezioni batteriche clinostatismo - vasculopatia e si accentua aterosclerotica nelle variazioni in altre - tossicodipendenza (uso di droghe per di posizione sedi via endovenosa) - massa - terapie pulsante immunosoppressive addominale - HIV - dolore che persiste a riposo - area geografica di provenienza in relazione a specifiche infezioni - sospetto di patologia infiammatoria del rachide e del bacino (art. sacro iliache)

19 Sospetto di tumore - anamnesi positiva per tumori - perdita di peso - assenza di miglioramento Sospetto con la di terapia frattura dopo 4-6 settimane - età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni - dolore ingravescente, Sospetto continuo di aneurisma anche a riposo aorta e con persistenza notturna Se i primi 4 addominale: fattori di rischio sono assenti, gli studi suggeriscono che il tumore può essere escluso con una sensibilità steroidea) - età oltre 60 anni del 100% - traumi maggiori a tutte le età o traumi minori, anche semplice caduta, negli anziani o in affetti da grave osteoporosi (per esempio uso di prolungata terapia Sospetto di infezione - dolore - dolore - febbre da carico, notturno che si attenua e a riposo in - recenti infezioni batteriche clinostatismo - vasculopatia e si accentua aterosclerotica nelle variazioni in altre - tossicodipendenza (uso di droghe per di posizione sedi via endovenosa) equina - massa - terapie pulsante immunosoppressive addominale - HIV sensitivi e motori (claudicatio - dolore neurologica) che persiste a riposo - area geografica - ritenzione di provenienza urinaria in relazione - incontinenza a specifiche infezioni fecale - sospetto - anestesia di patologia a sella infiammatoria del rachide e del bacino (art. sacro iliache) Sospetto di sindrome della cauda - sciatica uni o bilaterale con deficit Se non c è ritenzione urinaria, la probabilità che si tratti di una sindrome della cauda è di 1/10.000

20 TERAPIA: fase acuta/subacuta Attività fisica e comportamento Informare, rassicurare e suggerimenti per ridurre l ansia Rimanere attivo, riposo a letto è sconsigliato Farmaci Terapia chirurgica Paracetamolo prima scelta nel dolore moderato FANS sintomatico nella lombalgia acuta (considerare effetti collaterali) Miorilassanti (es pridinolo) per ridurre il dolore (effetti collaterali anche gravi) Oppioidi per dolore intenso e invalidante Dopo un mese di terapia conservativa: paziente con sciatica al chirurgo quando è grave e disabilitante, persiste senza miglioramento o con peggioramento, ci sono prove di compressione radicolare

21 TERAPIA: fase cronica Attività fisica e comportamento Rimanere attivo; nei pazienti operati per ernia del disco non è opportuno limitare l attività fisica Farmaci Trattamenti conservativi FANS o analgesici (tramadolo associazione con paracetamolo) Gli antidepressivi riducono il dolore ma non migliorano la funzionalità Terapia cognitivo-comportamentale Esercizio fisico Brevi interventi educazionali Programma multidisciplinare di riabilitazione bio-psico-sociale

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23 Pain relief Paracetamol Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) coprescribe a proton-pump inhibitor (PPI) to people older than age 45 years Weak opioids Muscle relaxants (diazepam) If radicular pain is prominent, consider additional neuropathic pain treatment in accordance with guidelines: Amitriptyline Nortriptyline Pregabalin Gabapentin

24 MRI if: radicular pain is present and not controlled by medication at 4-6 weeks neurology is progressive and pain uncontrolled

25 Consider therapeutic spinal injections for nerve root pain: within 8-12 weeks Earlier if: the patient is not coping the patient's work is at risk Surgical intervention includes the following conditions: intervertebral disc herniation degenerative spondylolisthesis spinal stenosis

26 Non-pharmacological methods Poly-pharmacological methods: 1. Paracetamol 2. Tricyclic antidepressants 3. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI) antidepressants are not recommended 4. Opioids 5. Neuropathic pain medication: amitriptyline, nortriptyline, pregabalin, gabapentin, duloxetin. Interventional pain therapies: 1. Facet joint injections 2. Medial branch block 3. Sacroiliac joint injections

27 Recommendation 1 Clinicians should conduct a focused history and physical examination to help place patients with low back pain into 1 of 3 broad categories: Nonspecific low back pain Back pain potentially associated with radiculopathy or spinal stenosis Back pain potentially associated with another specific spinal cause The history should include assessment of psychosocial risk factors, which predict risk for chronic disabling back pain (strong recommendation, moderate-quality evidence). Ann Intern Med. 2007;147:

28 Recommendation 2 Clinicians should not routinely obtain imaging or other diagnostic tests in patients with nonspecific low back pain (strong recommendation, moderate-quality evidence). Recommendation 3 Clinicians should perform diagnostic imaging and testing for patients with low back pain when severe or progressive neurologic deficits are present or when serious underlying conditions are suspected on the basis of history and physical examination (strong recommendation, moderate-quality evidence). Ann Intern Med. 2007;147:

29 Recommendation 4 Clinicians should evaluate patients with persistent low back pain and signs or symptoms of radiculopathy or spinal stenosis with MRI (preferred) or CT only if they are potential candidates for surgery or epidural steroid injection (for suspected radiculopathy) (strong recommendation, moderate-quality evidence). Ann Intern Med. 2007;147:

30 Ann Intern Med. 2007;147:

31 An Update of Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and Recommendations Pain Physician: April 2013; 16:S49-S283

32 JAMA Intern Med. 2013;173(17):

33 Confronto linee guida su LBP acuto/subacuto Diagnostic a per immagini (Rx/TC/RM) FANS Oppioidi Adiuvanti Attivit à fisica Visita speciali stica Chirur gia Procedur e interventi stiche Linee guida FVG 2008 (< 3 mesi) Red Flag Paracetamolo prima scelta Altri FANS sintomatici, ma attenzione agli effetti collaterali Dolore intenso e invalidante in pazienti selezionati Miorilassanti efficaci, ma con molte controindicazioni Indicata quanto prima Red Flag Red Flag - BPS (<12 settimane) Red Flag Paracetamolo, FANS Con co-prescizione di PPI in persone > 45 anni Oppioidi deboli Benzodiazepine Racco mandat a Se dolore radicolare o deficit neurologi co Red Flag Iniezioni spinali in 8-12 settimane, prima se paziente non compliante o se il posto di lavoro è a rischio APS (< 4 settimane) Nel caso di sospetto di patologie gravi sottostanti o fratture Paracetamolo, FANS Tramadolo o altri oppioidi forti Miorilassanti Benzodiazepine Applicazioni calde Manipolazioni spinali No - Patologia che necessita di decompr essione urgente -

34 Confronto linee guida su LBP cronico Diagnostic a per immagini (TC/RM) FANS Oppioidi Adiuvanti Attività fisica Visita speciali stica Chirurgia Procedure interventistic he Linee guida FVG 2008 (> 3 mesi) Red Flag indicati Tramadolo associazione paracetamolo Terapia cognitivocomportamentale Brevi interventi educazionali Programma multidisciplinare di riabilitazione bio-psicosociale Miorilassanti Antidepressivi triciclici raccomandata Raccom andata - - BPS (> 12 settimane) Red Flag o procedure interventis tiche Paraceta molo Si Trattamento polifarmacologico, compresi, diazepam, antidepressivi, pregabalin Terapia cognitivo comportamentale Terapia fisica raccomandata raccoma ndata Dopo fallimento di trattament o conservati vo ed interventi miniinvasi vi. Infiltrazioni faccette articolari Blocco del ramo mediale Infiltrazioni articolazioni sacroiliache APS (> 4 settimane) RM/TC se dolore persistente e segni e sintomi di radicolopati a o stenosi spinale Paraceta molo in prima istanza FANS alla dose minore possibile per il tempo minore possibile Nel dolore severo e disabilitante Antidepressivi triciclici Benzodiazepine Massaggi Yoga Terapia cognitivocomportamentale Agopuntura Manipolazioni spinali Rilassamento progressivo Riabilitazione intensiva interdisciplinare raccomandata Quando non risponde alla terapia non invasiva Opzione per sintomi persistenti associati a stenosi spinale Per erniazione discale o sintomi radicolari, opzionali discectomie e sterioidi epidurali

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36 Priorità Tempo d attesa Condizioni cliniche Specialista di riferimento U (urgente) Entro 24 ore Sindrome della cauda equina; Sospetto di aneurisma dell aorta; Sospetto di pancreatite; Sospetto di frattura / trauma importante; Dolore severo (NRS > 7) e disabilità (ADL mod. < 4/6); Medico di Pronto Soccorso. Priorità Tempo d attesa Condizioni cliniche Sintomatologia / specialista di riferimento B (breve) D (differita) P (programmata) Entro 10 giorni Entro 30 giorni Entro 180 giorni Dolore medio (4 < NRS < 6) e disabilità (ADL mod. < 4/6) Dolore severo (NRS > 7) e disabilità (ADL mod. > 4/6) Dolore medio (4 < NRS < 6) e disabilità (ADL mod. > 4/6) Eventuali quadri non compresi in quanto sopra indicato. Crollo vertebrale: Ortopedico. Disabilità da lombalgia ed esercizio: Fisiatra. Dolore neuropatico e radicolare: Algologo. Red flags Condizioni o sintomi Sindrome della cauda equina (anestesia a sella, disfunzione vescicole di recente insorgenza, ecc); Sospetto di pancreatite. Sospetto di aneurisma aortico. Indicazioni Invio in Pronto Soccorso. Sospetto di frattura /trauma importante. Sospetta patologia neoplastica Sospetto interessamento renale (infezione urinaria / renale, ecc ) Perdita di peso Abuso di farmaci Immunodepressione Attivazione di percorsi di approfondimento e di terapia dedicati, diversi da quelli presentati in questo documento.

37 Progetto Minosse Parametri considerati: Efficacia/inefficacia FANS e trial con oppioidi NRS ADL DN4 Red Flags

38 Confronto linee guida su LBP acuto/subacuto Diagnostica per immagini (TAC/RMN) FANS Oppioidi Adiuvanti Attività fisica Visita specialistica Chirurgi a Procedure interventistiche Linee guida FVG 2008 Red Flag Paracetamolo prima scelta Altri FANS sintomatici, ma attenzione agli effetti collaterali dolore intenso e invalidante in pazienti selezionati Miorilassanti efficaci, ma con molte controindica zioni Indicata quanto prima Sì se presenza di red flag Red Flag - NICE Red Flag Paracetamolo, FANS Con coprescizione di PPI in persone > 45 anni Oppioidi deboli Benzodiaze pine raccoman data Se dolore radicolare o deficit neurologico Red Flag Iniezioni spinali in 8-12 settimane, prima se paziente non compliante o se il posto di lavoro è a rischio APS Nel caso di sospetto di patologie gravi sottostanti o fratture Paracetamolo, FANS Tramadolo o altri oppioidi forti Miorilassanti, benzodiaze pine, applicazioni calde, Manipolazio ni spinali no - Patolog ia che necessi ta di decomp ression e urgente - ASS 5 FVG/Minosse Dopo 4-6 settimane, su indicazione specialistica Nota AIFA 66, cautela nell utilizzo Indicati dopo 2 settimane di FANS Non raccomanda zioni particolari Non raccoman dazioni particolari In base a NRS, ADL, DN4, Red Flags Su indicazi one speciali stica Su indicazione specialistica

39 Confronto linee guida su LBP cronico Diagnostic a per immagini (TC/RM) FANS Oppioidi Adiuvanti Attività fisica Visita specialisti ca Chirurgia Procedure interventistiche Linee guida FVG 2008 (> 3 mesi) Red Flag indicati Tramadol o associazi one paraceta molo terapia cognitivo-comportamentale brevi interventi educazionali programma multidisciplinare di riabilitazione bio-psico-sociale Miorilassanti Antidepressivi triciclici raccoma ndata Raccoman data - - BPS (> 12 settimane) Red Flag o procedure interventistic he Paracetamolo Si Trattamento poli-farmacologico, compresi, diazepam, antidepressivi, pregabalin Terapia cognitivo comportamentale Terapia fisica raccoma ndata raccomand ata Dopo fallimento di trattamento conservativo ed interventi miniinvasivi. Infiltrazioni faccette articolari Blocco del ramo mediale Infiltrazioni articolazioni sacroiliache APS (> 4 settimane) RM/TC se dolore persistente e segni e sintomi di radicolopati a o stenosi spinale Paracetamolo in prima istanza FANS alla dose minore possibile per il tempo minore possibile Nel dolore severo e disabilitan te Antidepressivi triciclici Benzodiazepine Massaggi Yoga Terapia cognitivo-comportamentale Agopuntura Manipolazioni spinali Rilassamento progressivo Riabilitazione intensiva interdisciplinare raccoma ndata Quando non risponde alla terapia non invasiva Opzione per sintomi persistenti associati a stenosi spinale Per erniazione discale o sintomi radicolari, opzionali discectomie e sterioidi epidurali ASS 5 FVG/Min osse Dopo 4-6 settimane, su indicazione specialistic a Nota AIFA 66, cautela nell utilizzo Indicati dopo 2 settiman e di FANS Non raccomandazioni particolari Non raccom andazio ni particol ari In base a NRS, ADL, DN4, Red Flags Su indicazione specialistica Su indicazione specialistica

40 Take home messages 1. La diagnostica per immagini non deve essere usata se non per precisi sospetti diagnostici 2. La terapia di prima linea è rappresentata dai FANS che se non funzionanti devono essere sostituiti dopo 3 settimane 3. Gestione di prima linea MMG 4. Gestione di seconda linea in caso di difficile gestione o patologie specifiche Specialista in terapia del dolore