PROGETTO INDIVIDUALIZZATO
|
|
|
- Flaviana Frigerio
- 6 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 All.3 PROGETTO INDIVIDUALIZZATO SOCIO SANITARIO SOCIO - ASSISTENZIALE
2 PREMESSA L anno duemila. giorno alle ore presso la/le seguente/i figura/e professionale/i : in qualità in qualità in qualità in qualità in qualità in qualità VISTI la Scheda di Valutazione del Bisogno Sociale ( Modello Presa in carico ) la documentazione attestante il Bisogno Sanitario Ha/hanno redatto il presente progetto individualizzato. Il responsabile del caso è individuato nella persona di Il presente verbale viene trasmesso al Responsabile del Piano di zona S10 per l adozione degli atti necessari all autorizzazione amministrativa per l attivazione dell intervento.
3 PROGETTO INDIVIDUALIZZATO Cognome Nome Luogo e data di nascita / / Genere M F Residenza via Codice Fiscale** Stato Civile Celibe Coniugato/a Vedovo/a Separato/a Nubile Convivente Divorziato/a Rappresentato da : Cognome e nome in qualità di Data e luogo di nascita il C.F. Domicilio attuale via Comune di Prov.( ) Tel. Persona di riferimento Cognome e nome Indirizzo e recapito telefonico Note Rete Parentale : Cognome e nome Grado di parentela o tipo di relazione Distanza dal soggetto Frequenza rapporti Note Medico di famiglia Cognome e nome Indirizzo telefono a
4 Occupazione e/o fonti di reddito Attività precedente: Attività attuale: Fonte di reddito: nessuna da lavoro da pensione * altro * (*) Specificare Invalidità [SI] [NO] Grado Invalidità di guerra Appartenente alla categoria Invalidità per servizio Appartenente alla categoria L. 104/92 [SI] [NO] Grado Indennità di accompagnamento [SI] [NO] Reddito ISEE anno: _ Entrate di natura assistenziale e risarcitoria quantificabili in VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE E SANITARIO STRUMENTO VALUTAZIONE SOCIALE: _ ESITO _VALUTAZIONE: LIVELLO DI BISOGNO BASSO MEDIO BASSO MEDIO MEDIO ALTO ALTO STRUMENTO VALUTAZIONE SANITARIA: ESITO VALUTAZIONE: GRADO DI AUTONOMIA AUTOSUFFICIENTE PARZIALMENTE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE
5 SINTESI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE A CURA DELL EQUIPE Soggetto autosufficiente con prevalenza assistenziale sociale Soggetto parzialmente autosufficiente con prevalenza di bisogno assistenziale sociale Soggetto parzialmente autosufficiente con prevalenza di bisogno assistenziale sociosanitaria Soggetto non autosufficiente con prevalenza di bisogno assistenziale sociale Soggetto non autosufficiente con prevalenza di bisogno assistenziale sociosanitaria
6 DESCRIZIONE DEL BISOGNO SOCIALE DESCRIZIONE DEL BISOGNO SOCIO -SANITARIO
7 OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE BREVE TERMINE: _ MEDIO TERMINE: LUNGO TERMINE
8 RICONDURRE GLI OBIETTIVI ALLE SEGUENTI AREE: ECONOMICA LAVORATIVA EDUCATIVA ASSISTENZA SANITARIA PSICOLOGICO/RELAZIONALE ABITATIVA ASSISTEZA MATERIALE ALTRO DESCRIZIONE DELL INTERVENTO E DEI SERVIZI OFFERTI: Classificare i tipi di servizi offerti secondo il Nomenclatore Regione Campania: Codice Nomenclatore Codice Nomenclatore Codice Nomenclatore Codice Nomenclatore Altro (Specificare):
9 ATTIVITA /PRESTAZIONI SOCIALI Progetto con decorrenza / / ATTIVITA PRESTAZIONI EROGATE FIGURE PROF.LI COINVOLTE N. GG a SETT. ORE GG ORE SETT DURATA DEL SERVIZIO COMPARTEC. UTENTE COMPARTEC. PDZ S10 COSTO SERV. ATTIVITA /PRESTAZIONI SANITARIA Progetto con decorrenza / / ATTIVITA PRESTAZIONI EROGATE FIGURE PROF.LI COINVOLTE N. GG a SETT. ORE GG ORE SETT. DURATA DEL SERVIZIO COMPARTEC. UTENTE COSTO ORARIO COSTO SERV.
10 RISULTATI ATTESI: METODOLOGIE DI INTEVENTO: STRUMENTI:
11 COLLABORAZIONE CON ALTRI SOGGETTI DEL TERRITORIO DENOMINAZIONE INDIRIZZO TIPOLOGIA REFERENTE DEL PROGETTO QUALIFICA DURATA DEL PROGETTO (in mesi): DATA INIZIO PROGETTO: / / EVENTUALE RINUNCIA/SOSPENSIONE/INTERRUZIONE DELL INTERVENTO: DATA: RINUNCIA SOSPENSIONE INTERRUZIONE MOTIVAZIONE: NOME E COGNOME _ FIRMA
12 DIARIO DI BORDO DATA TIPOLOGIA INTERVENTO ANNOTAZIONI
13 VALUTAZIONE EX POST DEGLI OBIETTIVI DELL INTERVENTO RAGGIUNTI PARZIALMENTE RAGGIUNTI NON RAGGIUNTI MOTIVAZIONE: NOME E COGNOME _ FIRMA
14 RIPROGRAMMAZIONE Durata Proroga ( in mesi): Data inizio ATTIVITA PRESTAZIONI EROGATE FIGURE PROF.LI COINVOLTE N. GG a SETT. ORE GG ORE SETT DURATA DEL SERVIZIO COMPARTEC. UTENTE COSTO ORARIO COSTO SERV. NOME E COGNOME _ FIRMA
15 DIARIO DI BORDO DATA TIPOLOGIA INTERVENTO ANNOTAZIONI
16 CONCLUSIONE RAGGIUNTI PARZIALMENTE RAGGIUNTI NON RAGGIUNTI MOTIVAZIONE: NOME E COGNOME _ FIRMA
Scheda Progetto Sociale Individualizzato
Scheda Progetto Sociale Individualizzato Assistente sociale a cui è affidato il caso Data della presa in carico / / Soggetto inviante Cognome Nome Genere M F Data di nascita / / Codice Fiscale** Stato
PROGETTO INDIVIDUALIZZATO (interventi socio-economici-assistenziali)
Data della presa in carico / / Cognome Nome Data di nascita / / Genere M F Indirizzo di residenza/domicilio Tel. /cell. e-mail /pec Codice fiscale Stato civile ( celibe/nubile, coniugato/a, separato/a,
Scheda di Valutazione del Bisogno Sociale e socio-sanitario SFA-ar (rivisitazione S.VA.MA. - Delibera 18/11/07)
Scheda di Valutazione Bisogno Sociale e socio-sanitario SFA-ar (rivisitazione S.VA.MA. - Delibera 18/11/07) Valutazione Punteggi 1. Condizione abitativa 20 2. Condizione familiare 20 3. Condizione di salute
AZIENDA ISOLA Azienda Speciale Consortile per i Servizi alla persona
PROGETTO INDIVIDUALIZZATO Dati anagrafici Nome Cognome Comune di residenza Indirizzo domicilio: Via Comune Telefono Data di nascita Codice Fiscale: Tessera sanitaria n. Formazione/Istruzione scuola dell
SCHEDA DI SEGNALAZIONE
Asst Lodi USS Raccordo dei servizi, monitoraggio e controllo degli interventi e dei progetti nelle aree della disabilità e della riabilitazione Resp. Dott.ssa Marisa Pariscenti Data di compilazione Servizio
Scheda di Accesso al sistema dei servizi sociali e socio-sanitari. Sez. I
Scheda di Accesso al sistema dei servizi sociali e socio-sanitari Sez. I Ambito A2 A5 S1 S2 S4 S6 Sportello Sociale N progressivo Data / / (da compilare dopo l inserimento nel Sistema SFA) Nome dell operatore
Distretto di Carate Brianza Comune di Triuggio
Distretto di Carate Brianza Comune di Triuggio ALBIATE BESANA BIASSONO BRIOSCO CARATE LISSONE MACHERIO RENATE SOVICO TRIUGGIO VEDANO VEDUGGIO VERANO RICHIESTA EROGAZIONE BUONO SOCIALE DISTRETTUALE MIRATO
DATI ANAGRAFICI BENEFICIARIO. Cognome e Nome. Nato/a a --- Prov. il. Codice fiscale. Residente in via/p.za a. Recapito Telefonico
PROGETTO INDIVIDUALE DI ASSISTENZA (P.I.) MISURE A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA GRAVE O IN CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA (D.G.R. n. 1253/2019) DATI ANAGRAFICI BENEFICIARIO Cognome Nome Nato/a
Distretto di Carate Brianza Comune di TRIUGGIO
Distretto di Carate Brianza Comune di TRIUGGIO ALBIATE BESANA BIASSONO BRIOSCO CARATE LISSONE MACHERIO RENATE SOVICO TRIUGGIO VEDANO VEDUGGIO VERANO RICHIESTA EROGAZIONE BUONO SOCIALE DISTRETTUALE MIRATO
Ambito Territoriale di Dalmine
Ambito Territoriale di Dalmine Equipe Inserimento Lavorativo Domanda di inserimento lavorativo di Servizio inviante Indirizzo Telefono Fax e-mail Data di presentazione 1) DATI ANAGRAFICI Cognome e Nome
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) M F. nato/a a il. residente nel Comune di Via n. Prov C.A.P. CHIEDE
Alla Provincia di Cagliari Assessorato alle Politiche del Lavoro Settore Lavoro Via Giudice Guglielmo n. 46 09131 CAGLIARI Domanda per l assegnazione del Voucher Conciliando Progetti Integrati a sostegno
VILLA SERENA MODULO PER INSERIMENTO ALLOGGI PROTETTI PER ANZIANI LA CORTE
VILLA SERENA MODULO PER INSERIMENTO ALLOGGI PROTETTI PER ANZIANI LA CORTE DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Cognome e Nome Luogo di nascita (Prov. ) Data M Codice Fiscale F Residente a (Prov. ) in via/piazza
DOMANDA PER L ATTIVAZIONE DI UN PROGETTO A SOSTEGNO DELLA VITA INDIPENDENTE
DOMANDA PER L ATTIVAZIONE DI UN PROGETTO A SOSTEG DELLA VITA INDIPENDENTE - AN 2015 - Intervento in attuazione della DGR 2883/2014 - Fondo Non Autosufficienze - 2014 Ambito territoriale n 11 del Garda
Comune di Sinnai Provincia di Cagliari
Comune di Sinnai Provincia di Cagliari Scheda di Auto - Valutazione del Bisogno Assistenziale in relazione alle azioni di contrasto alle povertà Anno 2009 (G.R. n 34/31 del 20.07.2009) La presente scheda
SCHEDA PRESA IN CARICO PER LA SPERIMENTAZIONE DELLA NUOVA CARTA ACQUISTI
SCHEDA PRESA IN CARICO PER LA SPERIMENTAZIONE DELLA NUOVA CARTA ACQUISTI a) Sezione I - Anagrafica b) Sezione II - Analisi della domanda c) Sezione III - Progetto personalizzato 1 SEZIONE I - ANAGRAFICA
AMBITO TERRITORIALE DEI COMUNI DI ALTAMURA GRAVINA IN PUGLIA POGGIORSINI SANTERAMO IN COLLE PER LA GESTIONE ASSOCIATA DEI SERVIZI SOCIALI
DOMANDA PER L AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE E/O AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA IN FAVORE DI PERSONA ANZIANA NON AUTOSUFFICIENTE Protocollo di Arrivo UFFICIO DI PIANO
DOMANDA DI INSERIMENTO PRESSO LA RESIDENZA PROTETTA PER ANZIANI
1 DOMANDA DA PRESENTARE DIRETTAMENTE DALL INTERESSATO ALLA DIREZIONE DELLA FONDAZIONE PAPA GIOVANNI PAOLO II Via Marianna Ferranti, n. 53 60034 CUPRAMONTANA (AN) DOMANDA DI INSERIMENTO PRESSO LA RESIDENZA
DOMANDA DI INSERIMENTO PRESSO LA RESIDENZA PROTETTA PER ANZIANI DI CUPRAMONTANA
1 MODELLO DI DOMANDA PRESENTATA DA TERZI ALLA DIREZIONE DELLA FONDAZIONE PAPA GIOVANNI PAOLO II Via Marianna Ferranti, n. 53 60034 CUPRAMONTANA (AN) DOMANDA DI INSERIMENTO PRESSO LA RESIDENZA PROTETTA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA A NORMA DELLA LEGGE N. 445/00. Cognome Nome. Luogo di nascita Data di nascita. Via/Piazza n.
Concorso alla spesa della quota di compartecipazione a carico dell utente e/o del Comune di residenza per le prestazioni socio-sanitarie in regime residenziale e semiresidenziale Anno 2016 Gent.mo Sig.
(ai sensi della misura b2 della DGR 4249/2015 di Regione Lombardia) II APERTURA SETTEMBRE 2016
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE ( ) O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI ( ) ASSISTITE A DOMICILIO DA UN CAREGIVER FAMILIARE O DA UN ASSISTENTE PERSONALE REGOLARMENTE
Città di Vigevano. Settore Politiche Sociali S.I.L. e Servizio Disabilità
Città di Vigevano Settore Politiche Sociali S.I.L. e Servizio Disabilità RICHIESTA DI ATTIVAZIONE VOUCHER ASSISTENZA EDUCATIVA PER GLI ALUNNI CON DISABILITÀ (EX L. 104/92) ANNO SCOLASTICO 2015/16 Dati
PROGETTO DI INSERIMENTO LAVORATIVO DI CITTADINI SVANTAGGIATI DEL TERRITORIO VICENTINO - 4 EDIZIONE
AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI MONTECCHIO MAGGIORE OGGETTO: Domanda di adesione al Progetto di Inserimento lavorativo di cittadini svantaggiati del territorio Vicentino. Quarta edizione Il sottoscritto
DOMANDA DI AMMISSIONE Si prega di rispondere a tutte le domande
FONDAZIONE "Giuseppe e Giuliana Ronzoni" ONLUS Via degli Orti 14-21023 BESOZZO (VA) - Tel. 0332 770216 - Fax 0332 970682 e.mail: info@fondazioneronzoni.it - sito internet: www.fondazioneronzoni.it Spazio
Settore Politiche Sociali e Risorse Umane S.I.L. e Servizio Disabilità
Città di Vigevano Settore Politiche Sociali e Risorse Umane S.I.L. e Servizio Disabilità Allegato D RICHIESTA DI ATTIVAZIONE VOUCHER ASSISTENZA EDUCATIVA PER GLI ALUNNI CON DISABILITÀ (EX L. 104/92) ANNO
SCHEDA DI SEGNALAZIONE / PASSAGGIO PER CONTINUITA DI CURA ELEA GARSIA
SCHEDA DI SEGNALAZIONE / PASSAGGIO PER CONTINUITA DI CURA ELEA GARSIA (A) Dati Soggetto. NPIA di riferimento (0) Codice Fiscale (1) Sig./a (2) nato/a il (3) a: (4) residente a: (5) via (6) tel. (7) Domiciliato/a
Allegato 1: SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI di CONCILIAZIONE FAMIGLIA-LAVORO
Progetto La conciliazione pronti, via sperimentiamo Allegato 1: SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI di CONCILIAZIONE FAMIGLIA-LAVORO Sezione 1 dati anagrafici del richiedente Nome e cognome del richiedente Sesso:
Allegato 1: SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI di CONCILIAZIONE FAMIGLIA-LAVORO
Allegato 1: SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI di CONCILIAZIONE FAMIGLIA-LAVORO Sezione 1 dati anagrafici del richiedente Nome e cognome del richiedente Sesso: M F Anno di nascita Cittadinanza Codice Fiscale Residenza:
Domanda di partecipazione ai CANTIERI DI LAVORO EDIZIONE 2014
Domanda di partecipazione ai CANTIERI DI LAVORO EDIZIONE 2014 Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CANTIERE DI LAVORO 2014: AcquInCantiere PROGETTO DI PICCOLE MANUTENZIONI ORDINARIE SU STRADE E FOSSI
Azienda Speciale Consortile Galliano Ufficio di Piano
Allegato 5 Progetto Individuale Misura B2 Anno 2019 Iniziative in sostegno delle persone in condizione di disabilità grave e/o non autosufficienti D.G.R. n. 1253 del 12/02/2019_ Regione Lombardia BENEFICIARIO
PROGETTO UP-TECH CARTELLA INTEGRATA PER L'ALZHEIMER Area socio-economica
INSERIRE LOGO SEDE SPERIMENTAZIONE PROGETTO UP-TECH CARTELLA INTEGRATA PER L'ALZHEIMER Area socio-economica Indice delle sezioni SEZIONE A. ANAGRAFICA DEL PAZIENTE SEZIONE B. CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALI
GIORNI ORA ANDATA ORA RITORNO Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato PRIMA RICHIESTA
MODELLO B ALLEGATO Al Direttore di Ripartizione RICHIESTA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI TRASPORTO SOCIALE A CHIAMATA VERSO SEDI PRESTABILITE RISERVATO AI CITTADINI DIVERSAMENTE ABILI PER IL PERIODO Il sottoscritto,
COMUNE DI PARMA Settore Sociale
COMUNE DI PARMA Settore Sociale PROPOSTA D ASSISTENZA TRAMITE CONTRIBUTO ECONOMICO 1. Servizio che ha avanzato la proposta Assistente sociale o operatore proponente: Nome Cognome.. Servizio d appartenenza
COMUNE DI USTICA. Provincia di Palermo DISTRETTO SOCIO SANITARIO N. 42 DELLA REGIONE SICILIA AVVISO PUBBLICO SI RENDE NOTO
COMUNE DI USTICA Provincia di Palermo DISTRETTO SOCIO SANITARIO N. 42 DELLA REGIONE SICILIA AVVISO PUBBLICO Apertura dei termini per la presentazione delle istanze per il buono Socio sanitario, a nuclei
DOMANDA DI AMMISSIONE ALL'ASILO NIDO ANNO /
DOMANDA DI AMMISSIONE ALL'ASILO NIDO ANNO 2 0 1 8 / 2 0 1 9 DOMANDA : di ammissione IINFORMAZIONI RELATIVE AI GENITORI Nome padre Il Il sottoscritto Cognome Codice Fiscale Nato a il / / Residente a In
A402-MD004 Rev00 del 07/06/2018 DOMANDA DI INSERIMENTO UNIFICATA PRESSO LE RSA DELLA ATS DELLA CITTA METROPOLITANA DI MILANO
Questa modulistica di ingresso (domanda e scheda sanitaria) è valida per l inserimento in tutte le RSA ubicate nel territorio di ATS della Città Metropolitana di Milano. L obiettivo è quello di fornire
COMUNE DI OLBIA PROVINCIA DI SASSARI ZONA OMOGENEA OLBIA - TEMPIO Settore Servizi alla Persona
COMUNE DI OLBIA PROVINCIA DI SASSARI ZONA OMOGENEA OLBIA - TEMPIO Settore Servizi alla Persona Al Dirigente del Settore Servizi alla Persona MODULO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO INTEGRATIVO
AMBITO TERRITORIALE SAN GIOVANNI IN FIORE DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER ANZIANI.
AMBITO TERRITORIALE SAN GIOVANNI IN FIORE DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER ANZIANI. Al Settore Servizi Sociali dell Ambito Territoriale di San Giovanni in Fiore Tramite il
Scheda di Accesso al sistema dei servizi sociali e socio-sanitari. Sez. VI
Scheda di Accesso al sistema dei servizi sociali e socio-sanitari Sez. VI N progressivo Data / / (da compilare dopo l inserimento nel Sistema SFA) Cognome Nome Genere M F Data di nascita / / Comune di
DOMANDA DI CONTRIBUTO ORDINARIO Anno 2012 SCADENZA IL 06/04/2013
Allegato 2) AL COMUNE DI GONZAGA Ufficio Servizi Sociali P.zza Castello n. 1 46023 GONZAGA DOMANDA DI CONTRIBUTO ORDINARIO Anno 2012 SCADENZA IL 06/04/2013 Il sottoscritto (cognome) (nome) Nato a Prov.
Nome e Cognome Data di Nascita / /
REGIONE CAMPANIA S.VA.M.DI. SCHEDA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE - DISABILI SCHEDA D CARTELLA U.V.I. Nome e Cognome Data di Nascita / / CODICE FISCALE N. Tessera Sanitaria NO HANDICAP (L 104/92) IN CORSO
Determinazione n 6498 / 2015 del 07/07/2015
Al Comune di Cagliari Servizio Politiche Sociali Ufficio territoriale SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDA: 16/09/2015 OGGETTO: Domanda di ammissione al Programma "Realizzazione di interventi di contrasto alle
Luogo e data di nascita:
SCHEDA VALUTAZIONE SOCIALE DGR 1253/2019 MISURA B2 anno 2019 (Ogni campo DEVE essere compilato) NOMINATIVO Luogo e data di nascita: CODICE FISCALE Residente a: Indirizzo : tel: email: INVALIDITA Riportare
Allegato h3 Protocollo di verifica dell appropriatezza e dell efficacia dell inserimento
Allegato h3 Protocollo di verifica dell appropriatezza e dell efficacia dell inserimento MODULO 1 - PROPOSTA INSERIMENTO IN COMUNITÀ O SERVIZIO PER PERSONE DIPENDENTI DA SOSTANZE Cognome: Nome: Sesso M
CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA A :
DOMANDA DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE UNA TANTUM DEL FONDO DI PREVIDENZA GENERALE MEDICO-ODONTOIATRA DA PRESENTARE PER IL TRAMITE DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ASSISTENZA Spett.le
CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA A :
DOMANDA DI PRESTAZIONE PER ASSISTENZA DOMICILIARE DEL FONDO DI PREVIDENZA GENERALE MEDICO-ODONTOIATRA DA PRESENTARE PER IL TRAMITE DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ASSISTENZA Spett.le
COMUNE DI OLBIA Settore Servizi alla Persona
COMUNE DI OLBIA Settore Servizi alla Persona Al Dirigente del Settore Servizi alla Persona MODULO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO INTEGRATIVO AL CANONE DI LOCAZIONE ART. 11, L. 431/98 - ANNO
Ambito distrettuale Muggia 1.3
Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria e politiche sociali PDZ 2013-2015 Ambito distrettuale Muggia 1.3 Materiali di lavoro per la stesura del profilo di comunità Marzo 2012 In collaborazione
CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA A :
DOMANDA DI PRESTAZIONE PER ASSISTENZA DOMICILIARE DEL FONDO DI PREVIDENZA GENERALE MEDICO-ODONTOIATRA DA PRESENTARE IN FORMATO ELETTRONICO TRAMITE L ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ASSISTENZA
ALLEGATO 1. Dati anagrafici del richiedente
Al Comune di Cremona Centro Locale di Parità ALLEGATO 1 Dati anagrafici del Il/la sottoscritto/a codice fiscale. nato/a a... il. residente a Via........... n.... C.A.P...., Telefono... indirizzo posta
Il / la sottoscritt. nato. a. il residente in. Prov... c.a.p... via/piazza...n.tel D I C H I A R A
Richiesta bonus socio-sanitario ai sensi art. 10 della legge regionale n. 10 del 31.07.2003 Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 Al Sindaco del Comune di Il
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47, D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47, D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a, il con residenza anagrafica nel Comune di e abitazione nel Comune di Via n. telefono
Ambito distrettuale Basso Isontino 2.2
Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria e politiche sociali PDZ 2013-2015 Ambito distrettuale Basso Isontino 2.2 Materiali di lavoro per la stesura del profilo di comunità Marzo 2012 In
Scheda domanda tirocinio DATA REGIONE PROV.
Allegato C TIROCINI FORMATIVI INTERREGIONALI Programma Quadro per l'integrazione e lo sviluppo delle sperimentazioni in materia di tirocini formativi inseriti in processi di mobilità geografica Scheda
PROGETTO PERSONALIZZATO
Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche PROGETTO PERSONALIZZATO Centro di Salute Mentale di Cognome Via Località CF Cod. SIT Referente del progetto RIFERIMENTI Referenti affettivi primari MMG
Ambito distrettuale Duino 1.1
Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria e politiche sociali PDZ 2013-2015 Ambito distrettuale Duino 1.1 Materiali di lavoro per la stesura del profilo di comunità Marzo 2012 In collaborazione
Allegato 1 SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI di CONCILIAZIONE FAMIGLIA-LAVORO
Allegato 1 SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI di CONCILIAZIONE FAMIGLIA-LAVORO Sezione 1 dati anagrafici del richiedente Nome e cognome del richiedente Sesso: M F Anno di nascita Cittadinanza Codice Fiscale Residenza:
Il/La sottoscritt. Nato/a Prov il. stato civile codice fiscale: telefono presa visione del bando in oggetto C H I E D E
COMUNE DI CALENZANO marca da bollo 16,00 DOMANDA N DOMANDA BANDO MOBILITA E.R.P. Riservato agli assegnatari di E.R.P. del Comune di Calenzano in situazione di particolare disagio socio-abitativo o sottoutilizzo
Social Force Automation Ampliamento Replicabilità Ambito Capofila A2 - LIONI - Piazza della Vittoria, (AV) - Tel/Fax
MODULO 4 IL PROGETTO INDIVIDUALIZZATO Social Force Automation Ampliamento Replicabilità Ambito Capofila A2 - LIONI - Piazza della Vittoria, 20 83047 (AV) - Tel/Fax 082742992 S E S G O R C E I T A A L R
LA SITUAZIONE E GIA CONOSCIUTA DAL SERVIZIO SOCIALE DI BASE: NO SI dall anno
SCHEDA VALUTAZIONE SOCIALE /PROGETTO 2017 DGR 5940/2015 MISURA B2 NOMINATIVO Luogo e data di nascita: CODICE FISCALE Residente a: Indirizzo : tel: email: INVALIDITA ASSISTENTE NOMINATIVO: SOCIALE DI RIFERIMENTO
COMUNE DI OLBIA Settore Servizi alla Persona
COMUNE DI OLBIA Settore Servizi alla Persona Al Dirigente del Settore Servizi alla Persona MODULO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO INTEGRATIVO AL CANONE DI LOCAZIONE ART. 11, L. 431/98 - ANNO
SCHEDA SEGNALAZIONE / DOMANDA Segnalazione Domanda diretta
SCHEDA SEGNALAZIONE / DOMANDA Segnalazione Domanda diretta Pagina 1 DATI ANAGRAFICI PRIVATI DEL SEGNALATO / RICHIEDENTE Cognome Nome Indirizzo residenza Indirizzo domicilio Telefono codice fiscale Cellulare
Decimomannu,... Al Responsabile del Settore Amministrativo del Comune di DECIMOMANNU
Decimomannu,... Al Responsabile del Settore Amministrativo del Comune di DECIMOMANNU Oggetto: Richiesta di attivazione del servizio di assistenza domiciliare. Il/La sottoscritto/a Nato a il residente in
CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA B :
DOMANDA DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE AGGIUNTIVA DEL FONDO DELLA LIBERA PROFESSIONE MEDICO-ODONTOIATRA DA PRESENTARE PER IL TRAMITE DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI Spett.le Fondazione
BANDO SINTETICO/LOCANDINA AVVIAMENTO A SELEZIONE PRESSO PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI
BANDO SINTETICO/LOCANDINA AVVIAMENTO A SELEZIONE PRESSO PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI Prot. n 81903 del 29/04/2010 Alla Provincia di Arezzo Centro Territoriale per l Impiego Area Valdarno Ai CENTRI IMPIEGO
OGGETTO: Richiesta provvidenze ai sensi della Legge Regionale 8 maggio 1985, n. 11 e successive modifiche.
Al Comune di Tempio Pausania Settore dei Servizi alla Persona Ed alle Imprese Servizi Sociali Piazza Gallura 3 07029 TEMPIO PAUSANIA OGGETTO: Richiesta provvidenze ai sensi della Legge Regionale 8 maggio
Ambito distrettuale Trieste 1.22
Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria e politi sociali PDZ 2013-2015 Ambito distrettuale Trieste 1.22 Materiali di lavoro per la stesura del profilo di comunità Marzo 2012 In collaborazione
Comuni di Monza, Brugherio e Villasanta
Comuni di Monza, Brugherio e Villasanta AVVISO PER LO SVILUPPO DELL AUTONOMIA FINALIZZATA ALL INCLUSIONE SOCIALE DELLE PERSONE CON DISABILITA - D.D.G. n. 12408/2016 DOMANDA Al Comune di Ambito di Monza
CITTA DI SARZANA Provincia della Spezia
Originale per il comune Da presentare entro il 21 maggio 2011 ore 12,30 c/o Ufficio protocollo Comune di Sarzana CITTA DI SARZANA Provincia della Spezia 1 Al Signor SINDACO Comune di SARZANA Il/La sottoscritt
PROVINCIA DI MILANO MODULO DI RICHIESTA DI ADESIONE AL SISTEMA BUONO ASILO INFORMAZIONI RELATIVE AL BAMBINO. residente a in via
MODULO DI RICHIESTA DI ADESIONE AL SISTEMA BUONO ASILO INFORMAZIONI RELATIVE AL BAMBINO NOME COGNOME Nato a il / / sesso M F residente a in via Codice fiscale INFORMAZIONI RELATIVE AI GENITORI PADRE NOME
Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari
Comune di Villa San Pietro Provincia di Cagliari Piazza San Pietro,6-09010 Villa San Pietro (CA) - Tel.070\90770104 - Fax.070\90.74.19 c.f. 00492250923 www.comune.villasanpietro.ca.it AREA SOCIO-ASSISTENZIALE
BANDO STRAORDINARIO
BANDO STRAORDINARIO 2017-2018 MODULO DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO AZIENDALE LE MARACHELLE _l_ sottoscritt in qualità di genitore - consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso
COGNOME NOME MODULO DI RICHIESTA SUSSIDIO ANNO 2019 (deve essere compilato in stampatello in ogni sua parte) RICHIEDENTE COD. FISC. DATA DI NASCITA / / LUOGO DI NASCITA QUALIFICA SEDE DI DERVIZIO MATR.
COMUNE DI FIRENZUOLA PROVINCIA DI FIRENZE
COMUNE DI FIRENZUOLA PROVINCIA DI FIRENZE NIDO D INFANZIA IL NIDO SUL CASTELLO DOMANDA DI AMMISSIONE ANNO EDUCATIVO 2013/2014 NUOVA DOMANDA BAMBINO FREQUENTANTE L ASILO NIDO NELL A.E. 2012/2013 INFORMAZIONI
Nome e Cognome Data di Nascita / /
REGIONE CAMPANIA S.VA.M.DI. SCHEDA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE - DISABILI SCHEDA D CARTELLA U.V.I. Nome e Cognome Data di Nascita / / CODICE FISCALE N. Tessera Sanitaria HANDICAP (L 04/9) IN CORSO SI
(ai sensi della DGR 5940/2016 di Regione Lombardia MISURA B2)
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE ( ) O ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI ( ) ASSISTITE A DOMICILIO DA UN CAREGIVER FAMILIARE O DA UN ASSISTENTE FAMILIARE REGOLARMENTE
LA SITUAZIONE E GIA CONOSCIUTA DAL SERVIZIO SOCIALE DI BASE: NO SI dall anno
SCHEDA VALUTAZIONE SOCIALE DGR 7856/2018 MISURA B2 anno 2018 NOMINATIVO Luogo e data di nascita: CODICE FISCALE Residente a: Indirizzo : tel: email: INVALIDITA Riportare diagnosi certificata: % DI INVALIDITA
Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria
Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Programmazione Innovazione e competitività dell Umbria Protocollo comunale Marca da Bollo Legge 9 dicembre 1998, n.431, art. 11 FONDO NAZIONALE PER LA LOCAZIONE
SCHEDA DI MONITORAGGIO DEI PROGETTI DI PRESA IN CARICO
Direzione Generale per l'inclusione e le politiche sociali SCHEDA DI MONITORAGGIO DEI PROGETTI DI PRESA IN CARICO a) Sezione I - Anagrafica b) Sezione II - Progetto personalizzato 1 SEZIONE I ANAGRAFICA
DOMANDA DI ISCRIZIONE FUORI TERMINE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA A.S alla Scuola Comunale dell Infanzia: Denominazione della scuola richiesta
ROMA CAPITALE Municipio XIII-U.O.S.E.C.S. Area Educativa-Servizio 0-6 Ufficio Scuola dell Infanzia Tel. 06 / 69613602-689 - 681 Timbro Protocollo DOMANDA DI ISCRIZIONE FUORI TERMINE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA
Pensione di Reversibilità. Pensione Indiretta. Pensione di Reversibilità Supplementare. Pensione Indiretta Supplementare
ISTITUTO NAZIONALE DI PREVIDENZA DEI GIORNALISTI ITALIANI GIOVANNI AMENDOLA Pensione di Reversibilità Pensione Indiretta Pensione di Reversibilità Supplementare Pensione Indiretta Supplementare DA COMPILARSI
Anno scolastico PROT.N. DATI DEL BAMBINO/A
ASILO NIDO COMUNALE BIRIBIMBO Anno scolastico 2018-2019 PROT.N. ADDETTO DATI DEL BAMBINO/A CF: NUMERI TELEFONICI UTILI E MAIL SERVIZIO RICHIESTO DAL MESE DI MODALITA : PART TIME (dalle ore 8.00 alle ore
FONDAZIONE - ONLUS Longhi e Pianezza
Spettabile Fondazione Longhi Pianezza Via Del Gaggiolo, 12 21030 Casalzuigno ( VA ) Il/La sottoscritto/a Residente a in via C.F. grado di parentela trasmette con la presente domanda di inserimento in:
CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA A :
DOMANDA DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE UNA TANTUM DEL FONDO DI PREVIDENZA GENERALE MEDICO-ODONTOIATRA DA PRESENTARE PER IL TRAMITE DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ASSISTENZA Spett.le
AVVISO PUBBLICO PER IL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI (S.A.D.)
AVVISO PUBBLICO PER IL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI (S.A.D.) In attuazione del piano di intervento servizi di cura per gli anziani del Piano di Azione e Coesione, verrà avviato il servizio
SCHEDA DI MONITORAGGIO DEI PROGETTI DI PRESA IN CARICO
Direzione Generale per l'inclusione e le politiche sociali SCHEDA DI MONITORAGGIO DEI PROGETTI DI PRESA IN CARICO a) Sezione I - Anagrafica b) Sezione II - Progetto personalizzato 1 SEZIONE I - ANAGRAFICA
Ambito distrettuale San Vito 6.21
Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria e politiche sociali PDZ 2013-2015 Ambito distrettuale San Vito 6.21 Materiali di lavoro per la stesura del profilo di comunità Marzo 2012 In collaborazione
Il/La sottoscritto/a CID. celibe/nubile coniugato/a vedovo/a separato/a divorziato/a CHIEDE
Da inviare a: a Ferservizi per il tramite della struttura P.O. di riferimento Il/La sottoscritto/a CID celibe/nubile coniugato/a vedovo/a separato/a divorziato/a l attribuzione CHIEDE la rideterminazione
SCHEDA DATI ALLIEVO. Spazio riservato all Ente di Formazione. Iscrizione al Corso ID. Data prevista inizio Data prevista fine DATI ANAGRAFICI.
Pagina: 1 di 5 SCHEDA DATI ALLIEVO Spazio riservato all Ente di Formazione Iscrizione al Corso ID Data prevista inizio Data prevista fine DATI ANAGRAFICI Nome Cognome Data di nascita Stato di nascita Comune
REQUISITI E MODALITA DEL BUONO COMUNALE PER ANZIANI RICOVERATI IN RSA ACCREDITATE DALLA REGIONE LOMBARDIA (CASE DI RIPOSO)
REQUISITI E MODALITA DEL BUONO COMUNALE PER ANZIANI RICOVERATI IN RSA ACCREDITATE DALLA REGIONE LOMBARDIA (CASE DI RIPOSO) 1.DESTINATARI: Anziani ricoverati in modo permanente presso una Residenza Socio
Spett.le A.S.L. di Lodi CeAD Piazza Ospitale, Lodi (LO)
EROGAZIONE D INTERVENTI A SOSTEGNO DELLA FAMIGLIA E DEI SUOI COMPONENTI FRAGILI (EX DGR N.856 DEL 25/10/2013) Spett.le A.S.L. di Lodi CeAD Piazza Ospitale, 10 26900 Lodi (LO) La/Il sottoscritta/o Cognome
DOMANDA PER LA MISURA B2 PER PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI - DGR 7856/2018
DOMANDA PER LA MISURA B2 PER PERSONE CON DISABILITA GRAVE E PER PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI - DGR 7856/2018 Spett. Azienda Insieme per il Sociale N.B.: Le domande di accesso al beneficio dovranno essere
Domanda di Iscrizione al servizio asilo nido comunale
N Domanda Domanda di Iscrizione al servizio asilo nido comunale ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Dati anagrafici del Bambino/a per il quale si richiede il servizio
REGIONE TOSCANA Giunta Regionale
RICHIESTA DI INSERIMENTO IN GRADUATORIA RELATIVA AGLI AVVIAMENTI A SELEZIONE NELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE EX ART. 31 E SEGUENTI DEL REGOLAMENTO REGIONALE 04 FEBBRAIO 2004, N. 7/R. Il/la sottoscritto/a
Quadro A - DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE. Quadro B - COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
Allegato B) Dichiarazione sostitutiva delle condizioni economiche ed anagrafiche del nucleo familiare per la richiesta di rimborso canone fitto 2016. Il/la sottoscritt (Cognome e nome) ai sensi degli artt.
IL RESPONSABILE DELLA DIREZIONE AMMINISTRATIVA
C O M U N E D I B A L E S T R A T E PROVINCIA DI PALERMO DIREZIONE AMMINISTRATIVA UFFICIO SERVIZI SOCIALI AVVISO PUBBLICO SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ANZIANI E DISABILI 328/00 E FONDI COMUNALI IL