Graziano 44 aa, Genitori viventi in buono stato di salute Una sorella Alimentazione varia Assume 4-5 caffèal di Assume alcolici sia vino che

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2 Graziano 44 aa, Genitori viventi in buono stato di salute Una sorella Alimentazione varia Assume 4-5 caffèal di Assume alcolici sia vino che distillati Fuma 40 sigarette al di (dice che sta cercando di smettere) Nega allergie sia a farmaci che alimenti In sovrappeso Familiarità per il diabete (la nonna) Nel ottobre 2004 viene in ambulatorio, per dispepsia per cui assume Lansoprazolo 15 mg lo prende la sua compagna. Nel novembre ritorna in ambulatorio per una borsite al gomito dx, inoltre lamenta faringodinia, all EO iperemia, ed eruttazione. Non vuole nessuna terapia.

3 È depresso, e riferisce di assumere terapia antidepressiva prescritta dal medico precedente. Comunque visti lo stile di vita del soggetto gli viene prescritta una EGDS. Ritorna a dicembre 2004 per un senso di pienezza riferisce che la EGDS verrà effettuata a gennaio. Mel frattempo si consiglia di assumere Motilex 1 cp prima dei pasti principali. Kg 82 h 172 cm (BMI 27.72) PA 134/92 FC 76. Viene consigliato di modificare il suo stile di vita con calo ponderale l abolizione del fumo e dell alcool e di incrementare l attività fisica. Alla fine di gennaio 2005 ritorna con il referto dell EGDS: Piccolo polipo sessile di circa 4 mm dell esofago toracico asportato con pinza bioptica. Esofagite di I grado sec Savary. Ernia iatale da scivolamento. Plica ipertrofica con erosione superficiale dell antro in sede prepilorica. Biopsie. Bulbo duodenale edematoso con erosioni superficiali. Nulla in II porzione. Si consiglia MANOMETRIA esofagea e ph metriaprima di decidere l eventuale trattamento.

4 Il gastroenterologo effettua le prenotazioni per cui il giorno seguente effettua la manometria. Manometria esofagea: Sfintere esofageo inferiore (LES) localizzato a cm dalle narici; nei limiti inferiori della norma la pressione basale, valutazione in circa 15 mmhg, nella norma il rilasciamento alla deglutizione. Corpo esofageo, presenza di onde di contrazione peristaltica in risposta alla deglutizione, di normale ampiezza e Durata. Sfintere esofageo superiore (UES) a 22 cm dalle narici, nella norma per tono basale, apertura alla deglutizione e coordinazione con la contrazione faringea. C.D. motilità esofagea nei limiti della norma. L esame istologico Gastrite cronica atrofica, attiva, H P positivo.

5 ph metria Motivo dell indagine : sintomatologia da reflusso gastro-esofageo. Nessuna Tp in atto. L elettrodo esofageo ha registrato un elevato numero di episodi di reflusso G. E. (ben 183), la maggior parte dei quali di breve durata: solo due episodi oltre il valore di 5 min; 7 min il piùlungo. Periodo complessivo con ph esofageo a valori acidi uguale a 7.8 % sul totale della registrazione che èpatologico. Patologica anche la valutazione complessiva del reflusso calcolata con punteggio di De Meester che è risultato di 29.9 (valori normali inferiori a 14.7). Il reflusso prevale nettamente durante le ore diurne, in particolare dopo i pasti, mentre si verifica raramente durante la notte in posizione supina. Normalmente il tracciato dell elettrodo gastrico, con fisiologici valori di ph acido che risale ai pasti. Conclusioni: Reflusso gastroesofageo acido patologico.

6 Gli viene prescritta terapia eradicante come consigliato: amoxicillina 1gr per 2 dopo i pasti ; claritromicina 500 mg per due prima dei pasti; pantoprazolo 40 mg 1cp per 2 per una settimana. Si ripresenta a marzo 2005 per la prescrizione del farmaco e riferisce che sta meglio e prosegue con la tp con pantoprazolo da 40mg. Ritorna in ambulatorio a settembre 2005 e riferisce gonfiore addominale, digestione lenta. Èaumentato di nuovo di peso Kg 85. Riferisce di non aver assunto regolarmente la tp Si aggiunge alla terapia domperidone1 cp prima dei pasti principali,si invita ad assumere regolarmente la tp. Si rivede dopo un anno in ambulatorio con un referto del ps per frattura del coccige, chiede ulteriori giorni di malattia. Alla domanda come sta con lo stomaco, riferisce che assumendo regolarmente la tp sia gli inibitori di pompa che procinetici, il disturbo è quasi scomparso, e si ripresenta solo in caso di stravizi.

7 La prevalenza della PIROSI si colloca nella popolazione adulta tra il 5 ed il 45 % a seconda della frequenza con cui si presenta (dal 30 al 45% per un episodio mensile, e dal 5 e al 15% per un episodio giornaliero). La presenza di ESOFAGITEda reflusso nella popolazione generale ècirca del 2%. È la più frequente delle lesioni che viene scoperta con la gastroscopia, sopravanzando l ulcera duodenale. Il picco di incidenza ècompreso tra i 35 e i 45 anni. Dopo un follow-up di 5-10 anni, circa i 2/3 dei pazienti lamentano una sintomatologia persistente che impongono un trattamento intermittente o continuo.

8 Si distinguono in sintomi di origine dispeptica come dolori gastrici: Nausea ed eruttazione Odinofagia Scialorrea Tosse cronica Altri si presentano con manifestazioni extra digestive: Laringite posteriore Raucedine Asma Otalgia Dolori toracici pseudo anginosi

9 Sintomi tipici Sintomi atipici Complicanze Esofagei Extraesofagei Esofagee Extraesofagee Pirosi Disfagia Tosse cronica Esofagite Erosioni dentali Rigurgito Odinofagia Raucedine Emorragia Otite media Eruttazione Dolore toracico Asma Stenosi Faringite Dispepsia (diagnosi diff. Con IMA) Globo Barret Laringite Epigastralgia Carcinoma Carcinoma Laringe Insonnia Polmonite Fibrosi interstiziale

10 Reflusso fisiologico MRGE con sintomi Esofagite Esofagite complicata Tipici Pirosi Rigurgito Atipici Disfagia Tosse Asma Laringite Dolore toracico Complicanze Ulcera Emorragia Stenosi Barrett AdenoCa

11 Sesso Età Body Mass Index (BMI) Ernia iatale Fumo di sigaretta Caffè Cibo Consumo di alcool Uso di farmaci Helicobacter pylori

12 La strategia diagnostica dipende dall analisi precisa dei sintomi rivelatori, tipici o atipici e dal contesto medico (età, fattori di rischio). I sintomi tipici ( pirosi, definita come bruciore retrosternale ascendente e rigurgiti acidi) hanno una specificitàdel 90% e permettono di porre diagnosi senza esplorazioni complementari. All opposto, la specificità dei sintomi atipici, è mediocre. Sia che si tratti di sintomi dispeptici o di manifestazioni extradigestive: in questo caso ènecessario procedere a delle ricerche complementari per stabilire la diagnosi. Queste possono essere: ENDOSCOPIA DIGESTIVA Ph-METRIA DELLE 24 ORE TEST CON PPI

13 P.P.I TEST Endoscopia Radiologia ph-metria/24h con indici sintomatici Impedenziometria Scintigrafia esofagea Manometria esofagea Risposta sintomatologica Mucosa esofagea (esofagite, Barret ecc), consente biopsia Decorso e calibro dell esofago, giunzione E-G, ernia Durata esposizione all acido, correlazione con i sintomi Reflusso G-E Reflusso G-E, microaspirazione nell albero respiratorio Attivitàfunzionale esofagea (peristalsi,tono basale LES)

14 Questa metodica permette la diagnosi di reflusso gastroesofageo quando evidenzia delle lesioni erosive esofagee (esofagite da reflusso). La presenza di queste lesioni, abitualmente, basta per fare diagnosi, e rende inutile qualsiasi altra ricerca. Nel 20% dei pazienti con sintomi di MRGE, endoscopicamente l esofago può risultare del tutto normale, molti operatori pensano che certe anomalie endoscopiche dell'esofago distale non siano sufficientemente specifiche e correlate alle esofagite da reflusso.

15 Le piùrecenti linee guida sottolineano che l'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) èappropriata in caso di scarsa o mancata risposta ai PPI su sintomi tipici, se il paziente etàsuperiore ai 50 anni e con storia familiare di cancro gastrico o riferisce sintomi cronici ricorrenti da oltre cinque anni. La classificazione endoscopica di Savary-Miller èla piùosservata; in base ad essa l'esofagite viene distinta in 4 gradi: eritema o erosione limitata ad una sola plica mucosa erosioni multiple(più di una plica) non confluenti erosioni confluenti il lungo la circonferenza del viscere ulcera(stenosi),esofago di Barret

16 I sintomi cronici di lunga durata aumentano significativamente il rischio di sviluppare l'esofago di Barret e endocarcinoma esofageo. L'endoscopia digestiva èobbligatoria in presenza di concomitanti sintomi d'allarme quali disfagia, calo ponderale non intenzionale, anoressia, vomito ricorrente, anemia, melena ed ematemesi

17 Ambulatoriale. èl'unica metodica in grado di misurare quantitativamente l'esposizione esofagea all'acido e, ancora piùimportante, di documentare direttamente la relazione temporale e il nesso di causa tra reflusso ed il sintomo con indici di significatività. Èutile nei pazienti che hanno dei sintomi atipici ed èuna mucosa esofagea normale in endoscopia. Deve essere realizzata dopo sospensione di qualsiasi trattamento antisecretivi (una settimana per gli inibitori della pompa protonica). La sua sensibilitàoscilla tra il 70 il 90% della sua specificità85 90%. Questo tipo di esplorazione non ha interesse diagnostico nei pazienti che hanno esofagite o sintomi tipici di reflusso gastroesofageo (salvo in certi casi resistenti al trattamento). Anche in assenza di un profilo patologico di ph(50% dei casi di pazienti affetti da reflusso gastroesofageo) si potrebbe riscontrare una significativa relazione all'acido sintomo: sono i cosiddetti casi di esofago ipersensibile.

18 PPI (Inibitori di pompa protonica) consiste in un trattamento breve e a dose elevata somministrata a scopo diagnostico. Potrebbe rappresentare l'alternativa interessante alla ph metria delle 24 ore.

19 Non hanno praticamente alcun ruolo nella strategia diagnostica del reflusso. L'esame radiologico eso-gastro-duodenale non è sufficientemente affidabile per essere utilizzato nella diagnosidell'adulto. Lo stesso vale per la scintigrafia e per il test di perfusione acida. La manometri esofagea non èun esame a scopo diagnostico in questa affezione. La valutazione della secrezione acida ed il dosaggio della gastrinemia non hanno un interesse pratico, ad eccezione dei casi in cui si sospetti gastronoma.

20 Gli obiettivi di una terapia ideale dovrebbero essere: il miglioramento dei sintomi ed il ritorno ad una qualitàdi vita normale in tutti i casi la cicatrizzazione delle lesioni, unicamente nelle esofagiti severe complicate la prevenzione delle recidive nelle forme sintomatiche e nelle esofagiti severe complicate La terapia ideale dovrebbe consentire il raggiungimento ditutti questi obiettivi senza provocare effetti indesiderati.

21 Prima di iniziare la terapia farmacologica èbuona regola spiegare al paziente alcune modificazioni delle proprie abitudini: elevare la testa dal letto, per favorire, sfruttando la gravità, la clearance esofagea perdere peso smettere di fumare evitare cibi grassi, cioccolato, menta, qualsiasi elemento che il paziente riconosce come scatenante il sintomo evitare il caffè evitare l'alcol evitare farmaci come i teofillinici, nitrati, calcio antagonisti, dopamina, antagonisti alfa-adrenergici, agonisti beta-agonisti.

22 La terapia del reflusso gastroesofageo prevede una terapia d'attacco necessaria per la guarigione delle lesioni mucose acute ed una terapia di mantenimento utile per la prevenzione delle recidive. La terapia breve termine si basa oggi sull'uso pressochéesclusivo di due gruppi di farmaci: farmaci antisecretivi (antagonisti dei recettori H2 e gli inibitori pompa protonica) farmaci procinetici (metoclopramite, domperidone,) Un problema ancora aperto èrappresentato dall'uso di antiacidied alginati. Studi clinici hanno evidenziato che questi tipi di farmaci sono lievemente superiori al placebo nella terapia a breve termine del sintomi tipici del reflusso gastroesofageo. Non hanno effetto sulle lesioni esofagee ma sono particolarmente indicate al bisogno, alla comparsa dei dolori. L'assunzione di antiacidi deve essere raccomandata a distanza di altri farmaci di cui possono ridurre l'assorbimento intestinale. Il reflusso gastroesofageo deve essere considerato una malattia acida correlato come dimostrano eccellenti risultati terapeutici ottenuti con l'uso di antisecretivi.

23 Sono farmaci dotati di moderata efficacia terapeutica nei pazienti con reflusso, tuttavia nella valutazione dell'efficacia occorre tener presente che la dose di farmaco utilizzata ha un ruolo critico. Possiamo affermare che farmaci antagonisti dei recettori H2: eliminano i sintomi nelle 32-82% a dosaggi b.i.d nel esofagite di primo secondo grado si osservano percentuale di guarigione del 70-80%, ma nell'esofagite di III IV grado guariscono solo nel 30-50% a dosi piùelevate e frazionate nel corso delle 24 ore sono efficaci come gli IPP ma risultano più costosi.

24 Hanno un'efficacia superiore a quella di tutte le altre classi terapeutiche sia su sintomi che sulle lesioni di esofagite in trattamento di attacco, con un'efficacia dell'ordine del 85%. Questi risultati si mantengono nel corso del trattamento di mantenimento. Questa superiorità è particolarmente netta nelle esofagiti severe. A dosaggi standard( omeprazolo20 mg, pantoprazolo40 mg, lansoprazolo30 mg) si osserva: comparsa dei sintomi nelle 70-90% guarigione dell'esofagite nel 62-94% in seguito alle linee guida uscite nel 1997 si raccomanda: omeprazolo 20 mg o pantoprazolo 20 mg come dose standard del reflusso lieve omeprazolo 40 mg o pantoprazolo 40 mg nelle forme di reflusso moderate severe Altro farmaco con una ottima efficacia e tollerabilitàèl Esomeprazoloche con i dosaggi di 20 e 40 mg ha dimostrato la sua efficacia nell eradicazione dell HP e nel controllo del reflusso gastroesofageo sia nelle forme moderate che in quelle severe. Inoltre lo studio LOTUS confronta Esomeprazolo con la chirurgia laparoscopica antireflusso. I dati preliminari a 3 anni hanno mostrato eccellenti risultati in termini di efficacia e sicurezza con tassi di remissione del 92% ed il 90% nei due gruppi di trattamento

25 Altro componente importante nella fisiologia della malattia da reflusso gastroesofageo èil disordine motorio che determina il trasporto retrogrado del contenuto gastrico ed il contatto prolungato tra il reflussogastrico lesivo della mucosa esofagea. I procinetici dovrebbero, pertanto, rappresentare il trattamento ideale; sfortunatamente i risultati clinici non sono cosìpositivi come ci si aspetterebbe. In questa categoria di farmaci ricordiamo la metoclopramide, il domperidone. Studi condotti con metoclopramide dimostrano che èil farmaco efficace come gli H2 nel migliorare i sintomi, ma non c'èalcuna evidenza a sostegno del ruolo terapeutico sulla cicatrizzazione delle lesioni della mucosa; inoltre l'uso del farmaco ègravato da effetti collaterali anche dopaminergici sul sistema nervoso centrale(sonnolenza e disturbi extrapiramidali). La terapia concomitante di procinetici con il antisecretivi o potrebbe essere la piùindicata nel trattamento del reflusso gastroesofageo, ma essa risulta costose pertanto viene riservata a casi selezionati, casi che non rispondono ai soli IPP, soprattutto in presenza di rigurgito o sintomatologia respiratoria o notturna di particolare rilevanza.

26 Il reflusso gastroesofageo è una malattia recidivante con un tasso del 75-90% di recidiva dopo interruzione di un efficace terapia antisecretiva. I fattori clinico endoscopi indicativi di recidiva sono rappresentati da: esofagite iniziale di grado elevato presenza di sintomi dopo guarigione endoscopica lenta regressione dei sintomi durante il trattamento acuto presenza di sintomi severi prima del trattamento acuto presenza di gravi malattie concomitanti. Nella terapia di mantenimento può essere intrapreso il trattamento continuo o un trattamento intermittente.

27 Lo sviluppo di tecniche mini invasive ha sicuramente modificato le indicazioni chirurgiche del reflusso gastroesofageo. Fallimento della terapia farmacologica, con persistenza dell'esofagite Comparsa di complicanze(stenosi, l'esofago di Barret con displasia) Paziente sano, in giovane età che sceglie trattamento chirurgico Malattia che interferisce simultaneamente con la qualitàdella vita di relazione del paziente.

28 La MRGE è una malattia molto frequente, che presenta un ampio spettro clinico (forme tipiche o atipiche, con e senza esofagite o sue complicanze) Nella patogenesi, tanto dei sintomi che delle lesioni della mucosa, gioca un ruolo determinante il reflusso gastro-esofageo acido

29 Il trattamento si fonda sulla riduzione del reflusso, ottenuto mediante riduzione della secrezione acida gastrica L efficacia degli antisecretivi più potenti, gli IPP, è strettamente legata alla durata della neutralizzazione dell acidità gastrica Tale parametro èinfluenzato dal diverso grado di metabolismo epatico degli IPP

30 All interno di tale classe dei farmaci emergono pertanto delle importanti differenze di efficacia, tanto nel trattamento a breve che a lungo termine, sia delle forme con esofagite sia in quelle senza esofagite Il trattamento con IPP permette inoltre un pieno recupero della qualità di vita

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