G.Sibbald V.Falanga. E.Ayello, C.Dowsett, V.Falanga, K.Harding, M.Romanelli, G.Schultz, G.Sibbald,M.Stacey, L.Teot, W.Vanscheidt

Transcript

1 G.Sibbald V.Falanga E.Ayello, C.Dowsett, V.Falanga, K.Harding, M.Romanelli, G.Schultz, G.Sibbald,M.Stacey, L.Teot, W.Vanscheidt

2 International Advisory Board on Wound Bed Preparation 2003: E.Ayello, C.Dowsett, V.Falanga, K.Harding, M.Romanelli, G.Schultz, G.Sibbald, M.Stacey, L.Teot, W.Vanscheidt

3 Rimozione della carica necrotica (tessuto necrotico, batteri, tossine, essudato e residui di medicazione) al fine di predisporre la ferita alla guarigione Cosa si osserva: Presenza di abbondante tessuto necrotico o devitalizzato, escara dura, slough, depositi di fibrina. Come si interviene: Debridement (sbrigliamento), se necessario, ripetuto: allontanamento del tessuto necrotico/devitalizzato per ripristinare la funzionalità del fondo di lesione. La gestione della lesione non deve solo limitarsi a preparare il fondo di lesione rimuovendo il tessuto non vitale, ma deve proteggere l eventuale presenza di tessuto attivo sul fondo della lesione.

4 La mancata rimozione dei tessuti non vitali Costituisce un ottimo terreno per la crescita batterica con aumento del rischio di infezione Prolunga la fase infiammatoria e l'infiltrazione dei leucociti inibendo la fagocitosi Rende difficile la valutazione della profondità di ferita e l estensione del danno tessutale Contribuisce all aumento dell odore della ferita Limita l efficacia della terapia antibiotica Inibisce la migrazione delle cellule epiteliali Aumenta il rischio di cicatrici ipertrofiche Prolunga il riempimento e la chiusura della ferita Può determinare un esito cicatriziale cosmeticamente non ottimale

5 Debridement chirurgico Di prima scelta in ferite estese, infette e per la rimozione di frammenti ossei. Richiede esperienza della procedura e cautela in pazienti immunocompromessi ed in terapia anticoagulante. Debridement enzimatico Sinergico a quello chirurgico ed autolitico. La COLLAGENASI è il prodotto che meglio concentra efficacia, tollerabilità, facilità di somministrazione ed azione selettiva sul tessuto non-vitale, con risparmio di quello sano. Meno rapido di quello chirurgico. Debridement autolitico Metodo "naturale". Le medicazioni che creano un ambiente umido (idrogel, idrocolloidi ) facilitano l'azione dei fagociti, la detersione spontanea e la formazione di tessuto di granulazione. Va monitorato attentamente per il rischio di infezione. Debridement osmotico Debridement meccanico Adatto a ferite necrotiche in fase infiammatoria, specie se usato in associazione con altri metodi. Non adatto a ferite in fase di granulazione con cellule endoteliali ed epiteliali fragili.

6 Selezione del metodo di debridement (modificato da Sibbald RG et al 2000) Effetto dell'intervento: Ripristinata funzionalità delle proteine della matrice extracellulare. Fondo della lesione deterso e vitale.

7 Pur riconoscendo validi i parametri di: RAPIDITA, SELETTIVITA, DOLORE, ESSUDATO, COSTI ED INFEZIONE, per una corretta scelta tra le varie categorie in cui sono suddivise le tecniche di detersione (CHIRURGICA, AUTOLITICA, ENZIMATICA E MECCANICA) il parametro RAPIDITA dovrà assumere un ruolo maggiore. Ad esempio, nell ambito delle detersione autolitica, si ottengono risultati in tempi più rapidi se si utilizza sinergicamente con altre tipologie di dispositivi, ad esempio l idrocolloide. Oppure, in presenza di una percentuale congrua di tessuto da sbrigliare (non superiore al 25%) l abbinamento con la terapia a pressione topica negativa risulta sinergica al semplice utilizzo di idrogel.

8 L infezione ostacola la guarigione della ferita contribuendo alla sua cronicizzazione; la continua presenza di microrganismi virulenti porta a una risposta infiammatoria massiccia e persistente, l aumento delle citochine e dell attività proteasica, unito alla ridotta attività dei fattori di crescita, contribuisce a danneggiare l organismo ospite. E il risultato delle interazioni dinamiche fra un ospite, un potenziale agente patogeno e l ambiente. Si verifica quando un microrganismo riesce ad evadere con successo le le strategie di difesa dell ospite.

9 CONTAMINAZIONE tutte le ferite possono acquisire microorganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica o in caso di incapacità di evadere le difese dell ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata COLONIZZAZIONE Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell ospite e non provocano l infezione della ferita INFEZIONE La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologioche manifeste nell ospite. La guarigione della ferita è interrotta.

10 Il debridement può, a giusta ragione, essere considerato l azione più efficace per la rimozione dell infezione. Con lo sbrigliamento, oltre a ridurre significativamente le colonie batteriche, si persegue il tentativo di riportare il processo di guarigione da quello fermo di una ferita cronica a quello vivace di una ferita acuta. La comune pratica clinica predilige anche l impiego di antisettici topici, l uso di medicazioni allo Iodopovidone, Clorexidina, PHMB, DACC, Miele, e\o arricchite con Argento nelle varie formulazioni, può essere considerato utile nel controllo della carica batterica e nella riduzione della produzione di essudato. Il concetto di infezione è strettamente correlato alla presenza di essudato. La corretta gestione dell essudato, attraverso il mezzo piu idoneo (medicazioni, NPWT, bendaggio, ecc.) è da considerarsi un mezzo per abbattere la carica batterica.

11 Cosa si osserva Segni locali: cambiamento di colore del letto di ferita, eritema (> 1-2 cm), edema perilesionale e dei tessuti molli, calore cutaneo, peggioramento del dolore, essudato sieroso o purulento, biofilm, cattivo odore, tessuto di granulazione friabile rosso brillante, fistole, crepitazione. Segni sistemici: febbre, tachicardia,... DISCROMIE SUPERFICIALI (MACCHIE GIALLO/VERDI) AUMENTO DELL ESSUDATO CELLULITE AUMENTO DELL ODORE SGRADEVOLE TESSUTO DI GRANULAZIONE FRAGILE, FACILMENTE SANGUINANTE DOLORE FEBBRE FERITA INFETTA FORMAZIONE DI ASCESSO DETERIORAMENTO/ DEISCENZA DELLA FERITA RITARDO/DIFFICOLTA NELLA GUARIGIONE AUMENTO DEL DISAGIO DELLA DEBOLEZZA

12 Come intervenire Trattamento di eventuali cause concomitanti che compromettono le difese locali e/o generali dell'ospite (rivascolarizzazione, compenso glicemico, correzione malnutrizione o alcolismo,...) Esame colturale quantitativo o semiquantitativo per l'individuazione della carica batterica. Preparazione del letto della ferita infetta: detersione, debridement, antisepsi.

13 Detersione consente la rimozione con metodi fisici di microrganismi, detriti cellulari o materiale estraneo. Usare una pressione di irrigazione tra 0,5 e 1,0 atmosfera (una pressione eccessiva danneggia i tessuti). Debridement (vedi punto T) Migliora i meccanismi di difesa locali dell'ospite e riduce l'infezione attiva. In presenza di material estraneo è sufficiente un minor numero di batteri per sviluppare un'infezione. Antisepsi (antisettici topici) Composti a basi di argento Composti a base di iodio Preparati a base di cloro Acido acetico, perossido d'idrogeno, ipocloriti. Gli antisettici moderni a rilascio controllato di argento o di iodio hanno effetto antimicrobico a largo spettro e un buon profilo di tollerabilità locale e generale. Eventuali fenomeni di citotossicità sono legati al tipo antisettico, ai dosaggi ed al tempo di utilizzo. Uso controverso nella pratica quotidiana. Antisepsi (antisettici sistemici) Adatti in presenza di infezione grave o potenzialmente letale e di segni sistemici. Non utilizzare per periodi prolungati (possibile sviluppo di resistenze).

14 Fattori di rischio per l'infezione nelle ferite croniche (Schultz GS et al. 2003) Lesione con superficie vasta Aumentata profondità della ferita Grado di cronicità Localizzazione anatomica Presenza di corpi estranei Tessuto necrotico Causa dell'insulto lesivo (es. morsi, lesioni perforanti) Grado di contaminazione della lesione dopo l'insulto lesivo Ridotta perfusione tessutale

15 La M di Moisture imbalance vuole essere espressione di corretto microambiente, da una parte gestendo la lesione per controllare l essudato, dall altra gestendo la malattia di base per ridurre l accumulo di liquido tissutale attraverso l applicazione di tutte quelle metodiche che spaziano dalle più recenti medicazioni avanzate (idrofibre, idrocolloidi, alginati, poliuretani, con o senza Ag, etc ) alle novità tecnologiche, quali la terapia a pressione negativa (NPWT) che si è dimostrata une metodica molto adatta alla gestione dei grandi essudati.

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17 La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali, mentre l'eccesso di essudato causa la macerazione dei margini della ferita e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca l'azione dei fattori di crescita. Cosa si osserva Eccesso di essudato con eventuale macerazione dei margini o secchezza della lesione che rallenta la migrazione delle cellule epiteliali. Come intervenire Medicazioni avanzate Bendaggio compressivo Presidio a pressione subatmosferica negativa Monitoraggio frequente Effetto dell'intervento Controllo dell'eccesso di essudato con prevenzione della macerazione. Controllo della secchezza della lesione. Riduzione dell'edema. Ripristino della migrazione delle cellule epiteliali.

18 Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita condiziona un arresto della proliferazione e della migrazione dei cheratinociti perilesionali, con conseguente mancata chiusura della lesione. Cosa si osserva Mancata progressione dei margini in assenza di necrosi, infezione ed essudato; margini epiteliali ipertrofici o sottominati; tessuto di granulazione alterato. Persistenza del dolore associato alla ferita. Rivalutazione del paziente Rivalutazione della ferita Revisione della terapia Trattamenti innovativi Come intervenire

19 Rivalutazione del paziente Indagare eventuali condizioni concomitanti che possono ostacolare la guarigione: vasculopatia edema diabete mellito malnutrizione alcolismo malattie autoimmuni epatopatie pregressa chirurgia o radioterapia neutropenie congenite farmaci steroidei, immunosoppressori o antinfiammatori non steroidei

20 Revisione della ferita I principi TIME devono essere utilizzati come una check-list per controllare di aver effettuato tutti gli interventi appropriati: le dimensioni della ferita sono variate rispetto all'ultima valutazione? si è proceduto al debridement di tutto il tessuto necrotico? il letto della ferita è ben vascolarizzato? l'infezione è tenuta sotto controllo? è stato corretto lo squilibrio dei fluidi? quali medicazioni sono state applicate? Revisione della terapia Correzione delle cause precedentemente non individuate: debridement (vedi T) controllo dell'infezione (vedi I) gestione dell'essudato (vedi M)

21 Trattamenti innovativi Se con l'approccio sistematico precedentemente illustrato si ottiene un letto della ferita ben preparato, ma che comunque non riesce a guarire, sono necessarie terapie innovative che inneschino il processo di guarigione: modulatore delle proteasi innesti cutanei autologhi trapianti di cellule/cheratinociti in coltura prodotti di bioingegneria cute artificiale cellule staminali o derivate dal midollo osseo fattori di crescita (bfgf, TGF-ß, EGF, PDGF) Le tecniche innovative risultano efficaci solo se applicate su un letto di ferita ben preparato.

22 Effetto dell'intervento Rimozione delle cellule senescenti. Modulazione dell'ambiente della lesione (ph, metalloproteasi). Margini epiteliali in attiva proliferazione (migrazione dei cheratinociti). Riepitalizzazione. Nota bene: in assenza di un approccio globale al paziente che preveda, oltre al trattamento locale della ferita, la correzione delle patologie di base che si oppongono alla sua normale guarigione, anche la corretta applicazione della WBP potrebbe non portare i risultati sperati.

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