Executive Master in Healthcare & Pharmaceutical Administration II edizione Learning Project:

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1 Executive Master in Healthcare & Pharmaceutical Administration II edizione Learning Project: Riorganizzazione del personale amministrativo di area sanitaria in un azienda in fase riorganizzazione per dipartimenti, intensità di cure e con blocco delle assunzioni. Modelli e scelte adottate A cura di: Laura Chirico e Viviana Pelliconi

2 Sommario Premessa...4 Azienda Ospedaliera Universitaria integrata di Verona: elementi di contesto...6 Contesto regionale...6 Interpretazione dell atto aziendale di diritto privato...6 Relazioni con enti terzi...6 Autonomia imprenditoriale del direttore generale...6 La situazione attuale...6 Un importante tradizione...7 Due realtà un unica azienda ospedaliera...7 L Azienda: i numeri e i livelli di attività odierni...8 Integrazione Azienda Ospedaliera Università...9 L organizzazione antecedente l atto aziendale del luglio La dipartimentalizzazione...10 Il nuovo polo: una sfida nella sfida!...12 La riorganizzazione per dipartimenti e per intensità di cure...13 I dipartimenti ad Attività integrata (D.A.I), le Unità operative e i moduli di attività...13 Contraddizioni e difficoltà interpretative del modello organizzativo così come delineato nell atto aziendale...13 IL RESPONSABILE ASSISTENZIALE DI DIPARTIMENTO...15 IL COORDINATORE AMMINISTRATIVO DI DIPARTIMENTO...16 Il modello per intensità di cure...16 Il contesto regionale dell Emilia Romagna...19 Il pareggio di bilancio...19 Il Bilancio di missione...19 Integrazione e governance: il Piano sociale e sanitario regionale (PSSR)...19 I parametri regionali per la dotazione di personale amministrativo Caso Ausl Imola: istituzione UUOC supporto amministrativo ai Servizi Sanitari...21 Istituzione UUOC supporto amministrativo servizi Sanitari: motivazioni, obiettivi, scelte strategiche...21 Il superamento della dipendenza gerarchica del personale amministrativo di area sanitaria dai direttori di articolazione...22 La riorganizzazione delle attività amministrative: collocazione logistica e rapporto funzionale...24 Attività di segreteria...24 Attività amministrative di produzione : front office e sportello unico...25 Attività amministrative di collegamento fra la Direzione e la gestione dell articolazione / dipartimento relativamente alle questioni relative alle attività di produzione...26 La figura del direttore dell UUOC amministrativa...26 Criteri dimensionamento delle risorse amministrative intervista al responsabile della uuoc amministrativa servizi sanitari...27 Dimensionamento personale servizi a diretto contatto con il pubblico: caso Servizio Prenotazione e Riscossione...28 Strumenti di automazione delle procedure di pagamento ticket...28 Intervista Direttore Amministrativo AUSL Imola...29 L impatto dell aziendalizzazione sulle funzioni attività amministrative...29 Confronto con il caso Verona (dati disponibili in fase assegnazione progetto)...30 Osservazioni conclusive sul modello Azienda Usl di Imola...30 Il caso ASL Bologna...34

3 Approccio alla riorganizzazione del personale amministrativo vs sanitario...34 Riorganizzazione attività amministrative a supporto del rapporto Azienda Dipartimenti: centralizzazione e automatizzazione...34 La centralizzazione interaziendale di alcuni processi amministrativi...35 Riorganizzazione del personale di supporto diretto al Dipartimento Sanitario l organizzazione della piattaforma di servizi amministrativi...36 Riorganizzazione dell attività amministrativa come parte integrante della prestazione organizzazione come piattaforma centralizzata di servizio sul territorio...36 Attività di prenotazione: forte integrazione con gli altri servizi...37 Ufficio ausili:la scelta della centralizzazione...37 L attività...40 Le strutture, il personale, i volumi di attività, l organizzazione...40 La componente amministrativa di area sanitaria...41 Montecatone Rehabilatation Institute S.p.A: determinazione fabbisogno di risorse umane personale area sanitaria (infermieri Oss fisioterapisti)...42 Introduzione...42 Il metodo...42 Modalità operative fasi, attività e dati necessari alla determinazione del fabbisogno annuale di risorse umane Definizione minuti assistenziali da garantire Descrizione risorse umane in organico e contratti in essere per collegare ore e organico ( teste ) Definizione ore di disponibilità lavorative per Area Professionale (unitario) Fabbisogno di personale definito e valutazione necessità effettiva personale Valutazione dei costi...45 Obiettivi...45 Profili di responsabilità...45 Tempi...46 Documenti di riferimento...46 L organizzazione dipartimentale all interno del Policlinico Gemelli...48 L organizzazione del personale amministrativo nel Policlinico Gemelli...48 Determinazione del fabbisogno di personale...48 Il blocco delle assunzioni: i criteri di ri-allocazione personale adottati dall AOUI Verona...49 L esigenza...49 Lo strumento...49 Modalità d uso...50 Spunti per il futuro...51 Riorganizzazione del personale amministrativo di area sanitaria in un ospedale per intensità di cure: le scelte dell AOUI di Verona...53 Premesse...53 L approccio alla riorganizzazione...54 Job description...54 La mappatura delle attività amministrative di area sanitaria...54 Interpretazione del ruolo amministrativo di area sanitaria...55 La riorganizzazione delle segreterie di UOC / DAI...55 Personale amministrativo dei Moduli di attività...56

4 Premessa Il nostro project work ha avuto come oggetto la riorganizzazione del personale amministrativo di area sanitaria dell Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona. Gli aspetti fondamentali affrontati, assieme al gruppo responsabile della riorganizzazione presso l AOUI, sono stati i seguenti: 1. l individuazione di un set di indicatori trasparenti che potesse fornire indicazioni attendibili nel processo di ri-allocazione della risorsa personale 2. la produzione delle job description relative ai nuovi profili professionali individuati per il personale amministrativo all interno del nuovo modello organizzativo dell Area Sanitaria adottato dalla Direzione dell AOUI di Verona 3. il confronto di quanto progettato e realizzato con alcuni modelli teorici ed altri modelli organizzativi adottati da Aziende Sanitarie. Il tema della ri-allocazione della risorsa personale è oggi di grande attualità: le aziende sanitarie sono sottoposte a forti pressioni per la riduzione della spesa, in molte di esse è già in essere un blocco delle assunzioni anche e soprattutto per la componente amministrativa. In questo lavoro sarà esposto sia lo strumento individuato assieme al gruppo responsabile della riorganizzazione presso l AOUI di Verona e già in fase di utilizzo, sia una sua piccola variante. Si tratta di strumenti semplici, adattabili a diverse realtà e, soprattutto per quanto concerne il secondo, in grado di evidenziare possibili razionalizzazioni senza perdere di vista il fine ultimo dell Azienda ovvero il servizio al paziente. Tali strumenti, inoltre, benché realizzati pensando al personale amministrativo di area sanitaria, potrebbero essere utilizzati anche per altro personale. L individuazione dei nuovi profili professionali ha comportato una profonda riflessione sul modello organizzativo per personale amministrativo che fosse più coerente con gli obiettivi e i nuovi assetti organizzativi aziendali L AOUI di Verona infatti è in una fase di profonda riorganizzazione: dallo scorso gennaio è divenuta Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata e ha deciso di adottare un organizzazione per dipartimenti e per intensità di cure. Nel documento verranno mostrati i vincoli cui l azienda ha dovuto far fronte e le scelte effettuate ritenendo tali informazioni utili per quanti si trovino ad affrontare situazioni simili. Inoltre, al fine di supportare il gruppo responsabile della riorganizzazione presso AOUI di Verona, sono stati analizzati non solo modelli teorici ma anche e soprattutto i modelli organizzativi adottati da alcune aziende sanitarie (AUSL città di Bologna, Policlinico Gemelli, AUSL Imola, Montecatone) e sono stati intervistati alcuni dei loro responsabili. Da tali analisi sono emersi utili elementi di confronto su modelli organizzativi, profili professionali, assetti di responsabilità, criteri di dimensionamento e interpretazioni del ruolo amministrativo di area sanitaria. Tale analisi, i cui elementi salienti sono riportati nel presente documento, è stata anche l occasione per valutare l impatto che le varie scelte organizzative hanno avuto su ciascuna azienda.

5 Il progetto di riorganizzazione del personale amministrativo di area sanitaria AOUI Verona L Azienda ha affidato nel luglio 2010 al Servizio Progetti e Attività speciali la responsabilità di riorganizzare il personale amministrativo di area sanitaria. Tale progetto si inserisce in un contesto di profonda riorganizzazione aziendale della quale ovviamente si è dovuto tener conto nella individuazione, per il gruppo degli amministrativi di area sanitaria, del nuovo modello organizzativo, dei profili professionali, degli assetti di responsabilità, dei criteri di dimensionamento degli organici e degli interventi formativi. Al fine di supportare il gruppo responsabile del progetto, chi scrive si è posto innanzi tutto l obiettivo di reperire tutti gli elementi di contesto che consentissero di avere una chiara idea della realtà, dei vincoli e dei gradi di libertà della AOUI di Verona. In secondo luogo sono stati analizzati i modelli organizzativi adottati da alcune aziende al fine di rinvenire utili elementi di confronto sui temi: modelli organizzativi, profili professionali, assetti di responsabilità, criteri di dimensionamento e interpretazioni del ruolo amministrativo di area sanitaria.

6 Azienda Ospedaliera Universitaria integrata di Verona: elementi di contesto Contesto regionale Interpretazione dell atto aziendale di diritto privato La regione Veneto, nello studio "FUNZIONE ED EVOLUZIONE DELL ATTO AZIENDALE DI DIRITTO PRIVATO NELLE AZIENDE SANITARIE LOCALI" (pubblicato nel 2002) che analizzava l'interpretazione dell Atto Aziendale di diritto privato (art. 3 co.1 bis del D.L gs. 229/99) risultava fra quelle che riconoscevano i più ampi margini di libertà ai Direttori Generali. Relazioni con enti terzi In particolare, per quanto riguarda i rapporti con gli enti terzi, la regione Veneto risultava essere nel gruppo di regioni "che si esprimeva in modo meno invadente verso i Direttori Generali lasciando questi ultimi liberi nel disegnare le funzioni esterne ritenute più opportune ed agganciando il controllo regionale al rispetto degli obiettivi posti in sede di programmazione regionale". Autonomia imprenditoriale del direttore generale Inoltre la regione Veneto caratterizzava l atto come uno strumento flessibile, essa si limitava a fornire linee guida per l organizzazione e il funzionamento delle aziende sanitarie, lasciando ampio spazio alle decisioni dei Direttori Generali. La situazione attuale Ad oggi non risultano esserci grosse variazioni nell impostazione della normativa regionale. Rimane di fondo una forte autonomia di gestione per i direttori generali. Gli unici vincoli che la regione pone sono relativi alla spesa, i volumi di produzione e il mix di produzione. Per quanto concerne la spesa c è una forte pressione al contenimento dei costi con particolare attenzione a quelli relativi al personale. La regione, inoltre, al fine di evitare effetti distorsivi di offerta che induce la domanda richiede alle sue aziende di ridurre o al massimo mantenere i volumi di produzione (non aumentarli). Infine, per quanto concerne il mix di produzione, vi è una richiesta, per le strutture a maggiore complessità (come l AOUI di Verona), di aumentare il punto medio di drg.

7 Natura e Mission dell azienda L Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona è la prima esperienza nella Regione Veneto di attuazione dell integrazione dell attività assistenziale, formativa e di ricerca tra Servizio Sanitario e Università. Essa, attivata formalmente il 1 Gennaio2010 è stata definita nei suoi principi di organizzazione e di funzionamento nel luglio 2010 quando è stato approvato l atto aziendale e quindi il nuovo organigramma.. L Azienda di Verona è stata negli ultimi mesi (e lo sarà ancora per un bel po di tempo) coinvolta in una serie di eventi : l integrazione con l Università, l attivazione dei dipartimenti (sanitari e tecnico-amministrativi) e del nuovo modello assistenziale per intensità di cure, l apertura del nuovo polo chirurgico. Per poter cogliere fino in fondo il carattere innovativo e rivoluzionario di quanto sta accadendo nell Azienda di Verona riportiamo di seguito alcuni dati storici e di contesto. Un importante tradizione Un dato importante è la rilevanza degli ospedali che hanno avuto sede a Verona nel corso del tempo. Il nucleo storico della azienda è l Ospedale di Borgo Trento la cui origine risale all antico ospedale del XVI secolo situato in Piazza Brà e denominato Santa Casa della Misericordia che ottenne il riconoscimento ufficiale della Repubblica di Venezia. Nel 1914 fu inaugurato l Ospedale Alessandri, ritenuto una realizzazione all'avanguardia in Italia e all'estero. Si iniziò invece nel 1930 a progettare il nuovo Ospedale Civile Maggiore con l obiettivo di realizzare una struttura che "fosse rispondente alle nuove necessità demografiche, al progresso della scienza e alle aumentate esigenze della tecnica sanitaria". La nascita del nuovo ospedale (inaugurato nel 1942) fu un avvenimento storico per la città. Questa tradizione di azienda sanitaria d avanguardia, che si è cercato di conservare e sviluppare nel corso degli anni, potrebbe essere da un lato un importante leva per chiedere agli operatori un forte sforzo di collaborazione e adattamento alle recenti novità che stanno caratterizzando l AOUI, dall altro una opportunità per mantenere e rafforzare tale tradizione a Verona. Due realtà un unica azienda ospedaliera L Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, già individuata come ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri ) più di 10 anni fa, dispone di due presidi ospedalieri, ubicati in due punti opposti della città: l'ospedale Civile Maggiore di Borgo Trento (nucleo storico) e l'ospedale Policlinico "Giambattista Rossi" di Borgo Roma. Prima di passare in rassegna alcune tappe fondamentali dello sviluppo di queste due strutture, volevamo far notare come, anche in passato, Verona sia stata sede di più ospedali contemporaneamente (es, nei primi del novecento coesistevano l Alessandri e l Ospedale civile di S. Antonio in Valverde). I due ospedali, da quando, intorno agli anni 60, è nato il secondo (Borgo Roma), hanno sempre avuto un unico gestore, un unico bilancio (anche prima del 78). E altrettanto vero, però che i due complessi strutturali hanno avuto nel tempo storie differenti: il presidio di Borgo Roma è diventato il policlinico universitario dove hanno sede la maggior parte delle scuole di specialità della Facoltà di Medicina e Chirurgia mentre il presidio di Borgo Trento si è caratterizzato per alcune aree di eccellenza (tra cui trapianti, neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia toracica e centro ustioni). Questa diversità nel tempo si è accresciuta. Il progetto di integrazione tra Azienda Ospedaliera e Università di Verona è stato portato a compimento nel 2008 da parte dell attuale direzione aziendale con la sottoscrizione del protocollo

8 attuativo con cui si ribadiva l intento di costituire un Polo sanitario di eccellenza dove si realizza lo svolgimento integrato delle funzioni di ricerca, didattica e assistenza (da DGRV 3345 del 10/11/2009) Tale progetto vedrà nel tempo Borgo Trento accentuare la sua identità di struttura dedicata alla chirurgia e all emergenza (assorbendo anche l attività che oggi è presso Borgo Roma) e Borgo Roma assumere l identità dell outpatient clinic. Ciò comporta, ovviamente, un radicale ri-disegno delle attività e dell organizzazione dei due ospedali. L Azienda: i numeri e i livelli di attività odierni L azienda ospedaliera di Verona è un azienda di grandi dimensioni, dotata di 1543 posti letto ordinari e 157 posti letto day hospital. L attività si articola attraverso 81 U.O.C, che rappresentano tutte le principali specialità mediche e chirurgiche dell area clinico-assistenziale. Accanto alle attività di ricovero è organizzata anche l'attività specialistica ambulatoriale che comprende visite mediche, prestazioni diagnostico-strumentali e di laboratorio. Prestazioni e servizi ambulatoriali sono erogati anche in libera professione su libera scelta dell'assistito. Nell'Azienda, operano più di dipendenti tra medici ospedalieri e universitari, infermieri, operatori sanitari, personale tecnico/professionale e amministrativo.

9 I due presidi di Borgo Roma e Borgo Trento garantiscono assistenza, ricovero e prestazioni in regime di urgenza e di emergenza 24 ore su 24 attraverso i servizi di Pronto Soccorso, Mediamente ogni giorno l AOUI è caratterizzata da: 3000 prestazioni ambulatoriali erogate 1300 pazienti degenti in RO 400 accessi di pronto soccorso 300 accessi per DH 100 interventi chirurgici, 10 parti. L azienda ospedaliera è attiva anche nel campo dei trapianti d organo e dei tessuti. Ogni anno vengono effettuati circa 138 trapianti. Integrazione Azienda Ospedaliera Università Come accennato precedentemente l AOUI di Verona è in un momento di profondo cambiamento. Una delle componenti di tale cambiamento consiste nella trasformazione da Azienda Ospedaliera ad Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (la prima ed unica ad oggi nella regione Veneto). A tal proposito è interessante sottolineare come vi sia stata una forte spinta aziendale all accelerazione di tale processo. A riprova di ciò si può dire che nella regione Veneto vi sono due realtà che hanno tutte le caratteristiche per divenire delle AOUI secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo , n. 517: Padova e Verona. Inizialmente ( ) le università e le AO di queste due città sono state coinvolte dalla regione su tale tema. Ad un certo punto però, nel 2008, l AO e l Università di Verona hanno deciso di accelerare il processo. Si è trattato di una scelta autonoma, non imposta dalla regione. Si sottolinea questo aspetto perché solo attraverso gli elementi di contesto è possibile leggere e comprendere gli atti e i cambiamenti posti in essere dalla direzione dell AOUI di Verona nella loro completezza, che si evince parzialmente nell atto aziendale del luglio 2010 come volontà strategica del management di porre in essere trasformazioni sostanziali. Gli elementi di contesto consentono invece di interpretare la mancanza di chiarezza di alcuni punti dell atto stesso, non come una debolezza, ma come un elemento quasi costitutivo in una realtà coinvolta da un profondo processo di cambiamento, che è in una fase di ricerca dinamica del miglior equilibrio /assetto. In meno di due anni si è giunti all istituzione, almeno formale, dell AOUI di Verona: Giugno 2008 sottoscrizione da parte dell Università e dell AO del protocollo attuativo; Novembre 2009: Delibera della Giunta della Regione Veneto che prevede l attivazione dell AOUI a decorrenza ); Nuovo atto aziendale (con organigramma) pubblicato nel luglio successivo (luglio 2010). L organizzazione antecedente l atto aziendale del luglio 2010 Prima dell atto aziendale del luglio 2010 non vi era alcun documento deliberato relativo all organizzazione e alle attività sanitarie, che erano organizzate in unità operative complesse. Per quanto concerne la parte amministrativa dei servizi centrali vi era un regolamento nel quale venivano riportate attività e modalità operative. Quanto appena affermato è, a nostro avviso, un altro elemento di contesto importante, di cui tener conto, nella ricerca di soluzioni organizzative che si adattino realmente alla realtà considerata.

10 La dipartimentalizzazione Si può dire che in sostanza i dipartimenti siano stati introdotti con l atto aziendale del luglio 2010, che definisce un nuovo organigramma in senso complessivo, introduce nuove figure e nuove attività. Alcuni di questi aspetti vengono trattati all interno dell atto in modo chiaro ed esplicito, altri vengono solo accennati e non univocamente definiti, pertanto rischiano di essere oggetto di fraintendimenti da parte degli operatori perché zone grigie, che sono apparse a chi scrive più che una mancanza di volontà di essere chiari, una reale impossibilità di descrivere chiaramente ciò su cui si sta ancora riflettendo (ad esempio: U.O. talvolta descritta come contenitore di risorse talaltra come mera componente medica). I dipartimenti (D.A.I: Dipartimenti ad Attività Integrata) vengono introdotti come la struttura organizzativa fondamentale dell'azienda Ospedaliera Universitaria Integrata. Essi devono assicurarne l'esercizio delle funzioni, garantendone continuità e integrando tale esercizio con le funzioni didattiche e della ricerca della Facoltà di Medicina e Chirurgia. Di seguito l organigramma pubblicato con l atto aziendale del luglio 2010.

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12 Il nuovo polo: una sfida nella sfida! All interno degli spazi di Borgo Trento è stato costruito il nuovo Polo Chirurgico, una struttura di dimensioni importanti, con 3 corpi di fabbrica, uno per il Pronto Soccorso, uno per le attività ambulatoriali e quello principale (un cubo di 100 m di lato) destinato ad ospitare la totalità delle chirurgie generali e specialistiche presenti presso l Ospedale di Borgo Trento, oltre a tutte le degenze intensive e semi-intensive. E importante sottolineare come tale struttura abbia rappresentato nell attività di progettazione della direzione aziendale più che uno strumento un vincolo. Il nuovo polo, infatti, non è stato ideato all interno di una riorganizzazione complessiva dell Azienda (o almeno del presidio all interno del quale è stato edificato), ma è invece stato progettato come un corpo estraneo rivolto ad una organizzazione delle attività per intensità di cura, organizzazione sino ad oggi non programmata né attuata nelle altre componenti aziendali. L idea, il progetto del nuovo polo è stato presentato nel 2000, il direttore dei lavori è stato individuato nel 2003, la costruzione è iniziata nel Il nuovo gruppo dirigente ha trovato al suo arrivo, nel 2008, una struttura quasi terminata, senza disporre di un quadro complessivo di nuovo assetto aziendale coerente e razionale (il nuovo Polo prevede circa 600 posti letto, di cui 96 di terapia intensiva, ed un gruppo operatorio unico con 33 sale operatorie, e costituisce quindi in prospettiva la parte predominante dell intera attività aziendale). Si poneva quindi la questione di come gestire la compresenza all interno dell azienda di realtà che funzionano secondo modalità completamente differenti. E chiaro che in questo contesto, almeno inizialmente, la struttura ha rappresentato un forte vincolo nel processo di riorganizzazione più che uno strumento di cambiamento. La scelta della Direzione Aziendale è stata comunque quella di attivare il Polo, sperimentarvi l organizzazione per intensità di cure, di cui si parlerà nel paragrafo successivo, e, una volta superato l esame nuovo polo, estendere il nuovo modello all intera organizzazione, con le eventuali correzioni legate all esperienza maturata.

13 La riorganizzazione per dipartimenti e per intensità di cure Come accennato precedentemente, l AOUI di Verona è in una fase di profondo cambiamento: l integrazione con l Università, la dipartimentalizzazione, l attivazione del nuovo Polo chirurgico progettato secondo i principi dell organizzazione per intensità di cure. Tale forte progettualità si innesta in una realtà poco regolata (assenza di documento deliberato relativo all organizzazione e alle attività sanitarie) e con forti vincoli (nuovo polo). Abbiamo già sottolineato come l interpretazione di chi scrive delle zone grigie, riportate di seguito assieme alle scelte chiare rappresentate nell atto aziendale o comunque nei documenti analizzati, sia quella di una impossibilità di precisare alcuni aspetti in una realtà coinvolta in un profondo processo di cambiamento e che si trova in una fase di ricerca dinamica del miglior equilibrio /assetto. I dipartimenti ad Attività integrata (D.A.I), le Unità operative e i moduli di attività Come chiarito nel capitolo precedente, i dipartimenti vengono introdotti come la struttura organizzativa fondamentale dell'azienda Ospedaliera Universitaria Integrata. Il modello dipartimentale adottato si caratterizza per una serie di aspetti interessanti, fra i quali l introduzione di alcune figure di coordinamento (responsabile assistenziale di dipartimento RAD -, coordinatore amministrativo dipartimento CAD - ) e il cambiamento di significato attribuito al termine unità operativa (la UO non ha più al suo interno tutti i fattori produttivi necessari alla produzione del bene prestazione sanitaria ma individua la sola componente medica). Un aspetto caratterizzante del modello di dipartimentalizzazione adottato presso l AOUI di Verona è l articolazione dei D.A.I., in base alla attività e alla collocazione logistica in: Unità Operative (UO), costituite da equipe di dirigenti, con il compito di garantire le attività di diagnosi e cura, sotto la responsabilità di un Direttore di Unità Operativa Complessa; Moduli di Attività (MdA), costituiti da gruppi di operatori delle professioni sanitarie che operano in ambienti di lavoro o spazi fisici definiti, con il compito di garantire le attività di assistenza e il supporto al personale medico, coordinati da un Coordinatore di Modulo. Costituiscono esempi di Modulo di Attività il modulo di degenza, il modulo di day service polispecialistico e il modulo poliambulatorio. In tale modello ciascuna Unità Operativa può operare ordinariamente su più moduli di attività e, per converso, un Modulo di Attività può assistere pazienti di più Unità Operative. Questa scelta è chiaramente legata alla volontà di implementare un organizzazione per intensità di cure. Contraddizioni e difficoltà interpretative del modello organizzativo così come delineato nell atto aziendale. Accanto alla definizione appena riportata delle UO, nell atto aziendale si parla di unità operative complesse (U.O.C). come elementi che operano in piena autonomia per le specifiche competenze in campo clinico, assistenziale, scientifico, gestionale ed organizzativo, con responsabilità piena dell utilizzo delle risorse assegnate e degli obiettivi stabiliti. E chiaro che diviene a questo punto importante la definizione delle risorse assegnate, bisogna capire quali sono e come si configurano in termini di responsabilità. In altri termini risulta necessario chiarire quale sia la relazione UO UOC. Nell atto mancano elementi inequivocabili che consentano di capire se le UOC coincidono con le UO e quindi anche le UOC hanno al proprio interno solo la componente medica (1) oppure le

14 UOC hanno al proprio interno sia componente medica UO che di supporto MdA (2). In quest ultimo caso i MdA a supporto di più UOC saranno elementi trasversali. Possibili interpretazioni della UOC in relazione con le UO e le MdA E importante evidenziare come mentre nel primo caso dello schema (interpretazione 1) i moduli di attività sembrino viaggiare in parallelo alle UO, e la responsabilità dei Moduli di Attività è in capo al Responsabile assistenziale di dipartimento, nel secondo caso, solo i moduli di attività che sono collegati a più uo rispondono gerarchicamente al dipartimento (nella figura del Responsabile Assistenziale di Dipartimento, RAD), le altre continuano a rispondere gerarchicamente alla UO di riferimento. Nel piano aziendale non vi sono elementi che consentano di avvalorare una delle due opzioni appena mostrate. Il primo modello sembrerebbe avvalorato dalla descrizione dei legami gerarchici all interno del piano aziendale (si veda descrizione delle figure Responsabile Assistenziale di dipartimento, RAD, e del Coordinatore Amministrativo di Dipartimento, CAD) il secondo da una da una presentazione del direttore sanitario. Schema tratto dalla descrizione ruoli nel piano aziendale Slide presentazione direttore sanitario al personale amministrativo (Maggio 2010) Per quanto riguarda i casi in cui un modulo di attività è trasversale a diversi dipartimenti (il caso non è trattato esplicitamente in documenti in nostro possesso), secondo quanto affermato dal direttore sanitario in un incontro con il responsabile della riorganizzazione amministrativa: si tratterà di pochi casi che verranno trattati di volta in volta come eccezioni.

15 Parallelamente all introduzione di queste nuove realtà, nell atto aziendale si parla di unità complesse che rappresentano le aggregazioni più ampie di risorse umane e tecniche e che operano in piena autonomia per le specifiche competenze in campo clinico, assistenziale, scientifico, gestionale ed organizzativo, con responsabilità piena dell utilizzo delle risorse assegnate e degli obiettivi stabiliti. Inoltre nell atto si fa riferimento alle unità operative semplici che si distinguono in unità semplici organizzative a valenza dipartimentale, le unità semplici organizzative e le unità semplici funzionali. Dal documento di programmazione L impressione che si ha leggendo gli atti e i documenti dell AOUI di Verona è che vi sia una convivenza di due mondi: uno legato al vecchio concetto di unità operative complesse e uno nuovo legato al modello per intensità di cure. In effetti tale lettura, che potrebbe essere fuorviante, è una istantanea di quanto in atto. Le attività che per prime si sposteranno nel nuovo polo, infatti, saranno riorganizzate secondo i paradigmi del modello per intensità di cure (con divisione in uo e moduli di attività) mentre le altre, almeno per il momento, continueranno ad operare secondo il vecchio modello. Per quanto riguarda le risorse, nell atto aziendale si parla di risorse assegnate e risorse in uso comune ma non è possibile riuscire ad individuare con chiarezza quali appartengano all una o all altra categoria. Come accennato precedentemente con il modello dipartimentale vengono introdotte alcune figure di coordinamento. Di seguito se ne riporta la descrizione, così come definita all interno dell atto aziendale del luglio IL RESPONSABILE ASSISTENZIALE DI DIPARTIMENTO Il Responsabile Assistenziale di D.A.I. ha la responsabilità gestionale del personale delle professioni sanitarie assegnato al Dipartimento all interno del quale svolge funzioni di verifica, supporto e sviluppo organizzativo. La sua attività è svolta per creare le condizioni organizzative che, in accordo con il Direttore di D.A.I. e con i coordinatori di riferimento, facilitino le attività assistenziali delle singole U.O.C. afferenti al Dipartimento stesso. Assicura la realizzazione e la continuità del processo di assistenza infermieristica, ostetrica, tecnico-sanitaria e della riabilitazione, nonché la attività del personale di supporto. In base agli obiettivi ed ai bisogni assistenziali, alla gestione ordinaria e alla negoziazione di budget garantisce la copertura di personale, secondo priorità condivise in ambito dipartimentale, nel rispetto della corretta, efficiente, efficace ed appropriata gestione delle risorse e degli standard qualitativi definiti in sede aziendale.

16 Al Responsabile Assistenziale di Dipartimento rispondono i Coordinatori dei Moduli di attività. Il Responsabile Assistenziale di Dipartimento a sua volta risponde funzionalmente al Direttore di Dipartimento per le funzioni specifiche all attività dipartimentale attribuitegli e gerarchicamente al Direttore del Servizio per le Professioni Sanitarie del quale fa parte integrante. Partecipa di diritto alla Giunta ed al Consiglio del Dipartimento di riferimento garantendo principalmente l integrazione interprofessionale e fornendo il supporto necessario al governo clinico. Collabora inoltre con il Servizio per lo Sviluppo della Professionalità e l Innovazione, pianificando la partecipazione di tutto il personale sanitario dell area del comparto alla formazione e all aggiornamento. I Responsabili Assistenziali di Dipartimento sono professionisti sanitari di area infermieristica, ostetrica, tecnico-sanitaria o della riabilitazione e vengono nominati dal Direttore Generale, su proposta del Direttore del Servizio per le Professioni Sanitarie, sentito il parere del Direttore Sanitario e del Direttore di D.A.I. I responsabili assistenziali di dipartimento, similmente a quanto accaduto per i capi dipartimento, sono stati nominati a luglio, contemporaneamente alla pubblicazione dell atto aziendale. IL COORDINATORE AMMINISTRATIVO DI DIPARTIMENTO Il Coordinatore Amministrativo di Dipartimento cura la segreteria del Dipartimento, assiste per i profili giuridici, amministrativi ed economici il Direttore di D.A.I.. Cura la predisposizione degli atti e dei provvedimenti a firma del Direttore, si raccorda con i servizi amministrativi e tecnici aziendali per le materie di rispettiva competenza, assicura l organizzazione e la segreteria degli organi collegiali del Dipartimento. Cura i necessari rapporti per gli aspetti amministrativi e logistici delle singole Unità Operative coordinandosi con i referenti delle varie materie amministrative, assicura i flussi documentali e di dati del Dipartimento alla Direzione aziendale ed ai vari servizi interessati. La figura del coordinatore amministrativo di dipartimento, per quanto riportata nell atto aziendale, non è stata individuata nel mese di luglio ( a differenza di quanto avvenuto per i coordinatori assistenziali di dipartimento e per i capi dipartimento). Inoltre non sono state chiarite le sue funzioni: non è chiaro, ad esempio, se il coordinatore amministrativo di dipartimento è anche la figura di riferimento per tutto il personale amministrativo di area sanitaria del dipartimento stesso e, in caso positivo, quali sono le sue responsabilità e i suoi gradi di autonomia in tale ruolo. Dalla lettura di quanto riportato nell atto aziendale però, a proposito del coordinatore amministrativo di dipartimento, non pare emergere alcun elemento che sostenga quest ultima interpretazione. Nella seconda parte di questo documento (cfr. cap 4) si riporteranno le evoluzioni che si sono avute nei mesi successivi su tale tema. Il modello per intensità di cure L introduzione del nuovo modello organizzativo, che sarà introdotto nel nuovo polo inizialmente in via sperimentale,, è strumentale alla riorganizzazione dell attività ospedaliera per intensità di cure. Tale modello si basa sui cosiddetti letti funzionali in cui il paziente è assistito in funzione della tipologia (intensità) delle cure di cui ha bisogno. L obiettivo di tale riorganizzazione (avvenuta già in molte altre strutture italiane) è quello di migliorare il confort del paziente, definire percorsi assistenziali e terapeutici (PDTA) personalizzati, accrescere la specializzazione delle prestazioni erogate garantendo efficacia, tempestività e sicurezza, ottimizzare l utilizzo del personale e delle

17 strutture, individuare medico tutor e infermiere referente garanti di un adeguato svolgimento del piano di cura (dal documento di programmazione dell AOUI di Verona, ). Per raggiungere tali obiettivi l ospedale viene articolato in una serie di aree omogenee organizzate in base alla tipologie delle cure prestate. Nel caso della AOUI di Verona le aree omogenee che si prevede di attivare sono: degenze intensive e semi-intensive, degenze per acuti (aree mediche-chirurgiche e materno infantile), aree con degenza a ciclo diurno (chirurgiche e mediche outpatient clinic ), aree ambulatoriali e degenze post acuzie. Dal documento di programmazione Tale riorganizzazione delle attività, similmente a quanto avvenuto in altre realtà italiane sia pubbliche che private (es. ASL 3 Foligno, Ospedale Pontedera e Volterra dell ASL di Pisa, Ospedale Gemelli di Roma), si accompagna ad una riorganizzazione anche di tipo strutturale. Come accennato precedentemente però, nel caso di Verona, la nuova struttura non è stata costruita al fine di adattarsi al meglio al nuovo piano, essa infatti pre-esisteva. L attivazione del nuovo Polo, e in esso del nuovo modello organizzativo in via sperimentale, è inserita all interno del documento di programmazione come uno dei grandi progetti. In particolare in tale documento si stabilisce che il Polo deve essere completato entro fine 2010 e che nei successivi 5 anni vi saranno altri interventi strutturali coerenti con la riorganizzazione dell attività assistenziale per intensità di cure. Il parallelismo fra riorganizzazione delle attività e cambiamento strutturale (nuovo polo) è ribadito nel documento di programmazione. In quest ultimo infatti si parla di nuovo ospedale che ridisegna l organizzazione e che segna il passaggio dal concetto tradizionale di reparto (con peculiarità delle singole discipline specialistiche) all assistenza sulla base di percorsi di diagnosi e cura, realizzata mediante la centralizzazione delle funzioni usate da più professionalità e specialità e con l apertura di diverse aree omogenee a più professionisti (che operano in più settori muovendosi ) con la caduta cioè delle barriere fra diversi settori specialistici.

18 Anche in questo caso, come sottolineato a proposito delle unità semplici organizzative a valenza dipartimentale mancavano informazioni chiare circa le relazioni fra ciascuno dei livelli di intensità di cura, i percorsi di diagnosi e cura, i moduli di attività e le unità operative. In particolare mancavano informazioni su come i primi avrebbero inciso sul disegno degli ultimi. Vedremo nella seconda parte di questo lavoro le evoluzioni di questa situazione. Un altro concetto introdotto a proposito di modello organizzativo di riferimento è il pacchetto di diagnosi e cura (PDC) che, secondo la definizione riportata in una presentazione del direttore sanitario, contestualizza a livello aziendale le indicazioni delle Linee Guida Nazionali e internazionali, diviene strumento per garantire la qualità delle prestazioni erogate e per favorire un efficiente organizzazione delle attività. Nel presente documento si riporterà quanto ad oggi è stato fatto da questo punto di vista nella AOUI di Verona.

19 Modelli organizzativi e criteri di dimensionamento del personale amministrativo di area sanitaria: analisi di casi aziendali Il contesto regionale dell Emilia Romagna Sono due gli elementi di contesto regionale che a nostro avviso devono essere tenute in debito conto considerando delle aziende sanitarie dell Emilia Romagna: l obiettivo del pareggio di bilancio l integrazione dei servizi sociali, sanitari e socio-sanitari Il pareggio di bilancio Il tema pareggio di bilancio occupa, già da qualche anno, una posizione centrale nella programmazione sanitaria della regione ER e delle sue aziende sanitarie. Al fine di ridurre il disavanzo dal 2006 la regione assegna il finanziamento all inizio dell anno a ciascuna azienda, coprendo il disavanzo ex ante anziché ex post, con l obiettivo di ridurlo nel tempo. Al fine di far sì che tutte le aziende sanitarie rendicontino gli investimenti la regione ha reso obbligatoria la redazione del bilancio sociale o di missione. Il Bilancio di missione Le aziende sanitarie dell Emilia-Romagna sono tenute a presentare ogni anno unitamente al Bilancio di esercizio il Bilancio di missione (LR n. 29, dicembre 2004). Si tratta di uno strumento finalizzato a collegare i risultati economici a quelli di salute sì da consentire una verifica periodica del grado di realizzazione degli obiettivi assegnati alle singole Aziende dalla Regione. La realizzazione di tale progetto ha avuto inizio nella seconda metà del 2004 con cinque Aziende USL pilota. In seguito è stata estesa alle altre Aziende USL e nel 2008 tale diffusione è stata ultimata coinvolgendo tutte le Aziende ospedaliero - universitarie e gli Istituti ortopedici Rizzoli. Integrazione e governance: il Piano sociale e sanitario regionale (PSSR) Accanto al pareggio di bilancio, un altro tema importante nelle strategie e nella programmazione sanitaria e non della regione ER è l integrazione dei servizi sociali, sanitari e socio-sanitari. L integrazione fra tali servizi infatti rappresenta la strategia migliore per rispondere ai mutamenti del quadro demografico e socioeconomico (invecchiamento popolazione, aumento immigrati, contrazione e aumento dei nuclei familiari con esigua rete parentale, aumento di forme di lavoro meno stabili), alla malattia e al disagio sociali garantendo equità di accesso nei vari territori. L obiettivo è quello di porsi nelle condizioni di fornire risposte unitarie che considerino la persona nella sua globalità, anche di relazione, che sappiano garantire assistenza senza soluzione di continuità. Per perseguire tale obiettivo è stato redatto il primo Piano sociale e sanitario , approvato il 22 maggio 2008 (delibera 175). Esso sviluppa l integrazione a livello della programmazione e della valutazione, dell organizzazione e dell erogazione dei servizi sociali, sanitari e socio-sanitari, definendo ruoli e responsabilità dei soggetti coinvolti. Viene così introdotto il concetto di governance territoriale, che ha un forte impatto sulle politiche e sulla programmazione.

20 La Regione, che mantiene il ruolo del governo del servizio sanitario, e gli enti locali, che mantengono il ruolo del governo dei servizi sociali, hanno organizzato la funzione di governo del sistema pubblico di welfare regionale all insegna della collaborazione e dell integrazione. I parametri regionali per la dotazione di personale amministrativo. La Regione Emilia Romagna annualmente effettua un monitoraggio del personale assegnato alle diverse aziende sanitarie che viene dichiarato nel bilancio sociale annuale. Tutte le aziende devono comunicare i dati relativi alla dotazione di personale nel bilancio di missione. Di seguito vengono riportati i dati relativi all azienda ausl di Imola sia per gli anni , anni in cui è stato proposto e realizzato il nuovo modello organizzativo per gli amministrativi di cui si parlerà nel prossimo paragrafo. Inoltre riportiamo i dati relativi agli anni Nel 2009 la percentuale di personale amministrativo è leggermente superiore ai parametri target forniti dalla regione. In particolare il parametro di riferimento della regione Emilia Romagna è pari ad un rapporto 1:10 fra personale amministrativo (totale, non solo di area sanitaria) e personale sanitario.

21 Caso Ausl Imola: istituzione UUOC supporto amministrativo ai Servizi Sanitari L Azienda AUSL di Imola nel 2004 ha posto le condizioni per una riorganizzazione dell intero apparato amministrativo. In particolare l azienda ha richiesto ad un gruppo di lavoro, costituito dai responsabili dei rispettivi servizi, di proporre un modello che prevedesse la formazione e la riorganizzazione dell intero apparato in un Dipartimento Tecnico Amministrativo organizzato in: area dipartimentale giuridico - economica area dipartimentale tecnica UUOC supporto amministrativo Servizi Sanitari Uffici di staff alla direzione Sanitaria Di seguito si prenderà in considerazione il progetto relativo alla UOC di supporto amministrativo ai servizi sanitari (riferimento: piano attuativo per la riorganizzazione del dipartimento amministrativo e tecnico, 2004). Tale progetto è stato presentato nel luglio 2004, approvato per un anno in via sperimentale e un anno dopo, luglio 2005, in via definitiva. Istituzione UUOC supporto amministrativo servizi Sanitari: motivazioni, obiettivi, scelte strategiche Per quanto attiene alle attività amministrative di supporto ai servizi sanitari si è reputato opportuno superare la dipendenza diretta fra responsabile medico e personale di supporto amministrativo, mantenendo il supporto ma centralizzando l organizzazione. Tale decisione è nata dalla consapevolezza che molti processi amministrativi sono svolti in contesti diversi ma con modalità e finalità simili. Ciò si è tradotto in una UOC a direzione amministrativa che da un lato garantisce un utilizzo delle risorse ottimizzato, razionale, stabile e coerente con gli obiettivi aziendali (se si decide di ridurre i tempi di attesa per una prenotazione si allocano più risorse al cup, ridistribuendo le risorse), dall altro una uniformità delle procedure amministrative.

22 Il superamento della dipendenza gerarchica del personale amministrativo di area sanitaria dai direttori di articolazione Le scelte strategiche effettuate nel disegno del nuovo modello organizzativo sono mirate ad una modifica organizzativa dell assetto gestionale delle risorse amministrative che consenta di superare la dipendenza gerarchica del personale amministrativo operante presso le tre articolazioni sanitarie (dipartimento di salute mentale, dipartimenti ospedalieri, dipartimenti di cure primarie e sanità pubblica) dai rispettivi Direttori di articolazione. In particolare è prevista nel modello la dipendenza del personale amministrativo da una figura dirigenziale, collocata alla direzione di una unità operativa, trasversale rispetto alle articolazioni e afferente al dipartimento amministrativo e tecnico. Di seguito l organigramma dell Ausl di Imola relativo al bilancio di Missione Si tenga conto che, per quanto l organigramma riportato non risale al (non disponibile), comunque consente di visualizzare l assetto dell uuoc amministrativa di area sanitaria che da allora è rimasta invariata.

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24 La riorganizzazione delle attività amministrative: collocazione logistica e rapporto funzionale Nel nuovo modello sono stati adottati 3 diversi modelli organizzativi per le attività amministrative, diversi in termini di decentramento/accentramento e in termini di rapporto funzionale. Di seguito si riporta uno schema riassuntivo. UBICAZIONE LOGISTICA DIPENDENZA FUNZIONALE DIPENDENZA GERARCHICA SEGRETERIA DELOCALIZZ. RESP. SERVIZIO DIRETTORE UOC AMM.VA FRONT / DELOCALIZZ. BACK OFFICE COMUNICAZ. DATI / INFO DIREZIONE DIRETTORE UOC AMM.VA ACCENTRATA DIRETTORE UOC AMM.VA DIRETTORE UOC AMM.VA DIRETTORE UOC AMM.VA Schematizzazione scelte effettuate nella riorganizzazione personale amm.vo area sanitaria AUSL Imola Attività di segreteria Per tali attività è stato mantenuto il decentramento logistico. La dipendenza funzionale del personale che si occupa di tali attività è in capo al direttore di articolazione/dipartimento mentre la dipendenza gerarchica è in capo al direttore della UUOC amministrativa. Nel documento relativo al progetto di riorganizzazione sono riportati chiaramente sia le strutture, fisiche o organizzative, per le quali è previsto il mantenimento dell attività di segreteria che l elenco delle attività previste per il personale amministrativo che si occupa di tale funzione. L attività di segreteria viene mantenuta, con le modalità prima citate, nelle tre articolazioni sanitarie ovvero: Dipartimento cure primarie/sanità pubblica (allocate in sede extraospedaliera) Dipartimento salute mentale (allocate in sede extraospedaliera) Dipartimenti ospedalieri (allocate presso la direzione sanitaria di presidio). Si noti che l Ausl di Imola è dotata di un solo ospedale con degenze (OCN). Le attività - pratiche amministrative previste per la segreteria di direzione sanitaria sono: monitoraggio quotidiano dei letti liberi - occupati delle UO dell'ospedale gestione delle schede di decesso e dichiarazioni di nascita segnalazione alla procura delle prognosi riservate e consegna cartelle sotto sequestro adempimenti per elezioni, referendum in ospedale posta del direttore sanitario di presidio e dei direttori di dipartimento ospedaliero gestione amministrativa del riepilogo dei turni di servizio medici: ricezione, verifica completezza e coerenza dati ricevuti, comunicazione ai diversi interlocutori; gestione turni di reperibilità del personale medico e del comparto rendicontazione documentale a consuntivo mensile dei turni di servizio medici distribuzione e verifica per la DS dei turni di reperibilità effettuati (consuntivo)

25 gestione attività di Libera Professione a consuntivo preparazione bozze atti per direttore sanitario, capi dipartimento e responsabili UO. E interessante notare come il supporto per questo tipo di attività sia stato mantenuto ma, contemporaneamente, dal punto di vista organizzativo, sia stato accentrato. Le attività di segreteria sono state mantenute anche per alcune unità operative. I criteri adottati per individuare le UO cui "lasciare" le attività di segreteria sono stati: servizi trasversali con intensa attività amministrativa con utenza interna od esterna * situazioni storiche a decrescere** (ovvero non appena la segretaria o il primario andranno in pensione la risorsa di segreteria non sarà più assegnata ma le relative attività saranno in capo al personale amministrativo di segreteria del poliambulatorio medico) Di seguito se ne riporta l elenco: UOC Radiologia * UOC Laboratorio Analisi * UO Anatomia Patologica * UOC Cardiologia** UO Oncologia** Genetica Medica** Farmacia * Medicina Riabilitativa** UOC Ortopedia ** A conferma di quanto detto a proposito delle situazioni storiche a decrescere, oggi alla u.o. di ortopedia non sono più dedicate risorse di segreteria ma le relative attività sono in capo al personale amministrativo di segreteria del poliambulatorio chirurgico. Attività amministrative di produzione : front office e sportello unico Per tali attività è stato mantenuto il decentramento logistico presso l articolazione/ dipartimento. Per quanto concerne invece la dipendenza gerarchica e funzionale del personale amministrativo che svolge tali attività: è in seno al direttore di UOC amministrativa. Tali attività sono quindi di fatto accentrate per responsabilità, ma decentrate logisticamente. Questa scelta comporta un aumento del livello di complessità gestionale per il responsabile della UOC amministrativa. A questo proposito, nel documento di proposta di riorganizzazione del 2004 è stata richiesta la nomina ufficiale di un referente amministrativo, di fatto già presente. Nel piano presentato tale figura risponde al direttore di UOC e funge da punto di riferimento e coordinamento con gli operatori delle strutture decentrate quali: ufficio ricoveri Cartelle Cliniche ufficio front e back office per protesica e specialistica ambulatoriale. Ad oggi tale figura non è ancora stata riconosciuta con il conferimento della posizione organizzativa (incentivo economico). Anche in questo caso nel documento è riportato l elenco di attività per le quali si prevede questo tipo di assetto organizzativo-logistico : amministrazione e gestione convenzioni nazionali (medici di medicina generale, pediatra libera scelta, farmaceutica)