2. Scopo Garantire omogeneità alle modalità operative relative a prevenzione, trattamento e monitoraggio delle LdP.

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1 Direzione Sanitaria Aziendale Protocollo Prevenzione, trattamento e monitoraggio delle Lesioni da Pressione negli utenti dei Servizi aziendali Redazione Cognome/Nome Prof. Martini Mauro Dott. Romagnoni Franco Dott. L. Andreotti Dott. D.Cantelli Dott. F. Gilli Dott. M. Bertasi Donfront Paola Romanini M. Teresa Tarroni Tiziana CPSE Calderoni Mara CPSE Graldi M.Rosa Dott. Pelati Cristiano CPSE Sarti Daniela Dott. Beccari Simonetta Dott. Camurri Federica Funzione UO Med. Legale Dipartimento di Cure Primarie Team Nutrizionale Dipartimento Farmaceutico Comitato Ospedale senza Dolore Dip.chirurgico Inf.ra Dip. Medico Inf.ra Dip. Medico Inf.ra Dip. Medico Coordinatore DCP Coordinatore Dip. Medico DIT DIT Comunicazione Aziendale Comunicazione Aziendale 1. Oggetto: La presente procedura descrive i comportamenti e gli strumenti da adottare per prevenire l insorgenza di lesione da pressione, sia per gli utenti degenti, sia per gli assistiti a livello domiciliare. La procedura inoltre indica i comportamenti di trattamento e monitoraggio da adottare nel caso in cui si sviluppi una lesione da pressione. 2. Scopo Garantire omogeneità alle modalità operative relative a prevenzione, trattamento e monitoraggio delle LdP. 3. Obiettivi: - Uniformare le modalità operative volte a individuare il livello di rischio nello sviluppare lesioni da pressione utilizzando la scala Braden - Uniformare le modalità operative volte a stadiare le lesioni da pressione utilizzando la scala NPUAP. - Omogeneizzare le modalità di trattamento delle lesioni da pressione - Uniformare le modalità operative di monitoraggio della lesione da pressione - Uniformare l educazione sanitaria e terapeutica nella prevenzione e trattamento lesioni da pressione 4. Campo di Applicazione: In tutti i Servizi e U.O./M.O. dell Azienda Usl di Ferrara 5. Documenti di riferimento: - Calosso A., Le lesioni cutanee. Manuale clinico. Ed. Eurolit, Roma 2004; - Calosso A., Zanetti E.: Linee guida integrali dell AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito III Ed. italiana, 2003; - Linee guida La Prevenzione e trattamento delle Lesioni da Pressione Unità Sanitaria locale n3 Regione Umbria 2006; - Linee guida Prevenzione e Trattamento delle lesioni da Pressione Azienda ULSS 22 Regione Veneto2006; - Linee guida Risk Assessment & Prevention of Pressare Ulcers centro studi EBN Direzione Infermieristica e Tecnico Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola- Malpighi. Revised March 2005; 1

2 - Prevenzione e cura della lesione da pressione: Guida per una corretta assistenza a domicilio, A.I.S.Le.C. 2006; - Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubitolinee Guida Regionali FVG febbraio 2006 Bergstrom N, Bennet MA, Carlson CE, et al. Treatment of Pressure Ulcers. Clinical PracticeGuideline Number; - Protocollo La Prevenzione ed il trattamento delle Lesioni da Decubito. Azienda USL di Ferrara 2003; - Raccomandazioni per la prevenzione delle lesioni da decubito, Agenzia Sanitaria Regionale,R E R, Dossier ; - Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento Linee guida Regione Toscana 2008; 6. Definizioni e sigle: SIGLE L.d.P. Lesione da pressione N.R.S. Scala numerica verbale B.M.I. Body Max Index Indice di Massa Corporea NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel LARN Livelli di Assunzione giornalieri Raccomandati di Nutrienti 7.Responsabilità: ATTIVITA Medico coordinatore Infermiere OSS I. Valutazione Rischio di lesione da pressione C C R I II. Attuazione misure prevenzione nell insorgenza lesione da pressione nei soggetti a rischio I C R C III. Stadiazione e valutazione lesioni da pressione C C R I IV. Trattamento lesione da pressione R C C I V. Prevenzione delle Complicanze R C C I VI. Educazione sanitaria e terapeutica C C R I VII Monitoraggio e valutazione LdP I R C C 8. Descrizione della attività e modalità operative Legenda: R= responsabile C= coinvolto I= informato I. VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONE DA PRESSIONE L individuazione del rischio di insorgenza di Lesioni da Pressione rappresenta uno dei primi interventi assistenziali da attuare al momento della presa in carico della persona.( allegato n. 1 Algoritmo Prevenzione e Trattamento LdP.) Si definisce paziente a rischio quel soggetto che, a causa di fattori generali o locali legati ad una patologia o ad una complicanza di questa, ha maggiori possibilità di sviluppare una L.d.P. e quindi necessita di un piano assistenziale mirato. Una prima valutazione viene effettuata al momento della presa in carico sia nell ambito ospedaliero che territoriale, soprattutto in quei pazienti che sono soggetti a: 1. allettamento protratto 2. postura seduta protratta 3. incapacità di cambiare posizione 2

3 Pertanto entro le prime 24 ore dall ingresso nelle strutture di ricovero e/o durante la prima visita domiciliare in ADI, l infermiere valuta l utente procedendo con: - un ispezione completa della cute, dedicando particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee. Bisogna controllare: secchezza, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o localizzati della cute, arrossamenti. Negli individui con pelle scura i parametri da tenere in considerazione sono principalmente: ipertermia e indurimento della zona interessata. - Applicazione della scala di valutazione Braden ( allegato 2 ) - giudizio clinico. La valutazione del rischio di lesione da pressione con scala Braden, nelle strutture di ricovero viene ripetuta almeno ogni 7 giorni e ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano, mentre a domicilio ogni 15 giorni, a cura del MMG e/o dell infermiere. Il punteggio inferiore o uguale a 16 è utile come riferimento per poter valutare la necessità di superfici antidecubito. A seconda del punteggio individuato si rendono necessarie diverse tipologie di interventi. Se il punteggio della scala di Braden è: Occorre attuare un piano di monitoraggio Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l'utilizzo di eventuali presidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva del paziente. < 13 Occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso a presidi antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d'aria) fatto salvo di una diversa valutazione clinica. La scala Braden va compilata ed allegata alla documentazione che segue il paziente anche alla dimissione o trasferimento ad altra unità operativa o servizio territoriale. Tutte le valutazioni del rischio e le rivalutazioni devono essere documentate e registrate in cartella. II ATTUAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE NELL INSORGENZA DI LESIONE DA PRESSIONE NEI SOGGETTI A RISCHIO Il piano di prevenzione prevede l applicazione di comportamenti operativi sui fattori di rischio maggiori ma modificabili e ha come obiettivo il mantenimento dell integrità cutanea. Fattori non Modificabili Fattori modificabili Fattori locali di rischio Sofferenza vascolare diffusa Prominenze ossee Postura inadeguata Pressione Piano di appoggio Stiramento Attrito Macerazione Igiene della cute Incontinenza urinaria Fattori sistemici di rischio Età avanzata Cachessia neoplastica Obesità Alterato livello di coscienza Diabete Insufficienza renale Ipotensione Immobilità Ipertermia Malnutrizione La valutazione del rischio di LdP con l utilizzo della scala di Braden determina un punteggio per ogni variabile. Per ogni variabile che compone il rischio, vengono descritte le caratteristiche principali e i relativi tipi di intervento da attuare in relazione al punteggio attribuito dalla scala di Braden ( allegati n 10 Vademecum LdP: approfondimenti clinico-assistenziale) Ad ogni utente che presenti un rischio potenziale di sviluppare LdP con punteggio inferiore o uguale a 16 della scala di Braden, a fini preventivi è necessario che il personale infermieristico, con l ausilio del personale di supporto, attui il piano di mobilizzazione e ispezione cutanea (allegato n. 3) 3

4 III. STADIAZIONE E VALUTAZIONE DELLA LESIONE DA PRESSIONE Ai fini di una corretta ed uniforme gestione delle LdP è fondamentale la rilevazione e descrizione sistematica delle caratteristiche principali sia della lesione, che della cute perilesionale, impiegando la scala di valutazione NPUAP ( allegato n. 4 ). S intende valutare la lesione da pressione in relazione a localizzazione, stadio di gravità, dimensione, tratti cavi, tessuto sottominato, tunnelizzazione, odore, letto della lesione, condizione della cute perilesionale e bordi della lesione, essudato, tessuto necrotico, presenza o assenza di tessuto di granulazione ed epitelizzazione. La valutazione della lesione va documentata nell apposita scheda di valutazione e monitoraggio ( allegato n. 5 ) ad ogni cambio di medicazione in presenza di lesioni complicate o in fase di peggioramento ( 3-4 stadio, essudazione medio-alta, infezione); settimanalmente in presenza di lesioni non complicate; quindicinalmente per lesioni in via di guarigione; tra i segni di un peggioramento della lesione vi sono: - a livello locale, l aumento dell essudato e dell edema della ferita, la perdita di tessuto di granulazione e lo scolo purulento; - a livello generale, stato mentale danneggiato e confuso.. febbre, tachicardia, ipotensione e segni indicativi dell improvviso deterioramento dello stato fisico del paziente. - IV TRATTAMENTO DELLA LESIONE DA PRESSIONE L obiettivo principale, in presenza di lesioni, è quello di favorire le condizioni locali che permettono lo sviluppo dei processi di riparazione tissutale quali, la granulazione e la riepitelizzazione, ed evitare le condizioni che la rallentano come le variazione di umidità, ph e temperatura. A) PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA (Wound Bed Preparation) S intende il mantenimento del microclima della ferita, la preparazione del letto della lesione, che incorpora tutte le tecniche della gestione delle ferite e quindi la rimozione di tutte quelle barriere (necrosi, fibrina, carica batterica, essudati) che ostacolano la guarigione. Le medicazioni avanzate gestiscono l essudato tutelando la cute perilesionale e favorendo la proliferazione cellulare. B) MEDICAZIONE LESIONE DA PRESSIONE La cura iniziale della LdP comprende lo sbrigliamento, la pulizia della ferita, l applicazione di medicazioni e possibili terapie aggiuntive. La toilette chirurgica dell escara è di competenza medico chirurgica. L unica zona di necrosi che non trova indicazione alla rimozione chirurgica, è la necrosi secca del tallone che richiede osservazione giornaliera, qualora comparissero arrossamenti ai bordi e segni di infiammazione l approccio terapeutico potrà prevedere lo sbrigliamento più indicato (enzimatico autolitico chirurgico). Non è indicato l uso di agenti antisettici (iodo povidone, clorexidina, soluzione di ipoclorito di sodio, acido acetico, acqua ossigenata). L uso di questi prodotti, l acqua ossigenata ad esempio distrugge il 50%, delle cellule in fase di riepitelizzazione ( allegato n. 6 Schede di trattamento per stadio e tipologia di lesione) C) DOLORE IN SEDE DI CAMBIO DELLA MEDICAZIONE Ogni soggetto portatore di LdP dovrebbe essere valutato prima della rimozione della medicazione. In presenza di dolore o in mancanza di controllo efficace del dolore causato da altre patologie, il regime di analgesia del soggetto va rivisto e se necessario va consultato uno specialista. Non è comunque sempre possibile attendere l intervento di uno specialista prima di intervenire sul soggetto, per cui occorre applicare nel frattempo i principi basilari di contenimento del dolore. Il paziente va sempre osservato durante le attività assistenziali, per cercare di cogliere eventuali segni di sofferenza. Per alleviare il dolore possono essere necessari vari tipi di intervento che vanno dal riposizionamento, al riconfezionamento della medicazione, all analgesia sistemica. Gli analgesici possono ridurre l intensità o la durata del dolore, con prodotto locale applicato alla zona interessata è in grado di eliminare tutte le sensazioni. Occorre quindi affrontare il problema ricorrendo all uso di farmaci e di tecniche specifiche durante la procedura di applicazione e cambio della medicazione. ( allegato n. 7: Contenzione del dolore durante il trattamento LdP). 4

5 Alcuni metodi non farmacologici utilizzabili per ridurre la percezione del dolore al momento del cambio di medicazione sono: 1. insegnare alle persone collaboranti le tecniche cognitivo-comportamentali; 2. informare sempre il soggetto delle procedure che verranno attuate; 3. valutare e, se richiesto in modo esplicito, favorire la partecipazione/collaborazione del paziente alla medicazione; 4. invitare il paziente a concordare i tempi della medicazione offrendogli delle pause; 5. arrestare l intervento se il paziente si preoccupa di non riuscire a comunicare stabilendo un segnale. E essenziale scegliere medicazioni che al momento della rimozione provochino il minimo dolore possibile. L utilizzo di medicazioni che rimangono adese alla ferita (es. garze) provocano la trasmissione di una quantità maggiore di informazioni sensoriali dolorose ai nervi recettori della cute, al contrario delle medicazioni umide (es. siliconi morbidi, idrogeli, idrofibre, alginati, ecc.) che non aderendo alla lesione vengono rimosse delicatamente minimizzando il dolore al momento della rinnovo. D) TRATTAMENTO CHIRURGICO RICOSTRUTTIVO DELLA LESIONE La scelta del trattamento chirurgico è indicata quando si è in presenza di lesioni da decubito deterse di stadio III o IV che non rispondono al trattamento topico; si consideri inoltre, che dal III stadio in poi, la lesione è spesso sotto minata e soggetta ad infezioni che si estendono lungo la fascia muscolare. E importante ricordare che quando si interviene chirurgicamente su una lesione, non vi sarà restitutio ad integrum, e che la cicatrice costituita da una componente fibrosa, predispone la zona a maggiore vulnerabilità. La scelta del trattamento chirurgico, prevede l utilizzo di metodiche chirurgiche valide per ogni LdP e di tecniche ricostruttive specifiche che prevedono l utilizzo di lembi diversificati a seconda della sede e del tipo di LdP. DEBRIDEMENT CHIRURGICO viene utilizzata quando: La necrosi è particolarmente estesa, Il grado di sottominazione e di tunelizzazione non può essere determinato, È presente un infezione diffusa, Devono essere rimossi tessuto osseo e infetto e/o il paziente presenta una sepsi. Questa metodica può comportare notevole dolore, sanguinamento, una batteriemia transitoria ed il possibile danno di strutture tendinee e nervose. LA TOILETTE CHIRURGICA è un metodo rapido ed efficace per rimuovere il tessuto necrotico o le escare secche in lesioni di vaste dimensioni ed in presenza di infezione. Fanno eccezione le escare secche del tallone che non vanno rimosse; solo in presenza di edema, eritema o segni d infezione si procede alla toilette chirurgica. La rimozione chirurgica deve essere eseguita con tecnica asettica ed in modo tale da non traumatizzare il fondo della lesione e ledere vasi sanguigni. In presenza di modico sanguinamento può essere sufficiente il posizionamento di una medicazione compressiva, l utilizzo di medicazioni emostatiche va riservato nel caso di sanguinamento abbondante. Particolare attenzione va posto al controllo del dolore del paziente sottoposto a tale intervento che può essere gestito con la somministrazione di analgesico un ora prima dell intervento. V. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Quando non sia stato attuato un trattamento adeguato alla lesione o in presenza di particolari condizioni fisiche psichiche e sociali del paziente possono insorgere delle complicanze più o meno gravi che compromettono il processo di guarigione e mettere a rischio la vita stessa del paziente. Tra le complicazioni che si possono manifestare vi sono: 1. colonizzazione e infezione della lesione 2. osteiti ed osteomieliti 3. ascessi saccati 4. batteriemie e sepsi 5

6 VI EDUCAZIONE SANITARIA E TERAPEUTICA I programmi di educazione alla prevenzione devono essere strutturati, organizzati, completi e supportati da opuscoli per rafforzare le informazioni trasmesse. I programmi di informazione devono riguardare i seguenti punti: Le lesioni da pressione cosa sono e quali sono i fattori di rischio; Valutazione della cute; Identificazione delle zone a rischio di sviluppo LdP; Prevenzione: cura e protezione della cute, mobilizzazione precoce ed insegnamento tecniche di posizionamento, corretta alimentazione; Quale aspetto può avere una lesione da pressione. Il programma di istruzione deve essere aggiornato ad intervalli, inoltre il contenuto deve essere modificato conforme alle esigenze dei destinatari.deve essere garantita la continuità assistenziale all utente a rischio o portatore di lesioni da pressione che viene trasferito da una struttura sanitaria al territorio o domicilio o viceversa. Per fare ciò occorre predisporre gli strumenti per la trasmissione delle informazioni: scala Braden e, se presente anche LdP, la scheda Valutazione Lesione. L educazione del famigliare o del caregiver ha lo scopo di renderlo autonomo nella gestione di eventuali problemi che possono insorgere nell intervallo di tempo tra una medicazione e l altra, ossia: Detergere la lesione ed eseguire una medicazione semplice in caso di distacco di quella confezionata dall infermiere domiciliare, per proteggere la lesione in attesa dell intervento infermieristico. Riconoscere e segnalare i segni di probabile complicanza della lesione come presenza di dolore, cattivo odore, gonfiore, arrossamento ed ipertermia ( allegato n. 9: Opuscolo informativo) VII MONITORAGGIO e VALUTAZIONE delle LESIONI da PRESSIONE Nell ambito della prevenzione e trattamento Lesione da Pressione, il coordinatore assistenziale, anche attraverso persona delegata, monitorizza, in un registro di u.o. o servizio, i seguenti dati : 1. congnome e nome paziente, data di nascita e numero cartella clinica, 2. il numero di lesioni da decubito che provengono da esterno con indicata l u.o. o servizio che trasferisce, 3. le lesioni insorte nell'ambito della stessa unità operativa o servizio; 4. la sede delle lesioni con il grado; 5. delle lesioni trattate quali sono migliorate ed il grado di miglioramento raggiunto, Parametri di controllo INDICATORE STANDARD QUANDO CHI VERIFICA A CHI TRASMETTE ESITO Indagine di prevalenza Presenza di registro per monitoraggio LdP 18% Entro un anno dalla data di emissione 95% Entro un anno dalla data di emissione Direzione infermieristica Coordinatore assistenziale Direzione Infermieristica e Tecnica Aziendale Referente Dipartimento Direzione Infermieristica e Tecnica di riferimento 6

7 ALLEGATI 1. Algoritmo Prevenzione e Trattamento Lesione da Pressione; 2. Scala Braden; 3. Piano di mobilizzazione ed ispezione cutanea; 4. Stadiazione secondo il National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 5. Scheda di valutazione e monitoraggio lesione da pressione; 6. Schede trattamento per stadio e tipo lesione da pressione; 7. Contenzione del dolore durante trattamento LdP; 8. Costi per tipo di medicazione inseriti nella procedura; 9. Opuscolo Informativo Ldp; 10. Vademecum LdP: Approfondimento Clinico Assistenziale, al cui interno sono reperibili le seguenti schede di supporto al trattamento delle LdP: Interventi preventivi in relazione a punteggio attribuito a percezione sensoriale e umidità; Interventi preventivi in relazione a punteggio per attività; Interventi preventivi in relazione a punteggio mobilità; Algoritmo valutazione stato nutrizionale; Scala per la valutazione rischio nutrizionale Interventi preventivi in relazione a punteggio frizione e scivolamento; 7

8 ALLEGATO N.1 ALGORITMO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO LESIONI DA PRESSIONE Accesso utente all U.O. o servizi territoriali Presa in carico con valutazione se allettato o seduta protratta o incapacità a cambiare posizione Esame cutaneo testa-piedi Giudizio clinico Stadiazione lesione con scala NPUAP Valutazione del rischio: con scala Braden NO Presente lesione da pressione SI WBE (Wound Bed Preparation) cioè preparazione letto ferita, correzione squilibrio batterico ed idrico e gestione essudato, Varianti delle lesioni e loro trattamento, Paziente a rischio di LdP con indice di Braden < 16 Valutazione tessuto perilesionale, APPLICAZIONE COMPORTAMENTI PREVENZIONE LDP APPLICAZIONE DEI COMPORTAMENTI DI PREVENZIONE DELLE L.D.P. Valutazione dei criteri della Scala Braden Impatto del dolore e percezione sensibilità scala del dolore e trattamento -, Umidità e perdite liquidi igiene cutanea, gestione incontinenza, utilizzo di medicazioni preventive, Mobilizzazione ed attività con piano di mobilizzazione, utilizzo dei presidi antidecubito, Intervento nutrizionale, Frizione e scivolamento Educazione Sanitaria NO Rivalutazione del Trattamento VALUTAZIONE Della lesione: MIGLIORAMEN TO SI Monitoraggio VALUTAZIONE Settimanale o quando si modificano le condizioni del paziente 8

9 ALLEGATO 2 - SCALA DI BRADEN COGNOME. NOME UNITA OPERATIVA.OSPEDALE Criterio Punteggio: 1 Punteggio:2 Punteggio:3 Punteggio:4 Percezione sensoriale Capacità di rispondere adeguatamente al disagio legato alla compressione Umidità cutanea Entità dell esposi zione della cute all umidità Attività Grado di attività fisica Mobilità Capacità di cambiare e controllare la posizione del corpo Alimentazione Abituali caratteristi che della assunzione alimentare Frizione scivolamento e Limitatissima Non responsivo (non si alimenta, non si sposta, non si afferra) agli stimoli dolorosi, a causa del ridotto livello di coscienza o della sedazione farmacologia Oppure ridotta capacità di percezione del dolore sulla maggior parte della superficie corporea Permanentemente umida La cute è costantemente bagnata da sudorazione, urine, ecc. si riscontra umidità ogni qualvolta il paziente viene mosso o girato. Allettato Assente Molto scadente Non consuma mai un pasto completo.raramente introduce più di 1/3 di quanto gli viene offerto.introduce meno di 2 porzioni di cibi proteici (carne o latticini) al giorno. L introduzione di liquidi è scarsa.non assume supplementi dietetici liquidi Oppure E stato mantenuto a dieta idrica o per via venosa per più di 5 giorni. Problema presente Richiede assistenza consistente o totale per muoversi.e impossibile il sollevamento completo senza strisciare contro le lenzuola. Scivola frequentemente verso il basso quando è a letto o in poltrona, richiedendo un frequente riposizionamento con il massimo di assistenza.spasticità, contratture o agitazione comportano una frizione della cute pressoché continua Molto limitata Risponde solo agli stimoli dolorosi.non è in grado di manifestare il disagio se non attraverso lamenti o agitazione Oppure Presenta una compromissione sensoriale che limita la capacità di percepire dolore o disagio su oltre la metà del corpo. Molto umida La cute è spesso ma non sempre umida. La biancheria deve essere cambiata almeno ad ogni turno In poltrona La capacità di camminare è gravemente limitata o assente. Non è in grado di reggere il proprio peso e/o deve essere assistito per sedersi in poltrona o carrozzella. Molto limitata E in grado di effettuare occasionalmente lievi cambi nella posizione del corpo e degli arti, ma non di effettuare autonomamente cambi frequenti o consistenti. Probabilmente inadeguata Raramente consuma un pasto completo e generalmente introduce solo circa la metà di quanto gli viene offerto.l apporto proteico consiste solo in 3 porzioni di carne o latticini al giorno. Occasionalmente introduce un supplemento dietetico. Oppure Riceve meno della quantità ottimale di alimenti liquidi o per sondino. Problema potenziale Si muove difficilmente o richiede un minimo di assistenza.durante i movimenti è probabile che la cute strisci contro lenzuola, poltrona, mezzi di contenzione o altro. Riesce a mantenere una posizione relativamente buona in poltrona o a letto per la maggior parte del tempo ma occasionalmente scivola verso il basso. Lievemente limitata Risponde agli ordini verbali, ma non sempre è in grado di manifestare il disagio o il bisogno di essere girato. Occasionalmente umida La cute è occasionalmente umida, richiedente un cambio di biancheria supplementare all incirca una volta al giorno. Cammina occasionalmente Cammina occasionalmente nel corso della giornata, ma per tratti molto brevi, con o senza assistenza. passa la maggior parte a letto o in poltrona. Lievemente limitata Effettua frequenti ma limitati cambi di posizione del corpo o degli arti in modo autonomo. Adeguata Consuma oltre la maggior parte dei pasti. Introduce un totale di 4 porzioni di cibi proteici (carne, latticini) al giorno. Occasionalmente rifiuta un pasto, ma abitualmente accetta un supplemento, se offerto, Oppure Si trova sotto alimentazione per sondino o parenterale totale, che probabilmente soddisfano la maggior parte del fabbisogno nutrizionale Nessun problema apparente Si muove autonomamente a letto o in poltrona ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. Mantiene una buona posizione a letto o in poltrona in ogni movimento. Nessuna limitazione Risponde agli ordini verbali. Non presenta deficit sensoriali che limitano la capacità di percepire o riferire dolore o disagio. Raramente umida La cute è abitualmente secca, la biancheria deve essere cambiata ad intervalli routinari. Cammina spesso E in grado di camminare fuori dalla camera almeno due volte al giorno e nella camera almeno una volta ogni due ore durante il giorno Non limitata Effettua frequenti ed impegnativi cambi di posizione senza assistenza. Eccellente Consuma la maggior parte di tutti i pasti Non rifiuta mai il cibo.abitualmente introduce 4 o più porzioni di carne e latticini al giorno. Occasionalmente fuori pasto.non necessita di supplementi. TOTALE PUNTEGGIO mangia 9

10 ALLEGATO N. 3 PIANO DI MOBILIZZAZIONE ED ISPEZIONE CUTANEA (SOMMINISTRATO PER PAZIENTI CON ESORDIO DI LESIONE DA PRESSIONE O RISCHIO SEVERO (PUNTEGGIO DA 1 A 6) UNITA OPERATIVA COGNOME NOME DATA Punteggio scala Braden Mobilizzazione consentita Riposo assoluto DECUBITO LATERALE DESTRO ISPEZIONE CUTANEA SUPINO ISPEZIONE CUTANEA DECUBITO LATERALE SINISTRO ISPEZIONE CUTANEA ALZATO IN POLTRONA ISPEZIONE CUTANEA M firma infermiere. LEGENDA per ispezione cutanea: I cute integra e non arrossata P A arrossata N. S secchezza L lesione E edema 10

11 ALLEGATO N. 4 STADIAZIONE SECONDO IL NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP) CLASSIFICAZIONE Secondo il National Pressure Ulcer Advisory Panel le lesioni si classificano in 4 stadi: 1 STADIO: Arrossamento della cute intatta che non scompare alla digitopressione (eritema irreversibile). Preannuncia l ulcerazione cutanea. 2 STADIO: Lesione superficiale che coinvolge l epidermide ed il derma. Si presenta clinicamente come un abrasione, una vescica od una lieve cavità. 3 STADIO: Lesione a tutto spessore con danneggiamento o necrosi del tessuto sottocutaneo fino alla fascia sottostante senza pero attraversarla. L ulcera si presenta clinicamente come profonda cavità che può sottolineare o meno il tessuto adiacente. 4 STADIO: Lesione a tutto spessore con distruzione estesa, necrosi tissutale o danni ai muscoli, alle ossa o strutture di supporto (tendini, capsula articolare), tessuto sottominato. In caso di escara non e possibile determinare lo stadio della lesione 11

12 ALLEGATO N. 5 SCHEDA DI VALUTAZIONE E MONITORAGGIO LESIONE DA PRESSIONE SEDE GRADO DESCR. FERITA % TIPO DI MEDICAZIONE: 1 2 DUR A 3 4 ESCARA MOLL E INFETTA MEDICAZIONE L.d.P GRANULAZION FIBRINA NECROSI ESSUDATO DIMENSIONI CM. CUTE INTEGRA ARROSSATA NECROTICA DATA FIRMA ETICHETTE SEDE GRADO DESCR. FERITA DIMENSIONI TIPO DI MEDICAZIONE: 1 2 DUR A 3 4 ESCARA MOLL E DETERSA GRANULAZION FIBRINA NECROSI ESSUDATO CM. CUTE INTEGRA ARROSSATA NECROTICA DATA FIRMA ETICHETTE SEDE GRADO DESCR. FERITA DIMENSIONI DATA ETICHETTE TIPO DI MEDICAZIONE: 1 2 DUR A 3 4 ESCARA MOLL E DETERSA GRANULAZION FIBRINA NECROSI ESSUDATO CM. CUTE INTEGRA ARROSSATA NECROTICA FIRMA 12

13 ALLEGATO N. 6 SCHEDE TRATTAMENTO per STADIO e TIPO LESIONE DA PRESSIONE TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE 1 STADIO Eritema della cute integra non reversibile alla digito-compressione il segnale preannuncia l ulcerazione della cute OBIETTIVO Ridurre la compressione tissutale Proteggere la cute da eventuali insulti esterni Detersione Soluzione Fisiologica Ringer Lattato Importante è preferibile l utilizzo a 37 per evitare danno tissutale da shock termico. Trattamento e Finalità Pellicola semipermeabile trasparente in poliuretano Medicazioni idrocolloidali extrasottili (Protegge, mantiene microclima favorevole, non idoneo nelle forme secernenti) Nel Tallone possono essere usate Schiume di poliuretano per scarico pressorio ; Frequenza NON TRASCURARE Area Perilesionale Mantenimento in situ fino a sette gg. Cambio al bisogno (N.B. monitoraggio giornaliero della ferita) Crema base per cute grassa Crema emolliente e oli per cute secca Crema all acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea 13

14 2 STADIO Ferita a spessore parziale che coinvolge l epidermide e/o il derma La lesione è superficiale e clinicamente si presenta come una abrasione, vescicola o cratere poco profondo. OBIETTIVO Detersione Favorire la riparazione tissutale Evitare il peggioramento della lesione Soluzione Fisiologica Ringer Lattato Importante è preferibile l utilizzo a 37 per evitare danno tissutale da shock termico. Trattamento e finalità Collagene spray (stimolatore dei processi riparativi/cicatrizzante, applicazione quotidiana) Tavoletta di collageno (stimolatore dei processi riparativi/cicatrizzante senza presenza di essudato, sostituire ogni 2-3 gg. e non rimuovere i residui) Schiume di poliuretano con o senza adesivo (Protegge da contaminazioni, mantiene microclima favorevole ai processi riparativi, riduce l eccessiva umidità nelle forme secernenti) Garze impregnate Connettivina - Fitostimolina (aderendo poco alla ferita diminuiscono i traumatismi da rimozione e favoriscono i processi riparativi) richiede la sostituzione quotidiana. Se il paziente manifesta segni soggettivi ed obiettivi di dolore alla rimozione della medicazione è opportuno utilizzare prodotti che abbiano in interfaccia materiale in silicone da interporre tra la medicazione ed il fondo della lesione Frequenza NON TRASCURARE Area Perilesionale Copertura con film di poliuretano Mantenimento in situ fino a sette gg. Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e non sostituite Crema base per cute grassa Crema emolliente e oli per cute secca Crema all acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico ( favoriscono i processi riparitivi dalla periferia al centro) 14

15 3 STADIO Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che può estendersi fino alla fascia muscolare senza attraversarla; la lesione si presenta clinicamente come una profonda cavità che può presentare dei tratti sottominati. OBIETTIVO Ripristinare la continuità del sottocute e della cute, controllando il processo necrotico e/o infettivo che spesso si associa. 4 STADIO Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto (es. tendini, capsule articolari, piani ossei, ecc.). OBIETTIVO Ripristinare la continuità del sottocute e della cute, controllando il processo necrotico e/o infettivo che spesso si associa. Controllare l infezione e prevenire e/o evitare eventuali complicanze anche a livello sistemico Il trattamento delle lesioni di 2, 3 e 4 stadio varia in relazione al tipo di lesione presente come indicato dalle specifiche seguenti: 15

16 LESIONE GRANULEGGIANTE Nota:da linee guida le cavità vanno sempre riempite Detersione Soluzione Fisiologica Ringer Lattato Importante: è preferibile l utilizzo a 37 per evitare danno tissutale da shock termico Trattamento e finalità Tavoletta di collageno (stimolatore dei processi riparativi/cicatrizzante, sostituire ogni 2-3 gg. E non rimuovere i residui) Schiume di poliuretano endocavitarie (Permettono il riempimento delle cavità mantengono microclima favorevole, riducono l eccessiva umidità nelle forme secernenti) Schiume di poliuretano con o senza adesivo (Protegge da contaminazioni, mantiene microclima favorevole ai processi riparativi, riduce l eccessiva umidità nelle forme secernenti) Se il paziente manifesta segni soggettivi ed obiettivi di dolore alla rimozione della medicazione è opportuno utilizzare prodotti che abbiano in interfaccia materiale in silicone da interporre tra la medicazione ed il fondo della lesione Per le medicazioni di schiuma di poliuretano non adesive coprire con il film di poliuretano Frequenza Mantenimento in situ fino a sette gg. Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e non sostituite NON TRASCURARE Area Perilesionale Crema base per cute grassa Crema emolliente e oli per cute secca Crema all acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i processi riparativi dalla periferia al centro) 16

17 LESIONE GRANULEGGIANTE CON ESSUDATO Nota:da linee guida le cavità vanno sempre riempite Detersione Soluzione Fisiologica Ringer Lattato Importante è preferibile l utilizzo a 37 per evitare danno tissutale da shock termico. Schiume di poliuretano (Protegge da contaminazioni, mantiene microclima favorevole ai processi riparativi, riduce l eccessiva umidità nelle forme secernenti) Trattamento e finalità Medicazioni di alginato di Ca o Ca/Na (nel caso in cui dovesse rimanere adeso alla ferita è bene irrigarlo con Soluzione Fisiologica a caduta sino a rimozione.) Medicazioni combinate (es. alginato e poliuretano,) Se il paziente manifesta segni soggettivi ed obiettivi di dolore alla rimozione della medicazione è opportuno utilizzare prodotti che abbiano in interfaccia materiale in silicone da interporre tra la medicazione ed il fondo della lesione Per le medicazioni di schiuma di poliuretano non adesive coprire con il film di poliuretano Frequenza Ogni ore Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e non sostituite NON TRASCURARE Area Perilesionale Crema base per cute grassa Crema emolliente e oli per cute secca Crema all acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i processi riparitivi dalla periferia al centro) 17

18 LESIONE ESSUDATIVA NECROTICA O RICCA DI FIBRINA Detersione Soluzione Fisiologica Ringer Lattato Importante è preferibile l utilizzo a 37 per evitare danno tissutale da shock termico. Trattamento e finalità Collagenasi (Debridement Enzimatico, rimuove i tessuti necrotici in tempi veloci 24 ore) Idrogeli (Debridement autolitico, garantisce un ambiente umido da ricoprire con medicazioni secondarie.) Alginati Frequenza Ogni ore Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e non sostituite NON TRASCURARE Area Perilesionale Crema base per cute grassa Crema emolliente e oli per cute secca Crema all acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i processi riparitivi dalla periferia al centro) 18

19 ESCARA Detersione Soluzione Fisiologica Ringer Lattato Importante è preferibile l utilizzo a 37 per evitare danno tissutale da shock termico. Trattamento e finalità Collagenasi (Debridement Enzimatico, rimuove i tessuti necrotici in tempi veloci, da rinnovare ogni 8 ore) e coprire con garze o film in poliuretano. Idrogeli da ricoprire con Film di Poliuretano Collagenasi e Idrogeli possono essere usati in associazione nelle escare secche (molto disidratate) Nel Tallone possono essere usate Schiume di poliuretano per scarico pressorio ; Rimozione chirurgica graduale o totale; Attenzione: evitare la rimozione dell escara secca del tallone se priva di segni di infiammazione/infezione. Frequenza Ogni ore Cambio al bisogno (medicazione imbibita di essudato o infiltrata da liquidi biologici) Le medicazioni sporche esternamente vanno pulite e non sostituite NON TRASCURARE Area Perilesionale Crema base per cute grassa Crema emolliente e oli per cute secca Crema all acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i processi riparitivi dalla periferia al centro) 19

20 LESIONE EMORRAGICA Detersione Soluzione Fisiologica Ringer Lattato Importante: è preferibile l utilizzo a 37 per evitare danno tissutale da shock termico. Trattamento e finalità Alginato di Ca o Ca-Na Gelatina Emostatica riassorbibile Questi trattamenti vanno utilizzati solo finchè dura la perdita ematica e necessitano di una copertura con garze sterili edventuale fissaggio con film di poliuretano Attenzione: evitare la rimozione traumatica della medicazione Frequenza Ogni 8-24 ore Cambio al bisogno, a seconda dell entità del sanguinamento NON TRASCURARE Area Perilesionale Crema base per cute grassa Crema emolliente e oli per cute secca Crema all acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i processi riparitivi dalla periferia al centro) 20

21 LESIONE INFETTA Detersione Trattamento e finalità Soluzione Fisiologica Ringer Lattato Importante è preferibile l utilizzo a 37 per evitare danno tissutale da shock termico. Idrogeli per favorire la rimozione di tessuto infetto Alginati se la lesione è secernente Argento nanocristallino (Gestione della colonizzazione critica o dell infezione conclamata) Argento metallico spray, crema o pellicola (Gestione della colonizzazione) Argento e carbone copertura con film di poliuretano Frequenza NON TRASCURARE Area Perilesionale Ogni 3 giorni Ogni 8 24 ore (Pomate) Cambio al bisogno Crema base per cute grassa Crema emolliente e oli per cute secca Crema all acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea Crema a base di triticum vulgare e/o acido jaluronico (favoriscono i processi riparitivi dalla periferia al centro) 21

22 ALLEGATO N. 7 CONTENZIONE DEL DOLORE NEL TRATTAMENTO LDP Nella tabella si riportano le cause più frequenti di dolore durante il trattamento di una Ldp e le eventuali misure preventive. CAUSE DI DOLORE Essiccazione della medicazione Aderenza della medicazione alla lesione ed utilizzo di prodotti traumatizzanti Uso di medicazioni non idonee al tipo di lesione Detersione e cura della lesione Eliminazione del tessuto necrotico Fattori psicologici ed emotivi MISURE PREVENTIVE PER LA CONTENZIONE DEL DOLORE Effettuare il bagno della medicazione prime della sua rimozione. Utilizzare medicazioni non traumatizzanti che provochino minimo dolore al momento della rimozione quali schiume, idrocolloidi, idrogeli, idrofibre, arginati e siliconi morbidi in grado di rimanere in sito il più a lungo possibile e ridurre il numero dei cambi necessari. Cambiare tipo di medicazione se al momento della rimozione il paziente riferisce dolore e sono manifesti segni di sanguinamento o traumi alla lesione o alla cute circostante e se al momento della sostituzione è stato necessario bagnarla preventivamente. Riscaldare i prodotti per la detersione prima del loro utilizzo (temperatura ideale 37 ), Irrigare la lesione con bassa pressione (modalità ideale a caduta), Toccare la lesione delicatamente ed il minor numero di volte possibile, Evitare di esporre la lesione a correnti d aria e/o all esposizione prolungata, Privilegiare l uso di prodotti enzimatici o idrogeli per favorire la detersione della lesione, Effettuare un analgesia di copertura in caso di toilette chirurgica Parlare alla persona ed individuare ciò che provoca dolore, stabilire un segnale che indichi la sospensione momentanea della pratica 22

23 ALLEGATO N. 8 COSTI ATTUALI AUSL FERRARA MEDICAZIONI PROCEDURA TRATTAMENTO L.d.P. Tutti i prodotti sono nella gara attuale, il prezzo indicato è al pezzo inteso come singola medicazione o a tubetto o flacone. FILM POLIURETANO cm 11 x cm 23 0,44 cm 14 x cm 20 0,52 rotolo non sterile cm 10 x 10 metri 7,8 Idrocolloidi senza bordo adesivo tipo sottile Minimo cm 5 x cm 7 0,3404 Minimo cm 15 x cm 15 1,4850 Minimo cm 5 x cm 20 1,6540 Medicazione in poliuretano senza bordo adesivo con silicone In forma quadrata /rettangolare minimo 200 1,55250 cm 2 max 400 cm 2 versione sottile Minimo cm 10 x cm 10 1,06610 Minimo cm 15 x cm 15 1,88490 Minimo cm 20 x cm 20 2,78100 Medicazione in poliuretano senza bordo adesivo Minimo cm 5 x cm 5 0,69300 Minimo cm 10 x cm 20 1,56800 Medicazioni in poliuretano con bordo adesivo Dimensione della medicazione cm 7,5/9 x cm 7,5/9 1,

24 Medicazioni in poliuretano con bordo adesivo Dimensione della medicazione cm 12/20 x cm 17/22,5 Medicazioni in poliuretano con bordo adesivo per sacro con silicone Area attiva minimo 90 cm 2 max 150 cm 2 cm18 X 18 Area attiva minimo 230 cm 2 cm 23 X 23 Medicazioni in poliuretano senza bordo adesivo per tallone con silicone Area attiva minimo 190 cm 2 cm 13 X 20 3, , , ,60050 Alginati in compressa Minimo cm 10 x cm 10 1,70000 Minimo cm 10 x cm 20 1,70000 NASTRO CM 30 1,70000 Medicazione PARAFFINATA a trama larga Minimo cm 10 x cm 10 0,13140 Minimo cm 10 x cm 30 0,42340 garze grasse cm 10 x 10 0,08 cm 7,5 x 7,5 0,30 cm 7,5 x 20 1,05 Medicazioni emostatiche In forma quadrata, minimo 10 x 10 mm, spessore 10 mm In forma rettangolare, minimo 50 x 70 mm, spessore 10 mm in forma cilindrica dal diametro minimo mm 30, altezza minimo mm 80 0, , ,50000 Medicazioni in cellulosa ossidata e rigenerata Minimo cm 5 x cm 7,5 10,15 Minimo cm 5 x cm 35 18,15 Minimo cm 10 x cm 20 20,35 COLLAGENE Condress spray 75 ml 8,55 24

25 Condress tavolette 1,83 IDROGELI gel 25 g 3,06 COLLAGENASI crema 30 g 7,04 MEDICAZIONI A BASE ARGENTO Nanocristalli cm 5 x 5 5,5 Nanocristalli cm 10 x 10 13,42 con idroalginato cm 5 x 5 3,6 con idroalginato cm 11 x 11 7,74 con carbone cm 10 x 10 2,47 con carbone cm 10 x 20 3,28 MEDICAZIONE IN SILICONE Mepitel cm 7,5 x 10 3,93 Mepitel cm 10 x 18 9,10 25

26 ALLEGATO N. 9 PREVENZIONE e TRATTAMENTO delle LESIONE da PRESSIONE 26

27 LE LESIONI DA PRESSIONE COSA SONO E QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO L immobilità è tra i primi fattori di rischio delle lesioni da pressione poiché porta ad una riduzione della quantità di sangue e dei nutrimenti nelle aree sottoposte a pressione. Ciò avviene prevalentemente dove i tessuti vengono schiacciati tra una prominenza ossea ed un piano rigido (Fig. 1), maggiore è il tempo di permanenza su queste aree e maggiore sarà il danno ai tessuti, che possono anche morire, creando una lesione cutanea chiamata ulcera o piaga da decubito. La cui gravità di queste lesioni è compresa tra un livello minimo, caratterizzato da un leggero arrossamento cutaneo e un livello massimo, caratterizzato da crateri profondi che possono raggiungere il muscolo e l osso. Persone anziane o portatori di handicap possono incorrere in questa problematica. È opportuno, tuttavia, sapere che è possibile prevenire la formazione di queste lesioni, mentre di molte si può evitare il peggioramento. Questo opuscolo descrive dove e come si formano le lesioni da pressione, come riconoscere le persone a rischio, come prevenirle e come trattarle. Figura 1. pressione e schiacciamento dei tessuti DOVE SI FORMANO Le lesioni si formano prevalentemente per immobilità e dunque vi sono parti del corpo più soggette al rischio.; a seconda che la persona sia in posizione sdraiata o seduta. Quando una persona giace a lungo nel letto le zone maggiormente a rischio sono quelle riportate nella figura 2. Tra quelle indicate, le zone in cui più frequentemente si sviluppano le lesioni sono il sacro, i talloni e il fianco. Figura 2. Le zone di rischio del paziente allettato In posizione di fianco (sotto) In posizione supina (a fianco) Se la persona resta frequentemente in poltrona o su carrozzina,le zone maggiormente a rischio sono quelle riportate dalla figura 3. Tra quelle indicate la più critica è certamente la zona dei glutei. Figura 3. Le zone di rischio del paziente in posizione seduta ed in carrozzina 27

28 QUANDO SI RISCHIANO LESIONI DA PRESSIONE I fattori di rischio che aumentano la possibilità di incorrere in una lesione da pressione sono: essere costretti a letto o su una sedia e dunque essere incapaci di muoversi, essere incontinenti per feci ed urine, malnutriti o con ridotta lucidità mentale. Maggiore è la presenza di questi fattori, più aumenta il rischio. Per facilitare la valutazione del rischio, proponiamo una divisione in quattro classi: Nessun Rischio Il malato si alza e cammina, anche se con l aiuto di un bastone. Si lava, mangia da solo e prende le medicine. È lucido, risponde in modo logico e rapido alle domande, non è incontinente anche se ha un catetere. Rischio Lieve Il malato ha bisogno di aiuto per alcune azioni. Si alza e cammina da solo per un po, ma poi va sorretto. È lucido ma occorre ripetergli le domande. Occasionalmente è incontinente per le urine. Molto a Rischio Il malato ha bisogno di aiuto per molte azioni. È costretto su sedia a rotelle, e si alza solo se aiutato. Non è sempre lucido ed è incontinente per le urine più di due volte al giorno, e due o tre volte per le feci. Rischio Grave Il malato è totalmente dipendente dagli altri per tutte le azioni. È costretto a letto per tutte le 24 ore e richiede assistenza per qualunque movimento, è disorientato e confuso ed è incontinente. PREVENZIONE CURA E PROTEZIONE DELLA CUTE Avere la cute in salute, in buone condizioni, è importante per prevenire le lesioni da pressione. Una cute ben curata è più difficilmente lesionabile e guarisce più velocemente di una in cattive condizioni. Per favorire un buon stato della cute è necessario: ispezionarla almeno una volta al giorno per individuare precocemente arrossamenti, cambiamenti di colore o altre alterazioni. L osservazione può essere fatta da soli o da chi assiste il malato. Uno specchio può essere d aiuto per controllare particolari zone di difficile osservazione. fare il bagno, necessario per una buona pulizia e conforto, usando saponi neutri ed acqua non troppo calda; applicare creme emollienti per evitare che la cute si disidrati. Anche l incontinenza, parziale o totale, di urina o feci può provocare problemi della cute, in questi casi è bene chiedere un aiuto al medico curante o all equipe infermieristica. Se l incontinenza non può essere controllata completamente si deve: pulire la cute il più spesso possibile; usare una crema protettiva, pomata barriera o spray al silicone per una corretta protezione della cute; usare pannoloni e/o mutande assorbenti per tenere lontano l umidità dalla cute evitando la macerazione. 28

29 E importante non massaggiare le zone a rischio e non usare alcool o preparati che lo contengono poiché questo aumenta il rischio di danneggiare i tessuti provocando la formazione delle lesioni da pressione. PREVENZIONE MOBILIZZAZIONE PRECOCE Considerando che la migliore prevenzione si ottiene con il movimento e quindi la costante variazione della posizione, è importante seguire un programma di riabilitazione finalizzato al raggiungimento della maggiore indipendenza possibile che può consistere anche solo nel sapersi muovere autonomamente e correttamente nel letto. In ogni caso, una precauzione da prendere è quella di evitare gli sfregamenti che si creano durante gli spostamenti del paziente trascinato nel letto o dal letto alla carrozzina. Quando le condizioni del paziente lo permettono, è consigliabile l uso del trapezio per sollevarsi (Fig. 5), in caso contrario, l uso delle lenzuola del letto o di un sollevatore può essere d aiuto per effettuare gli spostamenti. Inoltre, pellicole trasparenti, creme barriera, spray al silicone ed altri prodotti possono aiutare proteggere la pelle o a ridurre i danni dovuti a frizione. Evitate l uso di ciambelle e velli che aumentano il rischio di lesioni poiché limitano l irrorazione sanguigna nella zona di contatto. Figura 5. Il trapezio 29

30 Paziente è costretto a letto in posizione supina La posizione deve essere variata ogni due ore per diminuire la pressione esercitata dal peso corporeo sui punti d appoggio. La testata del letto dovrebbe essere solo leggermente rialzata, una posizione troppo alta -superiore ai 30 -, infatti, può provocare slittamento con conseguente danno della pelle e della microcircolazione. Materassi a schiuma, aria, gel o acqua, di altezza non inferiore ai 15/18 centimetri dal piano del letto, sono anch essi utili nella prevenzione. Si devono, infine, posizionare dei cuscini tra le gambe, dal polpaccio alla caviglia, per mantenere sollevati i talloni. Mai mettere cuscini sotto le ginocchia(fig. 6). La posizione, in ogni caso, deve essere valutata anche in base alle altre malattie da cui è affetta la persona. Figura 6. Il corretto posizionamento del paziente supino Paziente posto sul fianco Evitare la pressione diretta sulle anche. Posizionando un cuscino dietro la schiena aiuteremo la persona a mantenere la posizione ma con una pressione minima sui fianchi. In questo caso i cuscini devono essere interposti tra gli arti inferiori, per evitare il contatto di ginocchia e caviglie( Fig. 7). Figura 7. Il corretto posizionamento del paziente allettato sul fianco Paziente in carrozzina o su sedia La posizione deve essere variata ogni ora. Se possibile, il paziente dovrebbe sollevarsi ogni 15 minuti per ridurre la pressione sulle zone a rischio e ripristinare la circolazione, per questo può essere utile l impiego, anche a domicilio, di una scheda su cui registrare i tempi di permanenza e le posizioni assunte nell arco della giornata. Quando la persona è seduta occorre, infine, che il corpo sia ben posizionato e allineato. Utili possono essere i cuscini al silicone o ad aria, da evitare invece i cuscini a ciambella per non ridurre ulteriormente l irrorazione sanguigna sui punti di appoggio. PREVENZIONE CORRETTA ALIMENTAZIONE Una dieta bilanciata può prevenire la formazione di nuove lesioni e/o aiutare il processo di guarigione e mantiene la cute elastica e protetta. Per mantenere il peso ottimale, se non si può assumere una quantità di cibo adeguata, si può aver bisogno di un supplemento vitaminico o di un integrazione proteica. Se l alimentazione naturale non è sufficiente può essere integrata discutendone con il medico di base, il dietista e l infermiere che valuteranno opportunamente le condizioni generali della persona (come la presenza di diabete o problemi renali, difficoltà nell assunzione di cibo, ecc.) prima di definire una dieta speciale. Per una corretta valutazione occorre pesarsi settimanalmente. 30