OGGETTO: Appalto per l affidamento del progetto sociale 2010 E STATE A BARI. Importo a base d asta ,00 oltre iva 20%, se dovuta

Transcript

1 ALLEGATO sub a) Utilizzare esclusivamente quest mdul Dmanda di partecipazine cn autcertificazini e dichiarazini richieste all fferente ai fini dell ammissine alla gara. Indicare la ragine sciale della ditta cncrrente: Alla VII CIRCOSCRIZIONE Madnnella COMUNE DI BARI Via A. Vaccar, BARI OGGETTO: Appalt per l affidament del prgett sciale 2010 E STATE A BARI. Imprt a base d asta ,00 ltre iva 20%, se dvuta Il sttscritt. nat a il..., in qualità di.. (se prcuratre:giusta prcura n..del.) del cn sede in Via.. n..(n. tel.. n. fax.... E mail..) cn cdice fiscale n... e partita IVA n.. di partecipare interessa): C H I E D E alla gara per l affidament del servizi in ggett (barrare la casella che cme impresa singla cme cnsrzi in assciazine tempranea di impresa cn le seguenti (indicare la denminazine e la sede legale di ciascuna impresa): impresa capgrupp: Denminazine Quta di partecipazine imprese mandanti: Denminazine Quta di partecipazine Imprese cnsrziate (tutte le imprese che cmpngn il Cnsrzi, nel cas in cui il Cnsrzi partecipi tramite alcune Cnsrziate, queste ultime):

2 . All up, cnsapevle delle sanzini previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445 per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci, D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P:R. n.445/200: 1) che nn sussiste a prpri caric né a caric della ditta né dei sggetti che all intern della stessa sn muniti del ptere di rappresentanza, alcuna delle cause di esclusine dalle gare di appalt per servizi di cui all art. 38 del D.Lgs. n.163/2006; 2) che nn sussiste alcuna prnuncia di cndanna cn il benefici della nn menzine, vver di irrgazine di pene patteggiate di applicazine della misura della srveglianza speciale, vver anntazini di sentenze, ancrchè nn definitive, relative a reati che precludn la partecipazine alle gare di appalt; 3) che nn è stat sttpst alla misura di prevenzine della srveglianza speciale, e che negli ultimi cinque anni nn vi è stata estensine nei sui cnfrnti dei divieti derivanti dalla irrgazine della srveglianza speciale nei riguardi di un prpri cnvivente; 4) che nn sussistn cause stative previste dall art. 10 della legge 575/65 e tentativi di infiltrazine mafisa di cui all art. 4 del D.Lgs n.490/94; 5) che in cas di cncrrente persna giuridica nn risulta irrgata sanzine interdittiva emessa ai sensi del D. Lgs. 231/2001 per reati cntr la pubblica amministrazine il patrimni cmmessi nel prpri interesse a prpri vantaggi; 6) che l Assciazine e/ Scietà è iscritta nel registr della Camera di Cmmerci di ed attesta i seguenti dati: -numer d iscrizine data d iscrizine. ggett della attività.... frma giuridica (barrare la casella che interessa): ditta individuale scietà in nme cllettiv scietà in accmandita semplice scietà per azini scietà in accmandita per azini scietà a respnsabilità limitata scietà cperativa a respnsabilità limitata scietà cperativa a respnsabilità illimitata cnsrzi di cperative cnsrzi stabile cperativa sciale - rgani di amministrazine, persne che li cmpngn (indicare nminativi ed esatte generalità), nnché i pteri lr cnferiti (in particlare, per le scietà in nme cllettiv dvrann essere indicati tutti i sci; per le scietà in accmandita semplice dvrann risultare i sci accmandatari; per le altre scietà dvrann risultare tutti i cmpnenti del Cnsigli di amministrazine muniti di ptere di rappresentanza): 7) per le cperative cnsrzi di cperative: che l impresa è reglarmente iscritta nell Alb Nazinale delle Scietà Cperative (indicare i dati di iscrizine) 8) per le cperative sciali ex L.n 381/91: che l impresa è reglarmente iscritta : Alb Nazinale delle Scietà Cperative (indicare i dati di iscrizine):

3 .... Alb Reginale delle Cperative Sciali ( indicare i dati di iscrizine): 9) per gli altri sggetti privati senza finalità di lucr sggetti del terz settre che nn si cnfiguran nelle precedenti cllcazini : è iscritt al seguente Alb, Registr Elenc Reginale Nazinale (indicare i dati di iscrizine):. 10) per i sggetti che nn rientran in nessuna delle tiplgie precedentemente descritte : si allega cpia dell Statut e dell Att cstitutiv; 11) che in merit all ttemperanza della legge n.68 e s.m.i.:(barrare la casella che interessa) per le imprese che ccupan nn più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti : che nn abbian effettuat nuve assunzini dp il 18/01/2000 dichiara la prpria cndizine di nn assggettabilità agli bblighi di assunzini bbligatrie di cui alla legge 68/99; per le imprese che ccupan più di 35 dipendenti e per le imprese che ccupan da 15 a 35 dipendenti: che abbian effettuat una nuva assunzine dp il dichiara che l impresa è in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili e di essere cnsapevle di dver presentare, in cas di richiesta dell Amministrazine appsita certificazine rilasciata dagli uffici cmpetenti; 12) che nn parteciperann alla gara in ggett altre imprese cn le quali sussistn rapprti di cntrll determinati in base ai criteri di cui all art del Cdice Civile, situazini ggettive, lesive della par cndici fra i cncrrenti alla medesima gara, tali da inficiare la segretezza delle fferte, cmunque, imprese cn le quali sussiste una qualsiasi ricnducibilità al medesim centr di interesse e/ decisinale, anche individuale; 13) di nn partecipare alla gara in più di un assciazine tempranea cnsrzi di cncrrenti e di nn parteciparvi in frma individuale qualra partecipi in assciazine cnsrzi; 14) in cas di ATI/R.T.I., nn frmalmente cstituiti : che l Organism. si impegna in cas di aggiudicazine della gara a cstituirsi in A.T.I. /R.T.I. ed a cnferire mandat cllettiv speciale cn rappresentanza a favre di.., qualificata cme mandataria che sttscriverà l att d bblig in nme e per cnt delle mandanti; 15) di aver eseguit nell ultim trienni servizi per un imprt glbale nn inferire all imprt a base d asta, di cui almen il 50 % per servizi attinenti l ggett dell appalt; 16) che il sggett cncrrente pssiede esperienza dcumentata, di almen tre anni, nel settre ggett dell appalt; 17) che il sggett cncrrente dispne dei requisiti di idneità tecnic prfessinale, delle figure prfessinali previste dall art.4 del capitlat, e di una struttura rganizzativa in grad di garantire un efficiente esecuzine del prgett ; 18) che si impegna in cas di affidament del servizi a stipulare plizza assicurativa per la respnsabilità civile in favre dei partecipanti prima dell avvi delle attività e per tutta la durata delle stesse; 19) che vi è cmpatibilità della natura giuridica e dell scp sciale del sggett cncrrente cn le attività ggett dell appalt; 20) che il sggett cncrrente è in regla cn il pagament di impste e tasse; 21) che il sggett cncrrente

4 è iscritt press l INPS sede di.., Uffici. cn numer di matricla ; è iscritta press l INAIL sede di..., Uffici.. cn numer di matricla...; che l impresa nn è tenuta all iscrizine press per le seguenti mtivazini...; 22) di aver pres visine delle Determinazini Dirigenziali n.2010/007/00041 e n.2010/007/00047 nnchè dell Avvis Pubblic integrale a quest ultima allegat ed altresì di accettare incndizinatamente tutte le clausle previste nel Capitlat d appalt pure apprvat cn la suddetta ultima Determinazine Dirigenziale; 23) di sservare ed applicare integralmente nei cnfrnti dei lavratri il trattament ecnmic nrmativ stabilit dalle leggi e dal Cntratt Cllettiv Nazinale di lavr per il settre di appartenenza e che la prpria psizine rispett agli bblighi relativi ai pagamenti dei cntributi previdenziali ed assistenziali in favre dei prpri lavratri, risulta reglare; 24) che nel redigere l fferta ha tenut cnt degli bblighi cnnessi alle dispsizini in materia di sicurezza e prtezine dei lavratri; 25) di cnscere che i dati e le infrmazini acquisite in sede di fferta sarann utilizzati dall Amministrazine appaltante esclusivamente ai fini dell espletament della prcedura d appalt e della scelta dell aggiudicatari e di esprimere il prpri cnsens al trattament ed all utilizz dei dati persnali, nel rispett del D.Lgs. n196/2003, per gli adempimenti cnnessi al presente prcediment. Lug e data della sttscrizine Il DICHIARANTE Firma..... (Allegare a pena di esclusine ftcpia del dcument di identità del firmatari e, qualra prcuratre, ftcpia autenticata della relativa prcura. Allegare altresì l infrmativa stt riprtata, debitamente sttscritta). N.B. In cas di assciazini cnsrzi, che partecipin tramite alcune delle prprie cnsrziate, dvrà cmunque essere prdtt il presente mdul utilizzand esclusivamente ftcpia del presente allegat da parte di ciascuna impresa assciata cnsrziata, pena l esclusine della gara, secnd le prescrizini cntenute nel band di gara. Infrmativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 30 giugn 2003 n. 196 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali Desideriam infrmarla che il D.Lgs. 30 giugn 2003 n.196 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali prevede la tutela delle persne e di altri sggetti in relazine al trattament dei dati persnali. Secnd la nrma suindicata, tale trattament sarà imprntat ai principi di crrettezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Sui diritti. In applicazine dell art. 13 del D. Lgs. n.196/2003, pertant, Le frniam le seguenti infrmazini: Finalità del trattament dei dati: Il trattament è dirett all espletament da parte del Cmune di Bari, di funzini istituzinali in virtù di cmpiti attribuiti dalla legge e dai reglamenti;

5 Mdalità del trattament: Il trattament sarà effettuat cn mdalità cartacee, e/ infrmatiche e/ telematiche, attravers perazini cmplessi di perazini cncernenti la racclta, la registrazine, l rganizzazine, la cnservazine, la cnsultazine, l elabrazine, la selezine, l estrazine, il raffrnt, l utilizz, l intercnnessine, la cmunicazine e la diffusine di dati di cui all art. 4 del D.Lgs. 196/2003; Cnferiment dei dati: E bbligatri per i prcedimenti amministrativi, cme nere per l interessat che vglia ttenere un prvvediment; Rifiut di cnferire i dati: L eventuale rifiut da parte dell interessat di cnferire i dati richiesti e/ cntenuti nella mdulistica cmprta il mancat rilasci del prvvediment richiest e l impssibilità di evadere la pratica d ttenere l effett previst dalla legge e/ da reglament; Cmunicazine dei dati: I dati acquisiti pssn essere cmunicati diffusi, anche per via telematica, ad altri sggetti pubblici per l svlgiment di funzini istituzinali, nei casi e nei mdi previsti dalla legge e/ dai reglamenti. Resta peraltr ferm quant previst dall art. 59 del D. Lgs. 196/2003 sull access ai dcumenti amministrativi cntenenti dati persnali cme disciplinat dalla L. 241/90 e successive mdifiche ed integrazini, anche per quant cncerne i dati sensibili e giudiziari; Diritti dell interessat: All interessat vengn ricnsciuti i diritti di cui all art. 7 del citat cdice ed in particlare il diritt di accedere ai prpri dati persnali, di chiederne la rettifica, l aggirnament e la cancellazine se incmpleti, errnei racclti in vilazine di legge, nnché di pprsi al trattament per mtivi legittimi; Titlari e Respnsabili del trattament: Il Titlare del trattament dei dati è il Cmune di Bari. Il Respnsabile del trattament dei dati è il Direttre della VII Circscrizine. Fnti di riferiment per il trattament dei dati sensibili e giudiziari: ai sensi degli artt. 21, c.1 e 22, c. 2 e 3 del D. Lgs. 196/2003, il Cmune di Bari effettua il trattament dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svlgere attività istituzinali sulla base della nrmativa indicata nei singli mduli di dmanda di cmunicazine. La sig.ra / il sig. autrizza la VII Circscrizine del Cmune di Bari al trattament dei dati rilasciati esclusivamente per l espletament della prcedura in parla, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali e successive integrazini. (Data) Firma